Eduardo Martins Marques RESULTADOS PERINATAIS DE GÊMEOS COM PESOS DISCORDANTES AO NASCER Eduardo Martins Marques RESULTADOS PERINATAIS DE GÊMEOS COM PESOS DISCORDANTES AO NASCER Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia e Obstetrícia, área de concentração em Obstetrícia, da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profa. Titular Marilza Vieira Cunha Rudge Botucatu 2001 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ELZA NUMATA Marques, Eduardo Martins Resultados perinatais de gêmeos com pesos discordantes ao nascer / Eduardo Martins Marques. – 2001. Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2001. Orientadora: Marilza Vieira Cunha Rudge 1. Gêmeos – Peso CDD 618.9201 Palavras-chave: gemelidade; gêmeos discordantes; morbidade e mortalidade perinatal Morbidity in twin pregnancy; perinatal mortality; discordant twin. DEDICATÓRIAS A minha esposa Maria Lucia e filhos Bruno, Mauricio e Mariana, pela participação estimuladora. Aos meus pais e irmãos Expedito, Therezinha, Janice, Marcia e Marcos, pela confiança incessante. Aos Mestres Prof. Dr. Bussâmara Neme Prof. Dr. Luiz Ferraz de Sampaio Júnior (in memorian) Profa. Dra. Martina Crespo Barreiros Prof. Dr. Nelson de Souza Nobre Prof. Dr. Sérgio Borges Bálsamo, grandes incentivadores. AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Marilza Vieira Cunha Rudge Professora Titular da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Faculdade de Medicina de Botucatu. Orientadora e Mestra precisa e determinada. Conhecedora da metodologia científica, criteriosa e com profundo senso prático, ofertou-me conhecimento, estímulo e serenidade para concluir este estudo. Impressionou-me a sua versatilidade, real expressão da mulher moderna. Mesmo repleta de atividades, quando solicitada, jamais deixou de nos receber, serenar ansiedades e propor soluções para as dificuldades surgidas durante o trabalho. Ao Prof. Dr. Antônio Rozas Professor Titular de Obstetrícia do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (CCMB- PUC/SP) - Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba. Admirável Médico e Mestre, que me ofertou sua sabedoria, amizade e dedicação. Não tenho palavras que expressem minha admiração, respeito e gratidão. Sempre é lembrado com carinho, pois tem lugar de destaque na nossa formação familiar, acadêmica e profissional. Ao Prof. Dr. Laurival Antonio De Luca Professor Titular de Ginecologia, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia e Coordenador do Curso de Pós- Graduação em Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Faculdade de Medicina de Botucatu. Médico sempre preocupado com o aprimoramento científico – profissional e com a necessidade da união de esforços para engrandecer a Medicina brasileira, visando projetá-la no ambiente internacional. Sua convivência nos enche de respeito, orgulho e satisfação. Ao Prof. Dr. Neil Ferreira Novo, Professor Titular da Disciplina de Bioestatística do CCMB-PUC/SP que realizou a orientação estatística deste trabalho. Á Profa. Dra. Maria Aparecida Mourão Brasil, Professora Titular do Departamento de Ciências Florestais da Faculdade de Ciências Agronômicas da UNESP – Botucatu, pela preciosa colaboração na estatística e também pela sua revisão. À Sra. Sueli Inês Pizzo, bibliotecária do CCMB-PUC/SP, e à Sra. Isabel Cristina Feitosa de Carvalho, pelos esclarecimentos e revisão da bibliografia. À diretoria, funcionários e colegas do Hospital Regional de Clínicas de Sorocaba e das Disciplinas de Obstetrícia e Pediatria e Neonatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, pelo auxílio no levantamento e sistematização de dados. À Sra. Elza Numata, bibliotecária da Universidade Estadual Paulista, pela elaboração da ficha catalográfica.. À Srta. Cristiane Abe, secretária experiente que nos esclareceu e solucionou várias dificuldades no Curso de Pós-Graduação. À Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu e seus professores – Marilza Vieira Cunha Rudge, José Carlos Peraçoli, Iracema de Mattos P. Calderon, Vera T. M. Borges, Joelcio F. Abbade, Marcos Consonni e Izildinha Maestá. À Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP pela acolhida, colaboração e estímulo para a realização desta pesquisa. Aos funcionários do Departamento de Pós-Graduação da UNESP: Adnice Ruiz P. Leme, Lilian Cristina N.B. Nunes, Nathanael Pinheiros Salles, Regina Célia S. Padin e Vera Lucia A. Mengue, pelos esclarecimentos sempre oportunos. Ao Dr. Ie Tjie Lian, amigo da Graduação, Residência Médica, D.G.O. da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, Pós- Graduação e parceiro de incontáveis cirurgias, pelo convívio e amizade inestimáveis. Ao Prof Dr. Luiz Ferraz de Sampaio Neto, que opinou e fez sugestões ao trabalho. À Profa. Maria Flávia Camargo Steffen, da Universidade de Sorocaba - UNISO, pela revisão e correção do texto. Aos colegas do Curso de Pós-Graduação da UNESP, que me agraciaram com o seu convívio e amizade. Ao Dr. Alexandre Vicente Andrade, amigo e incentivador. À Profa. Dra. Marcia Martins Marques, Livre-Docente de Patologia da Faculdade de Odontologia da USP, pelo texto em inglês. “Eu posso não saber a fórmula do sucesso, mas a do fracasso é você tentar agradar a todos.” J. F. Kennedy SUMÁRIO Lista de abreviaturas ----------------------- 0 1-CAPÍTULO I Síndrome da Transfusão Feto-Fetal------------------------------ 1 1.1 - Referências Bibliográficas-------- 17 2-CAPÍTULO II Resultados Perinatais de Gêmeos com Pesos Discordantes ao Nascer 2.1.1 Resumo ----------------------------- 31 2.1.2 Abstract----------------------------- 32 2.1.3 Introdução-------------------------- 33 2.2- Objetivos------------------------------ 39 2.2.1 Geral ---------------------------- 40 2.2.2 Específico---------------------- 41 2.3-Sujeitos e Métodos------------------ 42 2.4-Resultados---------------------------- 48 2.5- Discussão --------------------------- 54 2.5.1 da Metodologia---------------- 55 2.5.2 dos Resultados ---------------- 56 2.6- Conclusões --------------------------- 64 2.7- Referências Bibliográficas -------- 66 2.8- Anexos -------------------------------- 75 0 Lista de Abreviaturas AA = anastomose(s) artério-arterial(is) AV = anastomose(s) artério-venosa(s) VV = anastomose(s) veno-venosa(s) c = parto cesáreo n = parto normal f = parto fórcipe v = versão interna cm = centímetro(s) dl = decilitro(s) g = grama(s) ml = mililitro(s) P = primípara M = multípara GM = grande multípara ILA = índice do líquido amniótico IP = índice de pulsatilidade N = número RN = recém-nascido nr = não referido RCIU = restrição de crescimento intra-uterino STFF = síndrome da transfusão feto-fetal CMPN I = coeficiente de mortalidade perinatal I CDP = classe de diferença de pesos IGP = idade gestacional no parto TMIB = tempo médio de internação no berçário OMS = Organização Mundial de Saúde FIGO = Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 1 CAPÍTULO I SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL 2 A síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) é uma entidade nosológica caracterizada pela passagem de sangue entre as circulações de gêmeos, através de anastomoses vasculares placentárias.1 Ocorre anemia e restrição de crescimento intra-uterino no feto denominado ¨doador¨, enquanto que o ¨receptor¨ apresenta policitemia e pode desenvolver manifestações de sobrecarga circulatória como hidropsia. A STFF é uma das complicações da gravidez gemelar monocoriônica.2-4 Sua incidência é variável, atingindo 15 a 30% das gestações monocoriônicas e diamnióticas,5,6 e 5 a 15% de todas as gestações gemelares.7 É responsável por 15 a 17% de morte perinatal.7,8 Essa mortalidade perinatal eleva-se para 80 a 100%, quando o acometimento ocorre no 2º trimestre, estando associada à prematuridade.5 Embora as comunicações vasculares transplacentárias tenham sido descritas em 1687, somente em 1882 o seu significado foi evidenciado por Schatz, que descreveu a clássica ¨terceira circulação¨, sistematizando todos os