ARMANDO DELMANTO AVALIAÇÃO DO TECIDO MAMÁRIO EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA USUÁRIAS DE ISOFLAVONA DA SOJA ORIENTADOR: PROF. DR. JORGE NAHÁS NETO CO-ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANA AGUIAR PETRI NAHÁS DOUTORADO FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” UNESP 2012 ARMANDO DELMANTO AVALIAÇÃO DO TECIDO MAMÁRIO EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA USUÁRIAS DE ISOFLAVONA DA SOJA Tese apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, Área de Ginecologia, da Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP, para obtenção do título de Doutor na área de Tocoginecologia. ORIENTADOR: PROF. DR. JORGE NAHÁS NETO CO-ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANA AGUIAR PETRI NAHÁS BOTUCATU 2012 Dedicatória Dedicatória DEDICATÓRIA A Deus, por iluminar e se fazer presente em minha vida, dando saúde, proteção e permitindo, dessa forma, que as oportunidades sejam aproveitadas. A minha esposa Lucia e aos meus filhos Laura e Armando Neto, pelo amor, pela família que construímos e pela alegria que sinto a cada dia que estou com vocês. A meu pai e amigo Armando , pela presença, confiança, amizade e exemplo de vida. A minha mãe Beth e a meu irmão Marcelo, pelo carinho e confiança. Agradecimentos Agradecimentos AGRADECIMENTOS Aos meus orientadores Dr Jorge e Dra Eliana pela atenção e pelo carinho na execução de mais uma tese. É admirável a capacidade de conciliar trabalho e família, e isso vocês fazem com maestria. Nosso convívio constante tornou-se familiar e, dessa forma, estreita cada vez mais nossos laços de amizade. Ao Professor Paulo Traiman pela confiança, pela amizade, pelos ensinamentos e pelo trabalho conjunto nesses 10 anos. A admiração profissional me faz seu fiel seguidor. A colega Angela, pela amizade e pela agradável parceria nas atividades da oncogineco. A todos os professores e colegas de trabalho na Disciplina de Ginecologia, em especial aos amigos Heloísa, Gilberto, Daniel e Flávia. As pacientes desse estudo que de maneira carinhosa nele se envolveram. Aos funcionários Célia, Cesar e Cida, da secretaria do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, pela prestatividade sempre que necessária. A Regina e toda equipe da Pós Graduação da Faculdade de Medicina pela atenção desprendida. Resumo Resumo RESUMO Objetivo: Avaliar o efeito da isoflavona da soja sobre o tecido mamário em mulheres na pós-menopausa. Métodos: Trata-se de estudo clínico, prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, envolvendo 80 mulheres na pós-menopausa com sintomas vasomotores, idade entre 45 a 70 anos, acompanhadas no Ambulatório de Climatério e Menopausa da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, de janeiro de 2005 a dezembro de 2006. Na randomização, 40 pacientes receberam 100 mg isoflavona da soja/dia (duas cápsulas de 125 mg de extrato seco de glicine Max) e 40 pacientes placebo (duas cápsulas de lactose) durante 10 meses. A densidade mamária (DM) foi avaliada pela mamografia e o parênquima mamário pela ultrassonografia de mamas no início e após dez meses de seguimento. Para análise estatística foram utilizados o teste t-Student, ANOVA, teste de Mann-Whitney e teste do Qui-Quadrado. Resultados: Na comparação das características clínicas iniciais entre os grupos de usuárias de isoflavona e placebo, não houve diferenças significantes, com valores médios de idade de 55,1±6,0 e 56,2±7,7 anos, tempo de menopausa de 6,6±4,8 e 7,1±4,2 anos e IMC de 29,7±5,0 e 28,5±4,9 kg/m2, respectivamente (p>0,05). Concluíram o estudo 32 pacientes sob isoflavona e 34 sob placebo. Na comparação da densidade mamográfica entre os momentos inicial e final, não houve diferença estatisticamente significativa. Na avaliação do parênquima mamário pela ultrassonografia, não houve diferença entre os grupos. Na comparação entre os momentos dentro de cada grupo, não foram constatadas diferenças significativas nos parâmetros da mamografia e ultrassonografia. Resumo Conclusão: No período de 10 meses, o uso de isoflavona de soja não modificou o tecido mamário, avaliado pela mamografia e ultrassonografia, em mulheres na pós- menopausa. Abstract Abstract ABSTRACT Objective: To evaluate the effect of soy isoflavone on breast tissue in postmenopausal women. Methods: This study is a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial involving 80 postmenopausal women with vasomotor symptoms, aged 45-70 years, followed in Climacteric and Menopause Clinic of the Botucatu Medical School- UNESP, from January 2005 to December 2006. At randomization, 40 patients received 100 mg of soy isoflavone/day (two capsules of 125 mg standardized soy extract, Glicine max) and 40 patients, placebo (two capsules of lactose) for 10 months. The breast density was evaluated by mammography and breast parenchyma by ultrasound, at baseline and after ten months of follow-up. The Student t-test, ANOVA, Mann-Whitney and Chi-Square were used in the statistical analysis. Results: In comparison of baseline clinical characteristics between the isoflavone and placebo groups, there were no significant differences, with mean age of 55.1 ± 6.0 and 56.2 ± 7.7 years, duration of menopause 6.6 ± 4.8 and 7.1 ± 4.2 years and BMI 29.7 ± 5.0 and 28.5 ± 4.9 kg/m2, respectively (p> 0.05). Concluded the study, 32 patients on isoflavone and 34 in the placebo group. In comparison in mammographic density (MD) between moments, baseline and final, there was no difference statistically significant. In the evaluation of breast parenchyma by ultrasound, there was no difference between groups. In comparing the moments within each group, there were no significant differences in the parameters of mammography and ultrasound. Abstract Conclusion: In 10 months, the use of soy isoflavone did not affect breast tissue, as assessed by mammography and ultrasound, in postmenopausal women. Lista de Abreviaturas Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS ACS American Cancer Society AMP Acetato de Medroxiprogesterona BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System CAR Colégio Americano de Radiologia CC Circunferência da Cintura DM Densidade Mamária E2 Estradiol EEC Estrogênios Eqüinos Conjugados FSH Hormônio Folículo Estimulante IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IGF-1 Fator de Crescimento Insulino-like 1 IMC Índice de Massa Corpórea INCA Instituto Nacional do Câncer LH Hormonio Luteinizante MWS Million Women Study NAMS North American Menopause Society NHIS National Healthy Interview Survey TH Terapia Hormonal WHI Women’s Healthy Iniciative GRANDE QUANTIDADE (>50%) DE TECIDO FIBROGLANDULAR Sumário Sumário SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 17 1.1. Menopausa e Tecido Mamário ....................................................................... 17 1.2. Avaliação do Tecido Mamário ........................................................................ 21 1.3. Isoflavona de Soja .......................................................................................... 26 1.4. Isoflavona de soja e o tecido mamário ........................................................... 29 2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 43 2.1. Objetivo Geral ................................................................................................ 43 2.2. Objetivos Específicos ..................................................................................... 43 3. PUBLICAÇÃO ....................................................................................................... 45 3.1. Artigo .............................................................................................................. 45 4. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 82 5. ANEXO .................................................................................................................. 84 5.1. Anexo I – Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa .............................. 84 GRANDE QUANTIDADE (>50%) DE TECIDO FIBROGLANDULAR Introdução Introdução 17 1. INTRODUÇÃO Com o aumento da expectativa de vida, o contingente de mulheres que atinge a menopausa é cada vez maior. No Brasil, pelo Censo de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população de mulheres com 50 anos ou mais foi de 21.113.769, representando 21,6 % da população feminina (IBGE, 2010). Considera-se menopausa um fenômeno essencialmente moderno em seus aspectos fisiológico, clínico e terapêutico. É definida como interrupção das menstruações resultante do término da atividade folicular ovariana, com diminuição na produção dos esteróides sexuais (Adashi, 1994). Ocorre em média aos 49,4 anos (± 5,5 anos) de idade nas mulheres latino-americanas (Blumel et al, 2006). Diferentemente da menacme, os estrogênios da menopausa são de origem periférica. A estrona, principal deles, é produzida principalmente pela aromatização da androstenediona no tecido adiposo. A maior fonte de androstenediona na menopausa é a glândula supra-renal (80%), embora ocorra pequena produção pelos ovários (20%) (Adashi, 1994). 1.1. Menopausa e Tecido Mamário O declínio na produção estrogênica interfere negativamente na qualidade de vida repercutindo sobre o bem estar físico, emocional e social da mulher. Observa-se que 76 a 80% das mulheres relatam algum sintoma decorrente do déficit estrogênico, entre eles instabilidade vasomotora, atrofia vaginal e vulvar, alterações de humor, disfunção vesical e uretral, atrofia endometrial e diminuição do volume uterino e mamário (Nelson, 2008). A mama é um órgão hormônio dependente, Introdução 18 bilateral, localizada na parede anterior do tórax e recoberta por pele. Na superfície, em sua porção central, apresenta o complexo aréolo-papilar, pelo qual se exteriorizam secreções, exsudações e transudatos. O parênquima epitelial é formado por vinte ou mais lobos. Cada um destes se esvazia em um ducto excretor separado, que termina no mamilo. Os lobos dividem-se em vários lóbulos (corpos glandulares) que são formados por dez, cem ou mais ácinos, agrupados ao redor de um ducto coletor. Os ácinos (unidade funcional) são revestidos por uma ou duas camadas de células: uma de epitélio cúbico, que está em contato com o lúmen, e outra de células mioepiteliais, intercaladas entre as mesmas na camada basal. Os ductos lactíferos, servindo de reservatório de leite na amamentação, são cobertos por epitélio escamoso estratificado. O tecido conjuntivo intralobular é constituído de estroma mixomatoso delicado e frouxo. Entre os lóbulos encontram-se estroma fibroso, colagenoso e de maior densidade. Além disso, a mama é composta de tecido gorduroso, artérias, veias, capilares, nervos e linfáticos (Haagensen, 1989). Na menopausa ocorre involução mamária, devido ao declínio na produção de esteróides ovarianos. Processa-se de forma lenta, progressiva e não uniforme. Essas modificações não são absolutas e sincrônicas, dependendo de fatores como: idade, tipo constitucional, paridade, produção estrogênica endógena e uso de hormonioterapia exógena (Wolfe, 1976; Laya et al, 1996). O processo de involução é dividido em duas fases. A primeira antecede a menopausa, sendo caracterizada pela atrofia moderada do epitélio glandular e diminuição na quantidade de tecido lobular e acinar. A segunda fase ocorre na menopausa, com redução progressiva de todo tecido glandular, associado com aumento proporcional da quantidade de tecido adiposo e conjuntivo, predispondo à ptose e retração. Há fenômenos degenerativos Introdução 19 vasculares e diminuição do fluxo sanguíneo (Henson & Tarone, 1993; Laya et al, 1996). A idade é o principal fator de risco para o câncer de mama. De fato, 77% dos casos ocorrem em mulheres acima dos 50 anos (ACS, 2010). As taxas de incidência aumentam rapidamente próximo aos 50 anos, e posteriormente, ocorrem de forma mais lenta. Essa mudança no comportamento da taxa é atribuída ao início da menopausa (Inca, 2010). Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, idade da primeira gestação acima dos 30 anos), obesidade na pós-menopausa, antecedentes familiares, uso de terapia hormonal estão estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Estes fatores estariam relacionados à prolongada exposição aos estrogênios (Veronesi et al, 2005). Isso se confirma pela observação de redução de metástases em mulheres com câncer de mama submetidas à ooforectomia (Clemons & Goss, 2001). Questiona-se a capacidade dos hormônios sexuais de estimular o crescimento de tumores sub-clínicos ou de provocar danos genéticos preexistentes, culminando na transformação maligna das células ductais (Lécuru et al, 1995). O risco aumentado de câncer de mama em mulheres submetidas à terapia hormonal (TH) se dá naquelas que fizeram uso por período maior do que cinco anos e, ainda, uso de terapia combinada estroprogestativa (Humphrey, 2002; Chlebowski & Anderson, 2011). Em 2002, o estudo Women’s Health Iniciative (WHI), avaliou os riscos da TH e, entre eles, o do câncer de mama em mulheres na pós-menopausa. Tratou-se de estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, com 8506 mulheres tratadas com estrogênios equinos conjugados (EEC 0,625 mg) associados ao acetato de medroxiprogesterona (AMP 2,5 mg) continuamente, e 8102 mulheres sob Introdução 20 placebo (grupo controle). O estudo foi delineado com a duração de 8,5 anos. No entanto, a investigação foi interrompida com 5,2 anos pelo aumento na incidência de câncer de mama, com risco relativo de 1,26. O risco absoluto, isto é, o excesso de número de casos atribuídos a TH foi de oito casos adicionais em 10.000 mulheres/ano. Uma das informações de maior destaque é que o risco de câncer de mama tornou-se aparente após cinco anos da randomização, quando a curva de incidência aumentou rapidamente no grupo sob TH comparado com placebo. Importante ressaltar que o risco só foi demonstrado nas mulheres que fizeram uso de TH previamente ao estudo. Não faltaram críticas aos resultados desse estudo, pois existiu abandono em ambos os grupos, sendo de 42% entre as usuárias de TH e 38 % sob placebo. Além do mais, a pesquisa limitou-se a um único esquema terapêutico (WHI, 2002). Em 2004, foi publicado novo resultado do estudo WHI, que avaliou os efeitos dos EEC isolados em 10.739 mulheres histerectomizadas na pós- menopausa. Com 6,8 anos de seguimento, encontrou-se risco relativo de 0,77 para o câncer de mama, com menor taxa de diagnóstico no grupo de usuárias quando comparado ao placebo (26 casos contra 33 por 10.000 mulheres/ano) (WHI, 2004). Em recente publicação, com seguimento estendido de 11,8 anos de 7645 dessas participantes que usaram EEC isolado por 5,9 anos em média, manteve-se associado com menor incidência de câncer de mama invasivo (151 casos, 0,27%/ano) quando comparado ao grupo placebo (199 casos, 0,35%/ano) (Anderson et al, 2012). Introdução 21 1.2. Avaliação do Tecido Mamário O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e de maior prevalência entre as mulheres. No ano de 2008 foi diagnosticado aproximadamente um milhão de casos novos de câncer de mama em todo o mundo (ACS, 2010). No Brasil, para 2010 foram estimados 49.240 casos novos, com um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres (Inca, 2010). A prevenção primária dessa neoplasia é difícil devido à variação dos fatores de risco e às características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Até o momento, a mamografia, para mulheres com idade entre 40 e 69 anos, é reconhecidamente como importante instrumento no diagnóstico de pequenos tumores ocultos e no rastreamento do câncer de mama, reduzindo a taxa de mortalidade (Smith et al, 2003; Tabár et al, 2011). No Brasil, o rastreamento mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos é a estratégia recomendada para controle do câncer de mama (Inca, 2010). O rastreamento do câncer de mama, bem como seu intervalo, deve ser personalizado com base na idade da paciente, história de biópsia prévia, antecedente familiar de câncer de mama e a densidade mamária (Schousboe et al, 2011). Reconhecidamente, a densidade mamária é indicador de risco para o câncer de mama (Martin & Boyd, 2008; Boyd et al, 2011). A densidade da mama, avaliada pela mamografia, expressa a porcentagem da mamografia ocupada radiologicamente por tecido denso (densidade mamográfica), refletindo variações na composição do tecido mamário e estando fortemente associada com o risco de câncer de mama (McCormack & Santos Silva, 2006). BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System), criado pelo Colégio Americano de Radiologia (CAR) Introdução 22 para a padronização dos relatórios mamográficos, inicialmente incluíram descritores qualitativos da densidade mamográfica. A classificação do BI-RADS® de densidade ]mamográfica tem quatro categorias: (1) mamas quase inteiramente lipossubstituídas; (2) mamas com densidade fibroglandular difusa; (3) mamas heterogeneamente densas; e (4) mamas extremamente densas (ACR, 1993). Em 2003, foram acrescentadas definições quantitativas pelo CAR na quarta edição do BI-RADS® que incluem porcentagens correspondentes de densidade no tecido mamário: (1) menos de 25%; (2) de 25-50%; (3) de 51-75%; e (4) maior que 75% de tecido denso (D’Orsi et al, 2003). A incorporação desses termos na padronização do relatório da mamografia aumentou a capacidade do médico em compreender a densidade mamária da paciente individualmente. Assim como, informações sobre a densidade da mama aumentam a apreciação da sensibilidade (ou falta dela) do exame mamográfico (Checka et al, 2012). Mulheres que apresentam 50% ou mais da imagem da mamografia com alta densidade têm três a cinco vezes mais risco de desenvolver câncer de mama do que aquelas com menos de 25% de área densa (McCormack & Santos Silva, 2006; Boyd et al, 2010). Aproximadamente 20 a 30% das mulheres na pós-menopausa têm alta densidade mamária, frequência maior que a maioria dos fatores de riscos conhecidos para o câncer de mama. Por exemplo, a história familiar de câncer de mama ocorre em apenas 6 a 10% das mulheres (Boyd et al, 2011). Em seguimento de três anos, um aumento na densidade mamária pela classificação de BI-RADS® pode estar associado com aumento no risco de câncer de mama e diminuição da densidade com menor risco quando comparado com mulheres que mantiveram a densidade mamária inalterada nesse período. Duas avaliações da densidade Introdução 23 mamária pelo BI-RADS® pode melhor predizer risco para câncer de mama do que apenas uma avaliação (Kerlikowske et al, 2007). Muitos dos fatores associados com a densidade mamográfica, estão relacionados com alterações na exposição a hormônios que podem influenciar o padrão proliferativo das células epiteliais e estromais na mama (Boyd et al, 2011). Em recente pesquisa, Ghosh et al, por meio de core-biopsy guiada por ultrassonografia mamária, demonstraram que a área mamograficamente densa difere histologicamente da área não densa, refletindo maior proporção de células epiteliais e estroma, com menor proporção de gordura (Ghosh et al, 2012). A densidade mamográfica pode ser considerada um fator hereditário de risco para o câncer de mama (Varghese et al, 2012). Estudos têm mostrado que a maioria das variações na densidade mamográfica deve-se a fatores genéticos (uma combinação de efeitos na proliferação – mitogênese, e dano genético na proliferação de células por mutagênese), podendo aumentar o risco de câncer de mama associado com alta densidade mamária (Hinz, 2007). No entanto, faz-se necessário melhorar o conhecimento dos fatores específicos envolvidos nesse processo e da função dos vários componentes do tecido mamário que contribuem para a densidade, principalmente a identificação do gene responsável pela maioria das variações na porcentagem da densidade (Martin & Boyd, 2008). A densidade é influenciada por hormônios exógenos e fatores de crescimento. Como exemplo, o fator de crescimento insulino-like 1 (IGF-1) que promove proliferação e inibe apoptose em células mamárias normais e células cancerosas da mama (Vertheus et al, 2010). Stephen et al demonstraram uma relação recíproca entre a densidade celular e níveis de receptores de IGF-1 em células do câncer de mama humano. Para os autores uma privação estrogênica de Introdução 24 longo tempo, como a menopausa, poderia aumentar a quantidade de receptores de IGF-1 promovendo o aumento da densidade celular da mama (Stephen et al, 2001). Esse fator de crescimento parece estar associado com o risco de câncer de mama e com a densidade mamária, contudo estudos clínicos apresentam resultados conflitantes. Maskarinec et al não encontraram relação significativa entre a densidade mamográfica e os valores séricos de IGF-1 em mulheres na pré e na pós- menopausa (Maskarinec et al, 2007). Segundo Tamimi et al, uma variação genética comum no IGF-1 poderia estar fortemente associada com a porcentagem de densidade mamária (Tamimi et al, 2007). Este resultado não foi confirmado pelo estudo de Taverne et al que observaram fraca associação entre essa variação genética e a densidade mamográfica (Taverne et al, 2010). O aumento da densidade mamográfica com uso da TH está diretamente associado com maior risco de desenvolvimento de câncer de mama (Humphrey, 2002; Van Duijnhoven et al, 2007; Geirard et al, 2009; Chen et al, 2010). A densidade mamográfica é influenciada pela reposição exógena de hormônios por tempo prolongado (Kerlikowske et al, 2010). Banks et al, analisando a eficiência do rastreamento mamográfico em uma amostra de 122.355 mulheres participantes do Million Women Study (MWS), constataram redução da efetividade da mamografia em usuárias de TH (Banks et al, 2004). McTiernan et al, examinando os efeitos dos EEC isolado sobre a densidade mamográfica em uma sub-amostra de participantes do WHI, constataram aumento modesto, porém significativo, no período de dois anos de avaliação (McTiernan et al, 2009). O uso de estrogênios associados com progestagênios aumenta o risco de erro na classificação (falso positivo) pela mamografia de rastreamento, por influenciar a densidade mamográfica (Njor et al, 2011). Introdução 25 É bem sabido que a sensibilidade da mamografia diminui em mamas densas sendo frequentemente necessária a complementação diagnóstica pela ultrassonografia (Buist et al, 2004; Yaffe et al, 2008). Esta tem a vantagem de imagens tridimensionais e de não expor a mama a radiação ionizante. O papel da ultrassonografia na avaliação das lesões mamárias tem sido alvo de constantes mudanças. Entre as décadas de 1970 e 1980, esse método era usado basicamente para diferenciar lesões císticas de sólidas, porém, a partir de 1990, com a melhor resolução das imagens ultrassonográficas, foi possível o estudo das características dos nódulos e dos tecidos vizinhos (Madjar, 2010). Assim, esse exame tem sido utilizado para diferenciar lesões benignas das malignas, especialmente em pacientes com mamas densas (Havert & Huffaker, 2010). Estudos recentes têm mostrado que a detecção de pequenos tumores com ultrassom de alta resolução aumenta 3-4 cânceres por 1.000 mulheres sem clínica ou anormalidades mamográficas (Madjar, 2010). Kolb et al compararam a sensibilidade da mamografia e do ultrassom de acordo com a densidade segundo BI-RADS®. A sensibilidade da mamografia diminuiu e do ultrassom aumentou com o aumento da densidade mamográfica. Para BI-RADS® 4, a sensibilidade da mamografia foi de 47,8% e de 76,1% a do ultrassom (Kolb et al, 2002). Mulheres com BI-RADS® categoria 2 a 4 para densidade deveriam realizar ultrassom complementar a mamografia (Havert & Huffaker, 2010). Há indicação que as medições com ultrassom podem fornecer equivalente informação da densidade a partir da mamografia (Glide et al, 2007). Em estudo recente, Moon et al, comparando medidas da densidade mamária pelo ultrassom e ressonância magnética, encontraram boa correlação entre as técnicas (Moon et al, 2011). Um das limitações do ultrassom, no entanto, é que a imagem é Introdução 26 altamente dependente do avaliador, e isso provavelmente irá levar a variabilidade na medição da densidade (Yaffe et al, 2008). Para melhorar a padronização dos laudos do ultrassom e a comparação entre os exames, o Colégio Americano de Radiologia (CAR) criou o léxico BI-RADS ultrassom (US), empregando dessa forma, o número máximo de características que pudessem ser comparadas com o BI-RADS mamográfico (ACR, 2003). Em ordem crescente de importância das características avaliadas pelo léxico BI-RADS® US estão: sombra acústica posterior, presença de microcalcificações no interior do nódulo, orientação não paralela da lesão em relação à pele, alteração do tecido ao redor e dos limites da lesão representados pela presença ou não do halo ecogênico, tendo esse último o maior impacto na diferenciação das lesões (Pessoa et al, 2007). Certas características, como orientação da lesão e ecogenicidade são próprias da ultrassonografia e não têm correspondência com a mamografia. Além disto, a ultrassonografia é altamente dependente da qualidade do aparelho e da experiência do examinador (Baker & Soo, 2002). 