UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Guilherme Neif Vieira Musse Associação entre jantar muito tarde e não tomar o café da manhã com o prognóstico de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento S-T Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em medicina. Orientador: Prof. Dr. Marcos Ferreira Minicucci Botucatu 2018 GUILHERME NEIF VIEIRA MUSSE Associação entre jantar muito tarde e não tomar o café da manhã com o prognóstico de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento S-T Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Medicina. Orientador: Prof. Dr. Marcos Ferreira Minicucci Botucatu 2018 DEDICATÓRIA À minha querida mãe Dra. Ana Musse, que me amou desde sempre com todas as suas forças. Sou privilegiado por ser seu filho. Consinta que me considere seu admirador. Ao Dr. Neif Musse, meu pai, grande mestre, eterno professor, amigo e o melhor médico clínico que já conheci. É o meu Ídolo na profissão e referência na minha vida. Serei fiel e leal ao senhor por toda a minha existência. Anna Carolina Musse, querida irmã, levo você diariamente no meu coração e nos meus pensamentos. Orgulho-me da sua existência e tenho muita admiração por você. Amo-te muito. Ao meu irmão Ricardo Neif, meu melhor amigo, você é muito importante para a minha felicidade. Obrigado pela fidelidade e companheirismo durante todos estes anos. Você é um exemplo de médico e de irmão. Orgulho-me de você. À minha namorada Tayná Moreira, futura esposa, que me ensinou o que é amar de verdade. Você acalma-me e ilumina os meus dias. A minha vida mudou após conhecê-la e hoje sou completo por tê-la ao meu lado. Sou um homem de sorte, sempre tive ao meu lado excelentes e bondosas pessoas, alicerces da minha existência. Conto e contarei sempre com o apoio de cada um de vocês.. AGRADECIMENTO ESPECIAL Ao Dr. Marcos Ferreira Minicucci, meu querido orientador, o grande professor que conheci e tive o privilégio de conviver nos quatro anos que permaneci especializando-me na UNESP-Botucatu . Nunca me esquecerei dos seus ensinamentos, das suas aulas e do seu carinho e paciência para com os alunos, residentes e pacientes. Nesses anos que tive o prazer de ser seu aluno aprendi sobre ser um grande médico e, acima de tudo, um grande homem. Saiba que levarei o seu exemplo por toda a minha vida. AGRADECIMENTOS Aos meus melhores amigos pelos quais tenho o maior carinho: Pedro Mauad, Flávio Ulhoa, Fillipe Guimarães, Elio Bittar, Gustavo Bittar, Felipe Jader, Rafael Bello e Ivo Lamas. Vocês são irmãos queridos! Ao Tio Fabiano e à Tia Walkiria que me amam como a um filho. Aos meus segundos pais Sérgio David e Denise Mauad, pela paciência e carinho durante toda a minha infância e adolescência. Ao professor Leonardo Zornoff, agradeço os ensinamentos durante minha residência de clínica médica. Lembro-me de todos os plantões, ambulatórios e do seu inconfundível jeito de lecionar. O senhor é uma referência para mim e sou muito feliz pela sua primorosa ajuda na minha dissertação de mestrado. Ao grande mestre, professor João Hueb, grande saber da Cardiologia, saiba que as suas aulas à beira do leito, o seu olhar clínico, a sua interpretação do doente e a sua paciência e carinho comigo serão inesquecíveis para o todo e sempre. Ao professor Katashi Okoshi, pelos ensinamentos e aulas. O senhor é um exemplo que procuro seguir. À professora Silméia Bazan, querida colega de grande saber e uma representação maternal durante toda a minha em residência em cardiologia, o meu muito obrigado pela ajuda nos momentos que precisei. Tenho grande admiração e respeito pela senhora. SUMÁRIO Lista de tabelas.......................................................….……….11 Lista de abreviaturas............................................………..…...13 Resumo ........................................................…………............16 Abstract ...........................................................………….........19 Introdução ......................................................………….......…21 Hipótese..........................................................…………..........27 Objetivo .............................................................………….......29 Casuística e Métodos .......................................…………....…31 Resultados.........................................................………….......38 Discussão .........................................................………….......55 Conclusão .........................................................…………......62 Referências .......................................................…………......64 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Desfechos dos 113 pacientes com IAMCST analisados durante a internação……………………………….39 Tabela 2. Desfechos dos 113 pacientes com IAMCST analisados 30 dias após a alta hospitalar ……….…………...40 Tabela 3. Dados clínicos e demográficos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho na internação……………………..41 Tabela 4. Exames laboratoriais dos 113 pacientes relacionados ao desfecho na internação..........................................……...43 Tabela 5. Dados clínicos e demográficos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho em 30 dias após a alta………….45 Tabela 6. Exames laboratoriais, ecocardiográficos, cateterismo e medicamentos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho em 30 dias após a alta........………………….........................47 Tabela 7. Modelo de regressão logística para predição de morte, TV e FV nos pacientes que não tomavam o café da manhã durante a internação......….........……………………..48 Tabela 8. Modelo de regressão logística para predição de morte, TV e FV nos pacientes que jantavam tarde durante a internação..............................…………………………………49 Tabela 9. Modelo de regressão logística para predição de morte, TV e FV nos pacientes que não tomavam o café da manhã e jantavam tarde durante a internação........…...…..50 Tabela 10. Modelo de regressão logística para predição de morte, TV e FV nos pacientes que não tomavam o café da manhã em 30 dias após a alta....................………………...51 Tabela 11. Modelo de regressão logística para predição de morte, TV e FV nos pacientes que jantavam tarde em 30 dias após a alta ...............…......…………………………………...52 Tabela 12. Modelo de regressão logística para predição de morte, TV e FV nos pacientes que não tomavam o café da manhã e jantavam tarde em 30 dias após a alta.......