tipos de anastomoses. A caracterização da síndrome é atribuída a Herlitz que, em 1941, 3 observou e descreveu par de gêmeos, onde coexistiam anemia em um e policitemia no outro.9 As anastomoses, ¨shunts¨ ou ¨fístulas¨ vasculares são formadas aparentemente de maneira casual e descritas, na maioria das placentas monocoriônicas, com variação no número, tamanho e direção dessas ligações.10 Podem ser superficiais, profundas e mistas. As superficiais são o resultado de ligações entre vasos do mesmo tipo, isto é, artério-arterial (AA) e veno-venosas (VV). As profundas são do tipo artério-venosas (AV). As freqüências dos diferentes tipos de anastomoses vasculares são: AA isoladas (28%), AA associada a AV (28%) e AV isoladas (11%). Em menor freqüência, encontram-se: AA associadas a VV, VV isoladas, AV associadas a VA e VV associadas a AA.11-13 O fluxo unidirecional AV, causado pela diferença de pressão sangüínea, permite a passagem de sangue entre os gêmeos. Também ocorre fluxo unidirecional nos casos de anastomoses AA ou VV, após a morte de um dos fetos. Isso funcionaria como uma anastomose AV funcional, determinando transfusão aguda do gêmeo sobrevivente para o morto.14,15 4 O estudo da anatomia placentária, nas gestações complicadas pela STFF no segundo trimestre, foi realizado com experimentos controlados.2 As placentas monocoriônicas foram perfundidas com contraste após o parto, delineando as anastomoses. Todas essas gestações foram monitorizadas pela ultrassonografia seriada e os volumes de líquido amniótico discordantes orientaram para o diagnóstico da síndrome. Nos casos positivos, as anastomoses eram em menor número (média de 1 contra 6 sem a STFF), em geral isoladas e do tipo AV profunda. As anastomoses AV influenciaram o crescimento fetal, as AA protegeram contra a STFF e as VV reduziram a sobrevivência perinatal.11 A comunicação vascular transplacentária ocorre em gêmeos cuja separação dos embriões se dá entre o quarto e o oitavo dia da fecundação. O entendimento da base científica da anatomia dessas comunicações explica por que a STFF não ocorre em todas as placentas monocoriônicas. Os estudos de caso-controle sem a STFF mostram que placentas monocoriônicas apresentam várias anastomoses dos três tipos, sendo a maioria, AV múltiplas. Nestas há fluxo bilateral entre os gêmeos. Tais observações sugerem que, embora a transfusão entre 5 gêmeos ocorra em todas as gestações gemelares monocoriônicas ela é, preferencialmente, bidirecional e com fluxo balanceado. As anastomoses superficiais compensam a alteração de fluxo das profundas. Também mostram base anatômica para explicar por que apenas pequena parcela de caso de placentas monocoriônicas desenvolvem a STFF: uma única anastomose simples AV unidirecional, com poucas ou nenhuma anastomose superficial, é capaz de descompensar o fluxo.2,16 Schatz (1882) propôs que o desequilíbrio circulatório na síndrome seria o resultado de anastomoses AV profundas.9 Bayoria et al. (1995) verificaram que há maior número de anastomoses entre as placentas monocoriônicas de gêmeos sem a síndrome, sugerindo o caráter protetor das mesmas, na manutenção hemodinâmica entre os pares monocoriônicos.11 A síndrome ocorre, apenas, quando existe transfusão sangüínea transplacentária entre os gêmeos.9 Em trabalho prospectivo, a circulação bidirecional foi demonstrada em 55 de 56 placentas monocoriônicas e em somente uma entre 68 dicoriônicas unidas. Nestas, a circulação cruzada estava limitada a um único cotilédone. Nas anastomoses profundas, uma artéria tem acesso à estrutura vilositária comunicando-se com uma 6 veia do outro gêmeo.12 Assim, durante a embriogênese, malformações placentárias podem determinar a resistência circulatória periférica elevada no gêmeo doador e o conseqüente fluxo sangüíneo para o receptor. Essa é a base fisiopatológica para as alterações intra-uterinas manifestadas pelos gêmeos e sua conseqüente morbiletalidade.5,9,17 As conseqüências para o doador são: a anemia, a hipovolemia causada pela perda sangüínea e a hipóxia decorrente da insuficiência placentária.9,18 Seu tônus vascular diminui, por apresentar menor quantidade de musculatura lisa nas paredes dos vasos sangüíneos. Devido a essa alteração, torna-se hipotenso e hipovolêmico, levando ao oligoâmnio.18 A perda de nutrientes, de um gêmeo para o outro, explica a restrição de crescimento intra-uterino que se instala. 19,20 Com a transfusão crônica, mudanças podem ocorrer: há adaptação à anemia crônica com incremento da hematopoiese21 e diminuição da concentração plasmática de proteínas (proteínas totais, albumina, imunoglobulina G, transferrina e alfa-1 antitripsina) no gêmeo doador e aumento destas no receptor.22 A diferença nas concentrações sangüínea e plasmática entre os gêmeos, ocasionando relações hemodinâmicas diferentes, é reconhecida como importante 7 fator na gênese da patologia.23 Para o receptor, as conseqüências são: a hipervolemia, que é compensada pela poliúria, pela policitemia e pelo aumento da pressão coloidosmótica, sendo que esta retira água do compartimento materno.18,24-27 Estabelece-se um ciclo vicioso de hipervolemia, poliúria e hiperosmolaridade, responsáveis pela elevada freqüência de falência cardíaca, hidrâmnio e partos prematuros extremos. O hidrâmnio, presente no segundo trimestre, leva ao risco de morte perinatal e danos cerebrais: seqüela hipóxica-isquêmica da própria prematuridade.28 Nos casos avançados, o receptor hipervolêmico torna-se hipertenso, devido ao aumento da musculatura lisa de suas artérias pulmonares e sistêmicas. Os rins apresentam alargamento e alta taxa de maturidade glomerulares, aumento da diurese e determinando um hidrâmnio secundário.29 O receptor apresenta macrosplancnia (coração, fígado, rins, pâncreas e córtex adrenal), comparado ao doador, e a cardiomegalia se desenvolve para compensar essas mudanças.9 A adaptação cardiovascular à anemia de longa duração pode causar hidropsia fetal, percebida no doador e só ocasionalmente no receptor, ou em ambos.30 Brown (1986), estudando 30 casos sucessivos de hidropsia de causa não imunológica, encontrou um caso 8 de STFF para cada cinco gestações gemelares.3 Nakamura et al. (1987), também relataram casos de hidropsia fetal de causa não imunológica.32,33 Na literatura são descritos casos extremos: em gestações iniciais, a transfusão aguda entre os fetos pode causar a síndrome do feto desaparecido (¨vanishing twin syndrome¨), que se caracteriza pela morte de um dos gêmeos, que se apresentará com diferentes graus de maceração no nascimento.34 Tais transfusões agudas só são diagnosticadas após o parto.9 Quando há completa discordância do volume do fluido amniótico entre as câmaras, manifesta-se a síndrome do feto imobilizado (¨stuck twin syndrome¨).35-37 Há, ainda, a transfusão reversa, uma bizarra forma de transfusão entre gêmeos.38 A perfusão retrógrada de um e a conseqüente falta de oxigenação sangüínea leva à formação do ¨parasita acárdico inviável¨. O gêmeo que bombeia o sangue se esforça para manter seu rendimento cardíaco, para perfundir ambos os fetos.23,39 O mais consistente efeito, no desenvolvimento das alterações metabólicas e hemodinâmicas, é o crescimento discordante entre os fetos, com restrição de crescimento do doador, de instalação 9 mais lenta que as demais alterações citadas. Após a instalação da STFF, são raros os casos de gêmeos com pesos concordantes.23 São considerados critérios diagnósticos clássicos da STFF, aceitos até a década de 1970: a concentração de hemoglobina diferencial nos cordões umbilicais maior que 5g/dl, a discrepância significativa entre os pesos dos gêmeos ao nascimento e a visualização das anastomoses vasculares.19,40 Esses critérios se modificaram com a inclusão pré-natal das análises ultrassonográfica e Dopplervelocimétrica41,42 e, após o parto, o delineamento das anastomoses placentárias pela injeção de corantes ou contrastes radiográficos nas circulações placentárias.9 Em gêmeos com placentas monocoriônicas, 1/3 dos quais possuíam