UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU VANESSA BALIEGO DE ANDRADE BARBOSA A EXPERIÊNCIA DO ENFERMEIRO COM EDUCAÇÃO PERMANENTE NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIDADE MATERNO INFANTIL DE MARÍLIA BOTUCATU 2013 VANESSA BALIEGO DE ANDRADE BARBOSA A EXPERIÊNCIA DO ENFERMEIRO COM EDUCAÇÃO PERMANENTE NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIDADE MATERNO INFANTIL DE MARÍLIA Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Profa. Dra. Silvia Cristina Mangini Bocchi (Orientadora) Profa. Dra. Wilza Carla Spiri (Co-orientadora) BOTUCATU 2013 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Barbosa, Vanessa Baliego de Andrade. A experiência do enfermeiro com educação permanente no Hospital das Clinicas Unidade Materno Infantil de Marília / Vanessa Baliego de Andrade Barbosa. - Botucatu, 2013.150f. Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Silvia Cristina Mangini Bocchi Coorientador: Wilza Carla Spiri Capes: 40602001 1. Enfermeiros – Satisfação no trabalho. 2. Educação continuada. 3. Administração de pessoal. 4. Enfermagem. 5. Hospitais infantis. Palavras-chave: Administração em recursos humanos; Educação continuada; Enfermagem; Gestão em saúde. DEDICATÓRIA A DEUS, Pois creio que cuidou de mim e de minha família em cada momento desta trajetória. “O Senhor é a minha Rocha, minha Fortaleza, meu Libertador, o meu Deus, o meu Rochedo em quem me refugio, o meu Escudo, a Força da minha Salvação e o meu Alto Refúgio”. Salmo 18:2 Ao Marco, Meu amado, que faz da nossa vida uma festa, que olha para as dificuldades com capacidade de superá-las imediatamente, meu incentivador. TE AMO mais a cada dia que convivemos juntos! À Laura e Luiza, Minhas filhas queridas que souberam compreender minhas ausências e me apoiaram em todos os momentos, cuidando do papai e de nossa casa. Razão da minha Vida! AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Aos meus pais, Que com tanto amor e carinho estiveram bem pertinho de mim! A você, mãe, que em todos os momentos de minha vida está comigo, me protegendo, dando colo e cuidando de minha família. Você é exemplo de mulher, mãe e avó. Obrigada por tudo! A você, meu querido pai, quanto sacrifício por mim. Esteve comigo em todas as aulas, enfrentando as chuvas na estrada, o frio e o calor durante o dia todo a me esperar. Vibrou e chorou comigo. Obrigada por seu amor e dedicação. À Profa. Dra. Silvia Cristina Mangini Bocchi, Por me aceitar prontamente como orientanda e viver intensamente meu trabalho. Obrigada pela dedicação, pela proximidade, pelos incentivos e por não me deixar esmorecer, mesmo em meio aos momentos mais difíceis. Você é muito especial e me ensinou entre tantas coisas, sua experiência como pesquisadora. Foi um privilégio tê-la ao meu lado, conduzindo esta pesquisa com tanto carinho e competência. AGRADECIMENTOS Aos meus irmãos Murilo e Luciana que direta ou indiretamente estiveram ao meu lado, torcendo por mim e me apoiando nas dificuldades com o meio eletrônico; A todos os familiares que acolheram as crianças durante minhas ausências; À Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Faculdade de Medicina de Botucatu, pelo acolhimento e oportunidade; À Diretoria Geral da Faculdade de Medicina de Marília, pelo incentivo e valorização à pós-graduação; Ao Dr. Antônio Carlos Ribeiro, um grande amigo, que não mediu esforços para que eu pudesse realizar este trabalho; Às enfermeiras do Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil, pela participação intensa na pesquisa e por acreditar junto comigo que mudar é possível; Às amigas Renata Galego e Aurélia, pela compreensão e companheirismo durante esta caminhada; À Juliana, Danielle e Renata, por realizar com dedicação e competência as atividades do Núcleo de Educação e Pesquisa do Hospital Materno Infantil; Ao Professor Ricardo Burg Ceccim, pela contribuição e considerações durante o Exame Geral de Qualificação; À Professora Wilza Carla Spiri, pelo carinho e acolhimento, colaborando ricamente para construção deste trabalho; À amiga Luciane, que compartilha comigo desta caminhada e participou ativamente na coleta de dados desta pesquisa; À Célia, pelo olhar cuidadoso na formatação e impressão do trabalho; Aos amigos Sérgio e Gisele, pelo apoio e compreensão, me fortalecendo na palavra do Senhor. Ao meu tio Boy, por prontamente me apoiar e refletir ao meu lado frente às concepções da Educação. EPÍGRAFE O educador que se compromete com a educação problematizadora, não teme enfrentá-la, não teme ouvir, não teme o desvelamento do mundo. Não teme o encontro com o povo, não teme o diálogo com o povo e não teme o diálogo com ele, de que resulta o crescente saber de ambos. Não se sente dono do tempo, nem dono dos homens, nem libertador dos oprimidos. Com eles se compromete, dentro do tempo, para com eles lutar. Paulo Freire RESUMO BARBOSA,V.B.A. A experiência do enfermeiro com educação permanente no Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil de Marília. 2013. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu. RESUMO Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa para compreender a experiência do enfermeiro no processo de implantação da educação permanente, no Hospital das Clínicas, Unidade Materno Infantil do Complexo Assistencial Famema e, elaborar um modelo teórico que a represente. A saturação teórica se configurou mediante a análise da 11a entrevista do tipo não diretiva, estas foram audiogravadas, transcritas na íntegra e analisadas segundo os passos da Teoria Fundamentada nos Dados. Emergiram dois subprocessos: perseverando-se no papel de agente transformador da práxis, retroalimentado pelo apoio de gestores na concretude de suas experiências com a educação permanente e, reconhecendo a necessidade de investimentos em trabalhadores na área de enfermagem para a educação permanente prosperar. Do realinhamento dos componentes desses subprocessos originou a categoria central, processo que abarca toda a experiência, intitulado: “Relação de confiança com o gestor como componente interveniente para o enfermeiro assumir o papel de agente transformador de sua práxis”. A discussão dos resultados foi subsidiada pelos referenciais da pedagogia libertadora de Paulo Freire, educação permanente e gestão em saúde. O modelo teórico foi validado junto aos atores e sinalizou o restabelecimento das relações de confiança enfermeiros-gestores, como primeiro passo para que houvesse a sensibilização desse profissional a tornar-se agente multiplicador da educação permanente e consequentemente, consciente de seu papel junto à sua equipe. O modelo ainda aponta que, para o enfermeiro estabelecer essas relações é preciso que o mesmo a conceba muito além do oferecimento de um espaço seguro para ocorrer discussões e trocas de experiências. O gestor precisa demonstrar capacidade de empreender movimento de reconhecimento e oferecimento de condições de trabalho, para que os enfermeiros se sintam estimulados a continuarem a gerir os desafios que emergem das reflexões grupais. Para garantir a participação dos enfermeiros nos encontros de educação permanente, o gestor precisa zelar pela continuidade desse processo, utilizando de mecanismos de motivação do trabalho em grupo, demonstrando confiança, ou seja, vendo-os como parceiros na construção de uma nova lógica de se estabelecer o processo de trabalho. Descritores: enfermagem; educação continuada; gestão em saúde; administração em recursos humanos; pesquisa qualitativa. ABSTRACT BARBOSA,V.B.A. The experience of nurses with permanent education at Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil de Marília. 2013. Thesis (Ph.D. in Public Health) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu. ABSTRACT This is research in the qualitative approach to understand the experience of the nurse with the implantation of permanent education at the Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil do Complexo Assistencial Famema and elaborate a theoretical model to represent it. The theoretical saturation was configured by analyzing the 11th interview of the non-directive, which were full audio recorded, transcribed and analyzed according to the steps of Grounded Theory. Which emerged two subprocesses: persevering on the role of change agent of praxis, fed by support managers in the materiality of their experiences with the permanent education and recognizing the need to invest in workers in the nursing area to thrive the permanent education. From realignment of these subprocesses originated the core category, a process that comprise the whole experience, entitled: trusting relationship with the manager as intervening component for nurses to assume the role of transforming agent for their practice. The discussion of the results was supported by the references of liberating pedagogy of Paulo Freire, permanent education and health management. The theoretical model was validated with the actors and signaled the recuperation of trusts among nurses-managers as a first step so that there were awareness of theses professional to become a multiplier of permanent education and consequently conscious of his role in his team. The model also shows that the nurses to establish these relationships is necessary besides offering to the nurse a secure space that occur and exchange experiences. It is necessary that the manager demonstrates capacity to undertake motion recognition and providing working conditions for nurses to feel encouraged to continue to manage the challenges that emerge from the group reflections. Moreover, the manager needs to ensure the continuity of this process, ensuring the participation of nurses in permanent education meetings, using mechanisms of motivation of work in group, demonstrating confidence, in other words, seeing them as partners in building a new logic of establishing the work process. Keywords: nursing continuing education, health management, human resources management, qualitative research. LISTA DE DIAGRAMAS Diagrama 1 - Subprocesso A. Perseverando no papel de agente transformador da práxis, retroalimentado pelo apoio de gestores na concretude de suas experiências com a EP: categorias...................... 86 Diagrama 2 - Categoria A2. Sensibilizando-se a tornar-se um agente multiplicador da EP, mediante a concretude da ferramenta: subcategorias............................................................................................ ......... 88 Diagrama 3 - Subcategoria A2.2. Convencendo-se da influência das experiências exitosas na adesão de outros enfermeiros à EP: elementos................................................................................................. ........... 89 Diagrama 4 - Categoria A3. Motivando-se a desempenhar o papel faciltador da EP com os outros atores do cenário: subcategorias.............. 92 Diagrama 5 - Subprocesso B. Reconhecendo as necessidades de investimentos em trabalhadores na área de enfermagem, para a EP prosperar: categorias........................................................................................ 94 Diagrama 6 - Categoria B2. Não acreditando na viabilidade de proposta de EP sem haver investimento em trabalhadores na área de enfermagem: subcategorias.......................................................................... 96 Diagrama 7 - Subcategoria B2.1. Deparando-se com enfermeiros não sensibilizados à EP: elementos....................................................................... 96 Diagrama 8 - Categoria central – Relação de confiança com o gestor como componente interveniente para o enfermeiro assumir o papel de agente transformador de sua práxis................................................................ 