1.3. Isoflavona de Soja Atualmente, muito se tem estudado sobre as alternativas à TH convencional em mulheres na pós-menopausa (Nedrow et al, 2006). E, entre estas, estão as isoflavonas da soja. Durante os últimos 20 anos uma grande quantidade de pesquisas sobre os efeitos benéficos do consumo de soja e seus derivados tem sido realizada. A isoflavona passou a ser estudada desde 1940, quando um problema na fertilidade foi detectado em ovelhas que pastavam em vegetação rica em trevos que continham isoflavonas. Na década de 1950, como resultado do efeito estrogênico Introdução 27 em roedores, as isoflavonas foram estudadas como possíveis promotoras de crescimento quando usadas na ração animal, embora mais tarde observou-se também que poderia ter ação anti-estrogênica. No entanto, antes da década de 1990, a isoflavona não foi útil. A partir de então, devido pesquisas do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, sugerindo ação preventiva em relação a algumas doenças, a isoflavona recebeu grande atenção no meio científico. Posteriormente, ocorreu a descoberta da ação positiva sobre os sintomas de ondas de calor em mulheres na pós-menopausa. Em 1995, a proteína da soja mostrou-se eficaz na redução do colesterol e, nessa mesma época, a isoflavona foi utilizada cada vez mais como alternativa à TH convencional para alívio dos sintomas vasomotores (Messina, 2010). As isoflavonas da soja são modestamente eficazes no controle das ondas de calor, como demonstrado em vários estudos em mulheres na pós-menopausa com pelo menos quatro fogachos ao dia (Nahas et al, 2004; Nahas et al, 2007; NAMS, 2011). Estudo com pelo menos 12 semanas é, geralmente, suficiente para avaliar a resposta à terapia. Suplementos com proporções superiores de genisteína têm mostrado melhor benefício (NAMS, 2011). As isoflavonas, também chamadas fitoestrogênios, são compostos derivados de plantas com atividade biológica semelhante ao estrogênio e uma estrutura química similar à do estradiol. Entre as principais isoflavonas destacam-se a genisteína, a daidzeína e a gliciteína, presentes na soja (Murkies et al, 1998). São compostos não esteróides, que se ligam fracamente aos receptores estrogênicos (menos que 1% da afinidade de ligação do estradiol). A genisteína e daidzeína ligam-se preferencialmente aos receptores estrogênicos do tipo , presentes no sistema nervoso central, ossos, parede vascular e trato urogenital. Apresentam pouca afinidade pelos receptores dos tecidos mamários e uterinos, diferentemente Introdução 28 do estradiol (Suthar et al, 2001). Dependendo das concentrações de estradiol e saturação dos receptores, apresentam ação seletiva, isto é, exibem atividade estrogênica em alguns tecidos, e antiestrogênicas em outros (Baker et al, 2000; Wolters & Han, 2004; Branca & Lorenzetti, 2005). As isoflavonas da soja encontram-se na forma glicosilada na natureza, biologicamente inativas. Após ingestão ocorre complexo mecanismo enzimático de conversão no trato gastrointestinal, resultando na formação de fenois heterocíclicos estruturalmente similares ao 17- -estradiol (Mackey & Eden, 1998). A taxa de absorção é de 20% a 55% (Wolters & Han, 2004). Decorrente deste fator, as concentrações dos diferentes metabólitos dos fitoestrogênios e seus efeitos clínicos têm variação individual mesmo quando controlada a quantidade de isoflavona administrada, sendo difícil estabelecer a dose ideal. Recomenda-se de 30 a 100mg/dia (Elkind-Hirsch, 2001; Brouns, 2002; Messina & Messina, 2003). Nos Estados Unidos, o consumo de soja aumentou ao longo dos últimos 15 anos, com um terço dos americanos consumindo suplementos de soja pelo menos uma vez por mês. Apesar deste aumento, o consumo de soja nos Estados Unidos mantém-se muito abaixo do asiático. Em 2002, em pesquisa populacional, The National Health Interview Survey (NHIS) indicou que 9,4% dos adultos norte- americanos relataram uso de suplementos de soja nos últimos 12 meses (Barnes et al, 2004). Em recente consenso de North American Menopause Society (NAMS) sobre o papel das isoflavonas da soja na saúde na menopausa, os autores concluem que mais pesquisas são necessárias para compreender as razões na saúde para a utilização de soja especificamente em mulheres na pós-menopausa. Além disso, conhecer melhor as inter-relações entre o consumo alimentar e uso de Introdução 29 suplementos, assim como as potenciais interações com a prescrição médica e as medicações de balcão (NAMS, 2011). 1.4. Isoflavona de soja e o tecido mamário O câncer de mama tem menor incidência nos países asiáticos quando comparado aos ocidentais (Mishra et al, 2003). Elevado consumo de isoflavonas da soja está associado com redução do risco de câncer de mama em estudos epidemilógicos (Wu et al, 2008; Goodman et al, 2009; Lee et al, 2009). Propostas dos mecanismos relacionados com a dieta rica em soja e a possível prevenção dos tumores malignos incluem a inibição do sistema tirosinaquinase, à supressão da angiogênese e os efeitos antioxidantes (Kass-Annese, 2000). As propriedades antioxidantes das isoflavonas parecem ser independentes da ligação com receptores estrogênicos (Macdonald et al, 2005). As isoflavonas parecem influenciar a proliferação celular (Wolters & Han, 2004). Em culturas de células de câncer de mama, a isoflavona da soja demonstra efeito antiproliferativo, dose dependente (Davis, 2001). Estudos in vitro indicam que atuariam como substância anti- proliferativa, inibindo a enzima tirosinaquinase (Peterson & Barnes, 1991); modulando a atividade enzimática dos esteróides (Scott et al, 2008); induzindo a apoptose (Kiguchi et al, 1994); e inibindo a angiogênese (Fotsis et al, 1995). Algumas pesquisas mostram que a suplementação da soja no alívio dos sintomas vasomotores pode ser segura em relação à mama (Nahas et al, 2004; Palacios et al, 2010; Manuella et al, 2011). Ainda, outros estudos associam a alta ingestão de soja com diminuição no risco de câncer de mama (Cho et al, 2010; Zhang et al, 2010; Andres et al, 2011; Dong & Qin, 2011). Uma meta-análise demonstrou tendência Introdução 30 significativa de redução do risco de câncer de mama com o aumento do consumo de alimentos de soja entre as mulheres asiáticas. Comparando com baixa ingestão de alimentos de soja (<5 mg de isoflavonas/d), o risco foi intermediário com a ingestão moderada (10 mg de isoflavonas / d) e menor com a ingestão elevada (>20 mg / d). Ingestão de soja em baixo consumo não foi relacionada ao câncer de mama em populações ocidentais, cujos valores mais altos e mais baixos de ingestão de isoflavonas foram cerca de 0,8 a 15 mg por dia (Wu et al, 2008a). Entre mulheres asiáticas, a ingestão de soja está associada a um menor risco de câncer de mama, sendo que várias linhas de pesquisa sugerem que a proteção máxima é atingida com uso da isoflavona desde a infância (Messina, & Wu, 2009; NAMS, 2011). Pesquisas sugerem taxas de câncer de mama três vezes menores em populações asiáticas, onde o consumo de soja é elevado (Messina et al, 2006; Trock et al, 2006). Meta-análise de dados de coorte e caso-controle sobre o consumo de soja e o câncer de mama mostrou pequena redução no risco (Trock et al., 2006). Enquanto que outro estudo encontrou tendência significativa de redução de risco de câncer de mama com o consumo crescente de alimentos de soja (Wu et al., 2008a). Análise de pacientes tratadas de câncer de mama participantes do Shanghai Breast Cancer Survival Study mostrou que o consumo de alimentos de soja (com média de ingestão de 47mg/dia de isoflavonas) foi inversamente associado com risco de morte (RR=0,71) e recorrência do câncer de mama (RR=0,68) (Shu et al, 2009). Apesar desses dados epidemiológicos, os resultados dos estudos de intervenção disponíveis têm sido conflitantes. Até o momento não foram descritos grandes ensaios clínicos randomizados de longo prazo, com o poder de avaliar risco do câncer de mama e uso de isofalvona da soja. Não está claro se as isoflavonas de Introdução 31 diferentes fontes alimentares diminuem o risco de câncer de mama (Hopper et al, 2010). Densidade mamária pode ser considerada um biomarcador do efeito de um tratamento sobre o tecido mamário (Atkinson & Bingham, 2002). Não há consenso em relação aos efeitos da isoflavona sobre a densidade mamária, devido à escassez de estudos na literatura, além de resultados conflitantes (Messina & Wood, 2008). Em estudo transversal, Nagel et al, avaliando 310 mulheres, demonstraram relação inversa entre alta ingestão de produtos de soja e a densidade mamográfica (Nagel et al,2005). Frankenfeld et al, avaliaram a relação entre o padrão de densidade mamográfica e a capacidade de produção de metabólitos da daidzeína (equol) em 55 mulheres na pós-menopausa. A densidade foi 39% menor entre as mulheres produtoras dos metabólitos quando comparadas a não produtoras (Frankenfeld et al, 2004). Esses resultados foram confirmados por Fuhrman et al, com 232 mulheres, com idade entre 48 a 82 anos, em que as produtoras de equol apresentavam menor porcentagem de densidade mamográfica quando comparadas as não produtoras (Fuhrman et al, 2008). Por outro lado, Ursin et al, em estudo transversal, avaliando a associação entre a ingestão de soja da dieta e a densidade mamográfica em 380 mulheres chinesas (50-69 anos de idade), constataram diferença de 4-5% na densidade entre mulheres do maior quartil e menor quartil de ingestão (Ursin et al, 2006). Enquanto que outras pesquisas não comprovam modificações de densidade mamária com uso de dieta rica em soja e seus derivados (Maskarinec et al, 2003; Verheus et al, 2008; Atkinson et al, 2009; Maskarinec et al, 2009; Lee et al, 2010). Em 2010, em revisão sistemática e meta-análise do efeito da isoflavona sobre a densidade mamográfica, oito estudos clínicos controlados e randomizados Introdução 32 apresentaram critérios para serem incluídos na análise (Hooper et al, 2010). Entre os estudos avaliados, dois estudos empregavam a isoflavona da Red clover (Atkinson et al, 2004; Powles et al, 2008), três estudos avaliaram mulheres na pré menopausa (Maskarinec et al, 2002 e 2004; Tice et al, 2005), e apenas 3 estudos analisaram a isoflavona de soja sobre a densidade mamográfica em mulheres na pós menopausa (Marini et al, 2008; Verheus et al, 2009; Maskarinec et al, 2009). Marini et al, em estudo duplo-cego, placebo controlado, avaliaram o efeito da genisteína (54mg/dia) sobre o metabolismo ósseo de 138 mulheres osteogênicas. Durante intervenção de 3 anos, estudando a segurança sobre o tecido mamário, os autores não encontraram mudanças significativas na densidade mamográfica (Marini et al, 2008). Verheus et al, em estudo duplo-cego, placebo controlado, avaliaram