hemoglobina e pesos discordantes, a policitemia foi encontrada no menor deles.43 Em outra série estudada, mais da metade dos casos de discordância de pesos e de hemoglobina ocorreram em gestações dicoriônicas.44 Amostras de sangue fetal mostram que a diferença de hemoglobina é rara no meio intra-uterino. Em decorrência, a cordocentese é pouco utilizada, pela falta de benefício no diagnóstico e pelo risco de desencadear o trabalho de parto pré- termo.23 10 Muitos casos da síndrome foram suspeitados e diagnosticados durante a gestação, pela presença de pesos fetais distintos. Os pesos estimados são subjetivos, com margem de erro de 10 a 15% e difíceis de serem padronizados.45,46,11 A ultrassonografia é o método propedêutico de eleição para confirmar o diagnóstico e estabelecer o prognóstico. Realizada no segundo trimestre, pode evidenciar a discordância entre os volumes de líquido amniótico das duas câmaras, associada ou não a diferenças entre as circunferências abdominais fetais.34 O feto maior, receptor, apresenta bexiga distendida e está localizado na câmara hidrâmnica. O feto menor, doador, apresenta bexiga vazia e é visualizado de encontro à placenta ou à parede uterina, em decorrência do oligoâmnio. As anastomoses superficiais podem ser visualizadas pelo Doppler colorido.34,47,48 Um modelo matemático, desenvolvido para medir o volume de sangue fetal nas placentas monocoriônicas, associa à circulação placentária a transfusão através de suas anastomoses.17 O IP das artérias umbilicais é elevado no receptor e no doador. Neste, há diminuição da velocidade do fluxo arterial na aorta torácica e cerebral média, sugerindo o comprometimento da circulação útero-placentária e sistêmica, ocasionado pela hemorragia e hipovolemia crônica.47 O 11 receptor tem menor IP da artéria cerebral média e menor velocidade sangüínea na artéria aorta, em conseqüência da hipervolemia, que desencadeia a insuficiência cardíaca progressiva, com o evoluir da gravidez.48 Os sinais clínicos e ecográficos, característicos da STFF são: o doador é pequeno para a idade gestacional, tem atividade física discreta, aspecto emagrecido e encontra-se na câmara oligoâmnica. O receptor é do mesmo sexo, grande para a idade gestacional, tem atividade física vigorosa, pode ser hidrópico e está na câmara hidrâmnica. As placentas são monocoriônicas, a discordância é precoce na gestação, em torno do segundo trimestre e a Dopplerfluxometria, utilizando o índice de condutância (diástole/[sístole x 100]) nas artérias umbilicais, critério proposto por Carrera et al. (1986), é concordante.9,49,50 O diagnóstico diferencial deverá ser realizado em todas as gestações gemelares, nas quais ocorram diferenças de tamanho entre os fetos. Casos nos quais não ocorreu a STFF caracterizam-se por: habitualmente o feto maior tem o peso adequado para a idade gestacional, aspecto externo e atividade física normais. O volume de líquido amniótico é normal, os sexos podem ser iguais ou distintos e 12 as placentas mono ou dicoriônicas. A discordância nos tamanhos pode ser tardia, em geral ocorre no terceiro trimestre e a Dopplerfluxometria é discordante, segundo o IP nas artérias umbilicais. O feto menor apresenta restrição de crescimento intra- uterino, é classificado como pequeno para a idade gestacional, tem atividade física discreta, aspecto de restrição de crescimento tipo II, é hipotrófico e assimétrico e se acompanha de oligoâmnio.9,49 A vitalidade, a maturidade e a sobrevivência de um ou de ambos os gêmeos são os objetivos das diferentes opções terapêuticas na STFF. As alterações apresentadas pelos fetos fornecem as orientações para o tratamento. A conduta expectante foi utilizada no seguimento de 9 gestações com ¨stuck twin syndrome¨ e resultou em 67% de sobrevida (Bromley et al., 1992).34 A amnioredução seriada, guiada pela ultrassonografia, apesar de beneficiar mais o conforto materno, pode melhorar o fluxo sangüíneo para o feto doador (Fries et al., 1993).34,51 Essa drenagem, muito utilizada entre 1988 e 1992, deve ser lenta, de 40 e 120 minutos, e interrompida com a normalização do volume do líquido amniótico, monitorizado pela visualização ecográfica. A análise retrospectiva de 19 casos de amnioredução mostrou que o ILA diminui 1 cm. para cada 100 ml. de líquido 13 removido.52-54 A rotura prematura das membranas ovulares, o parto pré-termo e o descolamento prematuro da placenta foram complicações dessa técnica. O fetocídio seletivo, dirigido pela ultrassonografia, também é descrito como modalidade terapêutica. A injeção de solução salina em um dos fetos, promovendo seu tamponamento cardíaco, foi utilizada para aumentar as chances de sobrevivência do seu par. De 8 casos relatados de fetocídios realizados entre 20 e 25 semanas de gestação (6 do doador, 1 do receptor e 1 não declarado), 4 sobreviveram. Há riscos de passagem do cloreto de potássio, utilizado como agente feticida, para o outro gêmeo, hemorragia do feto sobrevivente para o morto e hemorragia placentária no feto morto.34,55,56,57 Os resultados de 23 casos de ligadura de cordão umbilical pela fetoscopia mostraram 10% de falha técnica, 30% de rotura prematura de membranas e 71% de sobrevivência.58,59 A administração materna de medicamentos é outra opção de tratamento. A digoxina foi administrada a uma gestante, cujo feto receptor apresentou sinais de falência cardíaca. Houve melhoria do quadro clínico e a interrupção da gravidez, através de cesárea, permitiu a sobrevivência de ambos os gêmeos.34,60 Outro relato 14 assinala a administração de indometacina a 3 gestantes com a STFF, acompanhadas de hidrâmnio, para reduzir a produção de urina fetal, com sobrevivência de 50%.23 A histerotomia, outra opção terapêutica, foi realizada em gestante na 22a semana, com a retirada do feto doador, sutura do útero e posterior cesárea na 28a semana, após início do trabalho de parto (Urig et al., 1988). O recém-nascido faleceu durante cirurgia corretiva para estenose aórtica congênita.34 Uma das técnicas mais recentes de tratamento e referida como a de melhor resultado é a coagulação a laser do(s) vaso(s) sangüíneo(s) que ligam as circulações dos dois gêmeos.34 Inicia-se pela avaliação ecográfica detalhada, seguida do mapeamento com Doppler do fluxo sangüíneo entre as placentas.61,62 A análise das inserções umbilicais nas placentas e as comunicações dos vasos na placa coriônica completam a investigação. A seguir, é realizada a endoscopia, para diminuir os riscos de acidentes e a cauterização do(s) vaso(s) comunicante(s). Um estudo colaborativo avaliou 98 gestações gemelares, das quais 75 chegaram até o parto. O número de sobreviventes foi de 79 (53%): em 25 gestações ambos os gêmeos sobreviveram, em 29 delas somente 1 gêmeo sobreviveu e, em 21, nenhum deles. Os dados obtidos sugerem que a coagulação pelo laser 15 está associada a elevados índices de sobrevida, maior o tempo entre a realização da técnica e o parto, prolongamento da gestação e elevação do peso ao nascimento. O risco de paralisia cerebral é menor, quando comparado aos casos de amnioredução.34 Tal técnica deve ser realizada nos casos mais leves da síndrome, contrapondo-se à ligadura do cordão umbilical nos mais graves.63 A fusão das câmaras amnióticas, através da septostomia guiada pelo ultrassom (Saade et al., 1995) é técnica pouco agressiva, mas passível de falhas.64 Pistorius et al. (1999), utilizando-a em 3 casos, culminou com a perda dos neonatos, após 5 dias, em decorrência da rotura prematura das membranas e de partos pré- termo.65 Já estão sendo avaliadas as possibilidades da aplicabilidade obstétrica de técnica de oclusão das veias placentárias, guiada pela ecografia.66 O delineamento da anatomia vascular placentária, para orientar a interrupção das anastomoses, está sendo estudado pela injeção de contraste ecográfico na veia hepática de um gêmeo.67 Outras metodologias de tratamento estão sendo estudadas: a cordocentese seguida de transfusão para o gêmeo doador, a tentativa de clampeamento da comunicação vascular e a antecipação do parto, baseado na melhoria da assistência neonatal. Essas condutas reduzem 16 a mortalidade perinatal, porém aumentam as seqüelas cardíacas e renais e o retardo neurológico nos sobreviventes.54,68 A STFF, embora rara, é patologia grave, com prognóstico perinatal reservado e preocupante. Todas as vezes que temos muitas alternativas terapêuticas com resultados pouco convincentes é porque a base fisiopatológica ainda é pouco conhecida. Assim, são necessários mais estudos clínicos e experimentais, que orientem para a realização de terapêuticas mais efetivas. 