1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Marcia Alves Moura Polin Avaliação do Doppler Transcraniano no Atendimento Agudo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica Orientador: Prof. Dr. Luiz Eduardo Gomes Garcia Betting Co-Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Bazan Botucatu 2 2018 3 2018 A V A LIA Ç Ã O D O D O P P LER TR A N SC R A N IA N O N O A TEN D IM EN TO A G U D O D O A C ID EN TE V A SC U LA R C ER EB R A L ISQ U ÊM IC O M A R C IA A LV ES M O U R A P O LIN 4 Marcia Alves Moura Polin Avaliação do Doppler Transcraniano no Atendimento Agudo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica Orientador: Luiz Eduardo Gomes Garcia Betting Co-Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Bazan Botucatu 2018 5 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSANGELA APARECIDA LOBO-CRB 8/7500 Polin, Marcia Alves Moura. Avaliação do doppler transcraniano no atendimento agudo do acidente vascular cerebral isquêmico / Marcia Alves Moura Polin. - Botucatu, 2018 Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Luiz Eduardo Gomes Garcia Betting Coorientador: Rodrigo Bazan Capes: 40101070 1. Acidente vascular cerebral. 2. Isquemia cerebral. 3. Ultrassonografia doppler transcraniana. 4. Terapia trombolítica. Palavras-chave: Acidente vascular cerebral isquêmico; Doppler transcraniano; trombólise. 6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos pacientes que possibilitaram a realização do mesmo. Dedico a minha família, que me incentivou desde o início da jornada na Medicina. Dedico ao meu esposo, grande companheiro e amor, que em todos os momentos me apoia, inquestionavelmente. 7 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus Professores todo o ensino e aprendizado conquistado na Medicina e na Neurologia na Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) - UNESP; agradeço também a todos os funcionários do Pronto Socorro, Unidade de AVC e Enfermaria de Neurologia do Hospital das Clínicas da FMB- UNESP pela amável convivência e ensinamentos. Agradeço também aos colegas de residência em Neurologia da FMB-UNESP que dividiram momentos de dúvidas, mas também amadurecimento e crescimento na Neurologia. Agradeço aos mais novos amigos e neurologistas com quem divido o dia-a-dia e muito colaboraram para a confecção final desta tese. 8 RESUMO INTRODUÇÃO Em todo o mundo, o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é considerado importante causa de morte e incapacidade. O Doppler Transcraniano (DTC) é um método de baixo risco, portátil, e de elevada acurácia na determinação do diagnóstico de estenoses ou oclusões intracranianas. O impacto do uso do DTC na fase aguda do AVCI bem como suas relações com exames de neuroimagem permanecem em investigação e constituem assunto de grande relevância. OBJETIVO Este estudo pretende avaliar a correlação clínica das características hemodinâmicas ao DTC e o subtipo de AVCI segundo a classificação de Bamford; também tem objetivo de verificar a correlação entre a extensão / volume da lesão isquêmica com o perfil hemodinâmico do território arterial envolvido. MATERIAL E MÉTODOS Pacientes com diagnóstico de AVCI em fase aguda foram submetidos ao DTC na admissão. As características clínicas, hemodinâmicas e o terrítorio arterial comprometido foram analisados. Os eventos vasculares foram categorizados segundo a classificação clínica de Bamford para AVC agudo e o desfecho clínico com a escala de Rankim modificada (mRs). Os exames de tomografia computadorizada (TC) obtidos durante a fase aguda foram analisados de forma qualitativa e quantitativa. A volumetria semi-automática da área isquêmica foi realizada. Em seguida, as imagens segmentadas e as TCs foram normalizadas. A normalização e segmentação da substância branca e cinzenta foi realizada de forma automática utilizando a metodologia de morfometria baseada em voxel. Duas formas de análise foram realizadas: a correlação entre as lesões e os resultados dos exames de DTC; a análise de correlação entre mapas de substância branca e cinzenta e o DTC. RESULTADOS: Foram avaliados 27 pacientes, 60% sexo masculino, média de idade 64.3 ± 12 anos, média NIHSS entrada 11,2 ± 8 (1-23), sendo que 10 (37%) receberam trombólise com alteplase, com sonotrombólise em 3 deles e 2 com trombectomia com solitaire. A janela acústica foi desfavorável para realização de DTC em 5 (18%). Dos exames realizados, 14 (51%) estavam alterados. As alterações hemodinâmicas no DTC foram observadas em todos os pacientes com a síndrome de circulação anterior total (TACS), em 45% dos com a síndrome de circulação anterior parcial (PACS) e em 75% dos com a síndrome posterior (POCS). A investigação por neuroimagem revelou que a velocidade média e o índice de pulsatilidade (IP) da artéria cerebral média podem estar correlacionados com lesões em diferentes áreas cerebrais. O IP foi o parâmetro hemodinâmico que mais se correlacionou com as alterações na neuroimagem. CONCLUSÃO Na correlação clínica com alterações hemodinâmicas no DTC, o subtipo segundo a classificação de Bamford de AVCI que mais se correlacionou foi a Síndrome de Circulação Anterior Total (TACS) (100%) seguido pela Síndrome de Circulação Anterior Parcial (PACS) (45%) . O índice de pulsatilidade foi o parâmetro hemodinâmico que mais se correlacionou com as lesões na neuroimagem. O comportamento deste parâmetro variou de acordo com a região afetada. 9 ABSTRACT INTRODUCTION Across the world, ischemic stroke is considered important cause of death and disability. Transcranial Doppler (TCD) is a low-risk, portable, and highly accurate method for the determination of intracranial stenosis or occlusive pathologies. The impact of the use of TCD in the acute phase of stroke as well as its relations with neuroimaging examinations remain under investigation and are of great relevance. OBJECTIVE This study intends to evaluate the clinical correlation of the hemodynamic characteristics to the DTC and the subtype of AVCI according to the classification of Bamford; also aims to verify the correlation between the extent / volume of the ischemic lesion and the hemodynamic profile of the arterial territory involved. MATERIAL AND METHODS Patients diagnosed with stroke in the acute phase were submitted to TCD in the admission. The clinical, hemodynamic and cerebral artery territory infarct characteristics were analyzed. Vascular events were categorized according to the Bamford Classification of Stroke and the clinical outcome with the Modified Rankin Scale (mRs). Computed tomography (CT) examinations obtained during the acute phase stroke were analyzed qualitatively and quantitatively. The semi-automatic volumetry of the ischemic area was performed. Then, the segmented images and CTs were normalized. The normalization and segmentation of the white and gray matter was performed automatically using the voxel-based morphometry methodology. Two forms of analysis were performed: the correlation between the lesions and the results of the TCD; the correlation analysis between white and gray matter maps and the TCD. RESULTS: Twenty-seven patients were evaluated, 60% male, mean age 64.3 ± 12 years, mean NIHSS admission 11.2 ± 8 (1-23), 10 (37%) receiving intravenous thrombolysis, sonothrombolysis in 3 and 2 with Solitaire Stent Thrombectomy. The acoustic window was unfavorable for performing TCD in 5 (18%). Of the exams performed, 14 (51%) were altered. Hemodynamic changes in TCD were observed in all patients with Total Anterior Circulation Syndrome (TACS), in 45% of with partial anterior circulation syndrome (PACS), and in 75% of with posterior syndrome (POCS). Neuroimaging research has revealed that the mean velocity and pulsatility index (PI) of the middle cerebral artery may be correlated with lesions in different brain areas. The PI was the hemodynamic parameter that most correlated with changes in neuroimaging. CONCLUSION In the clinical correlation with hemodynamic changes in the TCD, the subtype according to the classification of Bamford that most correlated was the Total Anterior Circulation Syndrome (TACS) (100%) followed by the Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS) (45%). The pulsatility index was the hemodynamic parameter that most correlated with neuroimaging lesions. The behavior of this parameter varied according to the affected region. 