os efeitos do consumo da soja sobre a densidade mineral óssea, função cognitiva e bem estar de mulheres na pós-menopausa. Essas foram randomizadas para receber proteína da soja (100mg/isoflavona/dia, n=70) ou proteína do leite (controle, n=56) durante um ano. Na análise das mamografias, observou-se diminuição da densidade mamária em ambos os grupos, sem diferença significativa (Verheus et al, 2008). Maskarinec et al realizaram estudo clinico, multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, com 303 mulheres na pós-menopausa, randomizadas para receber 80mg ou 120mg de isoflavona da soja ou placebo, tendo como objetivo principal o estudo da densidade mineral óssea. Em análise das mamografias pré e pós dois anos de intervenção, as diferentes doses de suplementação de isoflavona de soja não modificaram a densidade mamográfica (Maskarinec et al, 2009). Evidências de ensaios clínicos randomizados indicam que consumo de alimentos de soja não aumenta a densidade mamária como relatado com a TH, além do que é possível que exposição a longo prazo de soja possa oferecer alguma Introdução 33 proteção contra o câncer de mama. Assim, novas abordagens de imagem de mama, como o ultrassom, podem ser úteis para compreender as influências nutricionais na densidade da mama em mulheres (Maskarenic et al, 2010). Contudo, até o momento não há estudos na literatura que avaliem o efeito da isoflavona de soja sobre o parênquima mamário por meio da ultrassonografia. Dessa forma, a realização deste estudo se justifica com o intuito de avaliar a possível influência da isoflavona sobre o tecido mamário, pela mamografia e pela ultrassonografia. Referências ACS- American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. http://www.cancer.org ACR- American College of Radiology: Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS). Reston, VA: American College of Radiology;1993. Adashi EY. The climateric ovary as a functional gonadotrofin-driven androgen- producing gland. Fertil Steril. 1994; 62:20-7. Anderson GL, Chlebowoski RT, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Gass M, et al. Conjugated equine estrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women’s Health Initiative randomized placebo-controlled trial. Lancet Oncol. Forthcoming 2012. Andres S, Abraham K, Appel KE, Lampen A. Risks and benefits of dietary isoflavones for câncer. Crit Rev Toxicol. 2011; 41(6):463-506. Atkinson C, Bingham SA. Mammographic breast density as a biomarker of effects of isoflavones on the female breast. Breast Cancer Res 2002;4:1-4 Atkinson C, Warren RM, Sala E, Dowsett M, Dunning AM, Healey CS, et al. Red- clover-derived isoflavones and mammographic breast density: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Breast Cancer Res 2004;6:R170–R179. Atkinson C, Newton KM, Bowles EJA, Lehman CD, Stanczyk FZ, Westerlind KC, et al. Daidzein-metabolizing phenotypes in relation to mammographic breast density among premenopausal women in the United States. Breast Cancer Res Treat. 2009; 116:587-94. Introdução 34 Baker JA, Soo MS. Breast US: assessment of technical quality and image interpretation. Radiology. 2002;223(1):229-38. Baker VL, Leitman D, Jaffe RB. Selective estrogen receptor modulators in reproductive medicine and biology. Obstet Gynecol Surv 2000;55(suppl 2):S21-S47. Banks E, Reeves G, Beral V, Bull D, Crossley B, Simmonds M, et al. Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and specificity of mammography in the Million Women Study: cohort study. Br Med J. 2004;329:477- 85. Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. Adv Data 2004;343:1-19. Boyd NF, Martin LJ, Bronskill M, Yaffe MJ, Duric N, Minkin S. Breast tissue composition and susceptibility to breast cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102:1224– 1237. Boyd NF, Martin LJ, Yaff MJ, Minkin S. Mammographic density and breast cancer risk: current understanding and future prospects. Breast Cancer Research 2011;13:223-35. Branca F, Lorezentti S. Health effects of phytoestrogens. Forum Nutr 2005;57:100- 11. Brouns F. Soya isoflavones: a new and promising ingredient for the health foods sector. Food Res Int 2002;35:187-93. Buist DS, Porter PL, Lehman C, Taplin SH, White E: Factors contributing to mammography failure in women aged 40-49 years. J Natl Cancer Inst 2004, 96:1432-1440. Castelo-Branco C, Blümel JE, Chedraui P, Calle A, Bocanera R, Depiano E, et al. Age at menopause in Latin America. Menopause. 2006; 13:706-12. Checka CM, Chun JE, Schnabel FR, Lee J, Toth H. The relationship of mammographic density and age: Implications for breast cancer screening. AJR 2012;198:W292–W295. Chen FP, Cheung YC, Soong YK. Factors that influence changes in mammographic density with postmenopausal hormone therapy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010; 49(4):413-8. Chlebowski RT, Anderson GL. The Influence of Time From Menopause and Mammography on Hormone Therapy–Related Breast Cancer Risk Assessment. J Natl Cancer Inst 2011; 103(4):284-5. Cho YA, Kim J, Park KS, Lim SY, Shin A, Sung MK, et al. Effect of dietary soy intake on breast câncer risk according to menopause and hormone receptor status. Eur J Clin Nutr. 2010; 64(9):924-32. Introdução 35 Clemons M, Goss P. Estrogen an the risk of breast cancer. N Engl J Med 2001; 344:276-85. D’Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, Feig SA, Jacksonn VP, Kopans DB, et al. BI- RADS: mammography. 4th ed. In: D’Orsi CJ, Mendelson EB, Ikeda DM et al. Breast Imaging Reporting and Data System: ACR BI-RADS- breast imaging atlas. Reston, VA: American College of Radiology; 2003. Davis SR. Phytoestrogen therapy for menopausal symptoms?: there’s no good evidence that it’s any better than placebo. Br Med J. 2001;323:354-5. Dong JY, Qin LQ. Soy isoflavones consumption and risk of breast câncer incidence or recurrence: a meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2011; 125(2):315-23. Elkind-Hirsch K. Effect of dietary phytoestrogens on hot flushes: can soy-based proteins substitute for traditional estrogens replacement therapy? Menopause 2001; 8:154-6. Fotsis T, Pepper M, Adlercreutz H, Hase T, Montesano R, Schweigerer L. Genistein, a dietary ingested isoflavonoid, inhibits cell proliferation and in vitro angiogenesis. J Nutr. 1995; 125:790S-7. Frankenfeld CL, McTiernan A, Aiello EJ, Thomas WK, LaCroix K, Schramm J, et al. Mammographic density in relation to daidzein-metabolizing phenotypes in overweight, postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004; 13(7):1156-62. Fuhrman BJ, Teter BT, Barba M, Byrne C, Cavalleri A, Grant BJ, et al. Equol status modifies the association of soy intake and mammographic sensity in a sample of postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(1):33-42. Geirard B, Guldenfels C, Haehnel P, Mathelin C. Breast density: a major parameter to follow during hormone replacement therapy. Gynecol Obstet Fertil. 2009; 37(7- 8):657-60. Ghosh K, Brandt KR, Reynolds C, Scott CG, Pankratz VS, Riehle DL, et al. Tissue composition of mammographically dense and non-dense tissue. Breast Cancer Res Treat. 2012;131(1):267-75. Glide C, Duric N, Littrup P: Novel approach to evaluating breast density utilizing ultrasound tomography. Med Phys 2007, 34:744-753. Goodman MT, Shvetsov VB, Wilkens LR, Franke AA, Le Marchand L, Kakazu KK, et al. Urinary phytoestrogen excretion and postmenopausal breast cancer risk: the multiethnic cohort study. Cancer Prev Res. 2009;2:887-92. Haagensen CD. Anatomia da glândula mamária. In: Doenças da mama. São Paulo: Roca; 1989. cap.1, p.1-47. Henson DE, Tarone RE. On the possible role of involution in the natural history of breast cancer. Cancer 1993; 71:2154-6. Introdução 36 Hinz B. Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. J Invest Dermatol 2007, 127:526-537. Hooper L, Madhavan G, Tice JA, Leinster SJ, Cassidy A. Effects of isoflavones on breast density in pré- and post-menopausal women: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Hum Reprod Update. 2010; 16(6):745-60. Humphrey LL. Hormone replacement therapy and breast cancer [Internet]. [access 2011/11/23]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2002. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK42725/ Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [Internet]. Painel do censo 2010 [acesso 2011/12/13]. Disponível em: www.censo2010.ibge.gov.br Inca- Instituto Nacional de Câncer do Ministério da Saúde. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama. Jaffe RB. The menopause and perimenopausal period. In: Yen S, Jaffe RB. Reproductive endocrinology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. cap.14, p.406-23. Kass-Annese B. Alternative therapies for menopause. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:162-83. Kerlikowske K, Ichikawa L, Miglioretti DL, Buist DS, Vacek PM, Smith-Bindman R, et al. Longitudinal measurement of clinical mammographic breast density to improve estimation of breast cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2007; 99(5):386-95. Kerlikowske K, Cook AJ, Buist DS, Vachon C, Vacek P, et al. Breast cancer risk by breast density, menopause, and postmenopausal hormone therapy use. J Clin Oncol. 2010;28(24):3830-7. Kiguchi K, Glesne D, Chubb CH, Fujiki H, Huberman E. Differential induction of apoptosis in human breast tumor cells by okadaic acid and related inhibitors of protein phosphatases 1 and 2ª. Cell Growth Differ. 1994; 5:995-1004. Kolb TM, Lichy JL, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast ultrasound and evaluation of factors that influence them: An analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 2002;225(1):165–175. Laya MB, Larson EB, Taplin SH, White E. Effect of estrogen replacement therapy on the specificity and sensitivity of screening mammography. J Natl Cancer Inst 1996; 88:643-9. Hirschberg AL, Edlund M, Svane G, Azevedo E, Skoog L, von Schoultz B. An isopropanolic extract of black cohosh does not increase mammographic breast density or breast cell proliferation in postmenopausal women. Menopause. 2007;14:89-96. Introdução 37 Hooper L, Madhavan G, Tice JA, Leinster SJ, Cassidy A. Effects of isoflavones on breast density in pré- and post-menopausal women: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Hum Reprod Update. 2010; 16(6):745-60. Lécuru F, Laforest H, Darles C, Taurelle R. Does hormone replacement therapy increase the risk of breast cancer? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:159- 66. Lee SA, Shu XO, Li H, Yang G, Cai H, Wen W, et al. Adolescent and adult soy food intake and breast cancer risk: results from the Shanghai Women’s Health Study. Am J Clin Nutr. 2009;89:1920-6. MacDonald RS, Guo J, Copeland J, Browning JD Jr, Sleper D, Rottinghaus GE, et al. Enviromental influences on isoflavones and saponins in soybeans and their role in colon cancer. J Nutr. 2005;135:1239-42. Mackey R, Eden J. Phytoestrogens and the menopause. Climateric 1998; 1:302-8. Madjar H. Role of Breast ultrasound for the detection and differentiation of breast lesions. Breast Care 2010;5:109–114. Mannella P, Tosi V, Russo E, Zulino S, Pancetti F, Gompal S, et al. Effects of red clover extracts on breast câncer cell migration and invasion. Gynecol Endocrinol. 2011. doi: 10.3109/0951 3590. 2011. 579660. Marini H, Bitto A, Altavilla D, Burnett BP, Polito F, Di Stephano V, et al. Breast safety and efficacy of genistein aglycone for postmenopausal bone loss: a follow-up study. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4787–4796. Martin LJ, Boyd NF. Potential mechanisms of breast cancer risk associated with mammographic density: hypotheses based on epidemiological evidence. Breast Cancer Res. 2008; 10:201. Maskarinec G, Williams AE, Inouye JS, Stanczyk FZ, Franke AA. A randomized isoflavone intervention among premenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11:195–201. Maskarinec G, Williams AE, Carlin L. Mammographic densities in a one-year isoflavone intervention. Eur J Cancer Prev. 2003; 12(2):165-9. Maskarinec G, Takata Y, Franke AA, Williams AE, Murphy SP. A 2-year soy intervention in premenopausal women does not change mammographic densities. J Nutr 2004;134: 3089–94. Maskarinec G, Takata Y, Chen Z, Gram IT, Nagata C, Pagano I, et al. IGF-1 and mammographic density in four geographic locations: a pooled analysis. Int J Cancer. 