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS* 18 ________________________________________________________ *Seguem as normas do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Grupo de Vancouver, desenvolvidas pela US National Library of Medicine (JAMA 1997; 227: 927-34). 1) Silva JCG, Milanez HMBPM. Gestação múltipla. In: Neme B. Obstetrícia básica. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2000. p. 263-75. 2) Wetter K. Considerations on monochorionic placentas in relation to the twin-to-twin transfusion syndrome. J Obstet Gynecol 1983; 147: 170-3. 3) Chávez IS, Córdova SO, Atala Yasigi C, Ramírez P, Torres HJ, Fuenmayor FJ et al. Síndrome de transfusión feto-fetal. 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Botucatu, 2001. 81p. Dissertação de Mestrado: Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. RESUMO Justificativa - A discordância de pesos entre pares de gêmeos é uma das complicações mais importantes da gravidez gemelar, pela incidência elevada e maior mortalidade perinatal Objetivo - Estudar as influências da diferença de pesos ao nascimento, entre o 1º e 2º gêmeos, no resultado perinatal. Sujeitos e Métodos - Analisou-se, retrospectivamente, de julho de 1997 a junho de 1998, os partos gemelares ocorridos na Maternidade do Hospital Regional de Sorocaba, SP. A amostragem foi composta de 89 mães e seus gêmeos, divididos em 3 classes de diferença de pesos (CDP) ao nascer: concordante (<15%), discordante leve (15% a 25%) e discordante severa (>25%), obtidas pela relação: (peso do maior gêmeo – peso do menor gêmeo) x 100 peso do maior gêmeo CDP = As variáveis independentes foram as classes de diferença de pesos: concordante, discordante leve e discordante severa. As variáveis dependentes foram: baixo peso ao nascer, índice de Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos, pré-termo, tempo médio de internação do recém- nascido no berçário e coeficiente de mortalidade perinatal I. Resultados e Conclusões - A incidência de discordância de pesos entre pares de gêmeos foi de 30,3%, sendo 19,1% de discordância leve e 11,2% de discordância severa. O baixo peso ao nascer foi mais freqüente nos gêmeos da classe discordante severa. A incidência de índice de Apgar menor que 7 no 1º minuto foi maior nos segundos gêmeos com discordância de peso. A interrupção prematura da gravidez foi mais freqüente nas gestações múltiplas com discordância severa. O tempo médio de internação no berçário foi maior para os gêmeos com discordância de peso. O Coeficiente de Mortalidade Perinatal I foi semelhante nas três classes de diferença de peso. A ordem de nascimento só influenciou o índice de Apgar menor que 7 no 5º minuto, na classe com discordância leve. Houve tendência ao agravamento progressivo do resultado perinatal, respectivamente, nas classes concordante, discordante leve e discordante severa. 32 Marques, E.M. Perinatal results of birth weight discordant twins. Botucatu, 2001. 81p. Master Degree Dissertation: Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. ABSTRACT Justification - The discordance in weight between twins pairs is one of the most important complications of the twin’s pregnancy, due to its elevated incidence and high degree of perinatal mortality. Aim - To study the influence of the weight differences between the first and second newborn twin in the perinatal results. Subjects and Methods – The weight of the twins born at the Maternity of Hospital Regional de Sorocaba, SP, was analyzed retrospectively from July 1997 to June 1998. The samples were 89 mothers and their twins, divided into 3 classes of newborn weight differences (WDC), as follow: concordant (<15%), mild discordant (15% to 25%) and severe discordant (>25%). The WDC was obtained at birth, by the following mathematical sentence: (weight of the larger twin – weight of the smaller twin) x 100 (weight of the larger twin) WDC= The independent variables were the classes of weight differences: concordant, mild discordant and severe discordant. Whereas the dependent variables were: low weight at birth, Apgar index less than 7 at the first and fifth minutes, prematurity, time of permanence of the newborn at the nursery and coefficient of perinatal mortality. Results and Conclusions - The incidence of discordance of weights between twins pairs was 30,3%, being 19,1% of mild discordance and 11,2 of the severe discordance. The low weight at birth was more frequent at twins in the severe discordant class. The Apgar index less than 7 at the first minute was higher at the second discordant twins. Premature delivery was more frequent in the multiple gestations with severe discordant class. Average permanence time at the nursery was bigger for the twins with discordance. The Perinatal Mortality I Coefficient was similar in the three classes. The birth order influence was significative only for the Apgar index less than 7 at the fifth minute in the mild discordant class. In the concordant, followed by mild discordant and severe discordant classes, there was a tendency to a progressive seriousness in the perinatal results. 33 INTRODUÇÃO 34 As gestações múltiplas, consideradas como patologias obstétricas por Hawrylyshyn et al. (1982),1 têm, na opinião de Baldwin (1994),2 cinco aspectos que devem ser considerados. Primeiro: há algumas patologias que são mais freqüentes nos gêmeos, porque dois indivíduos estão localizados num local onde usualmente só existe um: incluem-se a prematuridade, os problemas da parturição e a discordância do peso ao nascer. Segundo: há algumas patologias que são exclusivas dos gêmeos como a síndrome da transfusão feto- fetal. Terceiro: certas enfermidades podem ter sua expressão modificada pela gemelidade, como as discordâncias nas manifestações dos grupos sangüíneos, com incompatibilidade em gêmeos dizigóticos e as variações nas manifestações de doenças metabólicas ou infecciosas decorrentes de anastomoses vasculares ou da localização intra-uterina. Quarto: o processo ou estímulo para gemelidade pode afetar o potencial para neoplasia e leucemia. Finalmente, a preocupação com a vida dos gêmeos ou a grande obrigação de cuidar deles pode contribuir para a negligência pré e pós-natal. O baixo peso ao nascer é um problema diferente na gemelidade, pois pode decorrer da prematuridade, do menor peso para a idade gestacional e da discordância de peso entre os pares de 35 gêmeos. A sua importância decorre da maior incidência quando comparada aos recém-nascidos provenientes de gestação única e da maior mortalidade. O baixo peso ao nascer é responsável por 50% (Desgranges et al., 1982)3 a 85% (Leroy, 1976)4 de toda mortalidade perinatal em gêmeos. Bronsteen et al. (1989) acreditam que o baixo peso para idade gestacional é melhor preditor do mau resultado perinatal do que a discordância de pesos.5 A falha ou a diminuição no crescimento pode afetar um ou ambos os gêmeos e alguns dos exemplos mais notáveis de baixo peso ao nascer estão associados com as discrepâncias entre esses recém- nascidos. Entretanto, a análise dessas diferenças de peso é muito controversa. Na literatura, são evidentes: a falta de concordância na padronização das cifras e a preocupação quanto ao desfecho dos gêmeos.6,7,8 Os critérios de definição desses intervalos são arbitrários, pois nem sempre os investigadores apuraram a correlação entre eles e o prognóstico neonatal.9 A maioria dos trabalhos procura