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Dados demográficos, apresentação clínica e realização de trombólise .................. 28 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Modelos de cortes axiais de ressonância magnética e renderização tridimensional do cérebro (inflado) mostrando a sobreposição das áreas comprometidas em 17 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. As figuras de ressonância estão em orientação neurológica (esquerda à esquerda). A escala de cores corresponde ao número de pacientes em que a área foi afetada........................................................................................................ 28 Figura 2 - Resultado da análise de mapeamento da lesão e do sintoma baseado em voxels (VLSM) procurando por áreas de correlação positiva e negativa entre a velocidade média, índice de pulsatilidade e a lesão segmentada em 14 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. O resultado estatístico está sobreposto em um modelo anatômico de ressonância magnética na orientação axial. A escala de cores representa o valor do resultado da análise estatística................................................................................................................................ 34 Figura 3 – Resultado da análise de correlação positiva e negativa entre a velocidade média, índice de pulsatilidade eos volumes de substância branca e cinzenta de 20 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. O resultado estatístico está sobreposto em um modelo anatômico de ressonância magnética na orientação axial. A escala de cores representa o valor do resultado da análise estatística........................................................................................... 36 12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Resultado da análise de correlação positiva e negativa entre a velocidade média, índice de pulsatilidade e os volumes de substância branca e cinzenta de 20 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. Os gráficos correspondem aos volumes de interesse obtidos da análise estatística. Velocidade média de fluxo demonstrada em cm/s.........................................................................................................................................37 13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………………….……… 14 2. OBJETIVOS DA PESQUISA …………………………………………………….....………..... 19 3. JUSTIFICATIVA ………………………………………………………………………….………….. 20 4. METODOLOGIA …………………………………………………..……………………………….. 21 5. RESULTADOS ………………………………………………………………………….……..……… 26 6. DISCUSSÃO …………………………………………………………………………….………..…... 36 7. CONCLUSÕES …………………………………………………………………………………….…. 40 REFERÊNCIAS ………………………………………………………………………………..……... 41 ANEXOS Termo de consentimento livre e esclarecido……………………………..…………. 49 Classificação clínica de Bamford para AVC agudo.……………………………….. 51 Classificação etiológica do AVC isquêmico (TOAST)……………………………… 52 Escala de AVC do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)……... 53 Escala de avaliação funcional pós-AVC – Escala de Rankin modificada … 59 Principais parâmetros e alterações do Doppler transcraniano e realização de sonotrombólise...........................................................................................60 14 1. INTRODUÇÃO As doenças cerebrovasculares são um grupo de afecções caracterizadas por perda súbita da função neurológica devido à isquemia ou hemorragia intracraniana 1. Seus principais subtipos são o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), responsável por aproximadamente 80% dos casos e o AVC Hemorrágico ou Hemorragia Intracerebral 2. Em todo o mundo, o AVC (Acidente Vascular Cerebral) seja isquêmico ou hemorrágico é considerado uma importante causa de morte e incapacidade. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde estima-se que 5,8 milhões de mortes ocorram por ano devido a doenças cerebrovasculares, números estes que são desproporcionadamente distribuídos e especialmente altos entre os países de média e baixa renda. Nos países da América Latina as taxas podem variar de 55 a 95 casos para cada 100.000 habitantes e nos países africanos e do sudeste asiático de 131 a 236 casos para cada 100.000 habitantes 3. A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVCI é de aproximadamente 10%, sendo principalmente relacionada à sequela neurológica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano 4. A maioria dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC apresenta graus variáveis de sequelas neurológicas que necessitam de reabilitação, sendo que aproximadamente 70% não retomarão o seu trabalho e 30% necessitarão de auxílio para caminhar 5. Em paralelo com o que ocorre em relação à mortalidade, a distribuição geográfica do custo gerado pela incapacidade resultante do AVC também é desigual, aumentando mais rapidamente entre os países mais pobres do que entre os mais ricos 6. O AVC é atualmente considerado a segunda causa de incapacidade entre os países de baixa e média renda, perdendo apenas para a demência (3). Estima-se que em 2030 o custo em anos de vida ajustado para incapacidade será mais que três vezes o da tuberculose e mais que quatro vezes o da malária 7. Em levantamento epidemiológico local, a VI Regional de Saúde (VI DRS) do Estado de São Paulo foi responsável durante o ano de 2011 por 2192 internações por AVC 8, um número bastante expressivo quando se considera que a população total da região segundo dados do IBGE é de 1.648.443 habitantes 9. Em nossa cidade, em dados não publicados da Secretaria de Saúde do município, o AVC ocupa o segundo posto dentre as principais causas de mortalidade, perdendo apenas para doença isquêmica do coração. No Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HC-FMB) foi observado em média o atendimento de aproximadamente 15 300 casos por ano de AVC, sendo que 50% destes são originários da própria cidade de Botucatu e 10% de todos os atendimentos de outras regiões de saúde do Estado de São Paulo. Desta maneira, estima-se a incidência de 100 casos para cada 100mil habitantes em nossa região. O surgimento de terapias de reperfusão para o AVCI representou um marco no atendimento a esta enfermidade. Tal possibilidade surgiu a partir de 1995, com a publicação de evidências sobre a eficácia do uso endovenoso de Alteplase (ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, rt-PA) 10, definindo assim o tratamento específico da condição, com significativo nível de evidência clínica 11-13. Sua eficácia e segurança foram comprovadas em inúmeros ensaios desde então 11, 14- 16, respeitando a janela de segurança de 4,5h 15. Nos pacientes com contraindicações formais ao tratamento trombolítico endovenoso 17 ou ainda naqueles nos quais a recanalização não foi obtida apenas com a infusão endovenosa da droga 18 pode-se lançar mão da trombólise mecânica. Na modalidade mecânica, o procedimento de recanalização é feito por meio do cateterismo superseletivo da artéria comprometida com o uso de dispositivos específicos 19,20. Uma interessante forma de potencializar os resultados da trombólise é a associação, concomitante à infusão endovenosa de rt-PA, de insonação contínua com ultrassom numa técnica conhecida como sonotrombólise e que têm obtido maiores taxas de recanalização quando comparada apenas com a trombólise endovenosa pura 21-23. O uso da ultrassonografia tem evoluido nas últimas décadas de uma prática puramente