102 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Síntese Representativa das publicações que constituíram o corpus da análise ............................................................................... 38 Quadro 2 - Caracterização dos atores do estudo segundo: tempo de formação, instituição formadora de ensino público ou privado e tempo de trabalho no Complexo Assistencial - Famema ................................ 63 Quadro 3 - Subprocessos, categorias, subcategorias e elementos que compõem o processo vivenciado por enfermeiros, com a implantação da EP no Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil do Complexo Assistencial Famema – 2012 .......................................... 84 Quadro 4 - Categoria A1. Restabelecendo relações de confiança com gestores: códigos........................................................................... 142 Quadro 5 - Subcategoria A2.1. Encorajando-se a tomar decisões fundamentadas na teorização de problemas......................................... 143 Quadro 6 - Subcategoria A2.2. Convencendo-se da influência das experiências exitosas na adesão de outros enfermeiros à EP: elementos .............................................................................................. 144 Quadro 7 - Subcategoria A2.3. Compreendendo o papel da EP na formação de agentes transformadores de sua práxis: códigos ............ 145 Quadro 8 - Subcategoria A3.1. Reproduzindo a EP com o restante da equipe: códigos ..................................................................................... 146 Quadro 9 - Subcategoria A3.2. Motivando-se com os resultados ao envolver outros membros da equipe na tomada de decisões ............... 147 Quadro 10 – Categoria B1 Aprovando a iniciativa dos gestores de implantar a EP na instituição: códigos................................................... 148 Quadro 11 - Elementos B2.1.1. Não depositando credibilidade no processo de implantação da EP na instituição ..................................... 149 Quadro 12 - Elementos B2.1.2. Defrontando-se com participantes desempenhando papel desmotivador no desenvolvimento do grupo ... 150 Quadro 13 - Subcategoria B2.2. Observando participantes com dificuldades de compreender e utilizar o conhecimento produzido na práxis ................................................................................................... 151 Quadro 14 - Subcategoria B2.3. Desmotivando-se com encontros breves, interrompidos por períodos longos e que não tratam de assuntos de interesse do grupo ............................................................ 151 Quadro 15 - Subcategoria B2.4. Percebendo a dificuldade dos enfermeiros em reproduzirem a EP em suas unidades ........................ 152 LISTA DE SIGLAS ACS Agente Comunitário de Saúde CDQS Centro de Desenvolvimento e Qualificação para o SUS CEP Comitê de Ética e Pesquisa Envolvendo Seres Humanos CGR Colegiados de Gestão Regional CIES Comissão Permanente de Integração Ensino Serviço CNS Conferência Nacional de Saúde DRS Departamento Regional de Saúde EP Educação Permanente EPS Educação Permanente em Saúde ESF Estratégia Saúde da Família Famema Faculdade de Medicina de Marília LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line NEPS Núcleo de Educação Permanente em Saúde NOB/RH- Norma Operacional Básica Sobre Recursos Humanos do SUS PAREPS Plano de Ação Regional de Educação Permanente PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde PNH Política Nacional de Humanização RRAS Rede Regional de Atenção à Saúde SUS Sistema Único de Saúde TFD Teoria Fundamentada nos Dados UBS Unidade Básica de Saúde SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO ............................................................................. 26 2 INTRODUÇÃO ................................................................................... 29 3 REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA ................................... 3.1 CARACTERIZAÇÃO DO CORPUS DA ANÁLISE .......................... 3.2 INTEGRANDO O CONHECIMENTO PRODUZIDO...................... 35 37 43 4 OBJETIVOS ....................................................................................... 52 5 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ..................................................... 5.1 TIPO DE PESQUISA ...................................................................... 5.2 CENÁRIO DO ESTUDO ................................................................. 5.3 ATORES DO ESTUDO ................................................................... 5.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS E DE COLETA DE DADOS ............. 5.5 SATURAÇÃO TEÓRICA SEGUNDO O REFERENCIAL METODOLÓGICO: TEORIA FUNDAMENTADA NOS DADOS ........... 6 REFERENCIAIS TEÓRICOS:............................................................ 6.1 PEDAGOGIA LIBERTADORA......................................................... 6.2 EDUCAÇÃO PERMANENTE .......................................................... 6.3 GESTÃO EM SAÚDE ..................................................................... 54 55 56 57 58 59 64 65 68 75 7 RESULTADOS .................................................................................. 7.1 COMPREENDENDO A EXPERIÊNCIA DE ENFERMEIROS PARTICIPANTES DA EP ..................................................................... 7.2 O MODELO TEÓRICO .................................................................. 7.3 VALIDANDO O MODELO TEÓRICO.............................................. 82 83 100 103 8 DISCUSSÃO ..................................................................................... 106 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................... 123 REFERÊNCIAS .................................................................................... 127 ANEXO A APROVAÇÃO DO PROJETO NO CEP ............................ 135 ANEXO B JUSTUFICATIVA DE MUDANÇA DE TITULO APROVADO PELO CEP ...................................................................... 137 APÊNDICE A CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........... 139 APÊNDICE B QUADRO DE CÓDIGOS DOS ENFERMEIROS ........ 141 1. APRESENTAÇÃO Apresentação 27 A educação dos membros da equipe de enfermagem sempre esteve entre minhas atividades, desde a Graduação em Enfermagem. Como estudante, já a compreendia como atribuição do enfermeiro, cabendo aos acadêmicos desempenhá-la durante o período de estágio nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) que, apesar de desenvolvida com motivação e dinamismo, por muitas vezes, gerava pouco envolvimento da equipe. No exercício da profissão e por acreditar nessa estratégia, continuei a imprimir esforços como enfermeira da Estratégia Saúde da Família (ESF), visando a reorganização da Atenção Básica em substituição ao modelo tradicional, para a atenção integral e contínua à saúde dos indivíduos e da comunidade - com ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. Esta organização favorece o estabelecimento de vínculos e compreensão ampliada do processo saúde-doença, além da identificação das necessidades de saúde dos indivíduos. A contento é necessário que os profissionais, que atuam nesta estratégia, tenham subsídios para enfrentar essa realidade, dentre eles o Agente Comunitário de Saúde (ACS) - ator fundamental, por desempenhar papel que se configura em elo comunidade-equipe de saúde. A preocupação com as funções do ACS - orientar as famílias acerca da utilização dos serviços de saúde, além de informar os membros da equipe sobre a dinâmica social da comunidade, suas disponibilidades e necessidades - foi a razão que me moveu a estudar estratégias de educação que favorecem a aprendizagem dos trabalhadores, com objetivo de fortalecer e efetivar a atenção à saúde com qualidade na ESF. Na busca por essas estratégias, a Educação Permanente (EP) se apresentou como ferramenta potente na formação dos trabalhadores da saúde ao favorecer a reflexão da prática e transformação dos processos de trabalho. Isso, visto que a educação não pode voltar-se apenas para a busca eficiente de evidências diagnósticas, para o tratamento, prognóstico, etiologia e profilaxia das doenças, mas também ao levantamento das necessidades de saúde das pessoas, da gestão local e do controle social. Apresentação 28 Diante da realidade vivida e dos conhecimentos adquiridos com relação à formação do trabalhador, passei a me dedicar no mestrado, a estudar como os enfermeiros, sendo responsáveis pela EP dos ACS, realizavam essa atividade na ESF. Os resultados do estudo nos surpreenderam, pois a maioria desses profissionais sequer conhecia a Política de EP proposta pelo Ministério da Saúde e, quando realizavam atividades educativas com os ACS, empregavam metodologia tradicional de transmissão de conteúdos. Neste sentido, o interesse em continuar a estudar a EP, que se configura como política pública para formação de trabalhadores para o SUS, tem acentuado cada vez mais, visto que o uso desta metodologia de ensino é uma ferramenta para transformação da prática profissional. Com a oportunidade, desde 2009, de atuar no Hospital das Clínicas – Unidade Materno Infantil - como integrante da equipe técnica de gestão e no exercício deste papel, identificamos a necessidade de implantação da EP com os enfermeiros, que atuam nessa instituição, na qual tem acontecido de forma regular, bem como demonstrado empiricamente mudanças positivas no processo de trabalho e qualificação do cuidado. Ao vivenciar esse processo e com a intenção de compreendê-lo é que procurei me aproximar do grupo de pesquisa “Abordagens Qualitativas em Pesquisa em Saúde”, da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, para que pudesse me instrumentalizar e assim, dar sustentação teórico-metodológica ao delineamento deste estudo. 