essa correlação, entretanto, não existe ainda uma definição consolidada. Hsieh et al. (1994) assinalaram que gêmeos discordantes com peso inferior a 2000 g. têm risco 10 vezes maior de desenvolverem 36 resultados adversos, logo após o parto. A síndrome da angústia respiratória foi mais freqüente no menor gêmeo, nas discordâncias superiores a 15%.10 Sonntag et al. (1996) encontraram essa síndrome mais freqüentemente em gêmeos discordantes que nos concordantes.11 Erkolla et al. (1995) enunciaram que o risco de morte fetal é 6,5 vezes maior quando os pesos diferem de 25% ou mais, se comparados a percentuais menores e o risco de morte perinatal é 2,5 vezes maior.12 Blickstein et al. (1987) já haviam observado valores do índice de Apgar no 5° minuto mais baixos no gêmeo de menor peso, bem como períodos mais longos de internação neonatal, independentemente da via de parto. A idade gestacional no parto não está relacionada ao grau de diferença de peso.13 Balderrama et al. (1994) associaram a morbidade aumentada do segundo gêmeo, com relação ao primeiro, quando ele é o menor deles. Assim, não só a discordância de pesos, mas também a ordem do nascimento do gêmeo menor seria relevante para o prognóstico.14 Cheung et al. (1995) demonstraram que gêmeos pré-termo, com diferenças de pesos superior a 30%, apresentaram altas taxas de mortalidade e de morbidade: malformações congênitas (37,5%), 37 recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (31,8%), índice de Apgar no 5º minuto menor que 7 (33,3%) e leucomalácia periventricular (16,7%).9 Os resultados de mortalidade perinatal e neonatal, admissão em UTI, anomalia congênita e índice de Apgar no 5º minuto foram associados a diversas categorias de diferenças de pesos entre gêmeos. Foram significantes quando compararam os grupos com menos de 15 e mais de 30% de diferença de pesos: índice de Apgar no 5º minuto (9,5% contra 16,7%), recém-nascidos com necessidade de cuidados intensivos (8,8% contra 41,7%) e mortalidade perinatal (1,5% contra 33%). 15,16,17 Sebire et al. (1998), na tentativa de comparar as diferenças de pesos entre os gêmeos de 381 gestações com placentas dicoriônicas e 104 monocoriônicas, diagnosticadas pela ultrassonografia entre 10 e 14 semanas, concluíram que a amostra era insuficiente e sugeriram que se realizassem novos estudos com tamanho amostral maior.18 Blecker et al. (1997) assinalaram que fetos pequenos de gestações gemelares com RCIU não estão protegidos da morte perinatal, mesmo depois de excluídos os casos com malformações congênitas.19 Nas gestações monocoriônicas, os fetos estão muito mais 38 suscetíveis para morrer no período perinatal, se comparados àqueles de gestações simples. Brown et al. (2000) avaliaram os benefícios do estabelecimento de protocolos para nutrição materna, visando determinar o crescimento fetal. 20 Citados por Guerzet (1999),21 os partos ocorrem mais freqüentemente entre 37 e 38 semanas de gestação (Jakobovitz, 1992)22 e em 1,4 semanas antes, nos pares discordantes (Hsieh et al., 1994).10 Além disso, os gêmeos discordantes tornam-se indivíduos com dificuldade adaptativa na vida adulta, por conta do risco perinatal aumentado e do desenvolvimento físico e intelectual menos favorável.23,24 A falta de unanimidade na caracterização das cifras de discordâncias de pesos entre gêmeos e a perspectiva de correlacioná-la com a morbiletalidade foram os motivadores da realização desta pesquisa. 39 OBJETIVOS 40 OBJETIVO GERAL Estudar a influência da concordância, discordância leve e discordância severa de pesos entre o 1º e 2º gêmeo, no resultado perinatal. 41 OBJETIVO ESPECÍFICO * Avaliar a incidência da discordância de peso de RN nas gestações gemelares. * Estudar as influências das três classes de diferença de pesos - concordante, discordante leve e discordante severa, entre o 1º e o 2º gêmeo sobre: a) freqüência de recém-nascidos de baixo peso, b) índice de Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos, c) freqüência de recém- nascidos pré-termo, d) tempo médio de internação dos recém-nascidos no berçário e e) coeficiente de mortalidade perinatal I. * Comparar as mesmas variáveis entre o 1º e 2º gêmeo (ordem de nascimento). 42 SUJEITOS E MÉTODOS 43 1) Desenho do Estudo O trabalho é um estudo clínico observacional e retrospectivo, com base em protocolo preestabelecido de prontuários de mulheres com gravidez múltipla e de seus recém-nascidos. 2) Seleção dos Sujeitos Foram analisados os prontuários de mulheres com gestação múltipla e de seus recém-nascidos atendidas no período de 1 ano, entre julho de 1997 e junho de 1998, na Maternidade do Hospital Regional de Clínicas de Sorocaba, São Paulo. É um hospital universitário, de nível terciário, que atende uma população estimada em 1.800.000 habitantes.25,26 3) Critérios de Inclusão e Exclusão Foram considerados elegíveis para participar do trabalho todas as gestantes com idade gestacional superior a 20 semanas, com parto gemelar ocorrido no Hospital Regional de Clínicas de Sorocaba, no período do estudo. Foram analisados 101 prontuários e selecionadas 89 mulheres com gravidez múltipla e seus 178 recém-nascidos. Os critérios de exclusão foram partos domiciliares, trigemelares, 44 abortamento gemelar e parto fora do Hospital de Clínicas de Sorocaba/SP. 4) Variáveis a) Variável independente: classes de diferença de pesos entre os gêmeos: concordante, discordante leve e discordante severa. b) Variável dependente: resultado perinatal avaliado por: a) baixo peso ao nascimento, b) índice de Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos, c) incidência de pré-termo, d) tempo médio de internação dos RN no berçário e e) coeficiente de mortalidade perinatal I. c) Variáveis de controle: idade materna, paridade e tipo de parto. 5) Definições das Variáveis Os RN foram identificados pela ordem do nascimento em 1º e 2º gêmeo e pesados, logo após o nascimento, em balança pesa-bebê marca Filizola®, modelo B.P. baby 2057/97, com precisão de 5 g. a) Classes de diferença de pesos: as classes de diferenças de pesos foram obtidas pela relação:15,16 (peso do maior gêmeo – peso do menor gêmeo) CDP = X 100 peso do maior gêmeo 45 De acordo com as CDP, os RN foram classificados em: gêmeos concordantes, quando a diferença de pesos era inferior a 15%, gêmeos com discordância leve, quando esta diferença estava entre 15 e 25% e gêmeos com discordância severa, quando a diferença era superior a 25%.15 b) Baixo peso ao nascimento: os RN foram considerados de baixo peso quando apresentavam peso ao nascer inferior a 2500 g.27 c) Índice de Apgar de 1º e 5º minutos: os RN foram classificados, de acordo com o índice de Apgar, em menor ou maior e igual a 7 nos dois tempos avaliados.28 d) Pré-termo: os RN foram classificados como pré-termo quando a duração da gestação era inferior a 37 semanas.29 A classificação dos RN quanto à idade gestacional no parto e peso ao nascimento, adotada no Serviço de Neonatologia da Faculdade de Ciência Médicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, foi a do Comitê de Normas da Organização Mundial de Saúde (1972). e) Tempo médio de internação dos RN no berçário: calculado em dias para os dois gêmeos, em separado. 46 f) Coeficiente de Mortalidade Perinatal I de gemelar: calculado pelos critérios da OMS/FIGO (1977).30 nascidos mortos (≥28 semanas ) + óbitos de crianças com 0 -7 dias (em determinada área, por ano) x 1000 total de nascidos vivos + total de nascidos mortos (nessa área, por ano) 6) ANÁLISE DOS DADOS Para a análise estatística foram utilizados os seguintes testes: a) Análise de variância por postos de Kruskal-Wallis (Siegel, 1988),31 com a finalidade de comparar classes de diferença de peso de gêmeos (concordante, discordante leve e discordante severa) em relação à idade materna média e ao tempo médio de internação dos recém-nascidos no berçário. Quando mostrou diferença significante, esta análise foi complementada pelo teste de comparações múltiplas (Hollander, 1973).32 O nível de significância adotado foi de 5%. 