ambulatorial para ganhar importância em intervenções de ponta no paciente agudo. Esta técnica é utilizada não apenas na emergência, mas também em ramos como Anestesiologia, Medicina Intensiva, e Cirurgia. Existem evidências de que se pode melhorar o diagnóstico com o emprego do exame ultrassonográfico nesse cenário, embora a literatura mundial ainda seja carente de dados a respeito de mudanças em condutas e melhora nos cuidados do paciente provocados por esta intervenção 24. Em Neurovascular, a ultrassonografia é aplicada principalmente ao estudo da hemodinâmica intra e extracraniana. Seu uso na avaliação dos vasos cervicais se iniciou na 16 década de 70, porém foi apenas em 1982 que Aaslid 25 adaptou o método para o estudo da circulação intracraniana, dando origem ao ramo da Neurologia que se conhece como Neurossonologia 26. O equipamento Doppler transcraniano (DTC) utiliza a avaliação ultra-sonográfica com onda pulsada para medida da velocidade da circulação cerebral, através de sondas de 2 MHz que penetram o crânio através das janelas cranianas naturais, em áreas mais finas do osso temporal, ou de orifícios naturais na base do crânio (forame magno) e órbita. O equipamento é acoplado a um software especial, onde se registra a velocidade espectral em forma de onda do fluxo sangüíneo nos vários segmentos arteriais do polígono de Willis. São três as regiões convencionais do crânio através das quais penetra a onda ultra-sonográfica, denominadas janelas acústicas: janela acústica temporal, descrita por Aaslid em 1982; janela acústica transorbital descrita por Spencer e Whisler em 1983, e a janela transforaminal descrita em 1986, por Arnolds e von Reutern. 26. Os vasos acessados através da janela transtemporal são: porção distal da artéria carótida interna, artéria cerebral anterior, artéria cerebral média, artéria cerebral posterior, artéria comunicante anterior e artéria comunicante posterior. A janela transorbital permite a transmissão da onda de ultra-som através da fina superfície orbital do osso frontal, canal ótico e/ou fissura orbital superior para acessar a artéria carótida interna e artéria oftálmica. A janela transforaminal permite o acesso às porções intracranianas das artérias vertebrais e artérias basilares através do forame natural, aberto entre o crânio e o atlas. 26. Inicialmente o método enfrentou grande ceticismo, especialmente devido à falta de conhecimento de como interpretar seus resultados na prática clínica, porém com o passar dos anos suas aplicações foram se tornando mais claras e seu papel na prática clínica ganhou importância bem definida. Detecção e monitorização de vasoespasmo angiográfico na hemorragia subaracnóide; triagem de crianças com anemia falciforme para avaliação do risco de AVC; avaliação de estenose intracraniana; detecção de “shunt” circulatório direita- esquerda e monitorização durante tratamento trombolítico do AVCI são alguns exemplos de aplicações do ultrassom transcraniano 27. O ultrassom transcraniano é um método de baixo risco, portátil, e com acurácia que chega a ser comparável a estudos de angio-ressonância em algumas situações como na 17 determinação de diagnóstico de estenoses ou oclusões intracranianas . Além disso, os dados fornecidos sobre a situação da circulação intracraniana são dinâmicos e em tempo real. Por este motivo, este exame assume um importante papel durante o atendimento de fase aguda do AVC. 28 A utilização do ultrassom transcraniano no atendimento do paciente com AVC em sua fase aguda é objetivo de importantes pesquisas. No ambiente pré-hospitalar, utilizando aparelhos de ultrassom duplex portáteis, um estudo mostrou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%, com valor preditivo negativo de 98% para o diagnóstico de oclusão da artéria cerebral média. Assim o neurologista treinado pode realizar com alta sensibilidade e especificidade o diagnóstico pré-hospitalar de tal oclusão, abrindo uma janela terapêutica adicional para sonotrombólise e estratégias neuroprotetoras 29. Na sala de urgência, a ultrassonografia pode ajudar a selecionar e monitorar pacientes para terapias mais invasivas 30. Uma dessas situações, por exemplo, é seu emprego na seleção de indivíduos com oclusões agudas ou estenoses críticas da Artéria Carótida Interna. Como instrumento de monitorização, evidências têm surgido de que além da gravidade inicial do evento isquêmico cerebral e das condições comórbidas, o ultrassom e exames de imagem podem fornecer informação valiosa sobre o risco de piora dos sintomas neurológicos na fase aguda, estratificando melhor os pacientes31. Após a trombólise o ultrassom também é um importante método para estimar a autoregulação cerebral. Em combinação com a medida contínua da pressão arterial, o ultrassom oferece alta resolução temporal e praticidade 32,33. A monitorização com duplex transcraniano permite também inferir sobre a eficácia do tratamento trombolítico bem como a detecção precoce da transformação hemorrágica de AVCI (sensibilidade de 90%, especificidade de 95 a 97,4%). Portanto, o ultrassom é um método útil também para monitorização de recanalização e transformação hemorrágica 34, 35. Durante a investigação do paciente, o ultrassom também assume papel importante ao pesquisar as diferentes etiologias do AVCI 36,37. Nesta fase seu uso é de grande importância, pois pode definir prognóstico e condutas 38. A monitorização simultânea bilateral de Artérias Cerebrais Médias permite detectar a passagem de microêmbolos que, embora sem ainda um 18 valor prognóstico definido, ajudaria a diagnosticar evento embólico como a etiologia do AVC 39. O exame ainda é importante na detecção de comunicações (shunts) entre a circulação venosa e arterial, o mais importante desses o forâmen oval patente, condição na qual existe uma comunicação anômala entre átrios servindo como fator de risco para embolia paradoxal 40, 41, 42. Nesta situação o desempenho do Doppler transcraniano (DTC) com pesquisa de microbolhas é comparável ao ecocardiograma transesofágico 43,44. Na pesquisa de estenoses ateroscleróticas intracranianas tanto a ressonância magnética quanto o ultrassom são métodos confiáveis para exclusão de estenoses moderadas a graves (50 a 99%) 45. Uma correlação prognóstica foi encontrada quando esses achados ocorrem durante a fase aguda do AVC. Oclusões arteriais intracranianas detectadas por DTC estão associadas a maior grau de incapacidade ou morte em 90 dias dos sintomas 46, 47. Além disso, a detecção pelo Doppler de oclusões proximais na Artéria Cerebral Média com menos de 6h de evolução dos sintomas consiste em fator preditor independente de transformação hemorrágica 48. A Angiotomografia (ATC) tem sido utilizada de rotina no atendimento da fase aguda do AVC, mas em cenários onde este exame não está amplamente disponivel como na maioria dos hospitais públicos de países subdesenvolvidos, o uso do DTC se torna primordial para avaliação intracraniana no paciente com AVCI. Portanto, o impacto do uso do DTC na fase aguda do AVCI bem como suas relações com exames de Neuroimagem como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética permanecem em investigação e constituem assunto de grande relevância. 19 2. OBJETIVOS DA PESQUISA Este estudo pretende avaliar a correlação clínica das características hemodinâmicas ao DTC e o subtipo de AVCI segundo a classificação de Bamford. Pretende também verificar a correlação entre a extensão / volume da lesão isquêmica com o perfil hemodinâmico do território arterial envolvido. 