…......53 LISTA DE ABREVIATURAS AE= átrio Esquerdo CKMB= Isoenzima MB CPK= creatinofosfoquinase total Cr= creatinina sérica CT= colesterol total; DLP= dislipidemia DM= diabetes mellitus DCV= doença cardiovascular FC= frequência cardíaca FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo FV= fibrilação ventricular GRACE= Global Registry of Acute Coronary Events HAS= hipertensão arterial sistêmica Hb= hemoglobina HC-FMB= Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu HDL= lipoproteína de alta densidade IAMCST= infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento S-T K= potássio; LDLc= lipoproteína de baixa densidade calculado pela fórmula de Friedewald N= número Mg= Magnésio PAS= pressão arterial sistólica PAD= pressão arterial diastólica PCR= parada cardiorrespiratória PP= espessura diastólica da parede posterior do VE SIV= espessura diastólica do septo interventricular TG= triglicérides; TV= Taquicardia Ventricular TIMI= thrombolysis in myocardial infarction Ur= ureia; UTI-UCO= Unidade de Terapia Intensiva Coronariana VE= ventrículo esquerdo RESUMO Introdução: O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é a apresentação clínica de maior gravidade dentre as síndromes coronarianas agudas, com alta morbidade e mortalidade e responsável por grande número de hospitalizações cardiológicas no mundo. A literatura evidencia que o padrão alimentar interfere no prognóstico dos pacientes vítimas de síndromes coronarianas agudas. Recentes estudos associaram hábitos alimentares como jantar tarde e não tomar o café da manhã com maior risco de eventos cardiovasculares. Hipótese: Foi elaborada a hipótese de que jantar tarde e não tomar o café da manhã está relacionada a pior prognóstico em pacientes admitidos com IAMCST. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre jantar tarde e não tomar o café da manhã com o desfecho combinado de mortalidade e arritmias malignas (TV/FV) nos pacientes com IAMCST durante a internação e 30 dias após a alta hospitalar. Casuística e Métodos: Esse estudo é prospectivo e observacional, realizado com pacientes admitidos com o diagnóstico de IAMCST na Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UTI-UCO) da nossa Instituição, com idade maior ou igual a 18 anos, durante 13 meses consecutivos. Durante a internação os d o e n t e s responderam sobre o s seus hábitos em relação à ingestão do café da manhã e os seus horários de jantar previamente às suas internações . Foram realizadas análises uni e multivariadas e o nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Foram coletados o s dados de 126 pacientes, dos quais foram excluídos cinco por estarem em ventilação mecânica e oito pela alteração do nível da consciência. Foram selecionados 113 pacientes no estudo com o diagnóstico de IAMCST no período de agosto de 2017 a agosto de 2018, com média de idade de 59,9 ± 11,1 anos, sendo 73% do sexo masculino. Ocorreram seis óbitos no período estudado (33,3% dos desfechos), sendo quatro no período intra- hospitalar e dois no período de 30 dias após a alta nosocomial. Na população analisada 51,3% dos pacientes jantavam tarde e 57,5% não tomavam o café da manhã; 40,7% deles jantavam tarde e não tomavam o café da manhã. Na análise univariada esses hábitos alimentares combinados estiveram associados com os desfechos durante a internação e em 30 dias após a alta. Na regressão logística ajustada por sexo, idade, pico de CKMB e fração de ejeção do ventrículo esquerdo os hábitos combinados apresentaram maior associação com pior prognóstico durante a internação (OR= 5,201; IC95%= 1,306-20,713; p= 0,019) e 30 dias após a alta hospitalar (OR= 3,875; IC95%= 1,218- 12,327; p= 0,022). Conclusão: A combinação de jantar tarde e não tomar o café da manhã está associada à maior incidência de arritmias malignas (TV/FV) e óbitos durante a internação e 30 dias após a alta hospitalar nos pacientes com IAMCST. ABSTRACT Introduction: ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) is the worst type of acute myocardial infarction, which represents a large amount of hospitalizations, morbidity and mortality around the world. Literature has shown a correlation between dietary pattern and prognosis of patients victim of Acute Coronary Syndromes. Recent studies have associated eating habits as late-night-dinner and breakfast skipping with higher cardiovascular risk. Hypothesis: Association between late-night-dinner and breakfast skipping with a worst prognosis in patients with STEMI. Objective: Evaluate the association between breakfast skipping and late- night-dinner with the primary end point, mortality and malignant arrhythmias (VT/VF), in patients with STEMI during hospitalization and 30 days after hospital discharge. Methods: This is a prospective and observational study that included patients admitted with diagnosis of STEMI, in Coronary Intensive Care Unit of our institution, aged 18 or older, for 13 months. During the hospitalization the patients answered a food frequency questionnaire about breakfast skipping and dinner time, before admission. Uni and multivariate analyses were performed. Significant p value adopted was 5%. Results: Data were collected from 126 patients, of which 5 were excluded by being in invasive mechanical ventilation and 8 due to altered level of consciousness. A total of 113 patients were selected with a diagnosis of STEMI during August 2017 to August 2018, with an average age of 59.9 ± 11.1 years, of which 73% male. There were 6 deaths during the study period (33.3% of the primary end point),4 in the in-hospital period and 2 in the 30-day after hospital discharge period. In the analyzed population, 57.5% skipped breakfast, 51.3% was late night dinner eating and 40.7% skipped breakfast with late night dinner eating. In the univariate analysis, these combined eating habits were associated with primary end points during hospitalization and 30 days after discharge. In addition, in the logistic regression adjusted by sex, age, peak CKMB and left ventricular ejection fraction , the combined habits had a higher association with a worse prognosis during hospitalization (OR = 5.201, 95% CI = 1.306- 20.713, p = 0.019), and 30 days after hospital discharge (OR = 3.875; 95% CI = 1.218-12.327; p = 0.022). Conclusion: Breakfast Skipping and Late-Night-Dinner are associated with higher incidence of malignant arrhythmias (VT / VF) and death during hospitalization and 30 days after hospital discharge in patients with STEMI. 21 INTRODUÇÃO 22 Nas últimas décadas a doença cardiovascular (DCV) tornou-se a causa mais frequente de morte em todo o mundo¹. No ano de 2020 estima-se que a população mundial será de 7,8 bilhões e 32% de todas as mortes serão causadas por DCV². O IAMCST caracteriza-se por oclusão total da artéria coronária levando a lesão transmural da parede ventricular no leito miocárdico relacionado, na maioria das vezes após o rompimento de uma placa aterosclerótica. O sintoma principal é a precordialgia associada à dispneia, fraqueza e náuseas. Essa lesão reflete-se no eletrocardiograma (ECG) de superfície com supradesnivelamento do segmento ST. Há elevação de marcadores de necrose miocárdica, indicando morte celular3. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento, o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM CST) ainda é importante problema de saúde pública no mundo industrializado e nos países em desenvolvimento, devido a sua alta morbidade. Além disso, os pacientes que sobrevivem ao IAMCST apresentam risco elevado de morte súbita, com incidência mais alta no 1º ano após o evento. As principais causas de morte súbita nesses pacientes são a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular4. Os fatores de risco para o surgimento de uma placa aterosclerótica são tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, sedentarismo e obesidade5. 23 A dieta inadequada é importante fator de risco para a morte e a invalidez, pois os hábitos alimentares influenciam muitos dos fatores de risco cardiometabólicos: pressão arterial sistêmica, homeostase da glicose-insulina, concentração de lipoproteínas, inflamação, integridade endotelial, função hepática e metabolismo dos adipócitos, dentre outros. Nesse cenário a qualidade da dieta passa a ter mais relevância que a sua quantidade e a ênfase primária passa a ser a saúde cardiovascular e metabólica e não, simplesmente, o peso corporal e a obesidade6. A primeira evidência que relacionou a nutrição com o surgimento de doenças cardiovasculares veio com o cientista russo Alexander Ignatowski que mostrou, em 1908, por meio de experimentos em coelhos, que a ingestão elevada de colesterol estava diretamente ligada com a patogênese da aterosclerose7. Estudos posteriores confirmaram a relação entre a dieta rica em gorduras com a fisiopatogenia da aterosclerose, levando a formulação da “hipótese lipídica”8. Para corroborar essas observações os primeiros estudos ecológicos começaram a ser desenvolvidos com o “Estudo dos Sete Países”, que analisou o impacto da ingestão de diferentes tipos de lipídeos e o surgimento de doenças cardiovasculares 9,10. Seguindo esses estudos, em 1957 o comitê de nutrição da American Heart Association publicou a primeira recomendação alimentar, reconhecendo que a dieta teria importante relação na patogenia da aterosclerose sendo que a quantidade de gorduras ingeridas e o total de calorias diárias provavelmente seriam os fatores mais importantes11. 24 Entretanto, a dieta com baixa quantidade de gorduras como proteção para doenças cardiovasculares passou a ser questionada em anos posteriores. Howard et al. concluíram que adotar uma dieta com baixa quantidade de gorduras não reduziu o risco de doenças cardiovasculares ou AVC12. Desta forma observou-se que adotar uma estratégia isolada, como a restrição de macronutrientes, não influenciava na mortalidade cardiovascular. No entanto, a adoção de padrões alimentares saudáveis, definidos pela combinação de alimentos consumidos rotineiramente que produzem ação sinérgica benéfica para a saúde, parece estar relacionada a melhores desfechos cardiovasculares6. Em 1970 o biólogo americano Ancel Keys publicou resultados preliminares do Estudo dos Sete Países, mostrando que as populações que residiam no Mar Mediterrâneo (Grécia, Sul da Itália e países que constituíam a extinta Iugoslávia) apresentavam menor incidência de doença arterial coronária e doenças cardiovasculares9. A semelhança desses desfechos clínicos e a melhor saúde cardiovascular nesses países tão diversos foi atribuída à Dieta do Mediterrâneo, rica em gorduras de origem animal (peixes) e vegetal (azeite extravirgem e castanhas)13. Em 2018 foi publicado o estudo Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED) que mostrou a importância da Dieta do Mediterrâneo na prevenção primária de doenças cardiovasculares14. Nesse estudo, no período de 2003 a 2006, 7447 adultos espanhóis com alto risco de doença cardiovascular foram randomizados em três grupos diferentes. 25 Um grupo recebeu a Dieta do Mediterrâneo suplementada com azeite de oliva extravirgem (um litro por semana), outro grupo teve a sua Dieta do Mediterrâneo suplementada com castanhas (30 gramas por dia) e o grupo controle foi apenas orientado a reduzir a quantidade de gorduras que ingeria diariamente14. Após seguimento médio de 4,8 anos os grupos que receberam Dieta do Mediterrâneo apresentaram redução do desfecho primário combinado (infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte por causas cardiovasculares). O AVC foi o evento com a redução mais significativa, seguido do IAM14. Atualmente, é sabido que para se obter boa saúde geral, especialmente a cardiovascular, devem-se incluir na dieta: frutas, vegetais, legumes, carnes brancas e grãos integrais (estratégia usada na dieta do mediterrâneo), evitando-se carnes vermelhas, carnes processadas e alimentos industrializados, sendo os dois últimos ricos em carboidratos refinados e sal15. Logo, adotar modelos de dietas que comprovadamente diminuem o risco cardiovascular, como a do mediterrâneo e a DASH, compostas por alimentos pobres em gorduras saturadas e sódio e ricas em vegetais, frutas e alimentos ricos em potássio, magnésio, cálcio, proteínas e fibras, é mais eficaz que usar alimentos específicos15. Por outro lado, a despeito de dietas específicas mostrarem redução no aparecimento de doenças cardiovasculares, o horário da sua ingestão e a sua 26 frequência tornaram-se objetos dos estudos sobre a redução de eventos cardiovasculares16. Dois estudos prospectivos examinaram a associação entre não tomar o café da manhã e o risco de doenças cardiovasculares. Em ambos não tomar o café da manhã esteve relacionado a um risco relativo maior para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares17,18. Outros dois estudos observaram a correlação positiva entre jantar tarde e o desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica, que são fatores de risco isolados para o surgimento de doenças cardiovasculares 19,20. Os estudos supraelencados foram realizados em indivíduos saudáveis e não há estudos na literatura que comparam os hábitos alimentares nos pacientes com IAMCST. 27 HIPÓTESE 28 Foi elaborada a hipótese de que jantar tarde e não tomar o café da manhã está relacionada a pior prognóstico em pacientes admitidos com IAMCST. 29 OBJETIVO 30 O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre jantar tarde e não tomar o café da manhã com o desfecho combinado de mortalidade e arritmias malignas (TV/FV) nos pacientes com IAMCST durante a internação e 30 dias após a alta hospitalar. 