2. INTRODUÇÃO Introdução 30 A gestão de serviços de saúde configura-se em prática cotidiana do processo de trabalho do enfermeiro, muitas vezes, desprovida de apropriação de ferramentas que o auxiliem. Em minha trajetória profissional, o gerenciamento da assistência de enfermagem apresenta-se como uma das vertentes do cuidado. Este, tem me levado a estudar e refletir, em estratégias que contribuam para atingir essa competência que o enfermeiro necessita. Se considerar o processo histórico do desenvolvimento da assistência de enfermagem, vê-se que, com o surgimento do modo de produção capitalista, a organização do processo de trabalho em saúde está voltada para uma concepção de saúde pautada na doença e no cuidado do corpo doente. Isso faz com que o modelo clínico de atenção se estruture na relação enfermeiro-paciente, instalando a divisão da enfermagem, sendo esse profissional o responsável pela supervisão, o treinamento, o controle e a coordenação da equipe (MISHIMA et al, 1997). A gestão dos serviços hospitalares está orientada por vertentes teórico-operacionais, influenciadas pela qualidade total, preocupadas com a avaliação de resultados e, gestão com base em evidências, reduz-se os serviços hospitalares ao de qualquer outra empresa (CAMPOS; AMARAL, 2007). A Teoria Geral da Administração trás uma concepção do homem como funcionalista, ou seja, uma visão instrumental, como mais um dos recursos para que uma organização funcione. A gestão em saúde reflete em muitos momentos traços das funções administrativas pensadas por Fayol (1968) - divisão do trabalho, unidade de comando, subordinação, autoridade e responsabilidade, controle, organização, hierarquização dentre outras - que distanciam as relações humanas e o cuidado humanizado (CAMPOS, 2007). No processo de gerir, é importante que os profissionais tenham habilidade para identificar a singularidade de cada caso, bem como estarem dispostos, motivados e terem autonomia para as resoluções dos problemas. No entanto, em nossa realidade, dificilmente este processo ocorre, pois os trabalhadores da saúde ainda estão ligados às formas de Introdução 31 gestão que se arrastam da época da industrialização, das linhas de produções, onde a reflexão dos acontecimentos era quase impossível, o trabalho fragmentado e as orientações e regras se constituíam verticalmente. Desta forma, o trabalho profissional necessita ser ressignificado, pois uma nova prática é exigida para o enfrentamento dos problemas de saúde da população. Estes problemas da realidade são complexos, requerendo várias habilidades e distintos profissionais de saúde para intervenção, que proporcione a transformação da dinâmica de promoção à saúde. Torna-se, pois, necessário à reflexão dos processos de gestão, rever posturas, conceitos e estratégias de trabalho. Repensar a organização do trabalho torna-se um desafio, principalmente quando se considera que as pessoas têm diferentes pensamentos e valores agregados à sua história de vida. Fato este que, deve ser reconhecido quando se pretende estabelecer mudanças, sejam elas relacionadas ao conhecimento, atitudes e/ou habilidades. Na atuação do enfermeiro predomina a administração dos serviços em detrimento da atividade assistencial. Este predomínio se estabelece devido aos métodos e estratégias de gestão tradicional, que são oriundos da teoria clássica da administração, modelo determinado por fatores sociais, culturais e econômicos (GOMES, 1991; SPAGNOL, 2005). Estas influências se refletem também na organização dos currículos de graduação da enfermagem, que foram estruturados na metodologia tradicional, o que interfere na condução dos processos educativos que o enfermeiro deve desenvolver com sua equipe e revela, muitas vezes, dificuldades na execução das metodologias ativas de ensino- aprendizagem. Atualmente são propostos novos arranjos para a gestão dos serviços de saúde, é necessária a construção de autonomia para os trabalhadores, onde é permitido o exercício da subjetividade de cada trabalhador, combinando compromisso social com liberdade, uma destas propostas se configura no Método da Roda, proposto por Campos (2007). Introdução 32 Este Método privilegia as pessoas, os sujeitos, necessitando assim de equipes ou coletivos para que o processo de organização aconteça. O objeto básico para que o Método opere, é o Coletivo Organizado (CAMPOS, 2007). A educação permanente se apresenta como uma ação estratégica para a aprendizagem coletiva a partir das práticas e do trabalho, oportuniza o diálogo e a cooperação entre os profissionais, serviços, gestão, atenção, formação e controle social, potencializando o enfrentamento e a resolução de problemas com qualidade (BRASIL, 2005). A EP foi instituída como política pública para formação dos trabalhadores para o SUS, e está sustentada pelo quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). A formação dos trabalhadores deve avançar para além do aspecto técnico-científico, deve desenvolver condições para que estes identifiquem às necessidades de saúde das pessoas, das populações, além da gestão e do controle social, redimensionando o desenvolvimento da autonomia dos indivíduos, até a condição de influência na formulação de políticas do cuidado (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). No entanto, sabemos das dificuldades que hoje se apresentam nos serviços de saúde, no sentido de envolver os trabalhadores para refletirem em seu processo de trabalho, ampliar a roda para esta discussão e envolver os mesmos na participação desse processo é um desafio e um projeto a ser construído, tendo como meta a discussão dos autores: O papel de constatar a realidade e de produzir sentidos, no caso da saúde, pertence tanto ao SUS como às instituições formadoras de suas profissões. Cabe ao SUS e às instituições formadoras coletar, sistematizar, analisar e interpretar permanentemente informações da realidade, problematizar o trabalho e as organizações de saúde e de ensino, e construir significados e práticas com orientação social, mediante participação ativa dos gestores setoriais, formadores, usuários e estudantes (CECCIM; FEUERWERKER, 2004 p.46). Introdução 33 Operacionalizar a Política de EP, atendendo ao modelo teórico que se configura no quadrilátero da formação para a área da saúde, tem se mostrado ainda um desafio. Silva (2010) verificou em seu estudo a necessidade de se repensar a prática de educação dos trabalhadores de enfermagem, ressaltando que este processo encontra-se em construção e consolidação, sinalizando que novas propostas de operacionalização desta politica são imprescindíveis. Em face desta necessidade e reconhecendo as limitações de implantar a EP ao considerar o quadrilátero da formação, mas inspirada no referencial da educação, proposto por Paulo Freire (2011), o qual refere que a adesão ao movimento de reflexão da realidade realmente acontece quando coincide com a confiança em que as pessoas começam a ter em si mesmas, e na liderança, quando percebem sua dedicação e autenticidade na defesa da libertação dos homens, é que nos propusemos a iniciar a EP pelos enfermeiros. Ao ponderar que um dos pilares da política de EP, trata-se da análise da educação dos profissionais de saúde, ao buscar a mudança na concepção hegemônica tradicional, e na concepção lógico-racionalista, elitista e concentradora da produção de conhecimento (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Os trabalhadores, fortalecidos por meio da reflexão da prática, do acúmulo de conhecimento e, da confiança conquistada em si mesmo, é que acreditamos que esse movimento possa ganhar força e ser propagado a outros espaços, agregando outros profissionais. Portanto, faz-se necessário entendermos as possibilidades de implantação da EP instituída no Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil, uma vez que hoje são exigidas dos trabalhadores novas formas de atuação, de enfrentamento dos problemas, com o objetivo de identificar as necessidades dos profissionais que estão no cuidado do paciente, a fim de estabelecer um atendimento integral à saúde. Para tanto, pergunto: como se configura a experiência do enfermeiro participante da EP oferecida pelo Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil? Introdução 34 Antes de percorrer o processo investigativo para responder a esta pergunta, senti a necessidade de me apropriar do conhecimento produzido acerca das experiências dos profissionais de outras instituições, que já utilizam a EP como estratégia de formação e gestão do trabalho em saúde. 3. REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA Revisão Integrativa da Literatura 36 O método de revisão integrativa da literatura permite-nos realizar uma síntese da produção cientifica. Assim, identifica um consenso, complementos e divergências dos especialistas, referentes à determinada prática, em que haja pouca exploração do conhecimento científico para sua fundamentação (BEYEA; NICOLL, 1998). Foram utilizadas duas bases de dados para a seleção dos artigos que farão parte do corpus da análise: Medical Literatura Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A combinação de palavras-chave utilizada na base de dados LILACS foram “educação” and “permanente” e no módulo refinar foram inseridas as palavras-chave “enfermagem” and “hospital”. Na base de dados MEDLINE, as combinações de palavras usadas foram “education” and “permanent” and “nursing”. Para seleção dos artigos foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: publicações disponíveis em texto completo, publicadas em periódicos e; dissertações e teses, nos idiomas, português e inglês e que retratassem a experiência com a EP. Os estudos que apenas referenciavam a EP como uma potencialidade foram excluídos, pois não atendiam ao objeto de estudo, ou seja, a experiência com a implantação da EP. Os artigos foram selecionados a partir da busca nas bases de dados em todo período de sua existência até fevereiro de 2012. Surgiram 50 artigos no LILACS, que após leitura dos resumos, segundo os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados apenas seis, enquanto no MEDLINE dos 70 artigos ficaram somente dois. Muitos deles foram subtraídos por apenas recomendar a implantação da EP, mas não a realizarem de fato. Diante do exposto identificamos oito publicações, nas quais foram analisadas por meio do referencial metodológico “Análise de Conteúdo” (BARDIN, 2011), na modalidade temática e a síntese dos resultados será apresentada em dois temas: EP como espaço de escuta, diálogo e integração dos trabalhadores; movendo-se após a EP para tomadas de decisões mais seguras e com autonomia. Revisão Integrativa da Literatura 37 3.1 CARACTERIZAÇÃO DO CORPUS DA ANÁLISE As pesquisas selecionadas apontaram para a experiência em realizar a EP em instituições de saúde. Dentre elas a maioria advinda de artigos publicados em periódicos nacionais e de dissertações de mestrado, corpus identificado com asterisco (*) nas referências. A abordagem metodológica utilizada por estes estudos foi predominantemente a qualitativa, sendo pesquisadores dos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul os que mais exploraram a experiência com EP. Referente ao período de publicação do corpus, o ano de 2010 foi o de maior produção. Segue a síntese do conhecimento produzido pelas pesquisas que constituíram o corpus da análise - cada publicação está identificada com a letra P e o número correspondente (Quadro 1). R ev is ão In te gr at iv a da L ite ra tu ra 38 Q ua dr o 1 - Q ua dr o sí nt es e re pr es en ta tiv o da s pu bl ic aç õe s qu e co ns tit uí ra m o c or pu s da a ná lis e. Au to re s, ti po d e es tu do , l oc al e pr of is sã o O bj et iv o R es ul ta do s C on cl us õe s P1 - Am es to y, et a l,2 01 0 Es tu do q ua lit at iv o, R io G ra nd e do S ul Au to re s: En fe rm ei ro s C on he ce r o pa pe l de u m a in st itu iç ão de en si no su pe rio r e ho sp ita la r na fo rm aç ão e EP de en fe rm ei ro s- líd er es . Em er gi ra m d ua s ca te go ria s pa ra di sc us sã o: - O p ap el d a In st itu iç ão d e en si no Su pe rio r na fo rm aç ão de En fe rm ei ro s- líd er es . - O p ap el d a in st itu iç ão h os pi ta la r na EP d e en fe rm ei ro s- líd er es . O es tu do re ve la qu e há ex is tê nc ia de la cu na s na fo rm aç ão d o en fe rm ei ro l íd er , pr in ci pa lm en te no pr oc es so en si no -a pr en di za ge m , no q ua l se e vi de nc ia p ou co t em po a o en si no de st a co m pe tê nc ia e um d is ta nc ia m en to d o do ce nt e da pr át ic a as si st en ci al . Ta m bé m id en tif ic ou -s e es ca ss o in ce nt iv o re fe re nt e à pr át ic a de EP . P2 - M on ta nh a, Pe du zz i, 20 10 Es tu do q ua lit at iv o, Sã o Pa ul o Au to re s: E nf er m ei ro s An al is ar o l ev an ta m en to d e ne ce ss id ad es pa ra a im pl an ta çã o de at iv id ad es ed uc at iv as d e tra ba lh ad or es de en fe rm ag em e os re su lta do s es pe ra do s co m a re al iz aç ão de ss as at iv id ad es . Em er gi ra m as se gu in te s ca te go ria s: - Le va nt am en to d e ne ce ss id ad es co m ba se em pr ob le m as , na su pe rv is ão de en fe rm ag em , no es pa ço d e tro ca u su ár io -s er vi ço , em s ol ic ita çã o do s tra ba lh ad or es de n ív el m éd io e n a ar tic ul aç ão co m o ut