20 3. JUSTIFICATIVA O atendimento inicial do paciente em fase aguda de um AVC constitui uma das situações na Medicina onde se faz necessário precisão diagnóstica e rapidez na tomada de decisões. A aplicação da ultrassonografia na forma do exame de DTC com aparelhos portáteis dão ao clínico assistente a capacidade para, à beira do leito, de forma barata e não invasiva, detectar, quantificar, localizar e avaliar as respostas hemodinâmicas dos pacientes ampliando assim o repertório diagnóstico do exame neurovascular justificando, portanto seu emprego no atendimento da fase hiperaguda. O melhor conhecimento do comportamento vascular na fase aguda do AVCI é de grande importância para o tratamento desta importante enfermidade. Dados mais precisos sobre o estado hemodinâmico cerebral dos pacientes, especialmente nesta fase aguda, permanecem necessários para o melhor conhecimento fisiopatológico da doença cerebrovascular, melhorando assim a chance de uma boa recanalização e diminuindo a incapacidade residual. 21 4. METODOLOGIA Sujeitos, análise clínica e ultrassonografia – Doppler transcraniano (DTC) Este estudo foi aprovado pelo Comitê e Pesquisa. Os participantes ou seus representantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após ler e esclarecer suas dúvidas. O desenho do estudo é observacional com corte longitudinal. O universo do estudo foi composto pelos pacientes com AVC da VI DRS de São Paulo, incluídos por conveniência, sendo o tamanho amostral composto pelos atendimentos com diagnóstico de AVC que se apresentaram em fase aguda ou hiperaguda realizados pela equipe de Neurologia do Pronto- Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, hospital responsável pela cobertura de retaguarda direta para tratamento trombolítico de 13 cidades na microrregião do Pólo Cuesta na DRS VI e indireta como hospital de alta complexidade na região. Fase aguda foi considerada como o período compreendido pelas primeiras 48h desde o início dos sintomas e que é decisivo para o prognóstico do paciente. Fase hiperaguda é o período compreendido pelas primeiras 6 horas desde o início dos sintomas no qual o paciente é um possível candidato a terapia de reperfusão. Critério de Inclusão: Pacientes atendidos no Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da UNESP com diagnóstico confirmado de AVCI em fase aguda. Critério de exclusão: Pacientes com diagnósticos neurológicos outros que não AVCI. Pacientes com diagnóstico de AVC que estão fora da fase aguda. Pacientes com diagnóstico clínico de AVC porém com condições clínicas que impossibilitem a realização do exame como instabilidade clínica ou agitação psicomotora. 22 Uma amostra de 27 pacientes foi selecionada no período de dezembro de 2014 a agosto de 2016, sendo a inclusão por critério de conveniência. As seguintes variáveis clínicas foram colhidas e descritas: sexo, idade, estado civil, raça, origem, modo de chegada ao Hospital, data e hora entrada, data e hora do ictus, se os sintomas se iniciaram durante o sono, sintomas de apresentação, tipo de AVC, comorbidades, análise da tomografia, análise dos achados de ultrassonografia, aplicação de escalas durante atendimento, profilaxia TVP, profilaxia gástrica, antiagregação/anticoagulação, mobilização fora do leito, uso de estatina, realização de fisioterapia, tempo de internação, complicações e condições clínicas na internação. O fluxo de atendimento sequiu protocolos de conduta próprios da unidade e que se baseiam em recomendações nacionais e internacionais 12, 13. A equipe de Neurologia realizou a avaliação com aplicação de escalas específicas (NIHSS10 e Bamford38), revisando indicações e contraindicações ao tratamento trombolítico. Quando existiam critérios que qualificavam o paciente como candidato a terapia trombolítica, e na ausência de contraindicações iniciou-se o tratamento com Alteplase 0,9mg/kg, 10% dessa dose em bolus e o restante em 1 hora. Foi realizado na admissão protocolo de avaliação ultrassonográfica “fast-track”. Neste protocolo inicia-se o DTC pelo lado contra-lateral ao lado da oclusão presumido para estabelecer a presença de janela ultrassonográfica, morfologia e velocidades de fluxo normais, bem como a situação do Círculo de Willis ipsilateral. Parte-se então para avaliação contra-lateral iniciando-se em M1 na profundidade de 50mm comparando-se fluxo e velocidade de onda com o lado não afetado. Procura-se então definir os fluxos proximais e distais da Artéria Cerebral Média. A seguir determina-se a direção de fluxo e velocidade na Artéria Oftálmica, e por fim completa-se o exame com avaliação das Artérias Carótidas e demais artérias intracranianas. Caso o AVC seja na circulação posterior a sequência inicia-se na janela transforaminal 49. Os principais parâmetros hemodinâmicos analisados foram: a velocidade de fluxo média, calculada como (velocidade de pico sistólica + (velocidade final diastólica x 2)) / 3; e o índice de pulsatilidade de Gosling calculado como a velocidade de pico sistólica – velocidade final diastólica / velocidade de fluxo média 50. 23 Caso paciente estivesse estável e colaborativo se procedia a monitorização contínua da artéria comprometida visando monitorar revascularização e potencializar os efeitos do trombolítico (sonotrombólise). Foi realizada nova TC em cerca de 24h do ictus neurológico. Os dados da avaliação pelo DTC foram obtidos na avaliação ultrassonográfica “fast- track” na avaliação inicial, durante tratamento de reperfusão ou até 24h após o início dos sintomas. Análise estatística Após coletados em planilhas os dados foram analisados por meio de estatística descritiva. Ênfase foi dada na avaliação das características hemodinâmicas obtidas por meio do Doppler (velocidade média e índice de pulsatilidade) no terrítorio arterial comprometido pelo AVCI. Para comparação entre médias o teste U de Mann-Whitney foi utilizado. Para comparação entre proporções o teste exato de Fisher foi o selecionado. Análise de neuroimagem Os exames de tomografia computadorizada de alta resolução obtidas durante a fase aguda do evento vascular foram utilizados. As imagens adquiridas foram volumétricas com voxels de no máximo 0,46 x 0,46 x 1,25 milímetros (mm) de dimensão obtidas em um aparelho Toshiba Aquilion de 16 canais. As lesões foram segmentadas de modo semi-automático por meio do programa ITK- SNAP utilizando algoritmo de contorno ativo 51. As imagens e as lesões foram registradas no espaço padrão do template ICBM-152 (International Consortium for Brain Mapping – Montreal Neurological Institute – MNI) utilizando as ferramentas Clinical Toolbox 52 e SPM12 (Statistical Parametric Mapping, www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/;)53 rodando na plataforma MATLAB® (MATrixLABoratory; MATLAB, 2012). Por meio do processo de normalização, as imagens foram transformadas em voxels isotrópicos de 1mm. Finalmente, mapas de sobreposição das imagens e a localização das áreas danificadas foram feitos utilizando o programa MRIcron 54. 24 Utilizando o programa SPM12 por meio do algoritmo de segmentação unificada as imagens de TC também foram automaticamente segmentadas e alinhadas com o template do ICBM-152. Para esta etapa, foram utilizadas as predefinições padrão do programa. Deste modo, o algoritmo DARTEL (Diffeomorphic Anatomical Registration Through Exponentiated Lie Algebra) foi utilizado para criação de um template customizado para todo o grupo de pacientes incluídos no estudo 55. As imagens também foram moduladas para a preservação das concentrações de substância cinzenta minimizando o viés da variabilidade interindividual. A qualidade da segmentação final de cada exame foi visualmente revisada. Finalmente, cada imagem de substância cinzenta foi suavizada com um filtro gaussiano 8 mm FWHM (Full Width at Half Maximum). As lesões de substância cinzenta e os territórios arteriais comprometidos foram mapeados de acordo com um atlas anatômico criado a partir de técnicas de perfusão (arterial spin labeling) de ressonância magnética 56,57. Este atlas subdivide as artérias cerebral anterior, média e posterior em segmentos proximal, médio e distal. Para análise estatística das imagens, as lesões foram orientadas para o mesmo lado e duas formas de análise foram realizadas: A primeira foi feita utilizando a técnica de