31 CASUÍSTICA E MÉTODOS 32 O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu sob o protocolo CEP 1618/2017. Os pacientes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Tratou-se de estudo prospectivo e observacional que incluiu todos os pacientes admitidos com o diagnóstico de IAMCST na Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UTI-UCO) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HC-FMB), que foram submetidos a angioplastia primária, com idade maior ou igual a 18 anos, durante período de agosto de 2017 a agosto de 2018. Foram excluídos do estudo os pacientes com necessidade de suporte ventilatório invasivo e aqueles com alteração nos níveis de consciência, fatores estes que impossibilitariam a adequada coleta das informações. Para o cálculo do tamanho amostral utilizamos a fórmula de Fisher e Belle, com as seguintes variáveis: mortalidade de 7%21, intervalo de confiança de 95% e erro amostral de 5% com, no mínimo, 100 pacientes. O diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST foi estabelecido pela história de dor precordial e presença de supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas (≥ 2 mm em homens e 1,5 mm em mulheres nas derivações V2 e V3) ou ≥ 1 mm em duas outras derivações contíguas nas demais paredes relacionadas22. 33 Durante a internação hospitalar os pacientes responderam a um questionário que determinava o seu hábito alimentar antes da internação. Definimos como não tomar o café da manhã o hábito de não se alimentar com alimentos sólidos permanecendo sem alimentar-se até o horário do almoço20; e jantar tarde como o hábito de alimentar-se até duas horas antes de dormir 20. Os pacientes foram submetidos à rotina de exames clínicos e laboratoriais habituais na UTI-UCO. Também na admissão foram registrados dados demográficos, clínicos e aboratoriais de rotina do serviço e, na alta hospitalar, as medicações em uso pelo paciente, em especial, as que mudam o prognóstico nas síndromes coronarianas agudas, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina, beta bloqueadores, antagonistas da aldosterona, estatinas e antiagregantes plaquetários3. Os doentes foram seguidos durante o período da internação hospitalar sendo consideradas morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular como os desfechos combinados primários durante a internação e 30 dias após a alta hospitalar. Quando o paciente apresentou arritmia maligna como causa de morte esta foi contada como sendo um desfecho apenas. Após 30 dias da alta hospitalar foi realizado contato telefônico com os pacientes ou com os seus responsáveis legais, se residissem fora da cidade de Botucatu. Naqueles residentes na cidade os dados foram confirmados no sistema de prontuário unificado entre as principais unidades de emergência da cidade, objetivando-se a pesquisa dos desfechos combinados primários no 34 período de 30 dias após a alta. Dados clínicos, demográficos e exames complementares Os principais dados clínicos e demográficos registrados foram idade, gênero, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e frequência cardíaca (FC) na admissão, além das seguintes comorbidades: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DLP), tabagismo, carga tabágica e etilismo atuais, bem como o diagnóstico da internação IAMCST, definido como a oclusão total da artéria acometida quando submetidos à angioplastia primária. Definimos como hipertensos os pacientes que faziam uso de hipotensores ou que haviam sido diagnosticados com HAS antes da admissão, independentemente da adesão à terapêutica23; como diabéticos aqueles com prévio diagnóstico, que faziam uso de insulina e/ou hipoglicemiantes orais, além dos indivíduos que apresentaram valor glicêmico alterado (uma aferição do nível de glicose ao acaso ≥200mg/dL na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado)24 e dislipidêmicos os que já faziam uso de estatinas ou fibratos com diagnóstico conferido antes da internação ou aqueles com alterações laboratoriais do perfil lipídico que permitissem tal diagnóstico (LDL-c ≥ 160 mg/dL; TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra foi obtida sem jejum)25. Os escores de Grace26 e TIMI27 também foram calculados. Definimos etilistas aqueles indivíduos que consumiam álcool acima do 35 limite considerado como aceitável, definido pela OMS como até 15 doses/semana para homens e 10 para mulheres, sendo considerada uma dose o equivalente a 350 mL de cerveja, 150 mL de vinho ou 40 mL de bebida destilada, considerando que cada uma contém entre 10 e 15 g de etanol 28. Quanto aos parâmetros laboratoriais, foram registrados: ureia, creatinina, magnésio, potássio, marcadores de necrose miocárdica, determinando pico sérico (níveis mais altos registrados, com intervalo de 6 horas entre as medidas), de creatinofosfoquinase total (CPK), isoenzima MB (CKMB), além de perfil lipídico, colesterol total (CT), triglicérides (TG), lipoproteína de alta densidade (HDL) e lipoproteína de baixa densidade (LDL) calculada pela fórmula (LDLc) – CT = HDL + TG/5 + LDLc)25, além do hemograma. As concentrações séricas totais de CPK, CK-MB, magnésio, potássio, creatinina e ureia foram medidas utilizando-se o método de química seca (Ortho-Clinical Diagnostics VITROS 950®, Johnson & Johnson). Os hemogramas foram realizados com o autoanalisador hematológico Coulter STKS. Foram registrados também o tempo de internação em unidade de dor torácica ou UTI-UCO, a caracterização das lesões em coronariografia (uniarterial, biarterial ou triarterial) e os dados ecocardiográficos. Análise ecocardiográfica A avaliação morfológica e funcional do ventrículo esquerdo foi realizada por meio do ecocardiograma bidimensional colorido com efeito Döppler. Esse 36 exame também é realizado de rotina durante a internação em pacientes com IAMCST. Os exames foram realizados por três ecocardiografistas, que não tinham conhecimento das características clínicas dos pacientes e do tratamento instituído nos mesmos. O ecocardiograma foi realizado na fase intra-hospitalar. Em nosso serviço, a variabilidade interobservador é < 5% para as medidas unidimensionais e < 10% para as medidas bidimensionais e variáveis de tempo derivadas do Doppler; a variabilidade intraobservador é < 5% para todas as variáveis. Os exames foram realizados em equipamento Philips HDI-5000 conforme técnica padrão29. A partir da imagem bidimensional da janela paraesternal eixo curto foram obtidas imagens unidimensionais (Modo M) das câmaras cardíacas, nas quais foram realizadas as medidas dos diâmetros anteroposterior do átrio esquerdo (AE) e do ventrículo esquerdo (VE), das espessuras diastólicas do septo interventricular (SIV) e da parede posterior (PP) do VE. Foi também avaliada a fração de ejeção pelo método de Simpsom. Análise estatística Os dados foram apresentados em média e desvio-padrão ou mediana e percentis 25 e 75%. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste de Qui-quadrado ou de Fisher. As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student (quando sua distribuição foi normal) ou pelo teste de Mann- Whitney (quando de distribuição não-normal). Para avaliar a associação entre jantar tarde e não tomar café da manhã com o desfecho combinado intra- 37 hospitalar e em 30 dias após a alta utilizamos a análise de regressão logística multivariada. Construímos modelos de regressão logística multivariada com dois ajustes distintos. No primeiro deles utilizamos as variáveis que apresentaram diferença estatística nas análises univariadas. No segundo utilizamos as variáveis clinicamente relevantes segundo a literatura. A análise dos dados foi feita utilizando-se o programa SigmaPlot software para Windows v12.0 (Systat Software Inc., San Jose, CA, USA). O nível de significância adotado foi de 5%. 38 RESULTADOS 39 Foram coletados os dados de 126 pacientes, dos quais cinco foram excluídos por estarem em ventilação mecânica e oito por alteração do nível de consciência. Foram selecionados 113 pacientes com o diagnóstico de IAMCST no período de agosto de 2017 a agosto de 2018, com média de idade de 59,9 ± 11,1 anos, sendo 73% do sexo masculino. 5 pacientes foram excluídos por necessitarem de suporte ventilatório invasivo e 8 por apresentarem alteração no nível de consciência 113 pacientes foram selecionados 126 pacientes foram admitidos no HC UNESP com diagnóstico de IAMCST 40 A mediana do tempo de internação na UTI-UCO foi de 5,0 (4,0 – 6,0) dias. Ocorreram seis óbitos no período estudado (33,3% dos desfechos), sendo quatro no período intra-hospitalar e dois no período de 30 dias após a alta. Na população analisada, 65 pacientes não tomavam café da manhã (57,5%), 58 pacientes jantavam tarde (51,3%) e 46 não tomavam o café da manhã e jantavam tarde (40,7%). A maioria dos pacientes apresentou lesões triarteriais na coronariografia (58,4%). Todos foram submetidos à angioplastia primária com implante de, ao menos, um stent convencional. Em nossa amostra a prevalência do desfecho combinado durante a internação foi de 12,4%, sendo as complicações mais frequentes as arritmias malignas: taquicardia ventricular e fibrilação ventricular, correspondendo a 92,8% dos desfechos. (Tabela 1) Tabela 1. Desfechos dos 113 pacientes com IAMCST analisados durante a internação Discriminação dos desfechos durante a internação N FV / TV Internação 13 Morte Internação 4 Desfecho combinado internação 14 FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular após a alta; Quando o paciente apresentou arritmia maligna como causa de morte esta foi contada como sendo um desfecho apenas; 41 A prevalência do desfecho combinado em 30 dias foi de 15,9%, sendo as complicações mais frequentes as arritmias malignas: taquicardia ventricular e fibrilação Ventricular, correspondendo a 94,4% dos desfechos. (tabela 2) Tabela 2. Desfechos dos 113 pacientes com IAMCST analisados 30 dias após a alta hospitalar Discriminação dos desfechos em 30 dias N FV / TV em 30 dias 17 Morte em 30 dias 6 Desfecho combinado em 30 dias 18 FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular após a alta; Quando o paciente apresentou arritmia maligna como causa de morte esta foi contada como sendo um desfecho apenas; Os dados clínicos e demográficos da população estudada e a sua correlação com o desfecho combinado na internação estão apresentados na tabela 3. Durante o período intra-hospitalar notou-se que a população que apresentou desfecho desfavorável possuía maior tempo de internação em UTI- UCO. Além disso, jantar tarde, não tomar o café da manhã e ambos os hábitos associados também foram relacionados a desfechos desfavoráveis. 42 Tabela 3. Dados clínicos e demográficos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho na internação Variáveis Morte ou arritmia maligna P SIM (14) NÃO (99) Sexo masculino, n (%) 10 (71,4) 73 (73,7) 0,889 Idade (anos) 61,9 (±10,6) 59,6 (± 11,2) 0,475 Tempo internação UTI-UCO(dias) 7 (5 – 10,2) 5 (4 – 6) 0,003 Tempo internação HC (dias) 10 (6-12) 7 (6 – 8) 0,127 Parede acometida Anterior, n (%) 7(50) 63(63,6) 0,490 Inferior, n (%) 7(50) 36(36,4) 0,490 HAS, n (%) 10 (71,4) 75 (75,7) 0,984 DM, n (%) 3 (21,4) 33 (33,3) 0,556 DLP, n (%) 4 (28,5) 45 (45,4) 0,365 Tabagismo atual, n (%) 10 (71,4) 71 (71,7) 0,768 Carga tabágica (anos/maço) 40 (0 – 50) 40 (0 – 60) 0,832 Etilismo atual, n (%) 7 (50) 28 (28,3) 0,182 GRACE (valor) 173,5 (123–201) 143 (119-167) 0,095 TIMI (valor) 4 (2 – 6) 4 (2-5) 0,745 Não toma café da manhã, n (%) 12 (85,7) 53 (53,5) 0,044 Janta tarde, n (%) 13 (92,8) 45 (45,4) 0,002 Não toma café da manhã e jantar tarde, n (%) 11 (78,6) 35 (35,3) 0,005 UTI-UCO=unidade de terapia intensiva coronariana; HC= Hospital das clínicas da UNESP Botucatu ;HAS=hipertensão arterial sistêmica; DM=diabetes mellitus; DLP=dislipidemia; CARGA TABÁGICA: Definida em maços/ano; GRACE= Registro Global de eventos coronarianos agudos; TIMI (trombólise no infarto agudo do miocárdio) 43 Os parâmetros laboratoriais, ecocardiográficos, angiográficos, o tratamento medicamentoso da população estudada e as suas relações com o desfecho combinado na internação estão mostrados na tabela 4. Durante o período intra-hospitalar, notou-se que a população que apresentou desfecho desfavorável possuía menores concentrações de hemoglobina, menores concentrações de LDL e maiores valores de creatinina. Além disso, um maior diâmetro do VE na sístole e na diástole foi encontrado na população que apresentou desfecho desfavorável. 44 Tabela 4. Exames laboratoriais, ecocardiográficos, cateterismos e medicamentos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho na internação Variáveis Morte ou arritmia maligna P SIM (14) NÃO (99) C.K.M.B. (ng/mL) 239 (74,5-431) 203 (90 – 445) 0,990 C.P.K. (U/L) 2642,5 (637,2 – 4186) 1587 (801 – 4400) 0,660 Hb (g/dL) 12,9 (±1,8) 14,24 (± 1,8) 0,013 Plaquetas(n/mm3) 240500 (176250-338250) 242000(175000–310000) 0,848 Cr (mg/dL) 1,2 (0,9 – 1,4) 0,9 (0,7 – 1,1) 0,015 Ur (mg/dL) 36,5 (25,5 – 52,7) 35 (30 – 45) 0,724 K (mEq/L) 4,1 (4 – 4,5) 4,4 (4 – 4,7) 0,269 Mg (mEq/L) 2 (1,9 – 2,2) 2 (1,9 – 2,1) 0,783 CT (mg/dL) 157,5 (131,2 – 183,2) 179 (147 – 210) 0,067 HDL (mg/dL) 46,5 (31 – 59) 40 (34 – 48) 0,513 LDLc (mg/dL) 80 (58,7 – 100) 100 (75 – 130) 0,047 TG (mg/dL) 99,5 (58,7 – 192,2) 139 (99 – 198) 0,193 Cateterismo, n (%) Uniarterial 2 (14,3) 16 (16,2) 0,833 Cateterismo, n (%) Biarterial 5 (35,7) 24 (24,2) 0,553 Cateterismo, n (%) Triarterial 7 (50) 49 (49,5) 0,695 VE Sístole 38,3 (± 6,9) 33,8 (± 6,1) 0,016 VE Diástole 53,7 (± 4,7) 48,5 (± 5,5) 0,001 