2) Teste das proporções independentes com o objetivo de comparar as porcentagens de diferença de pesos entre gêmeos em relação a: multiparidade, cesáreas, índice de Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos, baixo peso ao nascimento e índice de pré-termo. O teste foi aplicado para os primeiros e segundos gêmeos em separado e na comparação entre ambos, com relação às características estudadas (Blackwell, 1974).33 Fixou-se em 10% o nível de significância. CMPN I = X 1000 47 7) ASPECTOS ÉTICOS O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (CCMB-PUC/SP). O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP foi favorável à realização deste trabalho em 02/12/1999. (Anexo I) 48 RESULTADOS 49 Das 89 gestações múltiplas, 69,7% foram de gêmeos com pesos concordantes, 19,1% com discordância leve e 11,2% com discordância severa. O coeficiente de mortalidade perinatal I para a população estudada foi de 67,4‰. As mães dos gêmeos com discordância leve tiveram menor incidência de cesárea. A multiparidade foi mais freqüente entre as mães dos gêmeos com discordância severa. A interrupção prematura da gestação ocorreu em 53,9 % dos casos e, em maior freqüência, nas mães com discordância severa. (Tabela 1) Não houve diferença significativa do 1º gêmeo entre as 3 classes de diferença de pesos na incidência de baixo peso ao nascer, índice de Apgar menor que 7 no primeiro e quinto minutos, e CMPN I. O tempo médio de internação foi maior nos gêmeos com discordância leve e severa. (Tabela 2) O segundo gêmeo, na classe discordante severa, apresentou maior incidência de baixo peso ao nascer. O segundo gêmeo das classes discordante leve e severa ficou mais dias internado no berçário. O segundo gêmeo na classe discordante leve teve maior incidência de Apgar menor que 7 no 1º minuto.(Tabela 3) Comparando-se os resultados do 1º e 2º gêmeos, observa-se que apenas o 2º gêmeo com discordância leve teve maior incidência de Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos. (Tabela 4) 50 Tabela 1 – Características maternas nas 89 gestações múltiplas, distribuídas nas três classes de diferença de pesos de recém-nascidos. Gestações Idade IGP CDP gemelares materna Multíparas Cesáreas < 37 sem. N % média (anos) N % N % N % Concordante* 62 69,7 26,5a 47 75,8a 37 51,4a 32 51,6a Discordante leve* 17 19,1 29,8a 13 76,5a 7 41,2b 9 52,9ab Discordante severa* 10 11,2 24,3a 8 80,0b 7 70,0a 7 70,0b Média 89 26,8 76,4 57,3 53,9 *média e proporções seguidas de letras iguais, entre as 3 classes de diferença de pesos de RN, não diferem entre si ao nível de 10% de probabilidade. Idem, para idade materna ao nível de 5% de probabilidade. 51 Tabela 2 – Características do primeiro gêmeo nas 89 gestações múltiplas, nas três classes de diferença de pesos de recém-nascidos. Apgar < 7 Tempo médio CDP Baixo peso 1º minuto 5º minuto de internação CMPN I N % N % N % no berçário ‰ Concordante* 39 62,9a 16 25,8a 4 6,4a 3,7a 22,4a Discordante leve* 13 76,5a 3 17,6a 0 0,0a 4,6b 0.0a Discordante severa* 8 80,0a 2 20,0a 1 10,0a 7,3b 5,6a Média 67,4 23,6 5,6 5,2 28,0 *média e proporções seguidas de letras iguais, entre as 3 classes de diferença de pesos de RN, não diferem entre si ao nível de 10%. Idem, para o tempo médio de internação no berçário, a nível de 5% de probabilidade. 52 Tabela 3 – Características do segundo gêmeo nas 89 gestações múltiplas, nas três classes de diferença de pesos de recém-nascidos. Apgar < 7 Tempo médio CDP Baixo peso 1º minuto 5º minuto de internação CMPN I N % N % N % no berçário ‰ Concordante* 41 66,1a 13 20,9a 4 6,4a 3,7a 16,8a Discordante leve* 12 70,6a 7 41,1b 2 11,7a 6,0b 16,8a Discordante severa* 9 90,0b 3 30,0ab 2 20,0a 8,7b 5,6a Média 69,6 25,8 9,0 6,1 39,2 *média e proporções seguidas de letras iguais, entre as 3 classes de diferença de pesos de RN, não diferem entre si ao nível de 10% de probabilidade. Idem, para o tempo médio de internação no berçário, ao nível de 5% de probabilidade. 53 Tabela 4 – Características comparativas do primeiro e segundo gêmeo nas 89 gestações múltiplas, nas três classes de diferença de pesos de recém-nascidos. Tempo médio Apgar < 7 de internação CDP Baixo peso 1º minuto 5º minuto no berçário CMPN I 1º 2º 1º 2º 1º 2º 1º 2º 1º 2º Concordante* 62,9a 66,1a 25,8a 20,9a 6,4a 6,4a 3,7a 3,7a 22,4a 16,8a Discordante leve* 76,5a 70,6a 17,6a 41,1b 0,0a 11,7b 4,6a 6,0a 0,0a 16,8a Discordante severa* 80,0a 90,0a 20,0a 30,0a 10,0a 20,0a 7,3a 8,7a 5,6a 5,6a Média 67,4 69,6 23,6 25,8 5,6 9,0 5,2 6,1 28,0 39,2 *média e proporções seguidas de letras iguais, entre as 3 classes de diferença de pesos de RN, não diferem entre si ao nível de 10% de probabilidade. Idem, para o tempo médio de internação no berçário, ao nível de 5% de probabilidade. 54 DISCUSSÃO 55 DA METODOLOGIA A falha ou diminuição no crescimento pode afetar um ou ambos pares de gêmeos, sendo que os exemplos mais impressionantes de baixo peso ao nascer estão associados às discrepâncias entre pares de gêmeos. (Baldwin, 1994).2 As diferenças de pesos entre gêmeos são imprevisíveis. É muito analisada na literatura a estimativa dessas disparidades ponderais, em peso absoluto ou em percentual, e suas conseqüências para os neonatos. Não existe uniformidade conceitual quanto a esses valores no nascimento e quais são realmente relevantes. O consenso parece ser usar o maior gêmeo como 100%, e as discordâncias de crescimento estão presentes quando os valores são 20 a 25% diferentes. Há preocupação crescente na literatura para correlacionar as classes de diferença de peso com os resultados perinatais. Blickstein e Lancet (1988), utilizando a fórmula de diferença de pesos, encontraram valores de 10 a 36%.15Conceituaram a discordância ponderal acima de 15% e denominaram concordância às diferenças menores. Subdividiram a discordância em leve, quando situada entre 15 e 25% e severa, para valores acima dos 25%. O mesmo critério, também, foi utilizado por Cheung et al. (1995)9 e Yalçin et al (1998).16 Guerzet 56 (1999) utilizou os valores 10% e 20% para caracterizar as discordâncias. 21 A mesma fórmula foi empregada para calcular o percentual de diferença de pesos no grupo em estudo. Valores menores que 15% constituíram o grupo de concordância ponderal e iguais ou superiores a 15% o de discordância. A subdivisão, pela orientação de Blickstein e Lancet (1988),15 levou à classe de discordância leve, quando a diferença estava entre 15 e 25% e de discordância severa, quando maior que 25%. Essas foram as três classes de diferença de peso utilizadas no trabalho. Os critérios de definição desses intervalos são arbitrários. Os pesquisadores nem sempre apuraram correlação entre eles e os resultados perinatal e neonatal.16 O valor preditivo dos pesos estimados e das diferenças de peso no nascimento foram encorajadores na estimativa do resultado perinatal.6,7,10,11 DOS RESULTADOS A gravidez gemelar é considerada de risco pela elevada taxa de mortalidade perinatal que, em alguns países, é de 4 a 5 vezes maior que a da gravidez única. A causa mais importante dessa elevada 57 mortalidade perinatal é a prematuridade e suas complicações (Owen & Patel,1995).34 O CMPN I geral de 67,4‰ é elevado e cerca de 10 vezes maior que a de gestações únicas. A taxa de 53,9% de prematuridade encontrada (Tabela 1) é muito elevada, pois os relatos da literatura oscilam entre 25 e 30% (Sassoon et al., 1990).35 Além da prematuridade, deve-se analisar a incidência de baixo peso ao nascer, que foi de 68,5%, cifra similar à da literatura, que assinala taxas superiores a 50% de nascimentos gemelares com pesos inferiores a 2500 g.7,14,17,36 Contribuíram para isso - a discordância de pesos superior a 25% e os fatores demográficos maternos de alto risco (Fowler et al., 1991).37 A taxa de concordância de peso entre pares de gêmeos atinge 15 a 29%, dependendo do critério utilizado.6,15 Nossos resultados mostram que a maioria dos gêmeos teve pesos concordantes. A discordância leve ocorreu em 19,1% e a severa em 11,2% (Tabela 1), à semelhança