mapeamento da lesão e do sintoma baseado em voxels (Voxel-based Lesion Symptom Mapping, VLSM) 58. Esta metodologia avalia a variável de interesse de acordo com a localização da lesão utilizando comparação voxel a voxel. Para esta análise, as lesões segmentadas (ponderando todas as regiões de interesse comprometidas) e os dados do DTC (artéria cerebral média) foram utilizados. O objetivo foi investigar as relações entre a velocidade média e o índice de pulsatilidade no DTC e alterações na imagem. Deste modo, nesta avaliação apenas pacientes com lesões na TC foram incluídos. Esta análise é feita por meio do modelo linear generalizado (GLM) aplicando uma regressão linear com nível de significância de 0,05 corrigido para múltiplas comparações por meio de permutações. Os resultados são padronizados de acordo com o grupo avaliado (escore Z). As regiões de interesse derivadas do atlas acima descrito e o programa NiiStat foram utilizados59. A segunda forma de análise, teve como objetivo avaliar a correlação entre os dados do DTC (velocidade média e índice de pulsatilidade) e os volumes de substância branca e cinzenta. Para isto o programa SPM12 foi utilizado. Por meio do GLM realizamos uma regressão linear 25 com nível de significância de 0,001 (não corrigido para múltiplas comparações). Dois contrastes (correlação positiva e correlação negativa) foram usados para substância branca e cinzenta. Apenas pacientes com lesões no território da artéria cerebral média foram incluídos nesta análise. As áreas resultantes das análises foram mapeadas de acordo com o atlas de Talairach 60. 26 6. RESULTADOS Apresentação Clínica Foram avaliados 27 pacientes prospectivamente, 60% sexo masculino, média de idade 64.3 ± 12 anos , 81% brancos. Eram provenientes de Anhembi, Areiópolis, Barra Bonita, Bofete, Botucatu, Itatinga, Laranjal Paulista e Porangaba, sendo que 55% eram de Botucatu. A maioria chegou via regulação por Central de Regulação de Leitos (40%) e via SAMU (33%). Vinte e um eram hipertensos (77%), 7 eram diabéticos (25%), 5 apresentavam ritmo de fibrilação atrial no eletrocardiograma de entrada (18%) e 9 eram tabagistas e 1 era ex- tabagista, sendo portanto 37% com o histórico de tabagismo. Seis se apresentaram como wake-up stroke, sendo que a média do tempo ictus – porta foi de 322 ± 301 minutos (20 – 920). A média de pressão arterial sistólica de entrada foi de 159 mmHg e a média de pressão arterial diastólica foi de 115 mmHg. A glicemia capilar de entrada média foi de 128 ± 50 mg/dl . Na entrada, segundo a Classificação clínica de Bamford para AVC agudo 45, 22% dos pacientes eram LACS (síndrome lacunar), 40% PACS (síndrome da circulação anterior parcial), 22% eram TACS (síndrome da circulação anterior total) e 14% eram POCS (síndrome da circulação posterior). O NIHSS entrada foi de 11,2 ± 8 (1-23), sendo que 10 (37%) receberam trombólise, com sonotrombólise em 3 deles e 2 com trombectomia com solitaire. Na alta hospitalar, 59% se apresentam classificados de 0 a 2 na Escala de Rankim modificada (mRs)61 sendo a média de pontuação de 2,3 ± 2,2 (0 – 6). No período tardio de 90-180 dias, 62% se apresentavam na escala entre 0 a 2 sendo a a média de pontuação de 2,3 ± 2,2 (0 – 6). 27 NOTA: PACS: Síndrome da Circulação Anterior Parcial; TACS: Síndrome da Circulação Anterior Total; LACS: Síndrome lacunar; POCS: Síndrome da Circulação Posterior; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HGT: hemoglicoteste; rt-PA: alteplase Tabela 1. Dados demográficos, apresentação clínica e realização de trombólise. Total Variável n = 27 Idade, média ± DP 64.3 ± 12 Sexo masculino, n (%) 16 (60%) feminino, n (%) 11 (40%) Raça/Cor branca, n (%) 22 (87%) preta, n (%) 2 (7%) outros, n (%) 3 (11%) Origem Botucatu, n (%) 15 (55%) Outras, n (%) 12 (44%) Modo de chegada Central de Regulação de Leitos, n(%) 11 (40%) SAMU, n (%) 9 (33%) meios próprios, n (%) 6 (22%) PS municipal, n (%) 1 (3%) Tempo ictus-porta, média ± DP (min – max, em minutos) 322 ± 301 (20 – 920) “Wake-up” stroke sim, n (%) 6 (22%) não, n(%) 21 (77%) Bamford PACS, n(%) 11 (40%) TACS, n (%) 6 (22%) LACS, n (%) 6 (22%) POCS, n (%) 4 (14%) Fatores de risco hipertensão, n (%) 21 (77%) diabetes mellitus, n (%) 7 (25%) tabagismo, n (%) 10 (37%) fibrilação atrial, n (%) 5 (18%) Sinais vitais e NIHSS na entrada PAS, média ± DP 159 ± 32 mmHg PAD, média ± DP 115 ± 15 mmHg HGT, média ± DP 128 ± 50 mmHg NIHSS, média ± DP 11 ± 8 mmHg Trombólise, n (%) 10 (37%) rt-PA, n (%) 9 (33%) Sonotrombólise, n (%) 3 (11%) Solitaire, n (%) 2 (7%) 28 Achados do Doppler transcraniano A janela acústica transtemporal foi desfavorável para realização do Doppler transcraniano em 5 (18%) indivíduos. Dos 27 exames realizados, 14 (51%) estavam alterados, sendo que em 12 (87,5%) deles houve correlação direta com a topografia da isquemia, segundo a classificação clínica de Bamford. A velocidade média da artéria cerebral média esquerda foi de 52,8 ± 17 cm/s, a velocidade média da artéria cerebral média direita foi de 60,2 ± 19 cm/s e a velocidade média da artéria basilar foi de 36 ± 17 cm/s. As alterações encontradas durante a realização do exame na fase hiperaguda ou aguda do AVC foram a inversão de fluxo das artérias oftálmicas, inferindo oclusão da artéria carótida ipsilateral, fluxo assimétrico entre as artérias cerebrais médias, ausência de fluxo ou pico sistólico isolado na artéria de topografia clínica da isquemia. As alterações hemodinâmicas no DTC foram observadas em todos os pacientes com a síndrome de circulação anterior total (TACS), em 45% dos com a síndrome de circulação anterior parcial (PACS) e em 75% dos com a síndrome posterior (POCS). Foi realizada sonotrombólise em 3 (11%) dos pacientes: - O paciente 13, apresentou-se com síndrome TACS à direita, NIHSS entrada 23, foi submetido à trombólise com rt-PA, realizada sonotrombólise durante a infusão, sem recanalização; foi encaminhado para realização de trombectomia com solitaire, com sucesso, com NIHSS após 24 horas de 9. - O paciente 14 se apresentou com síndrome TACS à esquerda com NIHSS 12, ao DTC sem fluxo em artéria cerebral média direita, submetida à trombólise com alteplase e sonotrombólise, com recanalização do vaso pós procedimento, com NIHSS 5. Após 24h, paciente apresentava NIHSS 1. - O paciente 21 deu entrada com síndrome POCS, com NIHSS 20, ao DTC com pico sistólico isolado em artéria basilar; foi submetido à trombólise com alteplase e pela indisponibilidade do procedimento hemodinâmico, submetido à sonotrombólise; durante a insonação foi observada abertura do vaso, com recanalização completa. Apesar disto, paciente manteve-se 29 comatoso, NIHSS 19, com TC crânio em 24h mostrando isquemia em lobos occipitais, denotando fragmentação e embolização distal do trombo. Na investigação etiológica, conforme classificação etiológica de TOAST, encontramos 18% com fatores para cardioembolismo, 37% para grandes vasos, 7% para pequenos vasos e 37% tiveram TOAST indeterminado. Achados da Neuroimagem Dos 27 pacientes, 17 apresentaram (63%) lesões na TC obtida durante a fase aguda do AVC. Nestes pacientes, a segmentação mostrou que o território mais afetado foi o da arteria cerebral média na sua porção média (mediana de 1935, 0 – 58081), seguido pela porção proximal (mediana de 1806, 0 – 55646). Em seguida foram observadas lesões no território distal da arteria cerebral média (mediana de 84, 0 – 16376), arteria cerebral anterior distal (mediana de 26, 0 – 22170), arterial cerebral anterior terço médio (mediana de 25, 0 – 22984), arterial cerebral anterior proximal (mediana de 20, 0 – 23712), arteria cerebral posterior proximal (mediana de 0, 0 – 6175), terço médio (mediana de 0, 0 – 4546) e distal (mediana de 0, 0 – 3324). A figura 1 mostra uma sobreposição entre as lesões segmentadas. 