ra s ár ea s. - R es ul ta do s es pe ra do s: m el ho ra do de se m pe nh o té cn ic o, di m in ui çã o de fa lh as no pr oc ed im en to , am pl ia çã o da re fle xã o e cr íti ca do tra ba lh o, As a çõ es e du ca tiv as p ar a as tra ba lh ad or as , em c ur to p ra zo as si na la m a m el ho ria na qu al id ad e, no de se m pe nh o té cn ic o e di m in ui çã o da s fa lh as no s pr oc ed im en to s, va lo riz an do a ci ên ci a co m o fo nt e de co nh ec im en to , a pr im az ia d a di m en sã o té cn ic a do t ra ba lh o e a co nc ep çã o de Ed uc aç ão co nt in ua da . A m éd io e lo ng o pr az o os re su lta do s de sl oc am -s e pa ra a am pl ia çã o da r ef le xã o cr íti ca R ev is ão In te gr at iv a da L ite ra tu ra 39 ev ita r ví ci os na ex ec uç ão do tra ba lh o, a m pl ia r a au to no m ia d os tra ba lh ad or es de en fe rm ag em , un ifo rm id ad e de co nd ut as e de fin iç ão d e su as a tri bu iç õe s. do tra ba lh o, be m co m o da in te ra çã o pr of is si on al /u su ár io , e a ar tic ul aç ão te or ia e p rá tic a, nu m a ev id en te c on ce pç ão d e EP . P3 Fl or es , 2 01 1 Es tu do q ua lit at iv o, Po rto A le gr e Au to r: En fe rm ei ro D is se rta çã o de m es tra do . C on he ce r as ex pe riê nc ia s de ap re nd iz ag em si gn ifi ca tiv as de en fe rm ei ra s, f ac ilit ad or as d e aç õe s de EP no co nt ex to ho sp ita la r. An al is ar as im pl ic aç õe s de ss a ap re nd iz ag em na tra ns fo rm aç ão da s su as pr át ic as de cu id ad o em sa úd e. D a an ál is e e in te rp re ta çã o do s da do s, re su lta ra m em trê s ca te go ria s: O (d es )p re pa ro da en fe rm ei ra p ar a o di ál og o en tre a fo rm aç ão e a p rá tic a do c ui da do ; O s sa be re s in ve st id os : o de sa fio de r om pe r co m o i ns tit uí do e o pr iv ilé gi o de s e to rn ar e du ca do ra na pe rs pe ct iv a da EP ; A re ss ig ni fic aç ão do cu id ad o de en fe rm ag em a pa rti r do ap re nd iz ad o co m se nt id o: po tê nc ia o u fra gi lid ad e? Pa ra as en fe rm ei ra s ed uc ad or as , a ex pe riê nc ia de fo rm aç ão ne ss a m od al id ad e ed uc at iv a pr om ov eu a pr ob le m at iz aç ão do se u pr oc es so de tra ba lh o, a re no va çã o do s sa be re s re la tiv os à e du ca çã o, à s aú de e ao t ra ba lh o. A ci m a de t ud o, fo m en to u o re co nh ec im en to de qu e o pr oc es so de ap re nd iz ag em d ev e se f az er co le tiv am en te , a pa rti r da s in te rs eç õe s en tre cu id ar e ed uc ar q ue s ão e st ab el ec id as no c ot id ia no d o tra ba lh o. P4 Je su s et a l, 20 11 Es tu do qu al ita tiv o, M in as G er ai s, Au to re s: E nf er m ei ro s Id en tif ic ar de m an da s e ex pe ct at iv as , fa to re s qu e in te rfe re m n a qu al ifi ca çã o de tra ba lh ad or es de en fe rm ag em d e um h os pi ta l un iv er si tá rio , e pr op or pr át ic as d e ca pa ci ta çã o na pe rs pe ct iv a da EP . Em er gi ra m trê s ca te go ria s a se re m di sc ut id as : de m an da s e ex pe ct at iv as d e qu al ifi ca çã o pa ra o tra ba lh o de e nf er m ag em ; f at or es qu e in te rfe re m na s pr át ic as de ca pa ci ta çã o e ca pa ci ta çã o na pe rs pe ct iv a da EP . A co ns tru çã o co le tiv a do co nh ec im en to pr ov oc ou um se nt im en to de pe rte nc im en to ao gr up o de va lo riz aç ão a pa rti r da p er ce pç ão d o es pa ço pa ra se re m ou vi do s. D es pe rto u a co m pr ee ns ão so br e a im po rtâ nc ia do en vo lv im en to e re sp on sa bi liz aç ão co m su a R ev is ão In te gr at iv a da L ite ra tu ra 40 pr óp ria e du ca çã o pr of is si on al e o en fe rm ei ro lí de r da e qu ip e de en fe rm ag em , co lo ca -s e co m o fa ci lit ad or da aç ão ed uc at iv a co m o s au xi lia re s e té cn ic os d e en fe rm ag em . P5 R od rig ue s, e t a l, 20 10 Es tu do qu al ita tiv o, M in as G er ai s, Au to re s: En fe rm ei ro s R el at ar a ex pe riê nc ia do pr oc es so d e EP e m s aú de po r m ei o de of ic in as ed uc at iv as e m D ia be te s, n a at ua liz aç ão da eq ui pe de Sa úd e da F am íli a em u m a U ni da de B ás ic a de S aú de , pa ra a at en çã o in te gr al e hu m an iz ad a ao s us uá rio s co m d ia be te s tip o 2. O tra ba lh o oc or re u em do is m om en to s: 1º : H ou ve a pa rti ci pa çã o e o en vo lv im en to de to do s. G ar an tin do o c ar át er p ar tic ip at iv o da EP . Pr op or ci on ou a ca ra ct er iz aç ão da cl ie nt el a e a de te cç ão d os p ro bl em as r ef er en te à ad es ão a o tra ta m en to - um d os m ai or es d es af io s da s eq ui pe s. 2º : H ou ve a at ua liz aç ão e de se nv ol vi m en to d os p ro fis si on ai s em r el aç ão a o te m a do D ia be te s. O s en co nt ro s fo ra m pe rm ea do s po r pr ob le m at iz aç õe s a ce rc a do de sp re pa ro da s eq ui pe s em re la çã o ao s ab er e du ca r. O pr oc es so de Ed uc aç ão Pe rm an en te em Sa úd e co nt rib ui pa ra m el ho ra r a qu al ifi ca çã o do s pr of is si on ai s, un ifo rm iz ar e s is te m at iz ar u m at en di m en to a o us uá rio c om di ab et es em te rm os da in te gr al id ad e, ed uc aç ão em sa úd e e de se nv ol vi m en to d o au to ge re nc ia m en to . Es ta ex pe riê nc ia c ol ab or ou p ar a o pr og re ss o da in te gr aç ão e nt re un iv er si da de , se rv iç o e co m un id ad e, ao pr ep ar ar os pr of is si on ai s po r m ei o do de se nv ol vi m en to da ca pa ci da de c rít ic a e cr ia tiv a, a fim d e at ua re m e m a tiv id ad es ed uc at iv as ju nt o à po pu la çã o. P6 M ed ei ro s, et a l,2 01 0 Es tu do q ua lit at iv o, R io G ra nd e do S ul , Au to re s: En fe rm ei ro s C on he ce r as e st ra té gi as d e ge st ão , co ns tru íd as pe la s en fe rm ei ra s de um a U TI , co m b as e na E P em S aú de . Fo ra m id en tif ic ad as du as te m át ic as p ar a se re m d is cu tid as : pl an ej am en to pa rti ci pa tiv o e to m ad a de d ec is õe s. A ge st ão pa rti ci pa tiv a e a to m ad a de d ec is õe s co m b as e na E PS : f or ta le ce e v al or iz a o tra ba lh o em e qu ip e, v ia bi liz a a pa rti ci pa çã o do s pr of is si on ai s no p la ne ja m en to e a çõ es d o cu id ad o, es tim ul a o co m pr om is so co m a de m oc ra tiz aç ão d as r el aç õe s R ev is ão In te gr at iv a da L ite ra tu ra 41 de tra ba lh o, cr ia e fa ci lit a es pa ço s de tr oc as e p ro du çã o do c on he ci m en to n o co le tiv o, am pl ia o di ál og o en tre a eq ui pe d e sa úd e. P7 R ic al do ni , S en a, 2 00 6 Es tu do qu al ita tiv o, M in as G er ai s, Au to re s: E nf er m ei ro s An al is ar os ef ei to s da s aç õe s de EP n a qu al id ad e da as si st ên ci a de en fe rm ag em , em um ho sp ita l pr iv ad o de g ra nd e po rte , no m un ic íp io d e Be lo H or iz on te , M G . Fo i p os sí ve l a c on st ru çã o de d ua s ca te go ria s em pí ric as a se re m di sc ut id as : P ro ce ss o de tr ab al ho e EP . A an ál is e do s da do s em pí ric os de st e es tu do m os tra um a de sa rti cu la çã o da c ap ac ita çã o re al iz ad a no ho sp ita l, co m o pr oc es so de tra ba lh o do ad m in is tra r e cu id ar . Se nd o ne ce ss ár io in ve st ir no pr oc es so de ca pa ci ta çã o, vo lta do p ar a a m et od ol og ia d a pr ob le m at iz aç ão . Fo i po ss ív el ob se rv ar qu e oc or re ra m al gu m as m ud an ça s, pr in ci pa lm en te a ab or da ge m co nc ei tu al e m et od ol óg ic a da ed uc aç ão . O bs er vo u- se ta m bé m a po ss ib ilid ad e de oc or re re m m ud an ça s re fe re nt es à r el aç ão s oc ia l d o in di ví du o co m o su je ito qu e pr es ta c ui da do a o pa ci en te . P8 Br um ,2 00 9 Es tu do q ua lit at iv o, R io G ra nd e do s ul Au to r: En fe rm ei ro D is se rta çã o de m es tra do An al is ar os lim ite s e as po te nc ia lid ad es do us o da pe da go gi a da ro da co m o di sp os iti vo pa ra aç õe s de EP de eq ui pe s de en fe rm ag em d e um h os pi ta l un iv er si tá rio , co m en fo qu e Fo i po ss ív el i de nt ifi ca r ca te go ria s e su bc at eg or ia s an al íti ca s: A re in ve nç ão d a ro da : c am in ho p ar a a EP n a en fe rm ag em ( am pl ia nd o os es pa ço s pe da gó gi co s e ap re nd iz ag em si gn ifi ca tiv a no tra ba lh o) ; A E P: p ot ên ci a pa ra a O co nt ex to ho sp ita la r ai nd a pe rm an ec e fo rte m en te in flu en ci ad o pe lo p re ss up os to de q ue o c on he ci m en to de fin e as p rá tic as e s eg ue u til iz an do m et od ol og ia s de t ra ns m is sã o do co nh ec im en to em se us R ev is ão In te gr at iv a da L ite ra tu ra 42 na in te gr al id ad e da s pr át ic as de sa úd e e le va nd o em co nt a as ex pe riê nc ia s do s su je ito s de ss as a çõ es . co ns tru çã o da in te gr al id ad e do cu id ad o (v al or iz an do o c ui da do e cr ia nd o po ss ib ilid ad es de in te gr al id ad e e lim ite s pa ra a in te gr al id ad e) . es pa ço s de ed uc aç ão do s tra ba lh ad or es . Ap es ar da s di fic ul da de s en co nt ra da s pe la s eq ui pe s de en fe rm ag em em in te gr ar as r od as d e co nv er sa , de vi do ao tra ba lh o té cn ic o fra gm en ta do , a pr op os ta se ap re se nt ou vi áv el no se u co tid ia no d o tra ba lh o co m o um es pa ço de cr ia çã o e m an ut en çã o de en co nt ro s pa ra d iá lo go e es cu ta e nt re o s tra ba lh ad or es . Pr op ic io u a ap re nd iz ag em co le tiv a, po ss ib ilit an do o ro m pi m en to co m a tra di ci on al ló gi ca te cn ic is ta do tra ba lh o da en fe rm ag em ho sp ita la r. Pa ra qu e a in te gr al id ad e do c ui da do se ja r ea lm en te u m a re al id ad e, fa z– se ne ce ss ár io qu e as ro da s de co nv er sa se ja m co m po st as po r um a eq ui pe m ul tip ro fis si on al , o q ue n ão fo i po ss ív el n es te e st ud o. Revisão Integrativa da Literatura 43 3.2 INTEGRANDO O CONHECIMENTO PRODUZIDO Tema A. Educação Permanente como espaço de escuta, diálogo e integração dos trabalhadores. Das experiências vivenciadas, o processo de trabalho nos hospitais está organizado no modelo biomédico, valoriza a doença, com pouco envolvimento entre os profissionais e prioriza o saber técnico. Um modelo de assistência hierarquizado, fragmentado e fundamentado em uma lógica técnico-burocrática. Este cenário propicia desarticulação entre os profissionais e uma prática solitária que impedem sua capacidade crítica–reflexiva. A contento, o Ministério da Saúde institui a Política Nacional de Humanização (PNH), na qual apresenta ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vínculos e corresponsabilização entre usuários, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2007a). Neste caminho, a busca de humanização e a valorização dos sujeitos fazem parte do processo de produção de saúde, sendo necessária ênfase aos trabalhadores de saúde, como protagonistas dos processos de trabalho, corresponsáveis e participantes nos processos de gestão, com estabelecimento de vínculos solidários (BRASIL, 2007a). Colocar os trabalhadores como protagonistas dos processos de trabalho no contexto hospitalar trata-se de um desafio, pois significa promover momentos de pausa em suas atividades cotidianas e romper com as concepções de educação, que ainda predominam pautados nas metodologias de transmissão de conhecimento. No entanto, quando se reconhece que a EP se estabelece como ferramenta para oportunizar o envolvimento dos trabalhadores, no processo de sua aprendizagem, e corresponsáveis por fazerem a diferença na produção do cuidado, percebemos sua potência em promover espaços de escuta e diálogo a estes sujeitos, como se evidenciam nos estudos desta revisão: Revisão Integrativa da Literatura 44 “O trabalho de construção coletiva