de Blickstein e Lancet (1988), que encontraram cifras de 19 a 23% de discordância leve15 e à de Jakobovits (1992), que encontrou 8,2% de discordância, ao utilizar percentual de 25%.22 58 Algumas características maternas podem influenciar a ocorrência de discordância de peso entre pares de gêmeos, como a idade e a paridade. Kiely (1998) mostrou que nascimentos gemelares são mais comuns em mulheres entre 30 e 40 anos de idade.36,38 Luke (1998) mostrou, no período de 1974 a 1994, incidência dobrada de gemelaridade nas mulheres norte-americanas com mais de 30 anos.39 Encontramos grávidas com idade variando de 15 a 42 anos e média de 26,8, à semelhança dos trabalhos de Blickstein et al. (1987), com 27,7 ± 5,1 anos;13 Cheung et al. (1995), com 27,8 ± 4,5 anos, 9 e Yalçin et al. (1998), com 25,8 anos.16 As mulheres da classe discordante severa tendem a ser mais jovens (24,3 anos) e as da discordante leve mais idosas (29,8 anos). A multiparidade foi a característica predominante das mães dos gêmeos, sendo maior na classe com discordância severa de peso. (Tabela 1) Encontramos mulheres com 1 a 9 partos (média de 3,1). Blickstein et al. (1987) encontraram a paridade variando de 1 a 8 (média de 2,4), mas não verificaram diferença entre os pares de gêmeos concordantes e discordantes.13 Yalçin et al. (1998) encontraram pacientes com 1 a 5 partos (média de 2,2).16 59 A freqüência de cesáreas (57,3%) foi elevada nas 3 classes de diferença de pesos, sendo menor nos gêmeos com discordância leve. Em números absolutos, há tendência a maior incidência de cesárea nos discordantes severos. (Tabela 1) Houve, na classe concordante, um parto cesáreo de 2º gêmeo após parto vaginal do 1º gêmeo. Nossos resultados concordam com os da literatura pela incidência de altas taxas de cesáreas,16,40 mas discordam com relação às classes, pois as mesmas são mais freqüentes nos gêmeos discordantes,9 que , apesar de não melhorar o prognóstico neonatal,40 agravam o materno.41 Baldwin (1994), analisando 1075 placentas de gestações gemelares, encontrou 26,4% de gêmeos com pesos discordantes. As placentas apresentavam anomalias no cordão umbilical, com pequeno volume de cório frondoso e diminuição do número de vasos coriônicos.2 Esses achados sugerem influência da perda de desenvolvimento placentário para um dos gêmeos; porém a causa básica é desconhecida. Em decorrência desses conhecimentos, é de se esperar que o resultado perinatal seja melhor nos concordantes, intermediário nos discordantes leves e pior nos discordantes severos. O tamanho amostral pequeno impediu a comprovação estatística de todos os parâmetros. Entretanto, a análise dos percentuais 60 evidencia que os gêmeos concordantes tiveram menor incidência de baixo peso ao nascer, de prematuridade, e ficaram menos dias internados no berçário. A média de permanência no berçário, que é um índice de avaliação do bem estar neonatal, mostrou que os gêmeos concordantes permanecem menos dias no berçário.13 (Tabelas 2 e 3) Dentre os discordantes, aqueles com discordância severa, que inclusive têm maior incidência de baixo peso, permaneceram mais tempo internados no berçário. Os gêmeos com discordância leve de pesos tiveram comportamento intermediário desses mesmos parâmetros, entre os concordantes e discordantes severos. Os gêmeos com discordância severa apresentaram o maior percentual desses três parâmetros. Os gêmeos da classe discordante severa mostraram, também, maior percentual de índice de Apgar inferior a 7 no 5º minuto.(Tabela 3) Esses achados, apesar de não evidenciarem diferenças com significância estatística, são importantes na orientação do seguimento pré-natal das gestações gemelares. Vale salientar que 7 pares de gêmeos da classe discordante severa nasceram pré-termo (70,0%), 8 primeiros gêmeos (80,0%) e 9 segundos gêmeos (90%) com baixo peso e 2 natimortos, sendo 61 1 primeiro e 1 segundo gêmeo, o que revelou índices absolutos muito altos. A amostra com 10 casos é pouco expressiva, mas suficiente para causar preocupação em se diagnosticar previamente esses pares de alto risco, visando à melhoria de seus prognósticos.41 A incidência de baixo peso ao nascer, na classe discordante severa, foi estatisticamente superior às outras duas, para o segundo gêmeo dos 89 pares (Tabela 3) e muito próxima da significância estatística para o primeiro gêmeo. (Tabela 2) Nasceram 62 segundos gêmeos (69,6%) com baixo peso, dados similares aos da literatura.7,14,17,36 Alguns trabalhos têm mostrado pior resultado perinatal no 2º gêmeo.34,42 A comparação feita entre o 1º e 2º gêmeo dentro das classes de diferença de pesos só mostrou que os segundos gêmeos da classe discordante leve tiveram maior incidência de Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos. (Tabela 4) Provavelmente os cuidados antenatais e atenção intra-parto reduziram as diferenças na morbidade perinatal entre os pares de gêmeos. A similaridade com os dados da literatura,13,16 que associam a maior permanência hospitalar ao risco perinatal elevado, devido à maior morbilidade e mortalidade42 foi observada, embora não haja consenso sobre essa correlação.21 A permanência mais longa pode ser 62 explicada pela necessidade de maior manipulação de neonatos hipóxicos e pré-termo.14 A sobrevivência dos gêmeos e a incidência de agravos a eles não são resultantes da mudança da época do parto, pré-termo ou termo, mas do diagnóstico e da terapêutica oportuna e precoce, que impeça a instalação de diferenças de peso na vida fetal, com reflexos na evolução dessas crianças. O diagnóstico precoce da diferença de pesos entre gêmeos é imperativo para melhorar os resultados perinatais e neonatais e orientar o acompanhamento pré e pós-natal.43 Centros multidisciplinares, experiência profissional, conhecimento da história natural das patologias associadas aos gêmeos e às suas mães, aliados à pesquisa constante, iluminam o futuro dessas gestantes e de seus nascituros. A falta de consenso se reflete nos trabalhos sobre resultados perinatais confrontando o tipo de parto, a análise dos tempos de desprendimento no parto, o acompanhamento neuro-psico-motor dos neonatos, o diagnóstico preditivo da discordância de pesos, a prevenção da prematuridade e a padronização dos pesos baseado na corionicidade placentária, os quais têm sido objeto de estudos recentes.18,23,44-50 63 O aumento da prevalência de gravidez múltipla, em conseqüência da reprodução assistida, leva à necessidade de se descobrir e implementar medidas efetivas de prevenção e estratégias de condutas para diminuir os custos econômicos e humanos dos resultados perinatais adversos entre os gêmeos. 64 CONCLUSÕES 65 A análise de 89 gestações gemelares permitiram chegar aos seguintes achados: 1) A incidência de discordância de pesos entre pares de gêmeos foi de 30,3%, sendo 19,1% de discordância leve e 11,2% de discordância severa. 2) O baixo peso ao nascer foi mais freqüente nos gêmeos da classe com discordância severa. 3) A incidência de índice de Apgar menor que 7 no 1º minuto foi maior nos segundos gêmeos com discordância de peso. 4) A interrupção prematura da gravidez foi mais freqüente nas gestações múltiplas com discordância severa de peso de RN. 5) O tempo médio de internação no berçário foi maior para os gêmeos com discordância de peso. 6) O CMPN I foi semelhante nas três classes de diferença de peso. 7) A ordem de nascimento só influenciou o índice de Apgar menor que 7 no 5º minuto na classe com discordância leve. Houve tendência ao agravamento progressivo do resultado perinatal, respectivamente, nas classes concordante, discordante leve e discordante severa. 66 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS* 67 ________________________________________________________ *Seguem as normas do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Grupo de Vancouver, desenvolvidas pela US National Library of Medicine (JAMA 1997; 227: 927-34). ________________________________________________________ 1) Hawrylyshyn PA, Barkin M, Bernstein A, Papsin FR. Twin pregnancies: a continnuing perinatal challenge. Obstet Gynecol 1982; 59: 463-6. 