30 Figura 1. Modelos de cortes axiais de ressonância magnética e renderização tridimensional do cérebro (inflado) mostrando a sobreposição das áreas comprometidas em 17 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. As figuras de ressonância estão em orientação neurológica (esquerda à esquerda). A escala de cores corresponde ao número de pacientes em que a área foi afetada. 31 A análise por meio do mapeamento da lesão e do sintoma baseado em voxels (VLSM) mostrou áreas de correlação positiva e negativa entre a velocidade média e o índice de pulsatilidade. Entretanto, não houve significância estatística. Foram incluídos nesta análise 14 pacientes. 3 sujeitos com lesões não foram incluídos pois não apresentaram janela para quantificação do DTC. Para a velocidade média foram observadas áreas de correlação negativa de 636 mm3 localizada na ínsula (Z = -0,85; x = -36 y = -14 z = -6) e no lobo parietal ( Z = -0,85; x = -44 y = - 36 z = 28). A principal área de correlação positiva foi de 281 mm3 também localizada na ínsula ( Z = 0,086; x = -26 y = 14 z = -10). Para o índice de pulsatilidade, os resultados foram semelhantes. Foi observada área de correlação negativa de 281 mm3 localizada na ínsula (Z = -1,05; x = -32 y = 6 z = -10). Foram observadas áreas de correlação positiva de 636 mm3 localizada na ínsula (Z = 0,77; x = -36 y = -14 z = -6) e no lobo parietal ( Z = 0,33; x = -44 y = -36 z = 28). A figura 2 resume estes achados. 32 Figura 2. Resultado da análise de mapeamento da lesão e do sintoma baseado em voxels (VLSM) procurando por áreas de correlação positiva e negativa entre a velocidade média, índice de pulsatilidade e a lesão segmentada em 14 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. O resultado estatístico está sobreposto em um modelo anatômico de ressonância magnética na orientação axial. A escala de cores representa o valor do resultado da análise estatística. 33 A análise de correlação por meio da morfometria baseada em voxel (VBM) mostrou áreas de correlação positiva e negativa entre a velocidade média e o índice de pulsatilidade. Foram incluídos nesta análise 20 pacientes. 7 indivíduos foram excluídos devido a ausência de janela ou envolvimento do território posterior. Para a velocidade média foram observadas áreas de correlação positiva na substância branca de 651 mm3 localizada na região temporal / uncus (T = 4,7; x = 24 y = -10 z = -38; p < 0,001 não corrigido). Na substância cinzenta foi observada área de correlação negativa de 1466 mm3 localizada principalmente no lobo occipital / porção posterior do giro do cíngulo ( T = 5,93; x = 21 y = -63 z = 2; p < 0,001 não corrigido). Para o índice de pulsatilidade foi observada extensa área de correlação positiva na substância branca com 107971 mm3 envolvendo principalmente a porção basal do cérebro (T = 5,77; x = 18 y = -30 z = -26; p < 0,0001 corrigido para múltiplas comparações). Foram observadas áreas de correlação negativa na substância cinzenta de 19336 mm3 localizada na topografia semelhante a anterior porém com predomínio nas regiões frontal e temporal (T = 6,83; x = 52 y = -8 z = -30; p < 0,001 não corrigido). A figura 3 e o gráfico 1 resumem estes achados. 34 Figura 3. Resultado da análise de correlação positiva e negativa entre a velocidade média, índice de pulsatilidade e os volumes de substância branca e cinzenta de 20 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. O resultado estatístico está sobreposto em um modelo anatômico de ressonância magnética na orientação axial. A escala de cores representa o valor do resultado da análise estatística. 35 Gráfico 1. Resultado da análise de correlação positiva e negativa entre a velocidade média, índice de pulsatilidade e os volumes de substância branca e cinzenta de 20 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. Os gráficos correspondem aos volumes de interesse obtidos da análise estatística. Velocidade média de fluxo demonstrada em cm / s. 36 7. DISCUSSÃO Diversos exames complementares têm sido utilizados para o diagnóstico da topografia de oclusão no atendimento ao AVC agudo, almejando a maior precisão e rapidez possível. A angiotomografia (CTA) e angioressonância (MRA) são técnicas não invasivas comumente usadas para determinar o estado das artérias intracranianas62, 63. No entanto, o uso da CTA é limitado a centros que disponibilizem o exame na urgência, por pacientes que apresentem insuficiência renal, uso prévio de metformina ou alergia ao contraste, características muitas vezes desconhecidas no atendimento de emergência. A MRA muitas vezes está indisponível nas unidades de emergência e atrasa a decisão terapêutica. Em revisão de literatura 21, 22, 23, 24, sabe-se que o DTC é uma ferramenta que permite a avaliação das velocidades de fluxo nas artérias intracranianas, com grande vantagem ao ser utilizado no atendimento de emergência do AVC, por ser um método não invasivo, portátil, seguro, que não atrasa o procedimento de trombólise com alteplase já que pode ser realizado concomitantemente à avaliação clínica e monitorização de sinais vitais. O DTC é comparável à angiografia digital e foi recentemente equiparado à CTA, com vantagem de ser exame realizado na cabeceira do paciente, poder ser repetido quantas vezes necessário e de ser de baixo custo. Apresenta alta sensibilidade, atinge uma especificidade muito alta com valores próximos de 100% em estudos em comparação com a angiografia em oclusões de circulação anterior 64. Também é extremamente útil em monitorizar o tratamento trombolítico através da visualização da recanalização cerebral, auxiliando na tomada de decisões durante o atendimento de emergência, já que pode detectar oclusões proximais, oclusões carotídeas (em tandem) 65, que sabidamente representam o pior cenário para a terapia trombolítica convencional. Doentes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo com obstruções intracranianas têm pior prognóstico e uma maior probabilidade de deterioração neurológica, com menor resposta ao rt-PA endovenoso, podendo se beneficiar da terapia por trombectomia 66 e o DTC auxilia nesta decisão. 37 A ateromatose de grandes vasos pode ser considerada numericamente como a causa vascular mais comum do AVC no mundo e a estenose intracraniana é a principal lesão vascular encontrada em pacientes de ascendência asiática, africana ou hispânica 2, 3. Diante de tamanha prevalência, é importante utilizar um método de baixo custo para visualizar a circulação intracraniana e auxiliar na tomada de decisões, já que apesar de ser padrão ouro, a angiografia convencional traz riscos de complicações perioperatórias, apesar da baixa incidência em centros experientes 67. A falta de uma boa janela transtemporal para insonação limita a utilização do método na prática clínica, sendo a janela inadequada em cerca de 20% dos submetidos ao DTC 68 . Outra limitação inerente ao método se refere a ser difícil detectar estenoses nos segmentos de profundidade maior que 51mm. Em acordo com Camerlingo53, em nossa casuística o DTC foi particularmente eficaz em demonstrar oclusões da circulação anterior. Nas artérias da circulação posterior, nossos resultados estão de acordo com os estudos de Tsivgoulis32 que descobriram que o DTC tinha menor sensibilidade, mas alta especificidade no diagnóstico de doença oclusiva. Em oclusões agudas de artérias de circulação posterior, o DTC demonstrou uma probabilidade alta de detectar oclusão mas com menor acurácia quando comparado à CTA. Uma correlação interessante entre os achados do DTC nas primeiras 24 horas do início do acidente vascular cerebral, território da ACM, padrão de infarto e resultado clínico já foi demonstrada por Akopov e Whitman69 em acordo com nossos resultados. Alguns estudos, entre eles o CLOTBUST22, demonstraram a capacidade do ultrassom potencializar a trombólise enzimática com rt-PA, demonstrando que há o aumento do transporte do rt-PA para o interior do trombo, além de criar um movimento de fluidos e forças de radiação que promovem uma maior circulação do fibrinolítico e aumentam a superfície de contato do trombo com a enzima. Esta estratégia terapêutica denomina-se sonotrombólise e utiliza o DTC para sua execução, conforme realizado em 3 pacientes em nossa casuística, em dois deles observando-se recanalização do vaso. 38 O índice de pulsatilidade de Gosling fornece informação sobre a resistência vascular cerebral. Seu valor habitualmente é de 0,5 a 1,19 70. Estenose proximal ou oclusão pode reduzir o índice abaixo de 0,5 devido a vasodilatação arteriolar. Por outro lado, oclusão distal ou constrição pode aumentar este dado para valores acima de 1,19 71. Hipocapnia ou hipertensão intracraniana são condições que pode aumentar o IP. 72 Salientamos que nenhum dos nossos pacientes submetidos ao DTC apresentava-se em condição de hipercapnia ou hipertensão intracraniana. A velocidade média de fluxo é um parâmetro central na análise do DTC. Quando a velocidade está aumentada ela pode indicar estenose, vasoespasmo ou fluxo hiperdinâmico. Um valor diminuído pode indicar hipotensão, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, hipertensão intracraniana ou morte cerebral 73. Os sinais que diagnosticam estenoses são a assimetria de fluxo com valores superiores a 21% para a ACM, 27% para ACA e 28% para ACP quando comparados ao lado contralateral 74. Além disso, sinais de oclusão e presença de turbulência de fluxo documentam a estenose, assim como desvios de fluxo da porção distal da ACI para ACA, por exemplo. A análise quantitativa das images mostrou que o mapeamento da lesão e do sintoma baseado em voxels (VLSM) não foi capaz de demostrar áreas de correlação entre as lesões e os parâmetros hemodinâmicos. As áreas de correlação observadas foram localizadas nos núcleos da base (ínsula) e na região cortical parietal. Um valor oposto foi observado para os parâmetros avaliados (velocidade de fluxo e índice de pulsatilidade). Nesta análise, a correlação negativa entre o tamanho da lesão e o índice de pulsatilidade foi o achado mais relevante (quanto maior a lesão menor o índice de pulsatilidade ou vice-versa). Este achado foi observado principalmente na porção proximal da artéria cerebral média. A análise da correlação entre o volume de substância branca e cinzenta e os parâmetros hemodinâmicos mostrou resultados mais consistentes para o índice de pulsatilidade. Foi possível observar tanto correlações positivas e negativas. As correlações negativas foram detectadas na análise da substância cinzenta e as correlações positivas na análise da substância branca. As principais observações foram vistas na substância branca. Nesta estrutura, a correlação positiva indica que quanto maior o índice de pulsatilidade e a velocidade média de fluxo mais preservado o tecido se encontra. Por outro lado, na substância 39 cinzenta o inverso foi observado. O aumento dos parâmetros hemodinâmicos se correlacionaram com um menor volume cerebral. Em resumo, o índice de pulsatilidade foi o parâmetro que mais se correlacionou com o volume. Para substância branca quanto menor o índice de pulsatilidade mais danificado estará o tecido. Para substância cinzenta quanto maior o índice de pulsatilidade mais danificado estará o tecido. Estes achados foram observados sobretudo para porções proximais das artérias. Esta correlação observada está de acordo com a literatura. A correlação positiva com o volume de substância branca pode indicar a presença de estenose proximal (redução do índice indica redução da viabilidade do tecido). Por outro lado, a correlação negativa com o volume de substância cinzenta pode indicar oclusão com subsequente falência circulatória distal ou seja aumento do índice e redução da viabilidade tecidual distal 78 . Nosso estudo tem limitações. O baixo número de pacientes por se tratar de um estudo de fase aguda, em que era necessário o atendimento e monitoramento em estudo prospectivo. O número de casos com oclusão de circulação posterior foi limitado, impossibilitando comparações. O exame disponível na emergência do nosso hospital é a TC, limitando a realização de RM na fase aguda. Desta forma, a análise quantitativa das imagens pode apresentar falhas sobretudo na segmentação. Além disso, devido ao uso da TC um número elevado de exames normais foi incluído neste estudo. 40 8. CONCLUSÕES Na correlação clínica com alterações hemodinâmicas no DTC, o subtipo segundo a classificação de Bamford de AVCI que mais se correlacionou foi a Síndrome de Circulação Anterior Total (TACS) (100%) seguido pela Síndrome de Circulação Anterior Parcial (PACS) (45%) . O índice de pulsatilidade foi o parâmetro hemodinâmico estudado que mais se correlacionou com as lesões na neuroimagem. O comportamento deste parâmetro variou de acordo com a região afetada. 41 REFERÊNCIAS 1. Ropper A, Brown R. Cerebrovascular Diseases. In: Ropper A, Brown R, editors. Adam's and Victor's Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 660-746. 2. Caplan LR. Diagnosis and the Clinical Encounter. In: Caplan LR, editor. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 4th ed. 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Stroke. 1989;20:899-903. 49 ANEXOS Termo de consentimento livre e esclarecido VIA DO PACIENTE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TERMINOLOGIA OBRIGATÓRIA EM ATENDIMENTO A RESOLUÇÃO 466/12-CNS-MS) O sr(a) ____________________________________ está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa chamada “Avaliação da Ultrassonografia no Atendimento Agudo do Acidente Vascular Cerebral”, que pretende estudar o benefício do uso do Ultrassom no atendimento do Acidente Vascular Cerebral agudo. O sr(a). foi selecionado(a) a participar dessa pesquisa por estar no universo de paciente com Acidente Vascular Cerebral internado na Unidade de AVC do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. A pesquisa consta de coleta de dados do paciente como idade, sexo, procedência, doenças previamente conhecidas, medicações em uso, exames de investigação realizados. Além disso, também será realizado ultrassom craniano para medida de velocidades de fluxo, procedimento que não é invasivo e não oferece riscos ao paciente. Em alguns casos selecionados pode ser realizada a sonotrombólise, procedimento que consiste em realizar o ultrassom durante a infusão do trombolítico (medicação usada em casos de AVC em fase aguda – menos de 4,5 horas de instalação do sintoma) para aumentar a eficácia da trombólise. Este procedimento oferece risco de maior transformação hemorrágica caso ocorra a recanalização do vaso acometido. A pesquisa tem por finalidade melhora o atendimento agudo ao Acidente Vascular Cerebral isquêmico. Caso você não queira participar da pesquisa, é seu direito e isso não vai interferir com seu tratamento ou preferência de agendamento médico, assim como interferências trabalhistas. Você poderá retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa sem nenhum prejuízo. É garantido total sigilo do seu nome, imagem, resultado de exames e diagnóstico em relação aos dados relatados nesta pesquisa. Você receberá uma via deste termo, e outra via será mantida em arquivo pelo pesquisador por cinco anos. Qualquer dúvida adicional, você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, através do fone: (14) 3880-1608 / 1609. CONCORDO EM PARTICIPAR DA PESQUISA Paciente: Nome:_________________________________________________ Assinatura:______________________________________________ Pesquisadora: Marcia Alves Moura Polin Data: ____/____/____ Assinatura:____________________________ Orientador: Luiz Eduardo Gomes Garcia Betting Pesquisadora: Marcia Alves Moura Polin Endereço: Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia da FMB – UNESP Telefone: 14 38801222 50 VIA DO RESPONSÁVEL LEGAL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TERMINOLOGIA OBRIGATÓRIA EM ATENDIMENTO A RESOLUÇÃO 466/12-CNS-MS) Solicitamos que o sr(a) ____________________________ autorize a participação do paciente - _________________________________________ em uma pesquisa chamada “Avaliação da Ultrassonografia no Atendimento Agudo do Acidente Vascular Cerebral”, que pretende estudar o benefício do uso do Ultrassom no atendimento do Acidente Vascular Cerebral agudo. Ele foi selecionado(a) a participar dessa pesquisa por estar no universo de paciente com Acidente Vascular Cerebral internado na Unidade de AVC do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. A pesquisa consta de coleta de dados do paciente como idade, sexo, procedência, doenças previamente conhecidas, medicações em uso, exames de investigação realizados. Além disso, também será realizado ultrassom craniano para medida de velocidades de fluxo, procedimento que não é invasivo e não oferece riscos ao paciente. Em alguns casos selecionados pode ser realizada a sonotrombólise, procedimento que consiste em realizar o ultrassom durante a infusão do trombolítico (medicação usada em casos de AVC em fase aguda – menos de 4,5 horas de instalação do sintoma) para aumentar a eficácia da trombólise. Este procedimento oferece risco de maior transformação hemorrágica caso ocorra a recanalização do vaso acometido. A pesquisa tem por finalidade melhora o atendimento agudo ao Acidente Vascular Cerebral isquêmico. Caso você não queira participar da pesquisa, é seu direito e isso não vai interferir com seu tratamento ou preferência de agendamento médico, assim como interferências trabalhistas. Você poderá retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa sem nenhum prejuízo. É garantido total sigilo do seu nome, imagem, resultado de exames e diagnóstico em relação aos dados relatados nesta pesquisa. Você receberá uma via deste termo, e outra via será mantida em arquivo pelo pesquisador por cinco anos. Qualquer dúvida adicional, você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, através do fone: (14) 3880-1608 / 1609. AUTORIZAÇÃO A PARTICIPAR DA PESQUISA Responsável legal: Nome:__________________________________________________ Assinatura:_______________________________________________ Pesquisadora: Marcia Alves Moura Polin Data: ____/____/____ Assinatura:____________________________ Orientador: Luiz Eduardo Gomes Garcia Betting Pesquisadora: Marcia Alves Moura Polin Endereço: Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia da FMB – UNESP Telefone: 14 38801222 51 Classificação clínica de Bamford para AVC agudo 1 – Síndromes lacunares (LACS) Síndrome motora pura Síndrome sensitiva pura Síndrome sensitivo-motora Disartria – “Clumsy Hand” Hemiparesia atáxica * S/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio do campo visual * Deficits proporcionados 2 – Síndromes da circulação anterior total (TACS) Hemiplegia Hemianopsia Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência) * 25% secundária ao hematoma intraparenquimatoso. 3 – Síndromes da circulação anterior parcial (PACS) Deficit sensitivo-motor + hemianopsia Deficit sensitivo-motor + disfunção cortical Disfunção cortical + hemianopsia Disfunção cortical + motor puro (monoparesia) Disfunção cortical isolada 4 – Síndromes da circulação posterior (POCS) Paralisia de nervo craniano (única ou múltipla) ipsilateral + deficit S/M contralateral Deficit S/M bilateral Alt. movimentos conjugados dos olhos Disfunção cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral Hemianopsia isolada ou cegueira cortical 52 Classificação etiológica do AVC isquêmico (TOAST) Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia: 1 – Aterosclerose de grandes artérias Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias, os exames dos vasos (por intermédio de Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo lado da lesão central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm). A tomografia do crânio (TC) ou ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstra lesões cerebrais maiores que 1,5cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia. 2 – Cardioembolismo Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem ser classificadas em alto e médio risco de embolização. 3 – Oclusão de pequenas artérias (lacunas) Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clínica de síndrome lacunar (deficit neurológico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas) no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e de arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associada ou não ao diabetes melito. 4 – Infartos por outras etiologias Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas três primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lúpus, meningite) etc. 5 – Infartos de origem indeterminada Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigação completa. Fonte: Stroke, 1993, V. 24, P. 35 - 41. 53 Escala de AVC do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 54 55 56 57 58 Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131. 59 Escala de avaliação funcional pós-AVC – Escala de Rankin modificada Fonte: Wilson et al. Improving the assessment of outcomes in stroke: Use off a structured interview to assign grades on the modified rankim scal. Stroke. 2002;33:2243-2246. 60 NOTA: VM ACM E: velocidade média da artéria cerebral média esquerda em cm/s; IP ACM E: índice de pulsatilidade da artéria cerebral média esquerda; VM ACM D: velocidade média da artéria cerebral média direita em cm/s; IP ACM D: índice de pulsatilidade da artéria cerebral média direita; VM AO E: velocidade média da artéria oftálmica esquerda em cm/s; IP AO E: índice de pulsatilidade da artéria oftálmica esquerda; VM AO D: velocidade média da artéria oftálmica direita em cm/s; IP AO D: índice de pulsatilidade da artéria oftálmica direita; VM AB: velocidade média da artéria basilar em cm/s; IP VB: índice de pulsatilidade da artéria basilar; PACS: Síndrome da Circulação Anterior Parcial; LACS: Síndrome Lacunar; POCS: Síndrome da Circulação Posterior; TACS: Síndrome da Circulação Anterior Total; ACMD: artéria cerebral média direita; ACME: artéria cerebral média esquerda Principais parâmetros e alterações do Doppler transcraniano e realização de sonotrombólise Paciente Janela presente VM ACM E IP ACM E VM ACM D IP ACM D VM AO E IP AO E VM AO D IP AO D VM AB IP AB Bamford Conclusão do DTC Sonotrombólise 1 sim 47 0,97 44 0,77 25 1,38 -30 1,42 39 1,07 PACS ACMD inversão oftálmica 2 sim 45 1,17 49 1,11 37 1,29 PACS ACME normal 3 sim 44 1,04 52 0,96 16 2,78 18 2,58 35 0,98 LACS ACMD normal 4 não 8 6,28 POCS sem janela, pico sistólico isolado em AB 5 sim 66 1,16 74 1,17 24 2,7 23 2,04 40 1,22 LACS ACMD normal 6 não 24 1,91 28 3,07 TACS ACME sem janela 7 sim -18 1,56 -26 0,76 36 1,37 PACS ACME sem fluxo carótidas, oftálmicas invertidas 8 sim 65 0,77 78 0,74 18 1,05 21 0,96 45 0,72 LACS ACMD normal 9 sim 46 0,58 79 0,85 23 1,04 29 0,86 53 0,7 PACS ACME fluxo assimétrico 10 não 34 1,46 POCS sem janela 11 sim 93 0,82 82 0,8 29 1,08 80 0,85 PACS ACME normal 12 sim 53 0,78 46 0,88 22 1,16 23 1,53 33 1,12 PACS ACMD normal 13 sim 19 2,77 51 1,29 14 2,27 21 1,8 41 1,25 TACS ACME fluxo assimétrico sim 14 sim 55 1,05 24 1,05 18 1,59 30 1,17 TACS ACMD sem fluxo sim 15 não 8 2.97 PACS ACMD sem janela 16 sim 90 1,17 28 2,6 34 1,56 26 1,92 TACS ACME sem fluxo 17 não PACS ACMD sem janela 18 sim 70 0,83 52 1,11 22 0,95 28 0,93 40 1,96 TACS ACMD fluxo assimétrico 19 sim 65 2,06 13 23 1,7 36 1,57 LACS ACMD sem fluxo 20 sim 74 0,97 34 1,33 15 2,59 78 0,98 TACS ACME sem fluxo 21 sim 42 1,01 40 2,06 18 2,48 26 2,14 5 12,7 POCS pico sistólico isolado em AB sim 22 sim 34 0,76 71 0,64 28 1,39 16 2,19 39 0,68 PACS ACME fluxo assimétrico 23 sim 90 1,06 26 2,02 12 4,11 41 2,24 POCS velocidade aumentada em AVD 24 sim 35 2,75 42 1,92 27 2,03 17 2,07 PACS ACME sem fluxo 25 sim 43 0,76 42 0,95 31 1,07 PACS ACME normal 26 sim 43 0,85 41 0,86 25 1,8 LACS ACMD normal 27 sim 69 0,74 78 0,74 26 1,38 22 2,54 44 1,15 LACS ACMD normal