2007; 121(8):1786-92 Maskarinec G, Verheus M, Steinberg FM, Amato P, Cramer MK, Lewis RD, et al. Various doses of soy isoflavones do not modify mammographic density in postmenopausal women. J Nutr. 2009; 139(5):981-6. Introdução 38 Maskarinec G, Verheus M, Tice JA. Epidemiologic studies of isoflavones and mammographic density. Nutrients 2010;2:35-48. McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a metaanalysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;6:1159–69. McTiernan A, Chlebowski RT, Martin C, Peck JD, Aragaki A, Pisano ED, et al. Conjugated equine estrogen influence on mammographic density in postmenopausal women in a substudy of the women's health initiative randomized trial. J Clin Oncol. 2010;28(24):3830-7. Messina M, Messina V. Provisional recommended soy protein and isoflavone intakes for health adults: rationale. Nutr Today 2003;38:100-9. Messina M, McCaskill-Stevens W, Lampe JW. Addressing the soy and breast cancer relationship: review, commentary, and workshop proceedings. J Natl Cancer Inst 2006;98:1275–1284. Messina MJ, Wood CE. Soy isoflavones, estrogen therapy, and breast câncer risk: analysis and commentary. Nutr J. 2008; 7:17. Messina M, Wu AH. Perspectives on the soy-breast câncer relation. Am J Clin Nutr. 2009; 89(5):1673S-9. Messina M. A brief historical overview of the past two decades of soy and isoflavone research. J Nutr. 2010; 140(7):1350S-4. Mishra SI, Dickerson V, Najm W. Phytoestrogens and breast cancer prevention: What is the evidence? Am J Obstet Gynecol 2003;188(suppl 5):S66-S70. Moon WK, Shen YW, Huang CS, Luo SC, Kuzucan A, Chen JH, et al. Comparative study of density analysis using automated whole breast ultrasound and MRI. Med Phys. 2011;38(1):382-9. Murkies AL, Wilcox G, Davis SR. Phytoestrogens. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:297-303. Nahas EAP, Nahas-Neto J, De Luca L, Traiman P, Pontes A, Dalben I. Benefits of soy germ isoflavone in postmenopausal women with contraindications for conventional of hormone replacement therapy. Maturitas 2004;48:372-80. Nahas EA, Nahas-Neto J, Orsatti FL, Carvalho EP, Oliveira ML, Dias R. Efficacy and safety of a soy isoflavone extract in postmenopausal women: a randomized, double- blind, and placebo-controlled study. Maturitas 2007;58(3):249-58 NAMS - The role of soy isoflavones in menopausal health: report of The North American Menopause Society/ Wulf H. Utian Translational Science Symposium in Chicago, IL (October, 2010). Menopause 2011;18(7):732-53. Nagel G, Mack U, Von Fournier D, Linseisen J. Dietary phytoestrogen intake and mammographic density – results of a pilot study. Eur J Med Res. 2005; 10(9):389-94. Introdução 39 Nedrow A, Miller J, Walker M, Nygren P, Huffman LH, Nelson HD. Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms: a systematic evidence review. Arch Intern Med 2006;166(14):1453-65. Nelson HD. Menopause. Lancet 2008;371:760–70 Njor SH, Hallas J, Schwarts W, Lynge E, Pedersen AT. Type of hormone therapy and risk of misclassification at mammography screening. Menopause. 2011; 18(2):171-7. Palacios S, Pornel B, Vázquez F, Aubert L, Chantre P, Marès P. Long-term endometrial and breast safety of a specific, standardized soy extract. Climateric. 2010; 13(4):368-75. Peterson G, Barnes S. Genistein inhibition of the growth of human breast cancer cells: independence from estrogen receptors and the multi-drug resistence gene. Biochem Biophys Res Commun. 1991; 179:661-77. Pessoa EC, Rodrigues JRP, Kamiya CP, Morceli J, Nabuco JJG, Vespoli HML, et al. Quais as características propostas pelo Birads-US que melhor diferenciam nódulos malignos dos benignos? Rev Bras Ginecol Obstet 2007; 29(12):605-66. Powles TJ, Howell A, Evans DG, McCloskey EV, Ashley S, Greenhalgh R et al. Red clover isoflavones are safe and well tolerated in women with a family history of breast cancer. Menopause Int 2008;14:6–12 Ravert PK, Huffaker C. Breast cancer screening in women: An integrative literature review. J Am Acad Nurse Pract 2010;22:668–673. Schousboe JT, Kerlikowske K, Loh A, Cummings SR. Personalizing mammography by breast density and other risk factors for breast cancer: analysis of health benefits and cost-effectiveness. Ann Intern Med 2011; 155(1):10-20. Scott LM, Xu X, Veenstra TD, Tooze JA, Wood CE, Register TC, et al. Past oral contraceptive use and current dietary soy isoflavones influence estrogen metabolism in post-menopausal monkeys (Macaca fascicularis). Cancer Epidemiol Biomarkes Prev 2008; 17:2594-2602. Shu XO, Zheng Y, Cai H, Gu K, Chen Z, Zheng W, et al. Soy Food Intake and Breast Cancer Survival. J Am Med Assoc 2009;302:2437–2443. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, Burke W, Costanza ME, Evans WP 3rd, et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin. 2003;53(3):141-69. Stephen RL, Shaw LE, Larsen C, Corcoran D, Darbre PD. Insulin-like growth factor receptor levels are regulated by cell density and by long term estrogen deprivation in MCF 7 human breast câncer cells. J Biol Chem. 2001; 276:40080-6. Sutar AC, Banavalikar MM, Biyani MK. Pharmacological activities of genistein, an isofalvone from soy (Glycine mas): part II – anti-cholesterol activity, effects on osteopososis & menopausal symptoms. Indian J Exper Biol 2001;39:520-5. Introdução 40 Sung J, Song YM, Stone J, Lee K, Kim SY. Association of body size measurements and mammographic density in Korean women: the Healthy Twin study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Jun;19(6):1523-31. Tabár L, Vitak B, Chen TH, Yen AM, Cohen A, Tot T, et al. Swedish two control-trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011;260(3): 658-63. Tamimi RM, Cox DG, Kraft P, Pollak MN, Haiman CA, Cheng I, et al. Common genetic variation in IGF-1, IGFBP-1, and IGFBP-3 inrelation to mammographic density: a cross-sectional study. Breast Cancer Res. 2007; 9(1):R18. Taverne CW, Verheus M, McKay JD, Kaaks R, Canzian F, Grobbee DE, et al. Common genetic variation of insulin-like growth factor-binding protein 1 (IGFBP-1), IGFBP-3, and acid labile subunit in relation to serum IGF-1 levels and mammographic density. Breast Cancer Res Treat. 2010; 123(3):843-55. Tice JA, Guthrie N, Shepherd J, Kerlikowske K, Esserman L. Soy for the Prevention of Breast Cancer—a randomized trial. Era of Hope meeting Baltimore, MD 8–11 June 2005. Trock BJ, Hilakivi-Clarke L, Clarke R. Meta-analysis of soy intake and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 2006;98:459–471. Ursin G, Sun CL, Koh WP, Khoo KS, Gao F, Wu AH, et al. Associations between soy, diet, reproductive factors, and mammographic density in Singapore Chinese women. Nutr Cancer. 2006; 56(2):128-35. Valko M, Izakovic M, Mazur M, Rhodes CJ, Talser J: Role of oxygen radicals in DNA damage and cancer incidence. Mol Cell Biochem 2004, 266:37-56. Van Duijnhoven FJ, Peeters PH, Warren RM, Bingham SA, van Noord PA, Monninkhof EM, et al. Postmenopausal hormone therapy and changes in mammographic density. J Clin Oncol. 2007; 25(11):1323-8. Varghese JS, Thompson DJ, Michilidou K, Lindström S, Turnbull C, Brown J, et al. Mammographic breast density and breast cancer: evidence of a shared genetic basis. Cancer Res. 2012;72(6):1478-84. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G: Breast cancer. Lancet 2005;365:1727-1741. Verheus M, Van Gils CH, Kreijkamp-Kaspers S, Kok L, Peeters PHM, Grobbee DE, et al. Soy protein containing isoflavones and mammographic density in a randomized controlled trial in postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008; 17(10):2632-8. Verheus M, Maskarinec G, Woolcott CG, Haiman CA, Le Marchand L, Henderson BE, et al. IGF-1, IGFBP-1 and IGFBP-3 genes and mammographic density: the multiethnic cohort. Int J Cancer. 2010; 127(5):1115-1123. Introdução 41 Yaffe MJ. Measurement of mammographic density. Breast Cancer Research 2008;10:209-19. WHI – Writing group for the Women’s Health Initiative (WHI) Investigators. Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Post Menopausal Women. JAMA 2002;288:321-33. WHI - The Women’s Health Initiative (WHI) Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004;291:1701-12. Wolfe JN. Breast patterns as na index of risk for developing breast cancer. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-9. Wolters M, Hahn A. Soy isoflavones: a therapy for menopausal symptoms? Wien Med Wochenschr 2004;154:334-41. Woolcott CG, Cook LS, Courneya KS, Boyd NF, Yaffe MJ, Terry T, et al. Associations of overall and abdominal adiposity with area and volumetric mammographic measures among postmenopausal women. Int J Cancer. 2011 Jul 15:129(2):440-8. Wu AH, Koh WP, Wang R, Lee HP, Yu MC. Soy intake and breast cancer risk in Singapore Chinese Health study. Br J Cancer 2008;99:196-200. Wu AH, Yu MC, Tseng CC, Pike MC. Epidemiology of soy exposures and breast cancer risk. Br J Cancer 2008a;98:9-14. Zhang C, Ho SC, Lin F, Cheng S, Fu J, Chen Y. Soy product and isoflavone intake and breast câncer risk defined by hormone receptor status. Cancer Sci. 2010; 101(2):501-7. PEQUENA QUANTIDADE (< 25%) DE TECIDO FIBROGLANDULAR Objetivos Objetivos 43 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Avaliar o tecido mamário em mulheres na pós-menopausa usuárias de isoflavona de soja. 2.2. Objetivos Específicos 2.2.1. Avaliar o efeito da isoflavona da soja sobre a densidade mamária pela mamografia. 2.2.2. Avaliar o efeito da isoflavona da soja sobre o parênquima mamário pela ultrassonografia. PEQUENA QUANTIDADE (< 25%) DE TECIDO FIBROGLANDULAR Publicação Publicação 45 3. PUBLICAÇÃO Avaliação do Tecido Mamário em Mulheres na Pós-Menopausa Usuárias de Isoflavona da Soja: Estudo Randomizado, Duplo-cego e Placebo Controlado Evaluation of Breast Tissue in Postmenopausal Women Users of Soy Isoflavone: Randomized, Double-blind, and placebo-controlled clinical trial Armando Delmanto1, Jorge Nahas Neto2, Gilberto Uemura³, Eduardo Carvalho Pessoa³, Paulo Traiman¹, Eliana Aguiar Petri Nahas2 1 Programa de Pós-graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. 2 Setor de Climatério & Menopausa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. 