do conhecimento provocou um sentimento de pertencimento ao grupo e de valorização a partir da percepção do espaço para serem ouvidos. Despertou a compreensão sobre a importância do envolvimento e responsabilização com sua própria educação profissional...” (P4). “As rodas de conversa (EP) foram reconhecidas e valorizadas pelos sujeitos da pesquisa, como importantes espaços de escuta e diálogo para os trabalhadores. A valorização coletiva desses espaços favoreceu o envolvimento e a responsabilização desses sujeitos com o processo pedagógico aí constituído, fazendo emergir novos saberes e práticas” (P8). Os espaços de escuta e diálogo se tornam essenciais quando nos fundamentamos na discussão de que o fator humano e o relacionamento entre os profissionais são cruciais nos processos de cuidar, compondo com as tecnologias e os dispositivos organizacionais na área da saúde (BRASIL, 2007b). Tem-se que considerar o quão potente é trabalhar com as tecnologias de escuta e negociação das regras comportamentais e organizacionais, visto que as tecnologias leves, que dizem respeito à produção de vínculos, acolhimento, autonomização e gestão do processo de trabalho, correspondem às principais reestruturações produtivas do setor saúde (MERHY, 2002). No processo de aprendizagem a escuta é fator essencial, pois significa a disponibilidade permanente por parte do sujeito que escuta, para abrir-se à fala do outro e assim às diferenças e gestos do outro. A verdadeira escuta é a possibilidade de que cada sujeito, envolvido no processo de aprendizagem, tem de repensar suas concepções, e não o diminui em nenhum momento na capacidade de discordar, se opor ou se posicionar. Mas sim, se o exercê-lo na íntegra, possibilita ao sujeito se preparar melhor para discorrer sobre suas ideias. Pois ensinar não é transferir a inteligência do objeto ao outro, mas instigá-lo a ser capaz de refletir e comunicar sua nova concepção do objeto (FREIRE, 1999). A escuta qualificada pode ser vista como um processo transparente que constitui uma rede de conversação, favorecendo a abertura de questões, compartilhamento de aspirações, questionamentos e a interação com o todo, buscando a pluralidade de ideias se conformando em uma rede de comunicação (DURÃES - PEREIRA, 2007). Revisão Integrativa da Literatura 45 A comunicação se apresenta como uma dimensão indispensável para a assistência à saúde, constituindo-se em um recurso que estabelece a confiança e o vínculo entre os profissionais. Considera-se a comunicação como algo em que fazem juntos, ao levar informação e conhecimento um para o outro de forma clara e compreensível, partindo do princípio que para que isso ocorra se faz necessário ouvirmos livremente uns aos outros (CHIESA; VERÍSIMO, 2001). Assim, como a escuta, o diálogo merece destaque na EP, pois está sustentado pela interlocução entre os sujeitos e na essência da intersubjetividade, além de ser relacional ninguém tem iniciativa absoluta. A aprendizagem acontece por meio da conscientização. A consciência emerge do mundo vivido, objetiva-o, problematiza-o compreendendo como projeto humano (FREIRE, 2011). O diálogo entre os sujeitos sobre a realidade é considerar o reconhecimento do outro e o reconhecimento de si no outro, é decisão e compromisso de colaborar na construção de uma nova realidade, ou seja, de um mundo comum (FREIRE, 2011). Neste sentido, evidenciou-se a potência que os processos dialógicos têm quando favorecido nas instituições de saúde, como mostra a pesquisa a seguir: “Os profissionais por meio do diálogo, construíram novos conhecimentos, contribuindo para a reformulação da assistência prestada [...]. Os participantes trocaram informações e conhecimentos que favoreceram a construção do atendimento sistematizado aos usuários [...]” (P5). Os espaços de EP são reconhecidos como aqueles que oportunizam os diálogos, pois pressupõem um coletivo de trabalhadores que juntos são responsáveis pela construção de conhecimento, e para isso é necessário trazer a estes espaços os problemas vivenciados na prática. Assim, Campos (2007), considera esses espaços legítimos de diálogo, por caracterizar a produção de uma obra conjunta, com a contribuição singular de cada um e a coparticipação de todos como sujeitos dessa organização. A reflexão remete a compreensão de que ao oportunizar os espaços de escuta e diálogo, as relações entre os trabalhadores também se Revisão Integrativa da Literatura 46 estreitam, fortalecendo a integração entre os mesmos e qualifica o cuidado ao paciente, como se pode identificar nos estudos analisados: “Gradativamente houve um maior entrosamento do grupo, favorecendo as discussões referentes às complicações apresentadas pela doença. Observou-se o estabelecimento de uma relação horizontal e dialógica, do ponto de vista do relacionamento humano entre a equipe, permeada pela confiança [...] Os processos educativos foram avaliados positivamente pelos profissionais que enfatizaram os benefícios do aprendizado e do estreitamento de relações” (P5). “Neste espaço interativo/relacional a potência da equipe está justamente no crescimento coletivo às possibilidades de expressar as diferenças de opiniões, sentimentos, ideias, são processos de democratização” (P6). A possibilidade de convivência entre os profissionais, favorecidos quando se implanta a EP, contribui para a formação de vínculos entre a equipe, representando um potencial para ampliar a capacidade de análise do coletivo na direção da realização pessoal, se estabelece compromissos e construção de contratos (CAMPOS, 2007). Quando os profissionais se integram e têm a oportunidade de repensar seu processo de trabalho, acontece também um envolvimento de saberes, amplia-se a capacidade de análise e de corresponsabilidades, compondo assim um espaço de poder compartilhado, que possibilita a ampliação significativa da aprendizagem no trabalho e estimula o compromisso pelos processos e resultados (BRASIL, 2005). A propósito, quando as relações entre os trabalhadores estão fortalecidas e os espaços para reflexão da prática consolidados, significa que, o primeiro passo para uma gestão compartilhada está dado, pois para que esta aconteça é necessário que as pessoas se abram para o conviver, possibilitando a criação de uma nova realidade, podendo acontecer o consenso ou a divergência, mas com um objetivo único, a construção de um projeto comum (MATURANA, 1998). A gestão participativa é um valioso instrumento para a construção de mudanças nos modos de gerir e nas práticas de saúde, contribui para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivar as equipes de trabalho. A cogestão é um modo de administrar que inclui o pensar e o Revisão Integrativa da Literatura 47 fazer coletivo, sendo, portanto uma diretriz que visa democratizar as relações na saúde (BRASIL, 2009). Diante do exposto fica evidente que a EP se configura como uma ação estratégica para a aprendizagem coletiva a partir das práticas e do trabalho, além de oportunizar o diálogo e a cooperação entre os profissionais, serviços, gestão, atenção, formação e controle social, potencializando o enfrentamento e a resolução de problemas com qualidade (BRASIL, 2005). Acredita-se que a realização da EP encontra-se no início de sua prática. No entanto, percebe-se que a possibilidade dos trabalhadores serem protagonistas do seu processo de trabalho, estarem abertos para a escuta do outro e dialogarem com seus pares, contribui para a aprendizagem, por meio da conscientização, decisão e compromisso em transformar a realidade. A EP favorece a relação entre os trabalhadores e possibilita que novos pactos de organização do trabalho sejam produzidos, por intervenções articuladas e não fragmentadas, ao aproximar os serviços de saúde dos conceitos de humanização, integralidade e qualidade no cuidado ao usuário. Tema B. Movendo-se após a EP para tomadas de decisões mais seguras e com autonomia. Identificou-se como eixo estruturante a proposta metodológica, sustentada pela educação problematizadora, que trabalha a construção de conhecimentos a partir da vivência de experiências significativas, apoiadas nos processos de aprendizagem por descoberta, em que o processo de aprendizagem se inicia a partir de uma vivência, sendo seu eixo básico a relação ação-reflexão-ação transformadora (CYRINO; TORALLES-PEREIRA, 2004). A transformação da prática é o objetivo final que se quer atingir quando se pensa em implantar os processos de EP. Para este fim, o momento fundamental é o da reflexão crítica sobre a prática, pois é Revisão Integrativa da Literatura 48 pensando criticamente na prática de hoje que se pode melhorar a próxima. Concorda-se com Freire (1999) ao dizer que quanto mais me reconheço como sou ou estou e porque estou sendo assim, mais me torno capaz de mudar. Ao analisar as pesquisas percebe-se que se concretiza a capacidade de intervir na realidade de forma criativa e responsável, pois quando os sujeitos refletem juntos sobre a realidade que é comum a todos, é possível transformá-la e este processo é denominado como práxis, ação – reflexão - ação, proposta efetiva de transformação (FREIRE, 2011). “A problematização da prática, oportunizada no espaço das Rodadas de Conversa permitiu a reflexão crítica sobre a singularidade e a dinamicidade das experiências do cotidiano, estimulando a proposição de ações para o enfrentamento responsável e criativo das situações vivenciadas individual e coletivamente” (P8). “As mudanças na prática podem produzir resultados a curto prazo, no sentido da mudança de comportamento, [...], como exemplo o método canguru, implantado na instituição que apresentou resposta rápida, por parte dos trabalhadores que vivenciaram a ação educativa, [...], o conhecimento adquirido foi colocado em prática imediatamente após o término da ação, por ter proporcionado a referida sensibilização [...]” (P2). “Ao se depararem com a novidade, com o desconhecido, as enfermeiras assumiram uma postura de busca, movendo-se em direção às soluções para suas inquietações, a partir do desejo de mudança. Essa possibilidade de revisão dos saberes anteriormente apreendidos, viabilizada pela aproximação com o referencial da EPS e estimulada pela oportunidade de reflexão e problematização sobre as questões relativas à formação para o trabalho, representou para as enfermeiras a possibilidade de uma revisão mais ampla dos “modos de cuidar” que vinham pautando suas práticas profissionais” (P3). Quando se reflete sobre a mudança das práticas, acredita-se que o ser humano tem a capacidade de aprender, repensar e não apenas se adaptar às novas práticas, mas sim de transformá-las, para nela intervir, cientes de que mudar é difícil, mas é possível (FREIRE, 1999). A possibilidade de mudança está diretamente ligada às possibilidades que os trabalhadores têm de estarem juntos, espaços oportunizados para uma pausa no fazer e então compartilharem suas necessidades, dificuldades e construírem uma prática que pode estar Revisão Integrativa da Literatura 49 fundamentada no conhecimento teórico, mas enriquecida com a vivência real e possível de se implementar nos serviços de saúde. Considerando-se que para a reconstrução das práticas, é necessária uma eterna reconstrução das pessoas e para isso é preciso uma interação dos sujeitos com o Mundo e dos sujeitos entre si, desenvolve-se essa capacidade a partir da elaboração reflexiva de suas experiências, rompendo com o saber centralizado e integra-se as relações entre sujeito e objeto, além de oportunizar aos trabalhadores um potencial para pensar e agir com algum grau de autonomia, conformando-se então em