Septo 10 (9-12) 11 (9,9 – 12) 0,590 Parede Posterior 10 (9 – 11,5) 10 (9 – 11) 0,933 Fração de ejeção 43,4 (± 10,9) 50,5 (± 13,3) 0,067 Átrio Esquerdo 42 (± 5) 40,1 (± 4,1) 0,140 B-Bloqueador 13 (92,8 %) 80 (80,8 %) 0,464 Furosemida 5 (35,7 %) 18 (18,2%) 0,242 AAS 14 (100%) 99 (100%) 1,000 Clopidogrel 14 (100%) 92 (92,9%) 0,664 Estatina 14 (100%) 99 (100%) 1,000 IECA/BRA 8 (57,1 %) 69 (69,7%) 0,524 Espironolactona 3 (21,4 %) 16 (16,2%) 0,911 Ticagrelor 0 7 ( 7%) 0,665 C.P.K= creatinofosfoquinase total; CKMB= isoenzima MB; Hb=hemoglobina; Cr=creatinina; Ur=uréia; K=potássio; Mg; magnésio CT=colesterol total; HDL=lipoproteína de alta densidade; LDLc=lipoproteína de baixa densidade; TG=triglicérides; VE: ventrículo esquerdo; AAS: ácido acetil salicílico; 45 IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do recetpor de angiotensina; Os dados clínicos e demográficos da população estudada e as suas correlações com o desfecho combinado em 30 dias após alta hospitalar estão apresentados na tabela 5. Durante o período de 30 dias após a alta notou-se que a população que apresentou desfecho desfavorável possuía maior tempo de internação em UTI- UCO e no HC. Além disso, o hábito de jantar tarde e a associação entre não tomar o café da manhã e jantar tarde foram relacionados a um desfecho desfavorável. Não tomar o café da manhã isoladamente não foi correlacionado com o desfecho desfavorável na população estudada. 46 Tabela 5.Dados clínicos e demográficos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho em 30 dias após a alta Variáveis Morte ou arritmia maligna P SIM (18) NÃO (95) Sexo masculino, n (%) 13 (72,2) 70 (73,7) 0,871 Idade (anos) 61,7 (± 9,6) 59,6 (± 11,4) 0,473 Tempo UTI-UCO (dias) 6,5 (5 – 8,5) 5 (4 – 6) 0,004 Tempo HC (dias) 10 (6 – 11) 7 (6 – 8) 0,021 Parede acometida Anterior, n (%) 10 (55,6) 60 (63,2) 0,731 Inferior, n (%) 8 (44,4) 35 (36,8) 0,731 HAS, n (%) 12 (66,7) 73 (76,8) 0,536 DM, n (%) 3 (16,7) 33 (34,7) 0,218 DLP, n (%) 6 (33,3) 43 (45,3) 0,498 Tabagismo atual, n (%) 13 (72,2) 68 (71,6) 0,818 Carga tabágica (anos/maço) 40 (0 – 50) 40 (0 – 60) 0,790 Etilismo atual, n (%) 8 (44,4) 27 (28,4) 0,285 GRACE (valor) 155 (123 – 189.2) 143 (119 – 167) 0,193 TIMI (valor) 4 (2-6) 4 (2 – 5) 0,785 Não toma café da manhã, n (%) 14 (77,8) 59 (62,1) 0,102 Janta tarde, n (%) 14 (77,8) 44 (46,3) 0,028 Não toma café da manhã e jantar tarde, n (%) 13 (72,2) 33 (34,7) 0,007 UTI-UCO=unidade de terapia intensiva coronariana; HC= Hospital das clínicas da UNESP Botucatu ;HAS=hipertensão arterial sistêmica; DM=diabetes mellitus; DLP=dislipidemia; CARGA TABÁGICA: Definida em maços/ano GRACE= Registro Global de eventos coronarianos agudos ; TIMI (trombólise no infarto agudo do miocárdio) 47 Os parâmetros laboratoriais, ecocardiográficos e angiográficos avaliados, o tratamento medicamentoso da população estudada e sua relação com o desfecho combinado em 30 dias após a alta estão apresentados na tabela 6. Durante o período de 30 dias após a alta hospitalar, notou-se que a população que apresentou desfecho desfavorável possuía menores níveis de hemoglobina. Além disso, maiores diâmetros do VE na sístole e na diástole foram encontrados na população que apresentou desfecho desfavorável. 48 Tabela 6. Exames laboratoriais, ecocardiográficos, cateterismos e medicamentos dos 113 pacientes relacionados ao desfecho em 30 dias após a alta Variáveis PMorte ou arritmias malignas SIM (18) NÃO (95) C.K.M.B. (ng/mL) 239 (94,2 – 482,7) 197 (89 – 432) 0,478 C.P.K. (U/L) 2642,5 (1111,5 –5540,7) 1517 (704 – 4353) 0,244 Hb (g/dL) 13,2 (± 1,8) 14,24 (± 1,8) 0,0335 Plaquetas(n/mm3) 240500 (176500-338250) 242000 (191000-289000) 0,808 Cr (mg/dL) 1,05 (0,75 – 1,4) 0,9 (0,7 – 1,1) 0,137 Ur (mg/dL) 33 (27,5 – 50,5) 35 (30 – 46) 0,869 K (mEq/L) 4,15 (4 – 4,5) 4,4 (4 – 4,7) 0,169 Mg (mEq/L) 2 (1,9 – 2,05) 2 (1,9 – 2,1) 0,961 CT (mg/dL) 164 (132 – 193.7) 179 (147 – 210) 0,175 HDL (mg/dL) 48,5 (31,7 – 62,2) 40 (34 – 48) 0,174 LDLc (mg/dL) 80 (67,5 – 110) 100 (75-130) 0,135 TG (mg/dL) 99,5 (57,2 – 159,2) 139 (103-200) 0,05 Cateterismo, n (%) Uniarterial 2 (11,1) 16 (16,8) 0,796 Cateterismo, n (%) Biarterial 5 (27,8) 24 (25,3) 0,944 Cateterismo, n (%) Triarterial 11 (61,1) 55 (57,9) 0,994 VE Sístole 37,5 (± 6,5) 33,7 (± 6,2) 0,024 VE Diástole 53,6 (± 4,1) 48.3 (± 5,5) 0,001 Septo 10 (9-12) 11 (9,9 – 12) 0,568 Parede Posterior 10 (9 – 11,5) 10 (9-11) 0,8 Fração de ejeção 43,8 (± 10,7) 50,7 (± 13,4) 0,05 Átrio Esquerdo 41,8 (± 4,4) 40,1 (± 4,2) 0,123 B-Bloqueador 17 (94,4 %) 76 (80%) 0,256 Furosemida 7 (38,9 %) 16 (16,8 %) 0,07 AAS 18(100 %) 95 (100%) 1,000 Clopidogrel 18 (100 %) 88 (92,63 %) 0,512 Estatina 18 (100%) 95 (100 %) 1,000 IECA/BRA 12 (66,6 %) 65 (68,4 %) 0,216 Espironolactona 6 (33,3 %) 13 (13,7 %) 0,089 Ticagrelor 0 (0%) 7 (7,4 %) 0,512 C.P.K= creatinofosfoquinase total; CKMB= isoenzima MB; Hb=hemoglobina; Cr=creatinina; Ur=uréia; K=potássio; Mg; magnésio CT=colesterol total; HDL=lipoproteína de alta densidade; LDLc=lipoproteína de baixa densidade; TG=triglicérides; VE: ventrículo esquerdo; AAS: ácido acetil salicílico; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do recetpor de angiotensina; 49 Na análise de regressão logística multivariada, não tomar o café da manhã não apresentou correlação com o desfecho combinado (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte) durante a internação, quando ajustado para idade, gênero, pico de CKMB e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Quando ajustado para o tempo de UTI-UCO, concentrações séricas de hemoglobina, creatinina, LDL e diâmetros do VE na sístole e na diástole, também não houve correlação com o desfecho combinado. (Tabela 7) Tabela 7. Modelo de regressão logística para predição de morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular nos pacientes que não tomavam café da manhã durante a internação Variável OR IC 5-95% P Não tomar café da manhã ¹ 5,208 1,107-24,490 0,037 Não tomar café da manhã 2 4,294 0,872-21,154 0,073 Não tomar café da manhã 3 3,023 0,539-16,944 0,187 1-Não ajustado 2-Ajustado para sexo, idade, pico de CKMB, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 3-Ajustado para tempo de UCO, Hemoglobina, Creatinina, LDL, Diâmetro do VE na sístole, Diâmetro do VE na diástole Na análise de regressão logística multivariada, jantar tarde manteve correlação com o desfecho combinado (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte) durante a internação, quando ajustado para idade, gênero, pico de CKMB e FEVE. Quando ajustado para o tempo de UCO, concentrações séricas de hemoglobina, creatinina, LDL e diâmetros do VE na sístole e na diástole, também houve correlação com o desfecho combinado. (Tabela 8) 50 Tabela 8. Modelo de regressão logística para predição de morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular nos pacientes que jantavam tarde durante a internação Variável OR IC 5-95% P Jantar tarde¹ 15,6 1,9641-23,883 0,009 Jantar tarde² 13,022 1,558-108,852 0,018 Jantar tarde³ 22,153 1,620-302,890 0,020 1-Não ajustado 2-Ajustado para sexo, idade, pico de CKMB, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 3-Ajustado para tempo de UCO, Hemoglobina, Creatinina, LDL, Diâmetro do VE na sístole, Diâmetro do VE na diástole Na análise de regressão logística multivariada a associação entre jantar tarde e não tomar o café da manhã manteve sua correlação com o desfecho combinado, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte durante a internação, independente da idade do paciente, do gênero, do pico de CKMB e da FEVE. Quando ajustado para o tempo de UCO, concentrações séricas de hemoglobina, creatinina, LDL e diâmetros do VE na sístole e na diástole, também houve correlação com o desfecho combinado. (Tabela 9) 51 Tabela 9. Modelo de regressão logística para predição de morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular nos pacientes que não tomavam café da manhã e jantavam tarde durante a internação Variável OR IC 5-95% Valor de P Não tomar café da manhã e jantar tarde¹ 6,705 1,753-25,643 0,005 Não tomar café da manhã e jantar tarde2 5,201 1,306-20,713 0,019 Não tomar café da manhã e jantar tarde3 5,156 1,038-25,618 0,043 1-Não ajustado 2-Ajustado para sexo, idade, pico de CKMB, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 3-Ajustado para tempo de UCO, Hemoglobina, Creatinina, LDL, Diâmetro do VE na sístole, Diâmetro do VE na diástole Na análise de regressão logística multivariada, não tomar o café da manhã não apresentou correlação com o desfecho combinado, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte em 30 dias após alta hospitalar, quando corrigido para idade, gênero, pico de CKMB e da FEVE. Quando ajustado para o tempo de UCO, concentrações séricas de hemoglobina e diâmetros do VE na sístole e na diástole também não houve correlação com o desfecho combinado. (Tabela 10) 52 Tabela 10. Modelo de regressão logística para predição de morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular nos pacientes que não tomavam café da manhã em 30 dias após a alta Variável OR IC 5-95% Valor de P Não tomar café da manhã¹ 3,02 0,926-9,848 0,067 Não tomar café da manhã² 2,592 0,754-8,911 0,131 Não tomar café da manhã³ 2,258 0,606-8,414 0,225 1-Não ajustado 2-Ajustado para sexo, idade, pico de CKMB, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 3-Ajustado para tempo de UCO, Hemoglobina, Diâmetro do VE na sístole, Diâmetro do VE na diástole Na análise de regressão logística multivariada, jantar tarde não apresentou correlação com o desfecho combinado, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte em 30 dias após alta hospitalar, independente da idade do paciente, do gênero, do pico de CKMB e da FEVE. Quando ajustado para o tempo de UCO, concentrações séricas de hemoglobina e diâmetros do VE na sístole e na diástole também não houve correlação com o desfecho combinado. (Tabela 11) 53 Tabela 11. Modelo de regressão logística para predição de morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular nos pacientes que jantavam tarde em 30 dias após a alta Variável OR IC 5-95% Valor de P Jantar tarde¹ 4,057 1,244-13,230 0,020 Jantar tarde² 3,237 0,924-11,338 0,066 Jantar tarde³ 3,303 0,871-12,518 0,08 1-Não ajustado 2-Ajustado para sexo, idade, pico de CKMB, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 3-Ajustado para tempo de UCO, Hemoglobina, Diâmetro do VE na sístole, Diâmetro do VE na diástole Na análise de regressão logística multivariada, a associação entre jantar tarde e não tomar o café da manhã manteve sua correlação com o desfecho combinado (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte) durante 30 dias após a alta hospitalar, independente da idade do paciente, do gênero, do pico de CKMB e da FEVE. Quando ajustado para o tempo de UCO, concentrações séricas de hemoglobina e diâmetros do VE na sístole e na diástole também houve correlação com o desfecho combinado. 54 Tabela 12. Modelo de regressão logística para predição de morte, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular nos pacientes que não tomavam café da manhã e jantavam tarde em 30 dias após a alta Variável OR IC 5-95% Valor de P Não tomar café da manhã e jantar tarde1 4,885 1,603-14,890 0,005 Não tomar café da manhã e jantar tarde2 3,875 1,218-12,327 0,022 Não tomar café da manhã e jantar tarde3 3,885 1,051-14,351 0,04 1-Não ajustado 2-Ajustado para sexo, idade, pico de CKMB, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 3-Ajustado para tempo de UCO, Hemoglobina, Creatinina, LDL, Diâmetro do VE na sístole, Diâmetro do VE na diástole 55 DISCUSSÃO 56 Neste estudo foi analisado o impacto dos hábitos alimentares no prognóstico dos pacientes internados com IAMCST. Foi estudado se o hábito de jantar tarde e não tomar o café da manhã esteve relacionado com a maior incidência de desfechos primários, como arritmias malignas (TV e FV) e óbito. Foi observado que os pacientes que apresentavam ambos os hábitos apresentaram mais taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte, tanto na internação quanto em 30 dias após a alta. É importante ressaltar que este estudo foi o primeiro a investigar a associação entre hábitos alimentares e o prognóstico de pacientes com IAMCST. É interessante observar que a incidência de óbito em nosso estudo foi semelhante a encontrada na literatura. Em estudo transversal realizado em 37 países europeus observou-se mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com IAMCST de 3% na Polônia; 3,1% na Dinamarca; 4,8 % na Suíça e 10% na Hungria21. No presente estudo a mortalidade intra-hospitalar foi de 3,5% e, 30 dias após a alta hospitalar, de 5,3%. É importante ressaltar, como esperado, que mais tempo de internação, maiores valores de creatinina e das dimensões das cavidades ventriculares esquerdas estiveram associados a pior prognóstico. Além dos fatores acima mencionados, sabemos que a dieta inadequada é fator de risco cardiovascular isolado com importante correlação com a morbidade e a mortalidade. Entre outras explicações, os hábitos alimentares interferem com múltiplos fatores de risco cardiometabólicos, a saber: pressão arterial sistêmica, homeostase da glicose-insulina, concentração de 57 lipoproteínas, inflamação e a integridade do endotélio, dentre outros. A qualidade da dieta é um dos fatores decisivos para a saúde cardiovascular satisfatória e não, simplesmente, o peso corporal e a obesidade6 . Entretanto, a despeito da qualidade da dieta ser um fator crucial para a saúde cardiovascular, a periodicidade e a frequência das refeições diárias tornou-se o foco nos recentes estudos sobre a redução de eventos cardiovasculares16 . Estudos recentes examinaram a associação entre não tomar o café da manhã e o risco de desenvolver doenças cardiovasculares17,18 .No primeiro estudo, homens americanos profissionais de saúde foram acompanhados por 16 anos e, os que usualmente não ingeriam o café da manhã, definido como fazer uma refeição antes do almoço, tiveram risco relativo 27% maior de apresentar infarto agudo do miocárdio não fatal ou doenças cardiovasculares fatais quando comparados com homens que tomavam o café da manhã, independente da estratégia dietética adotada 17. Além disso, os pacientes que não tomavam café da manhã tinham maior probabilidade de trabalharem em tempo integral, de serem sedentários e de ingerirem mais álcool17. No segundo estudo, conduzido no Japão, o hábito de não tomar o café da manhã foi associado a risco elevado de doenças cardiovasculares, especificamente um risco aumentado de acidente vascular cerebral hemorrágico18 . Em nosso estudo, não tomar café da manhã foi associado com piores desfechos na análise univariada apenas durante a internação, mas a diferença não foi mais observada nos diversos modelos de ajuste. Desta forma, nossos 58 resultados sugerem que o determinante para uma boa saúde cardiovascular é a adoção de bons hábitos alimentares, que consistem em diversas estratégias em conjunto, como a associação entre não jantar tarde e tomar café da manhã. Em ensaio clínico aberto, 93 mulheres com sobrepeso ou obesidade portadoras de síndrome metabólica (idade: 30–57 anos e IMC: 32,2 ± 1,2 kg/m²) foram randomizadas em dois grupos para comparar os efeitos no peso corporal de duas estratégias dietéticas distintas: o primeiro grupo ingeria café da manhã hipercalórico e o segundo ingeria jantar hipercalórico. O objetivo foi observar o efeito destas diferentes estratégias na mudança do peso corporal30. Ambos os grupos consumiam 500 kcal no almoço. O grupo do café da manhã hipercalórico consumiu 700 kcal no café da manhã e 200 kcal no jantar; em contrapartida o grupo do jantar hipercalórico consumiu 200 kcal no café da manhã e 700 kcal no jantar. Decorridas doze semanas houve redução do peso corporal, da circunferência abdominal, da glicemia de jejum e da insulina sérica em ambos os grupos, sendo que os decréscimos foram significativamente maiores no grupo que ingeriu o café da manhã hipercalórico. Além disso, o grupo que ingeriu regularmente o café da manhã hipercalórico apresentou decréscimo de 33% nas concentrações de triglicérides e o grupo que comeu o jantar hipercalórico apresentou elevação dos valores de triglicérides em 14% 30 . De acordo com um ensaio clínico30 o café da manhã hipercalórico, associado a um jantar hipocalórico promovem alterações consideradas de proteção para doenças cardiovasculares, como diminuição da glicemia de jejum, da glicemia pós-prandial, da resistência insulínica, do peso corporal, da 59 circunferência abdominal e da pressão arterial. Os achados do presente estudo sugerem que os pacientes que não tomam café da manhã tem maior probabilidade de comerem mais nas outras refeições, principalmente no jantar, com maior probabilidade de apresentarem respostas endocrinológicas e metabólicas consideradas de risco para doenças cardiovasculares, por promoverem a formação de placas ateroscleróticas. Jantar tarde também esteve associado a risco elevado de eventos cardiovasculares em dois estudos. Estudo realizado na Suécia com 3.610 adultos de ambos os sexos, mostrou que jantar tarde aumenta em 62% o risco de obesidade quando comparado com o grupo que não jantou tarde19. Outro estudo, japonês, (n: 60.800, idade: 20-75 anos) evidenciou que a associação de não tomar o café da manhã (não ingerir alimentos sólidos até o almoço) e de jantar tarde (jantar até 2 horas antes de dormir) apresentava risco 17% maior de desenvolver síndrome metabólica (quando comparado ao grupo que tomava o café da manhã e não jantava tarde)20. Este foi o único estudo que comparou a associação entre não tomar café da manhã e jantar tarde. Esta associação foi mais prevalente em homens, com maior probabilidade de serem fumantes, sedentários e obesos. Da mesma forma que a adoção de estratégias isoladas, como a restrição de macronutrientes, não influenciava na mortalidade cardiovascular, sendo mais importante a adoção de padrões saudáveis, que foram definidos previamente pela combinação de alimentos ingeridos rotineiramente que produzem ação sinérgica benéfica, a adoção de uma estratégia isolada como 60 tomar café da manhã, não parece ter fator crucial na mortalidade cardiovascular, sendo muito mais importante a adoção de hábitos alimentares saudáveis, como a combinação da ingestão de café da manhã e não jantar tarde. Diante disso, foi elaborada a hipótese de que hábitos alimentares considerados maléficos, como não alimentar-se ao acordar, permanecendo em jejum até o horário do almoço e, em consequência, ingerir excessiva quantidade de alimentos nesta refeição, associado ao hábito de jantar até duas horas antes de dormir, estão relacionados a comportamento considerado de risco, tanto para eventos cardiovasculares quanto para o aumento da mortalidade. Além disso, conforme observado em dois estudos17,20, os pacientes com hábitos alimentares considerados maléficos têm maior probabilidade de serem fumantes, obesos e sedentários, potencializando os fatores de risco para as doenças cardiovasculares e, portanto, mais vulneráveis ao aparecimento destas doenças. É importante ressaltar que os trabalhos que estudaram esses hábitos alimentares usaram indivíduos saudáveis e não temos conhecimento de outros desenhos que pesquisassem os mesmos em pacientes que apresentaram síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento só segmento S-T. Dentre as limitações desse estudo, encontra-se o fato do mesmo ter sido desenvolvido em um único centro, com tamanho amostral reduzido e de não 61 termos registrado se esses hábitos alimentares mantiveram-se após a alta hospitalar. 62 CONCLUSÃO 63 A combinação de jantar tarde e não tomar o café da manhã está associada à maior incidência de arritmias malignas (TV/FV) e óbitos durante a internação e 30 dias após a alta hospitalar nos pacientes com IAMCST. 64 REFERÊNCIAS 65 1- World Health Organization: The Global Burden of Disease: 2004 Uptade. Geneva, World Health Organization, 2008. 2- Mackay JMG: Atlas of Heart Disease And Stroke. Geneva, World Health Organization, 2008. 3-Anderson JL, Morrow DA. 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