3 Centro de Avaliação em Mastologia (CAM) da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Publicação 46 Resumo Objetivo: Avaliar o efeito da isoflavona da soja sobre o tecido mamário em mulheres na pós-menopausa. Métodos: Trata-se de estudo clínico, prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, envolvendo 80 mulheres na pós-menopausa com sintomas vasomotores, idade entre 45 a 70 anos, acompanhadas no Ambulatório de Climatério e Menopausa da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, de janeiro de 2005 a dezembro de 2006. Na randomização, 40 pacientes receberam 100 mg isoflavona da soja/dia (duas cápsulas de 125 mg de extrato seco de glicine Max) e 40 pacientes placebo (duas cápsulas de lactose) durante 10 meses. A densidade mamária (DM) foi avaliada pela mamografia e o parênquima mamário pela ultrassonografia de mamas no início e após dez meses de seguimento. Para análise estatística foram utilizados o teste t-Student, ANOVA, teste de Mann-Whitney e teste do Qui-Quadrado. Resultados: Na comparação das características clínicas iniciais entre os grupos de usuárias de isoflavona e placebo, não houve diferenças significantes, com valores médios de idade de 55,1±6,0 e 56,2±7,7 anos, tempo de menopausa de 6,6±4,8 e 7,1±4,2 anos e IMC de 29,7±5,0 e 28,5±4,9 kg/m2, respectivamente (p>0,05). Concluíram o estudo, 32 pacientes sob isoflavona e 34 no grupo placebo. Na comparação da densidade mamográfica entre os momentos inicial e final, não houve diferença estatisticamente significativa. Na avaliação do parênquima mamário pela ultrassonografia, não houve diferença entre os grupos. Na comparação entre os momentos dentro de cada grupo, não foram constatadas diferenças significativas nos parâmetros da mamografia e ultrassonografia. Publicação 47 Conclusão: No período de 10 meses, o uso de isoflavona de soja não modificou o tecido mamário, avaliado pela mamografia e ultrassonografia, em mulheres na pós- menopausa. Publicação 48 Abstract Objective: To evaluate the effect of soy isoflavone on breast tissue in postmenopausal women. Methods: This study is a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial involving 80 postmenopausal women with vasomotor symptoms, aged 45-70 years, followed in Climacteric and Menopause Clinic of the Botucatu Medical School- UNESP, from January 2005 to December 2006. At randomization, 40 patients received 100 mg of soy isoflavone/day (two capsules of 125 mg standardized soy extract, Glicine max) and 40 patients, placebo (two capsules of lactose) for 10 months. The breast density was evaluated by mammography and breast parenchyma by ultrasound, at baseline and after ten months of follow-up. The Student t-test, ANOVA, Mann-Whitney and Chi-Square were used in the statistical analysis. Results: In comparison of baseline clinical characteristics between the isoflavone and placebo groups, there were no significant differences, with mean age of 55.1 ± 6.0 and 56.2 ± 7.7 years, duration of menopause 6.6 ± 4.8 and 7.1 ± 4.2 years and BMI 29.7 ± 5.0 and 28.5 ± 4.9 kg/m2, respectively (p> 0.05). Concluded the study, 32 patients on isoflavone and 34 in the placebo group. In comparison in mammographic density (MD) between moments, baseline and final, there was no difference statistically significant. In the evaluation of breast parenchyma by ultrasound, there was no difference between groups. In comparing the moments within each group, there were no significant differences in the parameters of mammography and ultrasound. Publicação 49 Conclusion: In 10 months, the use of soy isoflavone did not affect breast tissue, as assessed by mammography and ultrasound, in postmenopausal women. Publicação 50 Introdução Atualmente, muito se tem estudado sobre as alternativas à terapia hormonal (TH) convencional em mulheres na pós-menopausa (Nedrow et al, 2006). Dentre estas, estão as isoflavonas da soja (NAMS, 2011). Durante os últimos 20 anos uma grande quantidade de pesquisas sobre os efeitos benéficos do consumo de soja e seus derivados tem sido realizada (Messina, 2010). As isoflavonas da soja são modestamente eficazes no controle das ondas de calor, como demonstrado em vários estudos em mulheres na pós-menopausa (Nahas et al, 2004; Nahas et al, 2007; NAMS, 2011). Pesquisas mostram que a suplementação da soja no alívio dos sintomas vasomotores parece ser segura em relação à mama (Nahas et al, 2004; Palacios et al, 2010; Manella et al, 2011). Além disso, o elevado consumo de isoflavona da soja está associado com redução do risco de câncer de mama em vários estudos epidemilógicos (Wu et al, 2008; Goodman et al, 2009; Lee et al, 2009; Cho et al, 2010; Zhang et al, 2010; Andres et al, 2011; Dong & Qin, 2011). Isto é observado principalmente em populações asiáticas onde as taxas de câncer de mama são três vezes menores devido ao alto consumo de soja (Messina et al, 2006; Trock et al, 2006). Apesar dos dados epidemiológicos, os resultados dos estudos de intervenção disponíveis são escassos (Messina & Wood, 2008). Até o momento não foram descritos grandes ensaios clínicos randomizados de longo prazo, com o poder de avaliar o risco do câncer de mama e uso de isofalvona da soja. Não está claro se as isoflavonas de diferentes fontes alimentares diminui o risco de câncer de mama (Hopper et al, 2010). A densidade mamária pode ser considerada um biomarcador do efeito de um tratamento sobre o tecido mamário (Atkinson & Bingham, 2002). A mesma é Publicação 51 influenciada pela reposição exógena de hormônios por tempo prolongado (Kerlikowske et al, 2010). O uso de estrogênios associados com progestagênios aumenta o risco de erro na classificação (falso positivo) pela mamografia de rastreamento, por influenciar negativamente aumentando a densidade mamária (Njor et al, 2011). Em 2010, por meio de uma meta-análise, avaliou-se o efeito da isoflavona sobre a densidade mamária (Hooper et al, 2010). Entre os estudos incluídos, dois empregavam a isoflavona da red clover (Atkinson et al, 2004; Powles et al, 2008), três avaliaram mulheres na pré-menopausa (Maskarinec et al, 2002 e 2004; Tice et al, 2005), e apenas três analisaram a isoflavona de soja sobre a densidade mamária em mulheres na pós-menopausa (Marini et al, 2008; Verheus et al, 2009; Maskarinec et al, 2009). Apesar da escassa literatura, evidências indicam que o consumo de isoflavona de soja parece não aumentar a densidade mamográfica em mulheres na pós-menopausa, como relatado com a TH (Hooper et al, 2010, Kerlikowske et al, 2010; Njor et al, 2011). Ainda, é possível que a exposição por longo prazo possa oferecer alguma proteção contra o câncer de mama. Baseado neste contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da isoflavona da soja sobre a densidade mamária pela mamografia e sobre o parênquima mamário pela ultrassonografia em mulheres na pós-menopausa. Publicação 52 Métodos 1. Desenho do Estudo e Seleção da Amostra No presente estudo, empregou-se dados a partir de um estudo clinico prospectivo, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, para avaliar a eficácia da isoflavona da soja em mulheres na pós-menopausa (Nahas et al, 2007). O grupo populacional foi constituído de 80 mulheres na pós-menopausa, acompanhadas no Ambulatório de Climatério e Menopausa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP de janeiro de 2005 a dezembro de 2006. O cálculo do tamanho amostral foi embasado no estudo de Nahas et al (2004) que encontraram melhora dos sintomas vasomotores em 40% dos casos tratados com isoflavona de soja. Considerando a razão de um caso para um controle, intervalo de confiança de 95% e um erro tipo II de 10% (poder do teste de 90%), foi estimado a necessidade de avaliar 40 pacientes por grupo. Foram incluídas no estudo mulheres com: (1) idade ≥ 45 anos; (2) data da última menstruação há pelo menos 12 meses; (3) valores de FSH superior a 40 mIU/ml; e (4) presença de sintomas vasomotores (mínimo de 5 ondas de calor por dia). E não incluídas aquelas com: (1) dieta vegetariana, macrobiótica ou rica em soja; (2) história de doenças crônicas do trato gastrointestinal; (3) uso de terapêutica hormonal ou de fitoestrogênios até seis meses antes do estudo; (4) antecedente pessoal de doença cardiovascular ou tromboembolismo; (5) antecedente pessoal de câncer de mama, mamoplastia redutora ou prótese mamária; (6) antecedente pessoal de câncer de endométrio; (7) história de hepatopatias agudas; (8) etilistas. Foram esclarecidos, para as pacientes selecionadas, os objetivos e procedimentos a que seriam submetidas e solicitadas Publicação 53 as assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), exigência da resolução nº 196/outubro/1996 do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Botucatu – UNESP (Anexo 1). Preliminarmente, todas as pacientes foram submetidas à anamnese, exame físico geral, especial e ginecológico. Na anamnese geral foram obtidos os seguintes dados: idade, menarca, idade e tempo de menopausa, paridade, pressão arterial, tabagismo, peso, altura, circunferência da cintura. Todos os sujeitos da pesquisa realizaram colpocitologia oncótica, exames bioquímicos, função tireoidiana, mamografia e ultrassonografia transvaginal e mamária. Após esse período de seleção, as pacientes recrutadas foram randomizadas em seqüência de numeração pré-estabelecida, em dois grupos: - Grupo ISO: 40 usuárias de isoflavona (Glycine max). - Grupo PL: 40 usuárias de placebo Um processo de randomização computadorizado foi realizado empregando um software estatístico específico. O pesquisador e as pacientes não tiveram conhecimento prévio dos referidos grupos e das diferentes numerações, apenas o farmacêutico responsável. Assim, 40 pacientes receberam 100 mg de isoflavona da soja, referentes a duas cápsulas ao dia de 125 mg de extrato seco de Glycine max L. (Menop , Ativus Farmacêutica, Brasil), por via oral, divididas em duas tomadas, durante dez meses. O extrato padronizado contém aproximadamente 50% de genisteína e 35% de daidzeína. As outras 40 pacientes receberam duas cápsulas ao dia, por via oral, de lactose. As cápsulas eram idênticas e apresentavam as embalagens numeradas em código pelo farmacêutico para impedir a identificação do grupo em teste pelos participantes do estudo. Todas participantes foram instruídas a retornar as embalagens vazias ou não, para determinação da aderência Publicação 54 ao tratamento. O tempo de seguimento foi de dez meses; 32 pacientes no grupo isoflavona e 34 no grupo placebo finalizaram o presente estudo (Figura 1). Figura 1- Fluxograma do estudo 2. Metodologia 2.1. Avaliação antropométrica Foram obtidos os seguintes dados para avaliação antropométrica: peso, altura, índice de massa corpórea (IMC=peso/ altura2) e circunferência da cintura (CC). Para mensuração do peso, utilizou-se balança antropométrica eletrônica, tipo plataforma da marca Filizola®, graduada a cada 100g, capacidade até 150 kg, com precisão de 0,1 kg, com a paciente descalça e com o mínimo de roupa. A estatura foi determinada em estadiômetro vertical afixado a balança, com precisão de 0,1cm, sendo a paciente orientada a manter-se em posição ortostática, com braços ao lado Publicação 55 do corpo, cabeça orientada a frente, descalça, mantendo os pés juntos e em inspiração profunda. Foram empregados os critérios da World Health Organization de 2002 para classificação das pacientes, conforme o IMC: menor que 18,5kg/m2 como baixo peso, de 18,5-24,9kg/m2 normal, de 25-29,9kg/m2 sobrepeso, de 30- 34,9kg/m2 obesidade grau I, de 35-39,9kg/m2 obesidade grau II e 40kg/m2 obesidade grau III. Para a medida da CC foi empregado o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, por meio de fita métrica inextensível milimetrada e com escala de 0,5cm, da marca Lange®, com a paciente na expiração em posição ortostática; sendo considerada aumentada para mulheres, acima de 88 cm (NCEP, 2001). 2.2. Avaliação Mamária 2.2.1. Mamografia A densidade mamária foi avaliada por meio de mamografia, que foi realizada em dois momentos da pesquisa: inicial (basal) e aos dez meses de intervenção (final). Para avaliação de possíveis mudanças da densidade mamária foi utilizada a classificação do Colégio Americano de Radiologia (CAR), baseada no Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®) (D’Orsi et al, 2003), categorizada em: 1. Mama quase inteiramente lipossubstituída; menos de 25% de tecido denso; 2. Mama com densidade fibroglandular difusa – moderadamente densa; de 25- 50% de tecido denso; 3. Mama heterogeneamente densa; de 51-75% de tecido denso; Publicação 56 4. Mama extremamente densa; maior que 75% de tecido denso. Na classificação das 160 mamografias foram avaliadas as incidências médio-laterais oblíquas e crânio-caudais de ambas as mamas quanto ao padrão de densidade, sendo realizada uma média global da densidade mamográfica. Para realização das mamografias foi utilizado mamógrafo de alta resolução, tipo Senographe 600T (GEE , USA), com radiação de fuga próximo a 1 mGy e processador de filmes Kodak (USA). Todas foram executadas seguindo técnicas padronizadas, com duas incidências de raios, a crânio-caudal e a oblíqua. A classificação da densidade mamográfica foi realizada por único avaliador, blindado quanto à data do exame e grupo do estudo. 2.2.2. Ultrassonografia A avaliação do parênquima mamário foi realizada por meio da ultrassonografia mamária nos momentos inicial (basal) e aos dez meses de intervenção (final). Para eventuais mudanças do tecido fibroglandular foi utilizada e sugerida a seguinte classificação: 1. Pequena quantidade (até 25%) de tecido fibroglandular, 2. Moderada quantidade (25%-50%) de tecido fibroglandular; 3. Grande quantidade (>50%) de tecido fibroglandular. Na quantificação do tecido fibroglandular, segundo classificação proposta, foram avaliados os quadrantes superiores (lateral e medial), a região retromamilar e os quadrantes inferiores (lateral e medial) de ambas as mamas. Assim, durante o Publicação 57 exame ultrassonográfico foi avaliada a quantidade de tecido fibroglandular em cada uma dessas regiões e realizada a média global para classificação. Para realização da ultrassonografia foi utilizado o aparelho Logic 5 (GEE , USA) com transdutor multifrequencial de 7,5 a 12 MHz para imagem das mamas. Todos os exames de ultrassonografia mamária foram realizados pelo mesmo examinador, com experiência em patologia mamária sem conhecimento dos dados das pacientes. 2.3. Avaliação Laboratorial Foram avaliados os valores de FSH, LH e estradiol nos momentos basal e dez meses. As dosagens foram realizadas pelo Sistema Elecsys 2010 (Roche Diagnostics , Mannheim, Germany), que utiliza imunoensaio por eletroquimioluminescência. Segundo critérios dos métodos, considera-se menopausa valores de FSH entre 25,0 a 134,8 mIU/ml, LH entre 7,7 a 58,5 mIU/ml e estradiol < 10,0 a 39,5 pg/ml. Para a realização dos exames laboratoriais, as pacientes foram orientadas a realizar jejum de 12 horas. Por meio de punção venosa, em sistema fechado a vácuo (Vacutainer®, England), a amostra de sangue para as dosagens foi coletada em tubo com gel separador e centrifugada a 3000rpm por dez minutos, para obtenção do soro, seguida de análise imediata. As amostras sangüíneas para dosagens do fator de crescimento insulino-like (IGF-I) foram coletadas nos momentos basal e final, e estocadas a -70ºC. Foi empregado o imunoensaio, Human IGF-I quantikine Kit, R&D , pela técnica de ELISA (Enzime- Linked ImmunoSorbent Assay), em fase sólida. A taxa de sensibilidade deste ensaio foi de 0,094 a 6,0 pg/ml. Publicação 58 Ao final do estudo, os níveis plasmáticos de isoflavonas foram medidos para avaliar a sua biodisponibilidade após a administração oral do extracto de soja padronizado e a aderência ao tratamento. As concentrações plasmáticas de genisteína e daidzeína, foram determinadas empregando-se o método de HPLC (High-Performance Liquid Chromatographic) acoplado a detector eletroquímico (Shimadzu , Japão). As amostras de sangue (0,5 ml) foram recolhidas em tubos de polipropileno contendo 50 ul de heparina (50,000 UI). Após centrifugação a 3000 × g, a 4 ◦ C durante 10 min, cada amostra foi armazenada a - 80ºC até à análise. Este método de análise de concentrações plasmáticas de isoflavona foi previamente descrito com alta sensibilidade e reprodutibilidade (Frank et al, 1998). As concentrações plasmáticas de genisteína e daidzeína foram expressas em mmol/dl. O limite de detecção do ensaio foi < 2mmol/dl. 2.4. Análise Estatística A partir dos dados foram construídas tabelas das variáveis segundo grupo de mulheres na pós-menopausa usuárias de isoflavona (n=32) ou placebo (n=34). Para análise dos dados foram calculados as médias e desvio padrão para as variáveis quantitativas e a mediana para as variáveis qualitativas. Para comparação entre os grupos em relação às características quantitativas (clínicas, antropométricas e bioquímicas) foi empregado o Teste t-student. Na comparação entre grupos e tempos para as variáveis IMC, CC, e valores de estradiol e IGF-1 empregou-se o modelo de ANOVA de dois fatores com interação de medidas repetidas. Para as variáveis categóricas (densidade mamária e parênquima mamário) na comparação entre grupos foi utilizado o Teste de Mann-Whitney; na comparação entre momentos Publicação 59 o Teste de Tendência de Qui-Quadrado; e nas variações das classificações no tempo o Teste de Wilcoxon pareado. Foi realizada análise multivariada por regressão logística binária, considerando-se um nível de significância p<0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95%, com cálculo da respectiva odds ratio (OR), para se observarem as possíveis associações existentes entre a densidade mamográfica (variável dependente) e as variáveis influentes do risco para aumento da densidade (variáveis independentes). Foram testadas todas as variáveis (características clínicas, antropométricas e bioquímicas) através do ajuste do modelo de regressão logística múltipla utilizando procedimento “stepwise” para as variáveis que apresentaram diferença significativa. Os testes estatísticos foram bilaterais e o nível de significância adotado foi de 5%. As análises foram realizadas utilizando-se Statistical Analyses System (SAS), versão 9.2, pelo Grupo de Apoio à Pesquisa (GAP) da Faculdade de Medicina de Botucatu que deu o atendimento metodológico e conduziu os procedimentos estatísticos. Publicação 60 Resultados As características clínicas, antropométricas e laboratoriais iniciais, das pacientes na pós-menopausa, usuárias de isoflavona ou placebo, foram submetidas à comparação estatística, e estão representadas na Tabela 1. Verificou-se que os grupos foram homogêneos para todas variáveis analisadas, sem diferença significativa em relação à idade, idade da menarca, idade e tempo da menopausa, paridade, uso prévio de TH, IMC, CC e dosagem sérica de FSH, estradiol e IGF-1 (p>0,05). Em relação ao efeito do tempo e à interação entre tempo e tratamento, quando analisadas as variáveis IMC, CC, estradiol e IGF-1, que poderiam interferir na densidade mamária, não houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre o grupo tratado e placebo (Tabela 2). Quando comparada à densidade mamária pela mamografia entre os grupos de pacientes usuárias de isoflavona e placebo, nos momentos inicial e final, não houve diferença estatisticamente significativa (Tabela 3). Com relação ao parênquima mamário avaliado pela ultrassonografia de mamas, nos momentos inicial e final, em mulheres usuárias de isoflavona e placebo, não houve diferença entre os grupos (Tabela 4). Na comparação entre os momentos dentro de cada grupo, também não foram constatadas diferenças significativas nos parâmetros da mamografia e ultrassonografia (Tabela 5). Na análise multivariada em função das variáveis clínicas e laboratoriais relacionadas com a densidade mamária, observou-se associação significativa apenas entre a densidade mamográfica e o IMC (OR 0,75; IC 95% 0,65-0,87) e a Publicação 61 CC (OR 0,89; IC 95% 0,84-0,95), ou seja, quanto maior o peso, menor o padrão da densidade mamária, sendo as mamas mais lipossubstituídas (Tabela 6). Na comparação dos valores plasmáticos de daidzeína e genisteína entre os grupos ao final do estudo, o nível sérico dessas substâncias foi maior e estatisticamente significativo nas pacientes usuárias de isoflavona comparativamente as pacientes do grupo controle (Tabela 7). Publicação 62 Tabela 1. Comparação das características clínicas e laboratoriais iniciais entre as 80 mulheres na pós-menopausa, usuárias de isoflavona da soja (n=40) ou placebo (n=40) (valores médios ± desvio padrão). Parâmetros Isoflavona (n=40) Placebo (n=40) Valor de p* Idade (anos) 55.1 ± 6.0 56.2 ± 7,7 0.461 Idade da menarca (anos) 12.2 ± 1.6 12.8 ± 1.5 0.106 Idade menopausa (anos) 48.4 ± 3.7 47.7 ± 3.5 0.258 Tempo menopausa (anos) 6,6 ± 4,8 7,1 ± 4,2 0.356 Paridade (nº filhos) 2,9 ± 1,7 2,4 ± 1,8 0.167 Uso TH prévio (anos) 1.6 ± 2.4 2.2 ± 3.2 0.315 IMC (kg/m2) 29.7 ± 5.0 28.5 ± 4.9 0.251 CC (cm) 93.9 ± 12,1 92.1 ± 10,8 0.462 FSH (mUI/ml) 68.1 ± 24.5 66.9±22.9 0.811 E2 (pg/ml) 22.4 ± 4.5 22.6 ± 5.2 0.887 IGF-1 ( IU/ml) 116.7 ± 47.5 126.2 ± 54.5 0.410 TH, terapia hormonal; IMC, índice de massa corporal; CC, circunferência da cintura; E2, estradiol; TSH, hormônio estimulador da tireóide; T4, tiroxina; IGF-1, fator de crescimento insulino-like -1. *Diferença significativa se p<0,05 (Teste t - Student). Publicação 63 Tabela 2. Comparação entre os grupos (isoflavona, n=32 e placebo, n=34) quanto ao índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura (CC) e dosagens de estradiol (E2) e fator de crescimento insulino-like -1 (IGF-1) no momento inicial e aos 10 meses de intervenção (valores médios ± desvio padrão). Tempo Valor de p* Parâmetros Tratamento Basal 10 meses Grupo Tempo Interação IMC (kg/m2) Isoflavona 29.7±5.0 29.5±5.0 Placebo 28.5±4.9 28.2±4.9 0.113 0.763 0.992 CC (cm) Isoflavona 93.9±12,1 91.7±12.4 Placebo 92.1±10,8 89.5±10.6 0.264 0.212 0.919 E2 (pg/ml) Isoflavona 22.4±4.5 21.6±3.3 Placebo 22.6±5.2 23.1±5.7 0.305 0.806 0.408 IGF-1( IU/ml) Isoflavona 116.7±47.5 110.5±45.7 Placebo 126.2±54.5 121.6±58.7 0.221 0.517 0.922 IMC, índice de massa corporal; CC, circunferência da cintura; E2, estradiol; IGF-1, fator de crescimento insulino-like -1. *Valores para o grupo de tratamento, efeito de tempo e interação entre tratamento e tempo. Diferença significativa se p<0,05 (ANOVA) Publicação 64 Tabela 3. Comparação da classificação da densidade mamográfica (DM 1, 2,3,4) pela mamografia nas pacientes na pós-menopausa, usuárias de isoflavona (n=32) e placebo (n=34), entre os grupos nos momentos inicial e final. Variável Grupo Mediana Valor de p* Isoflavona 1.5 0.238 DM inicial Placebo 2.0 Isoflavona 1.0 0.393 DM Final Placebo 2.0 DM, densidade mamográfica. *Diferença significativa se p<0,05 (Teste de Mann-Whitney). Publicação 65 Tabela 4. Comparação da quantificação do parênquima mamário (PM 1,2,3) pela ultrassonografia nas pacientes na pós-menopausa usuárias de isoflavona (n=32) e placebo (n=34), entre os grupos nos momentos inicial e final. Variável Grupo Mediana Valor de p* Isoflavona 2.0 0.207 PM inicial Placebo 2.0 Isoflavona 2.0 0.058 PM Final Placebo 2.0 PM, parênquima mamário. *Diferença significativa se p<0,05 (Teste de Mann-Whitney). Publicação 66 Tabela 5. Comparação da classificação da densidade mamográfica (DM 1,2,3,4) pela mamografia e da quantificação do parênquima mamário (PM 1,2,3) pela ultrassonografia, quanto ao número de pacientes na pós-menopausa, usuárias de isoflavona (n=32) e placebo (n=34), entre os momentos inicial e final Isoflavona Placebo Variáveis Classe Inicial Final Valor p Inicial Final Valor p DM 1.000 0.561 1 16 17 13 13 2 10 8 10 13 3 6 7 10 8 4 0 0 1 0 PM 0.602 0.801 1 13 15 9 9 2 19 17 24 25 3 0 0 1 1 DM, densidade mamográfica; PM, parênquima mamário. * Diferença significativa se p<0,05 (Teste de Tendência de Qui-Quadrado) Publicação 67 Tabela 6. Análise multivariada em função das variáveis clínicas e laboratoriais relacionadas com a densidade mamária pela mamografia nas 66 mulheres na pós- menopausa. Variáveis Odds ratio (OR) IC 95% Valor de p* Idade (anos) 0.98 0.91-1.16 0.635 Tempo menopausa (anos) 0.93 0.85-1.10 0.119 Paridade (nº de filhos) 0.82 0.62-1.11 0.164 Tabagismo 0.57 0.16-1.97 0.372 Uso de TH (anos) 1.10 0.89-1.20 0.546 IMC (kg/m2) 0.75 0.65-0.87 <0.0001 CC (cm) 0.89 0.84-0.95 0.0001 E2 (pg/ml) 0.99 0.98-1.10 0.801 IGF-1 ( IU/ml) 1.01 0.99-1.10 0.425 Daidzeína (μmol/dL) 0.99 0.98-1.00 0.317 Genisteína (μmol/dL) 0.99 0.98-1.01 0.354 IC, intervalo de confiança; IMC, índice de massa corporal; CC, circunferência da cintura; E2, estradiol; IGF-1, fator de crescimento insulino-like -1. * p<0.05 (regressão logística). Publicação 68 Tabela 7. Comparação dos valores plasmáticos de daidzeína e genisteína entre os grupos aos 10 meses de intervenção (valores médios ± desvio padrão). Parâmetro Isoflavona (n=30) Placebo (n=34) *Valor de p Daidzeína (μmol/dL) 220.4 ± 53.5 125.4 ± 27.9 <0.0001 Genisteína (μmol/dL) 144.3 ± 50.5 68.1 ± 19.5 <0.0001 *Diferença significativa se p<0,05 (Teste t - Student). Publicação 69 Discussão A densidade mamária, considerada fator de risco independente para o câncer de mama, é influenciada negativamente pela terapia hormonal convencional estroprogestativa e, quando aumentada, limita a interpretação mamográfica, necessitando em muitas vezes complementação ultrassonográfica para a avaliação pormenorizada do tecido mamário (Madjar, 2010; Boyd et al, 2011). Desta forma, realizou-se estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, em mulheres na pós-menopausa, avaliando-se o efeito da isoflavona da soja sobre a densidade mamária pela mamografia e o parênquima mamário pela ultrassonografia. Neste estudo não foram observadas alterações na densidade mamográfica e no parênquima mamário após dez meses de suplementação diária de 100mg de isoflavona de soja em mulheres na pós-menopausa. Com a ingestão mais freqüente de alimentos ou suplementos que contêm isoflavona da soja como terapia alternativa à TH convencional no combate aos sintomas vasomotores (NAMS, 2011), em decorrência de vários fatores como mastalgia, sangramento vaginal recorrente e receio do câncer de mama com o uso da TH, vários pesquisadores tem se empenhado em avaliar os efeitos da soja sobre o tecido mamário por meio da densidade mamográfica. Não há consenso em relação aos efeitos da soja sobre a densidade mamária, devido à escassez de estudos na literatura, além de resultados conflitantes (Messina & Wood, 2008). Em estudo transversal, Nagel et al, avaliando 310 mulheres, demonstraram relação inversa entre alta ingestão de produtos de soja e a densidade mamográfica (Nagel et al, 2005). Frankenfeld et al, avaliaram a relação entre o padrão de densidade mamográfica e a capacidade de produção de metabólitos da daidzeína (equol) em Publicação 70 55 mulheres na pós-menopausa. A densidade foi 39% menor entre as mulheres produtoras dos metabólitos quando comparadas a não produtoras (Frankenfeld et al, 2004). Esses resultados foram confirmados por Fuhrman et al, com 232 mulheres, com idade entre 48 a 82 anos, em que as produtoras de equol apresentavam menor porcentagem de densidade mamográfica quando comparadas as não produtoras (Fuhrman et al, 2008). Por outro lado, Ursin et al, em estudo transversal, avaliando a associação entre a ingestão de soja na dieta e a densidade mamográfica em 380 mulheres chinesas (50-69 anos de idade), constataram diferença de 4-5% na densidade entre mulheres do maior quartil e menor quartil de ingestão (Ursin et al, 2006). Enquanto que outras pesquisas não comprovam modificações de densidade mamária com uso de dieta rica em soja e seus derivados (Maskarinec et al, 2003; Verheus et al, 2008; Atkinson et al, 2009; Maskarinec et al, 2009; Lee et al, 2010). Corroborando com os resultados da presente pesquisa, prévios estudos randomizados, placebo-controlados que analisaram a suplementação de isoflavona de soja não encontraram modificações mamárias por meio da mamografia (Marini et al, 2008; Verheus et al, 2009; Maskarinec et al, 2009). Marini et al, em estudo duplo- cego, placebo controlado, avaliaram o efeito da genisteína (54mg/dia) sobre o metabolismo ósseo de 138 mulheres osteopênicas. Durante intervenção de três anos, estudando a segurança sobre o tecido mamário os autores não encontraram mudanças significativas na densidade mamográfica (Marini et al, 2008). Verheus et al, em estudo duplo-cego, placebo controlado, avaliaram os efeitos do consumo da soja sobre a densidade mineral óssea, função cognitiva e bem estar de mulheres na pós-menopausa. Essas foram randomizadas para receber proteína da soja (100mg/isoflavona/dia, n=70) ou proteína do leite (controle, n=56) durante um ano. Na análise das mamografias, observou-se diminuição da densidade mamária em Publicação 71 ambos os grupos, sem diferença significativa (Verheus et al, 2008). Maskarinec et al realizaram estudo clinico, multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, com 303 mulheres na pós-menopausa, randomizadas para receber 80mg de isoflavona da soja, ou 120mg de isoflavona da soja, ou placebo, sendo o objetivo principal a avaliação da densidade mineral óssea. Em análise das mamografias pré e pós dois anos de intervenção, as diferentes doses de suplementação de isoflavona de soja não modificaram a densidade mamográfica (Maskarinec et al, 2009). Há indicação que a avaliação das mamas com ultrassom pode fornecer equivalente informação sobre a densidade a partir da mamografia (Glide et al, 2007; Pessoa et al, 2007). Em estudo recente, Moon et al, comparando medidas da densidade mamária pelo ultrassom e ressonância magnética, encontraram boa correlação entre as técnicas (Moon et al, 2011). Certas características, como orientação da lesão e ecogenicidade são próprias da ultrassonografia e não têm correspondência com a mamografia. Além disso, a ultrassonografia é altamente dependente da qualidade do aparelho e da experiência do examinador (Baker & Soo, 2002; Yaffe et al, 2008). No presente estudo, foi avaliado também o parênquima mamário pela ultrassonografia de mama, por único e experiente avaliador, sendo quantificada a presença de tecido fibroglandular em leve, moderado e intenso, e sua possível modificação após dez meses de intervenção. E, semelhantemente à densidade mamográfica, não foi observada diferença em ambos os grupos. Não há estudos na literatura avaliando o parênquima mamário pela ultrassonografia em usuárias de isoflavona da soja para comparação com os resultados do estudo proposto. As isoflavonas, também chamadas fitoestrogênios, são compostos derivados de plantas com atividade biológica semelhante ao estrogênio e uma Publicação 72 estrutura química similar à do estradiol. Entre as principais isoflavonas destacam-se a genisteína e a daidzeína, presentes na soja (Murkies et al, 1998). Estas se ligam fracamente aos receptores estrogênicos do tipo , presentes no sistema nervoso central, ossos, parede vascular e trato urogenital. Apresentam pouca afinidade pelos receptores dos tecidos mamários e uterinos, diferentemente do estradiol (Suthar et al, 2001). Assim, algumas pesquisas mostram que a suplementação da soja no alívio dos sintomas vasomotores pode ser segura em relação à mama (Nahas et al, 2004; Nahas et al, 2007, Palacios et al, 2010; Manella et al, 2011). Ainda, outros estudos associam a alta ingestão de soja com diminuição no risco de câncer de mama (Wu et al, 2008; Goodman et al, 2009; Cho et al, 2010; Zhang et al, 2010; Andres et al, 2011; Dong & Qin, 2011). Propostas dos mecanismos relacionados com a dieta rica em soja e a possível prevenção dos tumores malignos incluem a inibição do sistema tirosinaquinase, à supressão da angiogênese e os efeitos antioxidantes (Kass- Annese, 2000). As propriedades antioxidantes das isoflavonas parecem ser independentes da ligação com receptores estrogênicos (Macdonald et al, 2005). As isoflavonas podem influenciar a proliferação celular (Wolters & Han, 2004); em culturas de células de câncer de mama, a isoflavona da soja demonstra efeito antiproliferativo, dose dependente (Davis, 2001). Estudos in vitro indicam que atuariam como substância anti-proliferativa, inibindo a enzima tirosina-kinase (Peterson & Barnes, 1991); modulando a atividade enzimática dos esteróides (Scott et al, 2008); induzindo a apoptose (Kiguchi et al, 1994); e inibindo a angiogenese (Fotsis et al, 1995). Entre mulheres asiáticas, a ingestão de soja está associada a um menor risco de câncer de mama, sendo que várias linhas de pesquisa sugerem Publicação 73 que a proteção máxima é atingida com uso da isoflavona desde a infância (Messina, & Wu, 2009; NAMS, 2011). No presente estudo, analisando as características clínicas, antropométricas e laboratoriais, verificou-se que os grupos foram homogêneos para todas as variáveis analisadas, sem diferença significativa em relação à idade, idade e tempo da menopausa, uso prévio de TH, índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura (CC), e dosagem sérica de FSH, estradiol e fator de crescimento insulino-like (IGF-1). Fatores esses que poderiam interferir nos resultados do estudo sobre a densidade mamária. Variações na densidade devem- se a combinação de efeitos na proliferação/mitogênese e dano genético na proliferação de células por mutagênese, podendo aumentar o risco de câncer de mama associado com alta densidade mamária (Martin & Boyd, 2008). Esta é influenciada por vários fatores como idade, peso, composição corporal, hormônios endógenos e exógenos (El-Bastawissi et al, 2000; Johansson et al, 2008; Harris et al, 2011; Checka et al, 2012). Na análise multivariada em função das variáveis clínicas e laboratoriais relacionadas com a densidade mamária inicial, neste estudo observou-se associação significativa apenas entre a densidade mamográfica e o IMC e a CC, demonstrando que quanto maior o peso e a deposição de gordura, menor o padrão da densidade mamária, sendo as mamas mais lipossubstituídas. Dados estes em concordância com a literatura em que a densidade da mama está inversamente relacionada com o IMC ao longo da vida (Boyd et al, 2006; Samimi et al, 2008). Por outro lado, estudos sugerem que a obesidade seria fator independente de risco para o câncer de mama (Bjorge et al, 2010; Rosato et al 2011). Após a menopausa, a obesidade aumenta a conversão de androgênios em estrogênios no tecido adiposo periférico e diminui a concentração de globulina Publicação 74 carreadora de hormônios sexuais (SHBG), levando ao aumento dos estrogênios circulantes com maior estimulação sobre o tecido mamário (Brand et al, 2011). Entretanto, no presente estudo, as pacientes eram em média sobrepeso com baixos valores basais de estradiol. Uma privação estrogênica de longo tempo, como após a menopausa, poderia aumentar a quantidade de receptores de IGF-1 promovendo o aumento da densidade celular da mama (Stephen et al, 2001). O IGF-1 promove proliferação e inibe apoptose em células mamárias normais e células cancerosas da mama (Verheus et al, 2010). Esse fator de crescimento parece estar associado com o risco de câncer de mama e com a densidade mamária, embora os estudos clínicos apresentem resultados conflitantes. Maskarinec et al não encontraram relação significativa entre a densidade mamográfica e os valores séricos de IGF-1 em mulheres na pré e na pós-menopausa (Maskarinec et al, 2007). Segundo Tamimi et al, uma variação genética comum no IGF-1 poderia estar fortemente associada com a porcentagem de densidade mamária (Tamimi et al, 2007). Este resultado não foi confirmado pelo estudo de Taverne et al que observaram fraca associação entre essa variação genética do IGF-1 e a densidade mamográfica (Taverne et al, 2010). O presente estudo também não demonstrou associação entre valores de IGF-1 e a densidade mamográfica. Como ponto forte deste estudo, conhecendo que a capacidade individual de metabolização e absorção da isoflavona da soja pode ser um fator de viés quando se realiza um estudo em que se avaliam os efeitos da suplementação da isoflavona de soja, foram dosados ao final do estudo os metabólitos ativos da isoflavona. Nesta pesquisa, os valores séricos de genisteína e daidzeína foram superiores nas pacientes usuárias de isoflavona comparativamente as pacientes do grupo controle, Publicação 75 mostrando que houve absorção satisfatória e boa aderência ao tratamento. E, como limitação, se destaca que o presente trabalho foi conduzido inicialmente para avaliar a eficácia da suplementação de isoflavona de soja sobre os sintomas climatéricos (Nahas et al, 2007). O estudo foi delineado para incluir mulheres com sintomas climatéricos, que foram submetidas no momento da inclusão e após 10 meses de seguimento à avaliação do tecido mamário pela mamografia e ultrassonografia, para análise de possível efeito da isoflavona. Contudo, até o momento não foram delineados ensaios clínicos randomizados de longo prazo, com o poder de avaliar o efeito do uso de isofalvona da soja sobre os parâmetros mamários e risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa. Em conclusão, no período de 10 me