uma práxis social (CAMPOS, 2007). Entende-se como práxis toda a prática com possibilidade de reflexão, uma ação orientada, planejada e projetada, rompendo com a fragmentação de tarefas e estas realizadas, muitas vezes, por um agir inconsciente (CAMPOS, 2007). A práxis é reflexão e ação do homem sobre a realidade para transformá-la, sendo necessária uma inserção crítica do sujeito no cenário real (FREIRE, 2011). Ao refletir e compreender a realidade dos cenários em que estão os trabalhadores, inicia-se o processo de repensar criticamente sobre as atitudes que estes sujeitos estão apresentando, sendo possível desenvolver sua criatividade para enfrentar as situações diversas, vividas a cada dia, como também a segurança na tomada de decisões. Neste sentido, o desafio se torna oportunizar espaços formais de reflexão da prática, apoiados pelos gestores dos serviços de saúde, que precisam priorizar este momento e facilitar a participação de seus trabalhadores. Somente acreditar no processo de mudança não basta, a EP tem que se apresentar nas propostas de prioridades da gestão. As instituições que acreditam e apoiam os processos de EP, têm a oportunidade de qualificar seus trabalhadores a exercerem suas atividades com segurança, domínio de conhecimentos teóricos e autonomia na tomada de decisões, como evidenciam as publicações analisadas: “Os participantes destacaram a valorização profissional e a autonomia para a realização das atividades relacionadas à competência do enfermeiro, ressaltando a educação permanente Revisão Integrativa da Literatura 50 como estratégia para aquisição e atualização de conhecimentos e formação de agentes multiplicadores, junto aos usuários e à equipe de saúde”(P4). “A educação permanente em saúde contribuiu para melhorar a qualificação dos profissionais, uniformizar e sistematizar um atendimento ao usuário com diabetes em termos de integralidade, educação em saúde e desenvolvimento do autogerenciamento” (P5). A decisão em oportunizar a construção da autonomia dos trabalhadores, significa romper com um modelo de gestão fundamentado nas teorias da administração científica, que exercem o controle e o poder de decisão, sendo que os trabalhadores renunciam ao seu saber, sua criatividade, exercendo um comportamento mecânico e racional. Acredita-se que os trabalhadores têm potencial para constituírem coletivos organizados, capazes de gerir instituições de saúde, compartilhando o Poder sem que se estabeleça o caos (CAMPOS, 2007). São necessários que esses trabalhadores sejam sujeitos do processo, considerando sua subjetividade, seus desejos, interesses e necessidades, que deverão estar expostos no momento de construção coletiva (CAMPOS, 2007). A partir do momento em que os trabalhadores se fortalecem, ao dominar o conteúdo de seu trabalho, amplia sua esfera de autonomia, estabelece-se espaços de discussão, para argumentar, reinvindicar e interferir nas decisões do processo de trabalho (PEDUZZI; ANSELMI 2004). Os espaços de EP se configuram em espaço pedagógico, onde há troca de saberes e práticas, possibilitando que os sujeitos se reconheçam eticamente, por meio da ampliação da autonomia, que segundo FREIRE (1999), é fortalecida pela confiança em si próprio, adquirida pela consciência do conhecimento e da competência pessoal. Ao analisar o corpus de publicações percebeu-se que a partir dos momentos de integração entre os trabalhadores durante a EP, onde se predomina o diálogo, este, favorece a aprendizagem e o crescimento na diferença, sendo que se faz necessário o respeito à autonomia e à identidade do outro, surge assim, uma prática coerente e ética (FREIRE,1999). Revisão Integrativa da Literatura 51 Esta prática só é possível quando se prioriza o diálogo entre seus pares, tornando-se sujeitos do processo em que crescem juntos, em que os argumentos de autoridade já não ocupam o lugar de destaque, e esta autoridade se estabelece a partir da liberdade em se posicionar no grupo e refletir criticamente sobre si mesmo e sobre o outro (FREIRE, 2011). Entende-se que quando se institui a EP como estratégia de educação e gestão dos serviços de saúde, tendo como eixo a metodologia da educação problematizadora, oportunizou a ação–reflexão–ação das necessidades de cada trabalhador. Neste sentido, identifica-se a mudança das práticas a partir da autonomia que desenvolvem quando expõem seus saberes, e reconhecem as potencialidades do outro, favorecendo assim às tomadas de decisões que se apresentam de forma segura e fortalecida pelo coletivo. 4. OBJETIVOS Objetivos 53 Em face ao apresentado, pretende-se com este estudo compreender a experiência do enfermeiro no processo de implantação da EP, no Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil do Complexo Assistencial Famema e elaborar um modelo teórico que a represente. 5. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA Trajetória Metodológica 55 5.1 TIPO DE PESQUISA Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa, método aplicado ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e opiniões, e de que resultam em interpretações que os humanos fazem a respeito das experiências que vivenciam, construindo seus recursos, pensamentos e sentimentos. Caracteriza-se pela relação empírica e sistemática do conhecimento até a compreensão lógica do grupo em estudo (MINAYO, 2006). O fenômeno humano estudado é entendido como parte da realidade social, pois este não se difere só por agir, mas por pensar sobre o que faz, além de interpretar suas ações dentro e a partir da realidade vivida e partilhada com seus semelhantes (MINAYO, 2007). A pesquisa qualitativa parte dos dados descritivos, levantados durante o contato direto do pesquisador com o objeto estudado, enfatiza mais o processo do que o produto e dá ênfase à perspectiva dos participantes (LUDKE; ANDRÉ, 1986). A objetivação é de grande importância para esta pesquisa, visto que o processo de investigação reconhece a complexidade do objeto das ciências sociais, teoriza, revê criticamente o conhecimento sobre o tema, estabelece conceitos e categorias, usa técnicas adequadas, também realiza análises específicas e contextualizadas (MINAYO, 2006). A abordagem qualitativa se aprofunda no mundo dos significados, motivos, aspirações, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos, que não podem ser quantificados (MINAYO, 2006). O referencial metodológico da pesquisa foi a Teoria Fundamentada nos Dados (TFD), um método desenvolvido por Barney Glaser e Anselm Strauss. Conhecida internacionalmente como “Grounded Theory”. Este método consiste na descoberta e no desenvolvimento de uma teoria a partir das informações obtidas e analisadas sistemática e comparativamente. Para os autores a teoria significa uma ferramenta para articular os dados da pesquisa, a fim de proporcionar modos de Trajetória Metodológica 56 conceitualização para descrevê-los e explica-los (GLASER; STRAUSS, 1967). Neste método, a questão da pesquisa é considerada um fenômeno que está intimamente relacionado a um comportamento. 5.2 CENÁRIO DO ESTUDO O trabalho foi desenvolvido no Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil do Complexo Assistencial Famema. Este Complexo Assistencial conta atualmente com o Hospital das Clínicas Unidade Clínico Cirúrgico, Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil, Hospital das Clínicas Unidade São Francisco, Hemocentro, Ambulatório Mario Covas e Unidade de Atendimento Oftalmológico. Conta também com cursos de graduação de Medicina e Enfermagem, além da pós-graduação em diferentes áreas. O Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil, é uma Unidade do Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília (Famema) que integra a Rede Regional de Atenção a Saúde (RRAS – 10) do Departamento Regional de Saúde de Marília (DRS IX), compreendendo 05 microrregiões de saúde (Marília, Assis, Ourinhos, Tupã e Adamantina) com 62 municípios - totalizando uma população estimada de 1.073.007 habitantes. Constitui-se em um cenário privilegiado para graduação (cursos de medicina e enfermagem) e pós-graduação (residência médica em ginecologia-obstetrícia e pediatria; residência multiprofissional – área de concentração materno infantil), além de possibilitar a realização de pesquisas no campo da atenção à saúde. A área de Atenção à Saúde da Criança presta cuidado ambulatorial e de internação clínico cirúrgica, inclui ações de Terapia Intensiva a Neonatos e Crianças até 14 anos. Já a área de Atenção à Saúde da Mulher, presta cuidado ambulatorial e de internação clínico cirúrgica nas especialidades obstétrica e ginecológica, constitui-se em referência regional para Gestação de Alto Risco. Integra a Rede de Atenção às Urgências/Emergências, componente Trajetória Metodológica 57 hospitalar no cuidado materno infantil. Implantou a tecnologia de Classificação de Risco em setembro de 2009. Desde 2002 integra a Rede de Hospitais “Amigo da Criança” do Ministério da Saúde, desenvolvendo ações estabelecidas pelo programa, com ênfase no estímulo à amamentação e ao parto humanizado (FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA, 2012). Estas unidades constam, atualmente, com enfermeiros distribuídos em turno de trabalho de 40 e 36 horas semanais. Os enfermeiros com carga horária de 40 horas respondem pela gerência das unidades de internação, iniciam suas atividades às 7h00, e no período da tarde os enfermeiros assistenciais dão continuidade a partir das 13h00. No período noturno, dois grupos de cinco enfermeiros revezam entre os dias pares e impares, em plantões de 12 horas de trabalho e 36 de descanso. 5.3 ATORES DO ESTUDO Fizeram parte deste estudo, o grupo de enfermeiros que atua no Hospital das Clínicas Unidade Materno Infantil do município de Marília, independente do sexo, idade, tempo de atuação no serviço e que tem participado com regularidade do processo de EP. A EP foi instituída no cenário estudado, de maneira que dois grupos fossem conduzidos quinzenalmente em dois períodos, um no horário da manhã - para os enfermeiros que atuam neste turno - e outro grupo foi organizado para que os enfermeiros que atuam no período da tarde também pudessem participar. Os enfermeiros que atuam como gerentes das unidades deste hospital fizeram a opção de se dividirem em dois grupos, de tal forma que ficassem homogêneos. Cada grupo tem 10 participantes e são conduzidos por dois profissionais, um enfermeiro e um psicólogo que atuam como facilitadores do processo de reflexão da prática do enfermeiro. A dinâmica de EP inicia com um relato dos enfermeiros sobre uma atividade ou uma situação vivenciada em sua prática, que será compartilhada com o grupo e discutida - sempre respeitando a metodologia da problematização, na qual Díaz Bordenave e Pereira (2010), o profissional Trajetória Metodológica 58 em formação entra em contato com a realidade, observa a situação que o remete a um problema e expressa suas percepções pessoais. A segunda fase é identificar os pontos-chave do problema ou assunto em questão, identificando suas variáveis determinantes. Em seguida, passa-se à teorização do problema, fase em que os profissionais vão à busca de conhecimento que os ajude a explica-lo e então entende-lo. Após o confronto com a realidade e a teorização, se faz necessário a elaboração de hipóteses para sua solução. A última etapa do aprendizado é a transformação da realidade, de acordo com o que é possível no contexto estudado. Ressalta-se que, atualmente são 20 enfermeiros que participam do processo de EP, visto que ainda não se conseguiu oferecer para os profissionais do período noturno. A dificuldade em organizar a proposta para estes enfermeiros se deve ao fato de serem em menor número para se ausentarem das unidades e, oferecer a EP no horário diurno apresenta-se inviável, pois a maioria deles trabalha em outras instituições. 5.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS E DE COLETA DE DADOS A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos - CEP FAMEMA e aprovada com o número de protocolo 777/09 em 14/12/2009 (Anexo A) e solicitada à alteração no título do projeto de pesquisa em 12/06/2013 (Anexo B). Para tanto, a coleta de dados foi conduzida após a obtenção da assinatura do termo de consentimento em participar da pesquisa (Apêndice A). Tal documento visa a atender aos princípios éticos que norteiam as pesquisas envolvendo seres humanos, conforme resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). Foi ainda realizada a menção do interesse da pesquisa, que significa discorrer resumidamente sobre a mesma e esclarecer a contribuição que o depoimento dado traria para o trabalho, à comunidade e ao próprio entrevistador (MINAYO, 2006). Trajetória Metodológica 59 Os dados foram coletados durante o ano de 2011 por um pesquisador treinado para prevenir conflitos de interesse. A entrevista não diretiva foi audiogravada em horário e local agendado, segundo a disponibilidade dos atores, para garantir o sigilo e o anonimato das informações, tendo como pergunta norteadora: Como tem sido a sua experiência com a EP oferecida nesta Instituição? Com o intuito de preservar o anonimato dos participantes, cada um foi identificado alfanumericamente entre parênteses, ao final dos trechos das entrevistas, ilustrando a apresentação dos resultados. Nos quadros em anexo, a representação “(E6.1)”, por exemplo, identifica o enfermeiro entrevistado (6), seguido da página (1), onde encontram-se os códigos obtidos após a codificação aberta. 5.5 SATURAÇÃO TEÓRICA SEGUNDO O REFERENCIAL METODOLÓGICO: TEORIA FUNDAMENTADA NOS DADOS A Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) consiste na descoberta e no desenvolvimento de uma teoria a partir das informações obtidas e analisadas sistemática e comparativamente. Para os autores a teoria significa uma ferramenta para articular os dados da pesquisa, a fim de proporcionar modos de conceitualização para descrevê-los e explica-los (GLASER; STRAUSS, 1967). A análise dos dados é realizada de forma comparativa, onde os dados são desmembrados, analisados e comparados sucessivamente. Após a comparação são estabelecidas categorias conceituais, que servirão para explicar o dado. A teoria, então, é gerada por um processo de indução, no qual categorias analíticas emergem dos dados e são elaboradas conforme o avanço do trabalho - uma vez que as categorias começam a surgir dos dados. Categorias são abstrações do fenômeno observado nos dados e formam a principal unidade de análise da TFD. A teoria se desenvolve por meio do trabalho realizado com as categorias, que faz Trajetória Metodológica 60 emergir a categoria central, sendo geralmente um processo, como conseqüência da análise (CHENITZ; SWANSON, 1986). Na orientação desta análise usaremos as estratégias propostas por Strauss e Corbin (2008). Para eles TFD significa teoria que deriva de dados coletados e analisados sistematicamente por meio de processo de investigação. Neste método, as fases de coleta de dados, análise e elaboração da teoria se mostram intrínsecas. Desta forma, permite a compreensão em profundidade da experiência dos atores. O processo compreende quatro passos: 1. Microanálise: análise detalhada, linha por linha, necessária para gerar categorias iniciais, com suas propriedades e dimensões, sugerindo relações entre as mesmas e uma combinação de codificação aberta e axial; Exemplo 1: Como tem sido sua experiência enquanto participante da EP, oferecida pelo hospital Materno infantil? Eu considero que este momento de Educação Permanente é um potencial para estar capacitando o grupo de enfermeiros e proporcionar mudanças, transformação mesmo da prática profissional. Então eu acho que é um grande momento de capacitação, é aonde nós conseguimos, trazer as vivencias, né, da prática, levantar questões de aprendizado, e conseguir de certa forma, com que o produto possibilite a transformação da prática, eu acho que este movimento em alguns momentos consegue desenvolver, eu acho que o grupo é bastante aberto, é um grupo que colabora, todos participam, só que eu percebo que de uma certa forma, pelo fato de nós termos um momento para EP, e não termos um momento para discutir os casos das unidades, então as pessoas acabam confundindo, o momento e oportunizando, para discutir os casos da unidade e não para discutir o que deveria ter como propósito. - sentindo que a EP é uma ferramenta potente para capacitação de profissionais, visando à mudança da prática (E7.1). - percebendo que o momento de capacitação se torna valioso, pois permite construir estratégias (produto) visando à mudança da prática, a partir de discussões iluminadas pelas experiências do grupo (E7.1). - sentindo que a EP proporciona oportunidades a seus membros de atuarem de forma colaborativa e aberta às idéias manifestas no grupo (E7.1) - percebendo que alguns membros do grupo utilizam o espaço da EP inadequadamente, para discutir casos de suas unidades (E7.1) - acreditando que os enfermeiros confundem o verdadeiro propósito da EP, porque ainda não constituíram espaço para tratar de assuntos específicos de sua unidade (E7.1) Trajetória Metodológica 61 2. Codificação aberta: processo analítico, por meio do qual são identificados os conceitos, bem como a descoberta de suas propriedades e dimensões a partir dos dados. Conceito é a representação abstrata de um evento, objeto ou ação/interação que um investigador identifica como sendo significativa nos dados e, que por sua vez, representam fenômenos; (Exemplo 2): Categoria A1. Restabelecendo relações de confiança com gestores: códigos. - Sentindo que a EP se tornou um espaço onde os enfermeiros se sentem mais a vontade para se posicionarem com franqueza (E1.1) - Percebendo que as pessoas ganham segurança no espaço da EP em expor suas opiniões com franqueza sem medo de perseguições (E1.1) - Percebendo que problemas discutidos em grupo, protegem o indivíduo de perseguições, porque o assunto não centraliza a uma pessoa (E1.1) - Percebendo de um lado que para algumas pessoas a EP se constitui em uma nova oportunidade de estimulá-las ao processo de opinar com franqueza e em segurança (E1.2) - Percebendo, de outro lado, que há pessoas que já colocam suas idéias bem à vontade e com franqueza (E1.2) - Percebendo esse ciclo pesado, mas importante, porque permitiu que as pessoas expressassem acerca de suas desmotivações (E1.2) - Percebendo que os enfermeiros se sentem acolhidos na EP, porque mesmo problemas de outra ordem são ouvidos (E1.1) - Não sentindo mais perseguida atualmente e sim em processo de crescimento (E2.2) - Permitindo compartilhar experiências práticas vivenciadas por outros colegas (E2.3) - EP ajudando a desfazer a conotação de perseguição para uma dimensão de crescimento profissional (E2.2) - Pensando, anteriormente à EP, que as decisões da chefia ou diretoria sempre estiveram atreladas à perseguição e não ao crescimento pessoal e profissional (E2.2) - Percebendo o momento de EP como um espaço de acolhimento e alívio das tensões da práxis (E5.3) - Sentindo a EP como um espaço de aproximação da gestão local (E5.3) - EP atendendo a uma das maiores angústias dos enfermeiros, a de serem ouvidos (E6.1) - Utilizando a Educação Permanente como um momento de desabafo, no primeiro momento (E6.1) - Acreditando que os enfermeiros confundem o verdadeiro propósito da EP, porque ainda não constituíram espaço para tratar de assuntos específicos de sua unidade (E7.1) - Percebendo a EP como um momento de escuta, oportunizando o desabafo dos enfermeiros (E7.2) - Percebendo que alguns membros do grupo utilizam o espaço da EP inadequadamente, para discutir casos de suas unidades (E7.1) - Sentindo-se a vontade para se colocar e fazer exposições de suas experiências no grupo(E9.1) - Percebendo a EP como um espaço em que os enfermeiros podem desabafar e expor suas necessidades, além de trocarem experiências (E9.1) - Sentindo-se mais seguro por estar mais próximo da diretoria (E9.2) - Considerando o espaço da EP como um momento de compartilhar os problemas da prática (E11.1) 3. Codificação axial: é o processo de desenvolver e relacionar categorias às suas subcategorias, em torno do eixo de uma categoria, ou seja, ligando categorias, segundo suas propriedades e dimensões, para construir a teoria; (Exemplo 3): Trajetória Metodológica 62 Exemplo 3: Diagrama 1. Subprocesso A. Perseverando no papel de agente transformador da práxis, retroalimentado pelo apoio de gestores na concretude de suas experiências com a EP: categorias. 4. Codificação seletiva: corresponde ao processo de integração e de aprimoramento da teoria, no qual as categorias são organizadas em torno de um conceito central de motivos (categoria central), o qual abarca as principais categorias que estão relacionadas a ele, por meio de notas explicativas das relações (memorandos), associado a outras técnicas, como a utilização de diagramas, para facilitar o processo de integração (STRAUSS; CORBIN, 2008). Portanto o número de 11 entrevistas foi determinado pelo critério de amostragem teórica, ou seja, quando as informações começam a se repetir e dados novos não emergem, bem como o modelo teórico se configure, mostrando categorias conceituais fundamentadas nos dados e correlacionadas, de maneira a explicar o conjunto de experiências dos enfermeiros, que pode ser validada retornando aos dados ou aos atores desta pesquisa, conforme proposto pela TFD (STRAUSS; CORBIN, 2008) (Quadro 2). Nesta pesquisa optou-se por retornar aos atores para validar o modelo teórico representativo das experiências. Assim, nesta etapa convidou-se todos os enfermeiros que participaram do estudo e aqueles que frequentam a EP. Compareceram sete enfermeiros que concederam Sensibilizando-se a tornar-se um agente multiplicador da EP, mediante a concretude da ferramenta. Motivando-se a desempenhar o papel de facilitador da EP com outros atores do cenário. Restabelecendo as relações de confiança com gestores. Perseverando-se no papel de agente transformador da práxis, retroalimentado pelo apoio de gestores na concretude de suas experiências com a EP. Trajetória Metodológica 63 entrevistas e dois somente como participantes da EP. Os membros desses dois grupos foram identificados com as letras Ea, Eb, Ec, Ed, Ee... Quadro 2 - Caracterização dos atores do estudo segundo tempo de formação, instituição formadora de ensino público ou privado e tempo de trabalho no Complexo Assistencial – Famema. Enfermeira Tempo de Formação Instituição Formadora de ensino Público ou Privado Tempo de Trabalho no HC E1 09 anos Público 09 meses E2 24 anos Público 18 anos E3 04 anos Privado 02 anos E4 10 anos Público 06 anos E5 33 anos Privado 31 anos E6 09 anos Privado 04 anos E7 07 anos Privado 04 anos E8 09 anos Privado 06 anos E9 40 anos Público 29 anos E10 11 anos Público 08 anos E11 11 anos Privado 04 anos 6. REFERENCIAIS TEÓRICOS Referenciais Teóricos 65 6.1 PEDAGOGIA LIBERTADORA Acredita-se que para obtermos estratégias adequadas de gestão é necessário que estejamos sempre estudando e repensando nossa prática. Neste sentido, reconhecer propostas educativas é relevante para que a partir de concepções sócio culturais, tomemos a decisão de aplicá-las ou não em nossa prática. Freire (1993) inicia sua reflexão sobre a educação ressaltando que o homem, por ser finito, limitado e inconcluso, vive ininterruptamente em busca e em processo. Refere ainda que a educação é um processo dialogal, em que ninguém educa ninguém, uma vez que o processo educativo se estabelece pelo diálogo e a relação entre educador e educando acontece de forma a não haver um elemento mais importante que o outro. A educação é entendida como o processo de encontrar dentro da pessoa o que nela já existe, ou expor o que está dentro dela (SAUPE; BUDÓ, 2006). As relações durante o processo educativo necessitam ser construídas, partindo-se do princípio de que todos possuem um conhecimento advindo da sua vivência anterior, considerando a sua inserção cultural na comunidade, bem como de sua forma de viver e se organizar, não sendo os indivíduos considerados como “caixas vazias”, cada um sempre tem algo a contribuir na construção do conhecimento (BRASIL, 2005). O processo de reflexão caracteriza-se como de fundamental importância, visto que não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, na ação-reflexão. Somente o diálogo contribui para um pensar crítico, e é capaz também de gerá-lo; sem ele não há comunicação e sem esta não há a verdadeira educação (FREIRE, 2011). A educação critica é, pois, uma forma de intervenção no mundo. Como são necessários momentos para a construção do conhecimento, o autor enfatiza que, nas condições de verdadeira aprendizagem, os educandos vão se transformando Referenciais Teóricos 66 em reais sujeitos da construção e da reconstrução do saber ensinado, ao lado do educador, igualmente sujeito do processo (FREIRE, 1999). Tem-se que uma formação holística e integrada da pessoa não finda na informação, nem no conhecimento, mas vai além deles para atingir a sabedoria (ALARCÃO, 2003). Existe hoje necessidade em articular as diversidades culturais nos profissionais, devido à economia globalizada e às alianças com os países de língua espanhola e portuguesa. Também é preciso reconhecer a necessidade de trabalhar com as diferenças e não camuflá-las, aceitar que para se conhecer é preciso conhecer o outro (GADOTTI, 2000). Esta reflexão se faz presente na realidade quando se exige a organização do trabalho em equipe, situação cujo sucesso depende do imprescindível reconhecimento do outro nas relações diárias. Para que se entenda a complexidade de atenção na lógica educacional, faz-se necessário lembrar a influência histórica que a educação recebe. É possível afirmar que a educação sempre foi influenciada pela história, pois, logo após a revolução francesa, a burguesia se posiciona contra a nobreza e reivindica princípios e direitos da filosofia liberal - a saber: individualidade, igualdade, liberdade, fraternidade, propriedade e democracia - os quais também são organizados nos sistemas nacionais de ensino, resultando o modelo pedagógico chamado Escola Tradicional. O modelo da Escola Tradicional está centrado no professor e no domínio de conteúdos acumulados pela humanidade. Ao aluno cabe assimilar os conhecimentos que lhes são transmitidos. O processo ensino aprendizagem é todo explicitado, estruturado, em normas, regras e hierarquias. O eixo da gestão pedagógica está centrado no intelecto, valorizando o esforço pessoal, a disciplina, o professor, o conhecimento e a meritrocracia (SAUPE; BUDÓ, 2006). Este modelo pedagógico (Escola Tradicional) influencia nossa educação até os dias de hoje: deixa marcadas nas relações de poder, o processo de reflexão fica dificultado e as atividades educativas continuam organizadas por conteúdos. Referenciais Teóricos 67 No entanto, contrapondo-se à metodologia da escola tradicional, outros modelos pedagógicos surgem como a pedagogia nova, que teve suas origens no final do século XIX, transferindo o centro do processo educativo para a existência do estudante, considera o adulto como um ser inacabado, em permanente processo de construção. A pedagogia tecnicista surge no século XX, após a derrota americana perante a tecnologia espacial dos russos. O objetivo então é orientado pelo princípio da eficiência, produtividade e racionalização, com intuito de formar um homem eficiente e competente. A organização se dá em processos burocráticos, permeados de tecnologias, planos de ensino operacionais e especializações de inúmeras funções. Percebe-se a necessidade em compreender a educação a partir dos condicionantes sociais, surgem em nosso país às pedagogias que irão criticar o modelo proposto (SAUPE; BUDÓ, 2006). As três pedagogias em análise são: Pedagogia Libertadora tem um caráter essencialmente político, pois postula que todo conteúdo deve emergir do saber popular e daí partir para maior aprofundamento. Os conteúdos de ensino são denominados temas geradores e extraídos da problematização concreta da realidade de vida dos educandos. O método privilegiado é a relação de autêntico diálogo, por meio de grupos de discussão que recebem a denominação de círculo de cultura e cujo princípio básico é a afirmação de que o “educador educa o educando e o educando educa o educador”. Pedagogia Libertária surge como crítica ao modelo burocrático, [...] tem seu ponto de partida no coletivismo e não no individualismo. Materiais e conteúdos não são exigidos, mas colocados à disposição do grupo que desenvolve sua autogestão. Como método de ensino, prioriza a vivência grupal. Os passos do processo de autonomia do grupo incluem relacionamento humano visando à integração dos componentes; organização do grupo; afastamento dos componentes do grupo que não se adaptarem; e execução do trabalho. [...] Pedagogia Progressista está empenhada em que a escola funcione bem. Está interessada em métodos de ensino eficazes, que se situarão para além dos métodos tradicionais e novos, que estimulem a atividade dos alunos, sem abrir mão da iniciativa do professor. Enfatiza o diálogo dos alunos entre si e com o professor, mas sem deixar de valorizar o diálogo com a cultura historicamente acumulada (SAUPE; BUDÓ, 2006). Existe um reconhecimento nacional da necessidade de mudanças no processo ensino aprendizagem dos profissionais de saúde, Referenciais Teóricos 68 diante da inadequação do aparelho formador, para responder às demandas advindas do mundo moderno. As instituições têm sido estimuladas a voltar seu ensino para as diretrizes do SUS, aliando a qualidade da assistência à eficiência e à relevância do trabalho em saúde (CYRINO; TORALLES- PEREIRA, 2004). 6.2 EDUCAÇÃO PERMANENTE Diante da reflexão sobre novas propostas no processo de ensino, uma das mais nobres metas formuladas pela saúde coletiva no Brasil, é tornar a rede pública de saúde uma rede de ensino-aprendizagem no exercício do trabalho (CECCIM, 2005). De acordo com a Norma Operacional Básica sobre Recursos Humanos do Sistema Único de Saúde (NOB/RH-SUS), a qualidade de atenção à saúde está relacionada com a formação de pessoal específico, que disponha do domínio, tanto de tecnologia para a atenção individual de saúde, quanto para a saúde coletiva (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Torna-se, assim, crucial o desenvolvimento de recursos tecnológicos de operação do trabalho, perfilados pela noção de aprender a trabalhar em equipe, de construção do cotidiano por eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional (CECCIM; 2005). A contento, acredita-se ser necessária a reflexão sobre competência. Entende-se competência como princípio ordenador que, mediante um olhar aguçado pela teoria, incida sobre os documentos oficiais que regulam a reforma a partir da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional. O Decreto nº. 2.208/97 chama a atenção para os atributos subjetivos mobilizados no trabalho, sob a forma de capacidades cognitivas, sócio-afetivas e psicomotoras (RAMOS, 2002). No modelo de competência, a aprendizagem é orientada para a ação e a sua avaliação, pautadas nos resultados observáveis (MOTTA; BUSS; NUNES, 2001). Trata-se de um modelo de atenção voltado para a vigilância à saúde, e pressupõe que os trabalhadores incorporem novos elementos à sua prática e aos seus conceitos, visto que têm Referenciais Teóricos 69 desenvolvido sua atividade de maneira insuficiente ou insatisfatória para atender aos desafios do trabalho (BRASIL, 2005). É necessário realizar uma distinção entre os termos competência (no singular) e competências (no plural), a competência se refere a uma mudança essencial nas organizações e relações sociais, e as competências expressam as modificações nos conteúdos dos profissionais (TSUJI; SILVA, 2010). Entende-se que a formação dos profissionais na prática se estreita ao conceito de competência, ou seja, um desempenho necessário para abordar ou resolver uma tarefa. Para que os profissionais de saúde possam exercer as atribuições propostas no exercício de sua prática, o serviço de saúde tem investido em processos de educação para a qualificação do cuidado. Na atualidade se destacam duas possibilidades de capacitação: educação continuada e EP. Na área da saúde, a educação continuada e a EP não são termos opostos, no entanto conferem especificidades. A educação continuada é definida como o conjunto de experiências que se seguem à formação inicial e que permitem ao trabalhador manter, aumentar ou melhorar sua competência para que ela seja compatível com o desenvolvimento de suas responsabilidades. Assim, se competência é compreendida como atributo individual, vinculado ao domínio de conhecimento e habilidades, a educação continuada é indispensável para a atualização do profissional (RICAS 1994). As capacitações não se mostram eficazes para possibilitar a incorporação de novos conceitos e princípios às práticas estabelecidas – tanto de gestão, como de atenção e de controle social, por trabalharem de maneira descontextualizada e se basearem, principalmente, na transmissão de conhecimentos (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Vale ressaltar ainda que, este processo educacional precisa estar centrado no trabalho, buscar a competência profissional, com repercussões favoráveis sobre a qualidade do atendimento à população. Em setembro de 2003, o Ministério da Saúde, por meio de seu Departamento de Gestão da Educação na Saúde, aprovou junto ao Referenciais Teóricos 70 Conselho Nacional de Saúde a “Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde”. A lógica da EP é descentralizadora ascendente e transdisciplinar, proporcionando a democratização institucional, o desenvolvimento da capacidade de aprendizagem, da capacidade da docência e do enfrentamento das situações de saúde (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Assim, a Politica Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), foi instituída por meio da Portaria 198/GM/MS e após, atualizada pela Portaria GM/MS n°1.996, de 20 de agosto de 2007, define novas diretrizes e estratégias para a implementação da EP, adequando diretrizes operacionais ao regulamento do Pacto pela Saúde. A nova Portaria define o financiamento descentralizado para as Secretarias Estaduais com maior autonomia dos gestores municipais de saúde. A mesma também transforma os Pólos em Comissões Permanentes de Integração Ensino Serviço (CIES), recomendando que essa nova configuração considere as especificidades regionais, as necessidades de ações formais de Educação na saúde. Esta decisão foi amplamente discutida na 13ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) em cumprimento à Politica de Recursos Humanos para Saúde, NOB/RH-SUS, possibilitando a esses trabalhadores participar da dinâmica do trabalho, valorizando e permitindo seu crescimento. Algumas deliberaçõe