2) Baldwin VJ. Pathology of multiple pregnancy. 1st ed. New York: Springer-Verlag; 1994. p. 409. 3) Desgranges MF, De Muylder X, Moutquin JM, Lazaro-Lopez F, Leduc B. Perinatal profile of twin pregnancies: a retrospective review of 11 years (1969-1979) at Hôpital Notre-Dame, Montreal, Canada. Acta Genet Med Gemellol. 1982; 31:157-163. 4) Leroy F. 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Concordante Discordante Leve Discordante Severa 02) 21 M (3) n 44) 32 M (3) n 08) 27 M (2) c 01) 33 M (3) c 03) 23 M (2) c 45) 18 P c 16) 32 M (3) n 25) 20 M (3) n 04) 20 M (2) f/v 46) 30 GM (7) c 18) 24 M (2) c 28) 19 P c 05) 36 GM (5) n 48) 32 M (3) c 19) 22 P n 54) 33 M (3) c 06) 15 P n 49) 24 P c 21) 17 P n 55) 33 M (2) c 07) 35 GM (5) c 50) 41 GM (7) c 23) 29 GM (5) c 63) 19 M (2) n 09) 24 P c 52) 26 M (2) c 29) 21 P n 68) 15 P c 10) 30 M (4) c 53) 20 M (3) c 31) 28 M (2) c 73) 27 M (3) n 11) 22 M (2) c 56) 24 M (2) c 35) 40 GM (6) c 76) 21 M (2) c 12) 30 M (2) n 57) 21 P n 47) 26 M (2) f 81) 23 M (3) c 13) 17 P c 58) 34 GM (7) c 51) 36 GM (9) n 14) 36 GM (5) f 59) 26 GM (8) n 60) 24 P n/f 15) 20 P f 61) 26 P c 69) 38 M (4) n 17) 28 M (4) c 62) 22 M (3) c 75) 42 GM (9) c 20) 38 P c 64) 24 M (4) n/c 77) 37 GM (8) n 22) 17 P c 65) 24 M (2) c 80) 37 M (4) f 24) 20 M (2) f 66) 27 M (4) c 86) 27 M (4) c 26) 28 GM (5) c 67) 32 M (3) c 27) 21 M (2) c 70) 24 M (2) n 30) 28 P c 71) 17 M (3) c 32) 36 M (4) n 72) 35 M (4) n 33) 25 P n/f 74) 36 P c 34) 28 M (3) c 78) 35 M (4) n 36) 30 M (4) c 79) 17 P f 37) 31 GM (6) n 82) 33 M (2) c 38) 30 GM (5) n 83) 27 M (3) c 39) 27 GM (6) c 84) 19 P f 40) 29 M (4) n 85) 23 M (3) c 41) 30 M (4) n 87) 31 M (4) n 42) 21 M (3) c 88) 31 M (3) n 43) 23 M (3) n 89) 27 M (4) c 78 Tabela A-2: Índice de Apgar de 1º e 5º minutos, tempo médio (dias) de permanência no berçário (TMPB), peso ao nascer (g) e idade gestacional (semanas) no parto (IGP). CONCORDANTE 1º GÊMEO 2º GÊMEO Apgar 1º e 5º TMIB Peso IGP Apgar 1º e 5º TMIB Peso 02 6 8 nr 1260 32 6/7 4 8 nr 1260 03 8 9 4 3050 40 4/7 9 10 nr 3175 04 8 9 3 1920 39 5/7 8 9 3 2020 05 8 9 3 1780 31 4/7 8 9 3 1950 06 6 8 nr 1310 29 3/7 7 9 nr 1310 07 7 10 4 2160 36 3/7 7 9 4 2340 09 8 9 7 2490 37 6/7 8 9 7 2470 10 6 9 nr 1850 37 2/7 3 8 nr 1955 11 8 9 5 2460 33 1/7 8 9 5 2210 12 6 8 nr 800 28 5 8 nr 900 13 7 9 4 3070 39 3/7 8 9 4 2850 14 8 10 4 2955 39 3/7 7 8 4 3290 15 8 10 6 2420 37 3/7 8 9 6 2500 17 7 9 3 1970 39 8 9 3 1780 20 natimorto 0 1975 38 2/7 6 8 nr 2320 22 6 9 nr 2650 35 2/7 7 9 nr 2345 24 8 9 5 2090 36 2/7 9 9 5 2165 26 8 9 4 2170 35 6/7 7 9 4 2215 27 7 9 6 1785 33 4/7 6 8 6 1670 30 7 9 nr 1895 31 5/7 8 9 nr 1935 32 natimorto 0 1140 25 5/7 natimorto 0 1070 33 9 10 7 2065 34 8 10 7 1820 34 4 8 4 2400 35 4/7 8 9 4 2400 36 9 10 2 2515 38 8 9 2 2470 37 8 9 4 2560 39 4/7 8 9 4 2670 38 8 9 3 2565 37 4/7 8 9 3 2245 39 8 10 3 2480 37 4/7 9 10 3 2600 40 7 9 nr 1300 33 5 9 nr 1490 41 8 9 3 2640 38 2/7 7 8 3 2810 42 9 10 3 2585 37 2/7 7 9 3 2385 43 8 10 5 2420 39 2/7 9 10 5 2280 44 8 9 1 1950 35 2/7 8 9 1 1980 45 4 7 4 2660 37 1/7 8 9 4 2610 46 7 8 2 2290 35 4/7 7 9 2 2110 48 5 7 4 2360 38 5 8 4 2580 49 8 10 3 2310 35 6/7 2 8 3 2380 50 8 9 11 2955 35 5/7 8 9 11 2595 52 8 9 2 1560 32 4/7 8 9 2 1560 53 6 9 4 2130 34 5/7 8 9 4 2430 56 8 10 2 2625 37 4/7 8 10 2 2850 57 2 0 0 750 26 1 0 0 670 58 7 9 3 3465 38 6/7 8 9 3 3060 59 1 0 0 850 26 2/7 1 0 0 850 61 6 9 2 3075 39 7 9 2 2660 62 9 10 4 2980 38 9 10 4 2660 64 8 9 4 1550 31 2/7 8 9 4 1705 79 65 8 9 5 2740 37 8 9 5 2540 66 2 9 3 2280 41 5/7 8 9 3 2180 67 8 9 2 2960 37 5/7 8 9 2 2845 70 8 10 3 2525 36 8 9 3 2950 71 8 9 3 2040 35 2/7 8 9 3 2180 72 8 9 3 2780 38 8 9 3 2420 74 3 7 nr 1185 30 3/7 3 7 nr 1210 78 8 9 2 2460 38 7 9 2 2770 79 7 9 4 2570 38 2/7 8 9 4 2595 82 8 9 4 2355 37 3/7 8 9 4 2415 83 7 7 4 2330 35 7 8 4 2285 84 9 9 4 1850 35 3/7 8 9 4 1990 85 9 10 3 2500 34 1/7 5 8 3 2370 87 8 9 3 2805 39 2/7 8 9 6 2540 88 8 10 3 3070 36 5/7 8 9 3 2730 89 8 9 4 2470 36 4/7 8 9 4 2210 DISCORDANTE LEVE 1º GÊMEO 2º GÊMEO Apgar 1º e 5º TMIB Peso IGP Apgar 1º e 5º TMIB Peso 08 8 9 7 2135 33 3/7 8 9 7 1795 16 2 5 6 1667 29 natimorto 0 1310 18 8 9 8 2225 36 1/7 8 9 8 1765 19 8 9 5 2020 33 4/7 natimorto 0 1620 21 8 9 nr 2010 41 1/7 3 8 nr 1510 23 8 9 4 2820 37 8 9 4 2160 29 7 9 nr 1660 33 3/7 7 9 nr 1960 31 5 9 nr 2170 33 5/7 5 9 nr 1730 35 8 9 5 2075 37 5/7 8 9 5 2655 47 9 10 5 2645 38 3/7 8 9 5 3265 51 8 10 2 2740 40 9 10 2 3340 60 8 9 6 2705 39 3/7 7 9 6 2175 69 8 10 nr 1515 36 3 8 nr 1985 75 8 10 16 2330 33 8 9 16 1810 77 8 10 3 2300 37 8 9 3 2850 80 8 9 7 1865 32 2/7 7 9 7 2435 86 5 9 4 2245 38 4/7 6 9 4 2805 DISCORDANTE SEVERA 1º GÊMEO 2º GÊMEO Apgar 1º e 5º TMIB Peso IGP Apgar 1º e 5º TMIB Peso 01 8 9 13 2830 35 1/7 8 9 13 2000 25 8 9 nr 1525 32 5/7 8 9 nr 2075 28 8 9 8 2520 39 1/7 8 9 8 1870 54 6 8 4 2455 38 8 10 4 1725 55 8 9 30 1345 33 1/7 5 9 30 1515 63 natimorto 0 730 30 3/7 1 4 nr 1560 68 8 9 7 2080 31 4/7 8 9 7 1310 73 8 10 3 1095 33 3/7 8 10 3 1905 76 9 10 5 2340 37 2/7 8 10 5 3180 81 8 9 3 2005 29 2/7 natimorto 0 765 80 Anexo III: Análise estatística dos resultados Tabela 1 Idade Materna H crítico = 3,84 Concordante x Discordante Leve: H calculado = 2,42 Discordante Leve x Discordante Severa: H calculado = 3,54 Concordante x Discordante Severa: H calculado = 1,12 Multíparas Concordante x Discordante Leve: 78,8% Concordante x Discordante Severa: 67,4% Discordante Leve x Discordante Severa: 97,2% Cesáreas Concordante x Discordante Leve: 91,9% Concordante x Discordante Severa: 74,2% Discordante Leve x Discordante Severa: 93,9% IGP < 37 semanas Concordante x Discordante Leve: 52,0% Concordante x Discordante Severa: 92,0% Discordante Leve x Discordante Severa: 54,0% Tabela 2 Baixo Peso Concordante x Discordante Leve: 86,0% Concordante x Discordante Severa: 88,5% Discordante Leve x Discordante Severa: 60,0% Apgar < 7 1º minuto 5º minuto Concordante x Discordante Leve: 77,3% 64,5% Concordante x Discordante Severa: 70,9% 65,5% Discordante Leve x Discordante Severa: 54,0% 56.0% Tempo Médio de Internação no Berçário H crítico = 3,84 Concordante x Discordante Leve: H calculado = 9,65* Concordante x Discordante Severa: H calculado = 5,98* Discordante Leve x Discordante Severa = 0,18 CMPN I Valores similares 81 Tabela 3 Baixo Peso Concordante x Discordante Leve: 62,0% Concordante x Discordante Severa: 98,5% Discordante Leve x Discordante Severa: 92,0% Apgar < 7 1º minuto 5º minuto Concordante x Discordante Leve: 93,9% 77,3% Concordante x Discordante Severa: 45,2% 86,0% Discordante Leve x Discordante Severa: 70,9% 70,9% Tempo Médio de Internação no Berçário H crítico = 3,84 Concordante x Discordante Leve: H calculado = 6,75* Concordante x Discordante Severa : H calculado = 7,66* Discordante Leve x Discordante Severa: H calculado = 0,74 CMPN I Valores similares Tabela 4 Baixo Peso Concordante (1º gêmeo x 2º gêmeo): 64,0% Discordante Leve (1º gêmeo x 2º gêmeo): 66,0% Discordante Severo (1º gêmeo x 2º gêmeo): 74,0% Apgar < 7 1º minuto 5º minuto Concordante (1º gêmeo x 2º gêmeo): 74,2% 50,0% Discordante Leve (1º gêmeo x 2º gêmeo): 93,9% 94,0% Discordante Severa (1º gêmeo x 2º gêmeo): 69,0% 75,0% Tempo Médio de Internação no Berçário H crítico = 3,84 Concordante: H calculado = 0,02 Discordante Leve: H calculado = 0,01 Discordante Severa: H calculado = 0,12 CMPN I Valores similares. CAPA FOLHA DE ROSTO FICHA CATALOGRÁFICA DEDICATÓRIAS AGRADECIMENTOS EPÍGRAFE SUMÁRIO Lista de Abreviaturas CAPÍTULO I - SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAPÍTULO II - RESULTADOS PERINATAIS DE GÊMEOS COM PESOS DISCORDANTES AO NASCER RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVOS SUJEITOS E MÉTODOS 1) Desenho do Estudo 2) Seleção dos Sujeitos 3) Critérios de Inclusão e Exclusão 4) Variáveis 5) Definições das Variáveis 6) ANÁLISE DOS DADOS 7) ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO DA METODOLOGIA DOS RESULTADOS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS