UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA MÁRIO LANIA DE ARAUJO CIRURGIA ORTOGNÁTICA ASSOCIADA À CIRURGIA DAS ATMs ACOMETIDAS POR ARTRITE REUMATÓIDE OU OSTEOCONDROMA ARARAQUARA 2010 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA MÁRIO LANIA DE ARAUJO CIRURGIA ORTOGNÁTICA ASSOCIADA À CIRURGIA DAS ATMs ACOMETIDAS POR ARTRITE REUMATÓIDE OU OSTEOCONDROMA Dissertação apresentada ao programa de Pós- graduação em Ciências Odontológicas - Área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista para obtenção do título de Mestre em Ortodontia. ORIENTADOR: Prof.Dr. JOÃO ROBERTO GONÇALVES ARARAQUARA 2010 Araujo, Mário Lania de Cirurgia ortognática associada à cirurgia das ATMs acometidas por artrite reumatóide ou osteocondroma / Mário Lania de Araujo.– Araraquara: [s.n.], 2010. 82 f. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador : Prof. Dr. João Roberto Gonçalves 1. Artrite reumatóide 2. Osteocondroma 3 Articulação temporomandibular 4. Cirurgia bucal I. Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB-8/5646 Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP MÁRIO LANIA DE ARAUJO CIRURGIA ORTOGNÁTICA ASSOCIADA À CIRURGIA DAS ATMs ACOMETIDAS POR ARTRITE REUMATÓIDE OU OSTEOCONDROMA COMISSÃO JULGADORA Dissertação para obtenção do Título de Mestre Presidente e Orientador: Prof. Dr. João Roberto Gonçalves 2° Examinador: Profa. Dra. Miriam Ayko Nakane Matsumoto 3° Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto � _______________________________________DADOS CURRICULARES MÁRIO LANIA DE ARAUJO DADOS CURRICULARES Nascimento 28/04/1959- em Ribeirão Preto- SP Filiação Mário Marcos Pompeu de Araujo Helena Thereza Lania de Araujo 1982-1987 Curso de Graduação na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP 1993-1995 Curso de Especialização em Ortodontia- Associação dos Cirurgiões Dentista de Campinas – ACDC 2008-2010 Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, área de concentração- Ortodontia, curso de mestrado na Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP ___________________________________________________DEDICATÓRIA Dedico este trabalho... À minha querida esposa Camila, pela dedicação e sempre fonte de perseverança nos momentos mais difíceis por mim vividos. Uma mulher de fibra que soube nos momentos em que mais precisamos eu e os nossos filhos, estar mais firme e segurando o leme de nossas vidas com precisão e muito amor. Aos meus filhos, Lourenço, Victória, Tomás e Celina pela paciência e pelo amor que vocês todos me transmitem, principalmente quando estava ausente. Aos meus queridos pais Marico (in memorian) e Lela, sem vocês eu não teria conseguido chegar onde estou; fonte de inspiração e dedicação ao próximo foram somente alguns dos exemplos que deixaram, hoje, você meu pai, se encontra em outra vida e tenho certeza com a realização de todo o seu projeto programado em vida terrena. _______________________________AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao meu orientador, Prof.Dr. João Roberto Gonçalves Um agradecimento muito especial ao meu querido orientador e acima de tudo um grande amigo o Prof. Dr. João Roberto Gonçalves pelo grande conhecimento que obtive através de suas explicações e pela paciência em me ensinar, principalmente quando eu ficava totalmente desorientado durante algum questionamento seu. João muitíssimo obrigado por todos esses anos que passamos juntos na Pós- Graduação, eu aprendi e acho que cresci muito com você. ____________________________________________AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, na pessoa de seu Magnífico Reitor Prof. Dr. Herman Jacobus Cornelis Voorwald e Vice- Reitor, Prof. Dr. Julio Cezar Durigan. À Faculdade de Odontologia de Araraquara - FOAr, da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP, na pessoa de seu Diretor Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla e seu Vice-Diretor, Profa. Dra. Andreia Affonso Barreto Montandon. À coordenação do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, na pessoa da Coordenadora Profa. Dra. Josimeri Hebling Costa e do vice- Coordenador Prof. Dr. Edson Alves de Campos, pela oportunidade de poder participar deste conceituado programa de Pós-Graduação. Ao Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr, representado pelo chefe Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior e pelo Vice-Chefe Profa. Dra. Ângela Cristina Cilense Zuanon. Ao Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto pela excelente contribuição neste trabalho e pela paciência e disponibilidade em me receber sempre em sua sala, me ensinando muito, meu muito obrigado. Ao Prof. Dr. Larry M Wolford por permitir a elaboração deste trabalho com a valiosa contribuição científica nesta dissertação. Ao querido colega Daniel S. Cassano pela sua contribuição e participação ativa neste trabalho. Aos Profs. Drs. Dirceu Barnabé Raveli, Luiz Gonzaga Gandini Jr., Lídia Parsekian Martins pela disponibilidade e ensinamentos que muito contribuíram para meu crescimento profissional. A todos os Docentes do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, que de alguma forma ou outra muito contribuíram para o meu desenvolvimento profissional, muito obrigado de coração a todos vocês. Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil, Antônio Parciaseppe Cabrini, Dulce Helena de Oliveira, Sônia Maria Tircailo, Odete Amaral, Márcia Helena Carvalho Held, Cristina Ferreira Affonso, Pedro César Alves e Tânia Aparecida Moreira dos Santos, pela disponibilidade, respeito e atenção que sempre me dispensaram. Aos funcionários da biblioteca, Maria Helena Matsumoto Komasti Leves (aposentada), Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas, Marley Cristina Chiusoli Montagnoli, Eliane Cristina Marques de Mendonça, Maria Aparecida Capela Carvalho, Sílvia Helena Acquarone Lavras, Maria Inês Carlos, Odete Aparecida Camilo e Eliane Maria Sanches Scarso; em especial ao Adriano Ferreira Luiz que muito me ajudou na compilação das referências bibliográficas. Aos funcionários da Seção de Pós-graduação Mara Cândida Munhoz do Amaral, José Alexandre Garcia, Rosângela Aparecida Silva Santos e Flávia Sousa de Jesus, por toda atenção e paciência que me prestaram durante todos estes anos. Aos meus queridos amigos da turma de Mestrado, Milena, Sandra, Sergei e Patrícia pela grande amizade que conquistamos e mais ainda pela grande ajuda e força que me deram principalmente nos momentos de dificuldade. Aos meus queridos amigos e colegas Adriano e Sergei por toda a força que me passaram durante todos esses anos do mestrado, compartilhando os meus anseios e dificuldades que tive durante todo o curso de mestrado. A todos os outros Pós-Graduandos das turmas antigas e nova, Amanda, André Monini, Savana, Cecília, Betina, Roberta, Denise, Marcela, Tiago, Isabela, Camila e Taísa, pela convivência e companheirismo que passamos juntos. Acaso tenha esquecido algum colega, peço desculpas e agradeço ao mesmo tempo. E em especial ao nosso querido mestre Jesus Cristo que nos dá a oportunidade de viver e compartilhar de todos estes belos momentos. ________________________________________________________SUMÁRIO � � Sumário Resumo.....................................................................................................................17 Abstract.....................................................................................................................21 1- INTRODUÇÃO.................................................................................................24 2- PROPOSIÇÃO.................................................................................................28 3- CAPÍTULO 1....................................................................................................32 4- CAPÍTULO 2....................................................................................................56 5- CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................75 6- REFERÊNCIAS...............................................................................................78 7- ANEXOS..........................................................................................................81 _________________________________________________________RESUMO � � Araujo ML. Cirurgia ortognática associada à cirurgia das ATMs acometidas por artrite reumatóide ou osteocondroma [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2010. Resumo Dois artigos foram redigidos e utilizados para a avaliação dos objetivos apresentados. Objetivo: Capítulo 1: Avaliar as alterações e estabilidade do espaço aéreo faringeano, das estruturas esqueléticas e dentárias após avanço e rotação anti- horária do complexo maxilo-mandibular associado a próteses totais de ATM em pacientes portadores de artrite reumatóide. Capítulo 2: Avaliar as alterações das estruturas esqueléticas, dentárias e a estabilidade da técnica da condiloplastia, reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática como tratamento integral do paciente portador de osteocondroma condilar. Material e Método: Capítulo 1: Foram avaliadas telerradiografias laterais de dezessete pacientes (14 gên.feminino, 3 gên. masculino) portadores de artrite reumatóide, com 14 a 56 anos de idade (média de 25,4 anos) selecionados consecutivamente. Todos os pacientes foram submetidos ao avanço mandibular e reconstrução das ATMs com prótese total de ATM (TMJ Concepts); e cirurgia ortognática com rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular simultaneamente. A média de acompanhamento do pós- operatório em longo prazo foi de 27 meses após a cirurgia. As telerradiografias da amostra foram tomadas em 3 tempos (pré-operatório imediato-T1, pós-operatório imediato- T2 e pós-operatório em longo prazo- T3) e avaliadas por meio da análise cefalométrica. Capítulo 2: Foram analisadas telerradiografias laterais de quinze � � pacientes (12 gên.feminino, 3 gên. masculino), com 13 a 56 anos de idade (média de 32,3 anos), portadores de osteocondroma condilar ativo unilateral consecutivamente tratados. Os pacientes foram submetidos à condiloplastia, reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática simultânea. O acompanhamento pós-cirúrgico foi de 19 meses em média. As telerradiografias foram tomadas em três intervalos: pré-cirúrgico (T1), pós-cirúrgico imediato (T2) e pós-cirúrgico tardio (T3) e avaliadas por meio da análise cefalométrica. Resultados: Capítulo 1: Ocorreu avanço mandibular com diminuição da inclinação do plano oclusal e aumento significante do espaço aéreo faringeano (PASnar). Na avaliação pós-cirúrgica em longo prazo observou-se instabilidade onde o incisivo inferior e o ponto B apresentaram deslocamento anterior, o ângulo do plano oclusal apresentou aumento e o espaço aéreo naso-faringeano apresentou redução. Capítulo 2: A análise dos cefalogramas mostrou mudanças cirúrgicas estatisticamente significantes: diminuição da inclinação do plano oclusal, rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular com avanço do mento, pogonio, ponto B e ponto A. O acompanhamento em longo prazo mostrou diminuição na sobremordida e aumento do ângulo SNGoMe. No plano cartesiano de avaliação horizontal e vertical foi observada movimentação anterior do Me e superior do ponto ENP. Conclusões: Capítulo 1: O tratamento do paciente portador de artrite reumatóide com acometimento das ATMs através de rotação anti-horária do complexo maxilomandibular associado a próteses totais de ATM promoveu ampla correção dento esquelética com aumento importante do espaço aéreo faringeano mesmo após instabilidades pontuais observadas no período de avaliação mais longo. Capítulo 2: O tratamento em estudo produziu discreta rotação anti-horária e avanço maxilo-mandibular. A proservação em longo prazo mostrou sólida estabilidade � � dentária e esquelética com instabilidade isolada horizontal do ponto Me e vertical do ponto ENP que não foram relacionadas com indícios de recidiva do tumor em nenhum dos casos estudados. Palavras-chave: Artrite reumatóide; osteocondroma; articulação temporomandibular; cirurgia bucal. ______________________________________________________ABSTRACT � � Araujo ML. TMJ and Orthognathic surgery in patients with Rheumatoid Arthritis or Osteochondroma. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2010. Abstract Two scientific papers have been drafted and will be used for the evaluation of the goals presented. Objective: Chapter 1: Evaluate surgical changes and stability of the narrowest retroglossal airway space, dental and skeletal structures after rotation of maxillomandibular complex counter-clockwise and mandibular advancement associated with total joint TMJ prosthetics replacements in patients with rheumatoid arthritis. Chapter 2: Evaluate surgical changes and stability of conservative condylectomy and articular disc repositioning as the surgical management of patients with mandibular condylar osteochondroma. Material and Method: Chapter 1: Lateral cephalometric radiographs of seventeen patients (14 females, 3 males), with average age of 25.4 years (age 14- 56) selected consecutively with rheumatoid arthritis were evaluated. All patients underwent TMJ reconstruction and mandibular advancement with TMJ Concepts custom made total joint prostheses and maxillomandibular counter-clockwise rotation at the same operation. Average post surgical follow-up was 27 months. Each patient’s lateral radiographs measurements were cephalometric evaluated immediate before surgery-T1, immediate post surgery-T2 and long-term-follow-up-T3. Chapter 2: Lateral cephalometric radiographs of fifteen patients (12 females and 3 males), average age of 32.3 years (range, 13 to 56 years), with unilateral active osteochondroma of the mandibular condyle were analyzed. All patients underwent conservative condylectomy, recontouring of the � � remaining condylar neck stump and articular disc repositioning and indicated orthognathic surgical procedures. Average post surgical follow-up was 19 months. Each patient’s lateral cephalograms were traced, digitized and measured at 3 time intervals (presurgery-T1, immediate post surgery-T2 and long-term follow-up-T3). Results: Chapter 1: Immediate after surgery the oclusal plane angle decreased and the narrowest retroglossal airway space (PASnar) increased. All landmarks located at anterior mandibular region were advanced horizontally. Long-term follow-up showed horizontal instability in lower incisor and B point. Occlusal plane angle increased and PASnar decreased. Chapter 2: Immediate after surgery, the occlusal plane angle decreased, the maxillomandibular complex rotated counter-clockwise with advancement at menton, pogonion, B point and A point. The long-term follow-up showed significant changes in overbite and SNGoMe. Horizontally and vertically small instabilities occurred in Me and PNS respectively. Conclusions: Chapter 1: It was concluded that maxillomandibular complex counter-clockwise rotation associated with mandibular advancement with total joint TMJ reconstruction in patients with rheumatoid arthritis promote comprehensive correction of maxillomandibular complex position and retroglossal oropharyngeal airway improvement. Long-term follow-up showed limited amount of instability. Chapter 2: The treatment protocol studied produced counter-clockwise rotation and maxillomandibular advancement. The long-term follow-up showed solid dental and skeletal stability with horizontal instability of Me and PNS in the vertical direction. No associations with tumor recurrence were established. Keywords: Arthritis, rheumatoid; osteochondroma; temporomandibular joint; surgery, oral. ����23� � ��������������������������������������������������������� ___________________________________________________INTRODUÇÃO ����24� � ��������������������������������������������������������� INTRODUÇÃO As displasias dento-esqueletais têm etiologia genética e agravamento ambiental na maioria dos casos. Alterações de desenvolvimento local ou sistêmicas também participam com freqüência da etiologia das más-oclusões esqueletais, acometendo as articulações têmporo mandibulares e manifestando-se especificamente nos maxilares e na oclusão (Enlow, Hans2, 1996; Okesson17, 1996). Tais alterações têm caráter predominantemente degenerativos ou proliferativos resultando em hipoplasias ou hiperplasias respectivamente. Hipoplasias e hiperplasias mandibulares e suas conseqüências adaptativas no maxilar superior são parte da rotina do ortodontista, mas, aquelas originadas por alterações das ATMs devem ser adequadamente identificadas e tratadas de maneira individualizada como pauta toda a ortodontia de qualidade. As alterações de crescimento craniofacial resultantes da intersecção entre genética e meio ambiente e que resultam em hipoplasias e hiperplasias mandibulares ou em crescimento rotacional mandibular predominantemente horário ou anti-horário são bastante distintas das mesmas manifestações originadas em patologias das ATMs. Seu curso e progressão também são distintos e por isso devem ser tratados de maneira específica. Numa visão mais ampla e considerando o entendimento mais recente da influência dos fatores epigenéticos não poderemos descartar uma possível etiologia comum a todas as alterações citadas com ou sem envolvimento das ATMs. Dentre as alterações degenerativas que acometem as ATMs poderíamos citar as reabsorções condilares idiopáticas, a osteoartrite e as artrites reumatóides e dentre ����25� � ��������������������������������������������������������� as alterações proliferativas que acometem as ATMs poderíamos citar a hiperplasia condilar, a hiperplasia hemifacial e os osteocondromas condilares. Escolhemos, no presente estudo, as artrites reumatóides com acometimento das ATMs e os osteocondromas condilares como representantes destas duas classes de patologias que exigem do ortodontista e cirurgião, diagnóstico preciso e tratamento específico para a obtenção de resultados excelentes. Segundo Helenius et al.7 (2005),Karhulahti et al.11 (1990) a degeneração progressiva da cabeça da mandíbula na artrite reumatóide acarreta deformidade facial resultado da rotação do complexo maxilo-mandibular no sentido horário, caracterizada por severa retrusão mandibular, diminuição da altura facial posterior, aumento da inclinação do plano mandibular, má oclusão de classe II e mordida aberta anterior, gerando hipoplasia mandibular associada à severa diminuição do espaço aéreo oro e naso faringeano (Misshima et al.16 ,2003; Redlund-Johnel18, 1996). De acordo com Mercuri et al.15 (2002); Mishima et al.16 (2003); Redlund- Johnel18 (1996); Wolford et al.22 (1994); Wolford, Mehra23 (2001), a importância de se tratar pacientes portadores de artrite reumatóide com acometimento das ATMs é melhorar e/ou eliminar o quadro de dor destes pacientes, corrigir a severa deformidade dento facial e restaurar o espaço aéreo faringeano. Os pacientes acometidos por osteocondroma na cabeça da mandíbula apresentam-se com grande assimetria mandibular, má oclusão com presença frequente de mordida cruzada esquelética contralateral, presença de uma massa tumoral, por vezes palpável na região da ATM e estalido (Forssel et al3, (1985);Gaines et al4 (1992)); podendo gerar um grande desconforto tanto físico ����26� � ��������������������������������������������������������� quanto social ( Cimino et al1,2003; Karras et al12, 1996; Ward et al21, 2005; Zhang et al24,2008). Segundo Gaines et al4, 1992; Gingrass, Sadeghi5, 1993; Goyal, Sidhu6, 1992; Henry et al8, 1992; Herbosa, Rostkoff9, 1991; vários estudos têm mostrado o tratamento cirúrgico com condilectomia e reconstrução com enxerto costocondral como forma de tratamento para o osteocondroma condilar. A ressecção do tumor seguida de osteotomia do ramo com deslizamento superior para compensar a perda de altura do ramo também tem seus defensores (Kurita et al13, 1999; Loftus et al14 , 1986; Ribas et al19, 2007; Song, et al20,2009).Poucos estudos relatam a preocupação com a manutenção do disco articular ( Henry et al8,1992; Herbosa, Rostkoff9, 1991; Iizuka et al10, 1996; Karras et al12, 1996). Portanto, é bastante relevante a avaliação da efetividade e estabilidade do tratamento dos pacientes portadores de osteocondroma condilar com cirurgia ortognática associada à condiloplastia com manutenção do disco articular. Sendo assim, os objetivos destes estudos retrospectivos foram: Capítulo 1- Avaliar as alterações e estabilidade do espaço aéreo faringeano, das estruturas esqueléticas e dentárias após avanço e rotação anti-horária do complexo maxilo- mandibular associado a próteses totais de ATM nos pacientes portadores de artrite reumatóide. Capítulo 2- Avaliar as alterações das estruturas esqueléticas, dentárias e estabilidade pós-cirúrgica da condiloplastia e do reposicionamento do disco articular simultâneo com cirurgia ortognática como proposição de tratamento para o osteocondroma condilar.� � � � � ___________________________________________________PROPOSIÇÃO � � Objetivo geral O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações e estabilidade do espaço aéreo faringeano, das estruturas esqueléticas e dentárias após avanço e rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular em pacientes portadores de artrite reumatóide e as alterações cirúrgicas e pós-cirúrgicas do tratamento para o osteocondroma condilar utilizando condiloplastia e reposicionamento do disco articular simultâneo à cirurgia ortognática. Objetivos Específicos Artigo 1. 1- Avaliar as alterações esqueléticas, dentárias e a estabilidade do avanço e rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associado a próteses totais de ATM em pacientes portadores de Artrite Reumatóide. 2- Avaliar as alterações e estabilidade do espaço aéreo faringeano após avanço e rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associado a próteses totais de ATM em pacientes portadores de Artrite Reumatóide. Artigo 2. 1- Avaliar as alterações das estruturas esqueléticas e dentárias de pacientes portadores de Osteocondroma Condilar submetidos à condiloplastia e cirurgia ortognática maxilo-mandibular concomitante ��������2- Avaliar a estabilidade da condiloplastia e reposicionamento do disco articular simultâneo com cirurgia ortognática em pacientes portadores de Osteocondroma Condilar. � � ______________________________________________________CAPÍTULOS � � Esta dissertação de Mestrado foi redigida em capítulos correspondentes a artigos de periódicos para publicação. Capítulo 1 Estabilidade Pós-Cirúrgica do Avanço Maxilo-Mandibular Associado à Reconstrução Total da ATM em Pacientes Portadores de Artrite Reumatóide. Mário Lania de Araujo, Larry M. Wolford, Ary dos Santos-Pinto, Daniel Serra Cassano, João Roberto Gonçalves. Capítulo 2 Estabilidade Sagital da Condiloplastia Associada à Cirurgia Ortognática para o Tratamento do Osteocondroma Mandibular. Mário Lania de Araujo, Larry M. Wolford, Ary dos Santos-Pinto, Daniel Serra Cassano, João Roberto Gonçalves. Artigo submetido à publicação no periódico ORTODONTIA SPO Capítulo��1������������31� � _________________________________________________CAPÍTULO 1 Capítulo��1������������32� � Estabilidade Pós-Cirúrgica do Avanço Maxilo-Mandibular Associado à Reconstrução Total da ATM em Pacientes Portadores de Artrite Reumatóide Stability of TMJ Reconstruction and Maxillo-Mandibular Advancement with Total Joint Prostheses in Rheumatoid Arthritis Patients � ARAUJO, Mário Lania* WOLFORD, Larry M** SANTOS-PINTO, Ary*** CASSANO, Daniel Serra**** GONÇALVES, João Roberto*** ______________________________ *Aluno do Mestrado em Ciências Odontológicas, área de concentração em Ortodontia de Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP; Especialista em Ortodontia-ACDC-Campinas **Professor da Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA ***Professor da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP ****Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial Capítulo��1������������33� � Resumo: O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar as alterações e estabilidade do espaço aéreo faringeano, das estruturas esqueléticas e dentárias após avanço e rotação anti- horária do complexo maxilo-mandibular associado a próteses totais de ATM em pacientes portadores de artrite reumatóide. Foram avaliadas telerradiografias laterais de dezessete pacientes (14 mulheres, 3 homens) portadores de artrite reumatóide, com média de idade de 25,4 anos (14 a 56 anos) selecionados consecutivamente. Todos os pacientes foram submetidos ao avanço mandibular e reconstrução das ATMs com prótese total TMJ Concepts*1 e cirurgia ortognática com rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular simultânea. Foram feitos traçados, tomados em 3 tempos (pré-operatório imediato-T1, pós-operatório imediato-T2 e pós-operatório em longo prazo-T3) da amostra. A média de acompanhamento do pós-operatório em longo prazo foi de 27 meses. Imediatamente após a cirurgia foi observada diminuição do ângulo do plano oclusal em -21,68° ± 6,59° e aumento significante do espaço aéreo faringeano retroglossal (PASnar) de 8,71 (± 4,08) mm. Todos os pontos avaliados na região anterior da mandíbula foram avançados horizontalmente com o incisivo inferior reposicionado 10,27 (± 6,68) mm, o ponto B 19,46 (± 9,62) mm, Pog 26,65 (± 10,38) mm e o Me 24,38 (± 11,40) mm. Na avaliação pós-cirúrgica em longo prazo observou- se instabilidade horizontal do incisivo inferior e ponto B que apresentaram deslocamento anterior de 0,73 (± 1,16) mm e 0,85 (± 0,95) mm respectivamente, o ângulo do plano oclusal aumentou 1,32° ± 1,49° e o espaço aéreo faringeano retroglossal diminuiu -1,98 (± 2,39) mm. Dentro das limitações inerentes à metodologia empregada no presente estudo, concluímos que a rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular com reconstrução total das ATMs com prótese TMJ Concepts em pacientes com artrite reumatóide promove ampla correção da posição maxilo-mandibular e do espaço aéreo faringeano retroglossal com pequenas alterações posicionais em longo prazo. Palavras-chave: Artrite reumatóide; articulação temporomandibular; cirurgia bucal. ������������������������������������������������������������ *1TMJ�Concepts�Inc.,�Ventura,�CA,�USA� Capítulo��1������������34� � Abstract The aim of this retrospective study was to evaluate surgical changes and stability after mandibular advancement and counterclockwise rotation of maxillomandibular complex associated with total joint TMJ prostheses in patients with rheumatoid arthritis. Skeletal, dental and the narrowest retroglossal airway space were evaluated. Lateral cephalometric radiographs of seventeen patients (14 female, 3 male), with average age of 25.4 years (14- 56) with rheumatoid arthritis selected consecutively were evaluated. All patients underwent TMJ reconstruction and mandibular advancement with TMJ Concepts*2 custom made total joint prostheses and maxillomandibular counter- clockwise rotation at the same operation. Each patient’s lateral radiographs were taken immediate before surgery-T1, immediate post surgery-T2 and long-term-follow-up-T3. Average post surgical follow-up was 27 months. All cephalograms were digitized twice, imported to Dentofacial Planner 16*3 and averaged. Immediate after surgery the oclusal plane angle decreased -21.68° ± 6,59°, the narrowest retroglossal airway space (PASnar) increased 8.71 ± 4,08 mm., lower incisor advanced 10.27 (± 6.68) mm, B point 19.46 (± 9.62) mm, Pg 26.65 (± 10.38) mm and Me 24.38 (± 11.40) mm. Long- term follow up showed horizontal instability in lower incisor and B point 0.73 (± 1.16) mm and 0.85 (± 0.95) mm respectively. Occlusal plane angle increased 1.32° ± 1.49 ° and PASnar decreased -1.98 (± 2.39) mm. . It was concluded that counterclockwise rotation of maxillomandibular complex associated with mandibular advancement with total joint TMJ reconstruction in patients with rheumatoid arthritis promote comprehensive correction of maxillomandibular complex position and retroglossal oropharyngeal airway improvement. Long term follow-up showed limited amount of instability. Keywords: Arthritis, rheumatoid; temporomandibular joint, surgery, oral.� ������������������������������������������������������������ *2TMJ�Concepts�Inc.,�Ventura,�CA,�USA� *3 Dentofacial�Software�Inc.,�Toronto,�Canada�� � Intro de et polia em v Artic reum doen são e dimin profi como pleur amilo estad mode defor horár poste defic F c odução Artrite R tiologia des artrite perifé virtude da culações T matóide vari nça4. Algum esclerose, ap nuição do e A progre issionais, qu o na socieda rite, fibrose oidose secu do agudo d erada e dore A degen rmidade fac rio, caracte erior, aume ciência verti igura�1.�Radiog abeça�da�mand Reumatóide conhecida, érica e simé erosão ós Temporoman ia de 2% a mas caracterí plainamento espaço articu essão da AR ue tem um s ade em gera e pulmonar, undária reat da doença es muscular neração prog cial resulta erizada por ento da incl ical posterio grafia�panorâm díbula. (AR) é um crônica, inf étrica, que l sea e carti ndibulares a 86%2,3, e ísticas radio o condilar, p ular e erosã R leva a um significante al5,6. Algum , pericardite tiva, linfod podemos res1. gressiva do ado da rotaç r severa re linação do or, má oclus mica�de�paciente a doença se flamatória, leva à defor ilaginosa1. (ATM) em e está relac ográficas ma perda em al ão da eminên ma incapac impacto só mas manifes e, nódulos denopatia, s observar a côndilo ma ção do com etrusão man plano mand são de class e�portador�de�a evera de tec caracterizad rmidade e à A prevalên m paciente cionada à s ais comuns ltura e volum ncia e fossa idade à rot ócio-econôm tações extra reumáticos, índrome de ainda, fadig andibular na mplexo max ndibular, d dibular, exc se II e mord artrite�reumató Ca ido conjunt da por sinov à destruição ncia do en es acometi severidade da ATM ac me da cabeç a articular4 ( ina diária e mico negativ a-articulares , vasculite, e Sjögren, e ga, falta d a artrite reu xilo-mandib diminuição cesso vertic ida aberta a óide.�Ver�destr apítulo��1������ tivo, auto-im vite persiste das articul nvolvimento idos por a e a duraçã cometida po ça da mandí (fig. 1). e suas ativid vo nos pacie s da AR inc lesões ocu e/ou anemi de apetite, umatóide aca bular no se da altura cal anterior anterior4,7. A uição�da� ������35� mune, ente e ações o das artrite ão da or AR íbula, dades entes, cluem ulares, ia; no febre arreta entido facial r e/ou Assim � as alt espaç � ATM defor quali preve acom antiin tenta tamb porta anti-h aume toler o me levan terações art ço aéreo oro A impor Ms é melho rmidade de idade de vid enindo a mo Os tratam metimento nflamatório ativa de con bém têm sid A cirurg adores de a horária do ento da carg ada em pac esmo potenc ndo a grand ticulares ge o e naso far Figura�2 rtância de s orar e/ou el ento facial, da e restaur orbidade as mentos trad das ATMs os e o uso d ntrole da re do preconiza gia ortogná artrite reuma complexo ga nas ATM cientes com cial adaptat de recidiva d ram hipopla ringeano8,9. 2.�Espaço�aéreo se tratar pac liminar o q restaurar s rar o espaço sociada8-12. dicionais pa s implicam de splints oc eabsorção6. adas como t ática é indi atóide e inc maxilo-m Ms por estir ATMs saud tivo e frequ do tratament asia mandib (fig. 2) o�retroglossal�e� cientes port quadro de d suas ativida o aéreo farin ara a maiori m geralmen clusais para Infiltraçõe tratamento p icada em a clui obrigat andibular10 ramento da dáveis. Entr uentemente to cirúrgico bular associ retropalatal�d tadores de A dor destes p ades diária ngeano freq ia de pacien nte na pre diminuir a es de cortic paliativo2,5. aproximada toriamente . Este mov a musculatur retanto, pac experiment o10,14. Ca iada à sever � iminuído� AR com ac pacientes, c s funcionai quentemente ntes portado escrição de pressão no costeróides amente 8%1 amplo avan vimento ci ra supra-hio cientes com tam reabsor apítulo��1������ ra diminuiç cometiment corrigir a s is, melhora e comprome ores de AR e medicam os côndilos nas articul 13 dos paci nço com ro irúrgico aca oídea que é m AR não ex rções condi ������36� ão do to das severa ar sua etido, R com mentos como ações ientes otação arreta é bem xibem ilares, Capítulo��1������������37� � Tratamentos cirúrgicos tradicionais são geralmente realizados com substituição das articulações comprometidas por enxertos autógenos (costocondral ou esterno- clavicular). Esta técnica é o padrão ouro para pacientes em crescimento, sendo o único método capaz de assegurar a continuidade do crescimento mandibular. Porém, o crescimento subseqüente à colocação de enxertos autógenos não é previsível, muitas vezes excedendo o esperado ou levando à anquilose que é a complicação mais temida. Além disso, os enxertos autógenos estão envolvidos com impossibilidade de rotação anti-horária adequada e conseqüente limitação do resultado estético e funcional15,16. Assim próteses de ATM se configuram como alternativa para o tratamento integral do paciente adulto portador de AR com acometimento irreversível das ATMs17- 19. Os principais problemas na reconstrução das ATMs com prótese total estão relacionados com o desgaste das superfícies articulares, reação de corpo estranho, mobilidade do implante com deslocamento, e fratura dos implantes causados pelo uso inapropriado de materiais aloplásticos14,20,21. Na prática cirúrgica a adaptação criteriosa das próteses totais de ATM constitui uma necessidade imperativa de difícil execução em função das particularidades morfológicas de cada caso. Além disso, o avanço mandibular que se faz necessário para cada paciente não segue um padrão protocolar previsível. Portanto, no tratamento destes pacientes portadores de AR com acometimento das ATMs, demonstra-se a necessidade imperiosa de se individualizar as referidas próteses, em relação às particularidades morfológicas de cada paciente e, principalmente, às suas respectivas necessidades estéticas e funcionais (amplitude e direção de movimento). Isto só pode ser conseguido por meio da fabricação de próteses personalizadas e construídas a partir de modelos tridimensionais, com tecnologia CAD/CAM (Computer Assisted Design/ Computer Assisted Manufacture) e planejamento do reposicionamento cirúrgico maxilo- mandibular, necessário para cada caso10-12,18,19,22. Sendo assim o objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar as alterações e estabilidade do espaço aéreo faringeano, das estruturas esqueléticas e dentárias após avanço e rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associado a próteses totais de ATM em pacientes portadores de AR. Capítulo��1������������38� � Material e Método Este estudo retrospectivo avaliou telerradiografias laterais de 17 pacientes (14 gên. feminino, 3 gên. masculino), portadores de alterações degenerativas irreversíveis das ATMs devido à AR, selecionados consecutivamente. Todos os pacientes foram submetidos ao avanço mandibular e reconstrução bilateral das ATMs com prótese total de ATM (TMJ Concepts) personalizadas pelo método CAD/CAM, cirurgia ortognática com rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular e avanço mandibular, no período de 1991 a 2007. Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião (LMW) na Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA. Para este estudo foram incluídos os pacientes que preenchiam os seguintes critérios: serem portadores de Artrite Reumatóide com acometimento irreversível das articulações temporomandibulares; terem sido submetidos à cirurgia ortognática simultaneamente à colocação de prótese total de ATM (TMJ Concepts), período de acompanhamento pós-operatório de no mínimo 10 meses, terem realizado uma única cirurgia durante o período experimental, e ter documentação disponível e adequada. A tabela 1 apresenta os dados demográficos da amostra estudada.� Tabela 1.Dados Demográficos (n=17) Nome Gênero Idade (anos) Proservação (meses) 1 AM F 18 12 2 JM F 21 11 3 EW F 56 77 4 WA M 32 17 5 MH M 19 93 6 KS F 16 27 7 MS M 14 18 8 CC F 36 50 9 ER F 20 45 10 LH F 16 12 11 JH F 26 12 12 LM F 22 13 13 PB F 52 10 14 CD F 17 12 15 CE F 14 14 16 MR F 35 13 17 SL F 17 25 Capítulo��1������������39� � As próteses totais de ATM feitas sob medida usadas neste estudo foram originalmente desenvolvidas em 1989 por Techmedica Inc., Camarillo, CA, USA e desde 1997, têm sido fabricadas por TMJ Concepts Inc., Ventura, CA, USA. Estas próteses são produzidas com tecnologia CAD/CAM, projetadas para se adaptarem aos requisitos específicos anatômicos de cada paciente e suas respectivas necessidades de avanço mandibular17. A figura 3 mostra o protótipo tridimensional obtido por meio dos dados matemáticos da tomografia computadorizada. � � � � � � � Figura�3.�Protótipo�tridimensional � As f plane N figuras 4 e ejado no pro Note�o�reposicio e 5 mostra otótipo e a p Figura� onamento�man Figura� am a cond prótese con 4.�Condilectom ndibular�com�re 5.�Planejamen dilectomia c struída sob mia�e�reposicio esina�de�cura�rá to�no�protótipo com o rep medida resp namento�mand ápida�entre�os� o�e�prótese�con Ca posicioname pectivamen � dibular.������������� dentes�superio nstruída apítulo��1������ ento mandi nte. ��������������������������� ores�e�inferiore ������40� ibular �������������������������� es.� ����������������������������� Capítulo��1������������41� � A amostra foi composta por 3 telerradiografias de cada paciente em norma lateral, em diferentes tempos cirúrgicos: pré-operatório imediato (T1), pós-operatório imediato (T2), e pós-operatório em longo prazo (T3). A média de idade dos pacientes na época da cirurgia foi de 25,4 anos (14 a 56 anos), sendo que as radiografias pré- operatórias (T1) foram obtidas 2 dias (1 a 5 dias) antes da cirurgia; pós-operatórias imediatas (T2), obtidas 5 dias (1 a 13 dias) após a cirurgia; e as radiografias do pós- operatório mais longo (T3), foram em média, 27 meses após a cirurgia (variação de 10 a 93 meses). A tabela 4 mostra que os pacientes que compuseram a presente amostra tinham padrão craniofacial vertical (SN.GoMe = 54,03 ±8,69°) com ângulo do plano oclusal aumentado (APO=30,96°±6,78°), portadores de retrusão mandibular severa (SNB = 68,04 ±4,96), com maxila bem posicionada no sentido ântero-posterior (SNA=79,25°±3,95°). Para cada radiografia, realizou-se os desenhos das estruturas anatômicas, a marcação dos pontos cefalométricos e as digitalizações utilizando o software DFPlus- Dentofacial Planner Plus versão 2.02 (Dentofacial Software Inc., Toronto, Canada). O processo de digitalização foi repetido com um intervalo de uma semana, obtendo-se assim duas digitalizações para cada radiografia. A média obtida dos valores destas duas digitalizações foi utilizada na análise estatística. Com base nas digitalizações dos pontos cefalométricos foram obtidas medidas lineares horizontais e verticais pelo uso de dois eixos cartesianos (x e y) construídos a partir da linha S-N (menos 7°). Obteve-se então um plano de referência horizontal (PRH) e perpendicular a este, passando por S, um plano de referência vertical (PRV, fig.6). Capítulo��1������������42� � Neste estudo foram identificados 23 pontos cefalométricos (Tabela 2), que foram utilizados para compor 34 medidas lineares e angulares (Tabela 3 e 4). Foram avaliadas então as mudanças horizontais e verticais para cada medida bem como mensurados os valores angulares. As mudanças cirúrgicas foram representadas pela diferença entre os tempos cirúrgicos T2 e T1, enquanto as diferenças pós-cirúrgicas foram representadas por T3-T2. Os valores obtidos das mensurações forneceram dados quanto às mudanças lineares e angulares decorrentes da movimentação cirúrgica (T2- T1), tanto no aspecto esquelético e dentário, como do espaço aéreo faringeano. A estabilidade do procedimento foi avaliada comparando-se o período de proservação mais longo disponível com o período pós-operatório imediato (T3-T2). Figura�6.�Pontos�cefalométricos,�linhas�e�medidas�de�referências�utilizadas�para�a�obtenção�das� medidas�lineares�horizontais�e�verticais.�A�linha�pontilhada�exemplifica�o�método�de�mensuração� dos�pontos�cefalométricos�(ex:�Pog)�em�relação�aos�planos�de�referências�PRH�e�PRV.�PASnar:�� espaço�aéreo�faringeano�retroglossal��menor�distância�entre�a�base�da�língua(BL)�e�a�parede� posterior�da�faringe�;�C3�Me,�distância�do�ponto�C3�ao�ponto�Me;�C3�Hi,�distância�do�hióide�ao�C3;� PM�Hi,�distância�do�hióde�ao�plano�mandibular.�Medidas�angulares:�OPTSN,�ângulo�do�processo� odontóide/postura�da�cabeça;�OPTCVT,�curvatura�cervical;�APO,�ângulo�do�plano�oclusal. Capítulo��1������������43� � Tabela 2. Pontos Cefalométricos Variáveis Descrição S Sela Centro geométrico da sela túrcica N Nasio Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal ENA Espinha Nasal Anterior Ponto mais proeminente na margem anterior da abertura piriforme ENP Espinha Nasal Posterior Ponto mais proeminente no limite posterior do assoalho da fossa nasal A Subespinhal Ponto mais profundo na concavidade anterior da maxila B Supra mental Ponto mais posterior na concavidade da mandíbula Pog Pogônio Ponto mais proeminente no contorno anterior da sínfise da mandíbula Me Mentoniano Ponto mais inferior no contorno anterior da sínfise da mandíbula Go Gônio Ponto mais posterior e inferior do ângulo goníaco 6S Ponta da cúspide mesial do primeiro molar superior 6I Ponta da cúspide distal do primeiro molar inferior 5I Ponta da cúspide do segundo pré-molar inferior 1S Ponta incisal do incisivo central superior 1SA Ápice do incisivo central superior 1I Ponta incisal do incisivo central inferior 1IA Ápice do incisivo central inferior PASnar Menor distância entre a parede posterior da faringe e base da língua Hi Hióide Ponto mais ântero superior do osso hióde BL Base da Língua Ponto mais posterior da base da língua Cv2ig Processo Odontóide Ponto tangente à extremidade póstero-superior do processo odontóide na 2a vértebra cervical Cv2ip Segunda Vértebra Ponto mais póstero-inferior do corpo da 2a vértebra cervical Cv4ip Quarta Vértebra Ponto mais póstero-inferior do corpo da 4a vértebra cervical C3 Terceira Vértebra Ponto mais ântero-inferior do corpo da 3a vértebra cervical Capítulo��1������������44� � Tabela 3.Medidas Horizontais e Verticais. Mudanças cirúrgicas (T2-T1), Mudanças pós-cirúrgicas (T3-T2), e Resultado à longo Prazo (T3-T1) Variável horizontal= Valores positivos: movimento anterior; negativos=movimento posterior; Variável vertical= Valores positivos: movimento para baixo; negativos: movimento para cima. DP: desvio padrão *p < 0.05 **p < 0,01 T2-T1 T3-T2 T3-T1 Média D.P. p Média D.P. p Média DP P Horizontal ENA 0,98 5,62 0,61 1,13 * 1,59 5,46 A 1,97 5,99 0,53 1,00 * 2,50 5,88 IS 5,39 7,05 ** 0,01 1,22 5,39 7,29 ** ENP 0,81 4,23 -0,15 1,96 0,66 4,77 II 10,27 6,68 ** 0,73 1,16 * 10,10 7,07 ** B 19,46 9,62 ** 0,85 0,95 ** 20,31 9,90 ** Pog 26,65 10,38 ** 0,63 1,63 27,28 10,92 ** Me 24,38 11,40 ** 0,54 1,36 24,92 11,60 ** Go 10,04 8,42 ** 0,85 1,31 * 10,89 8,87 ** C3 4,31 11,20 -0,51 2,61 3,80 11,69 Hi 10,01 10,53 ** -1,53 3,06 8,48 11,70 ** BL 9,55 7,50 ** -2,28 1,66 ** 7,27 7,95 ** Vertical ENA -0,59 3,92 0,64 0,81 ** 0,05 3,92 A -0,86 4,16 0,92 1,35 * 0,05 4,09 IS -1,16 6,15 0,19 0,91 -0,97 6,32 ENP 9,27 4,81 ** -1,78 1,64 ** 7,49 4,59 ** II -2,29 6,99 0,41 0,82 -1,87 6,85 B 1,36 9,15 -0,07 1,23 1,29 9,00 Pog 3,48 9,07 0,22 1,00 3,70 9,29 Me 6,42 9,49 * 0,34 0,97 6,77 9,68 * Go 23,25 8,56 ** -1,81 2,44 ** 21,44 8,19 ** C3 1,36 10,23 -0,01 3,21 1,35 11,32 Hi 4,41 11,73 -5,80 2,59 ** -1,40 11,26 BL 11,89 9,69 ** -2,49 2,85 9,41 10,25 ** PM-Hi -4,49 7,40 * -3,09 2,93 ** -7,58 8,56 ** Capítulo��1������������45� � Análise Estatística Todos os dados foram transferidos para o programa SPSS (16.0, SPSS Chicago, IL) para análise estatística. A análise dos dados evidenciou que os valores observados para as variáveis de estudo apresentaram distribuição normal (Simetria e Curtose). Foi realizado Teste t para uma amostra para avaliar as mudanças cirúrgicas (T2-T1) e pós- cirúrgicas (T3-T2), e adotou-se o nível de significância de 95% (p < 0,05). Técnica Cirúrgica Após a obtenção do modelo tridimensional por estereolitografia (prototipagem), é realizada a cirurgia do protótipo. Iniciando-se pela condilectomia e desgastes nas superfícies irregulares do modelo que serão reproduzidas durante a cirurgia para permitir adequada adaptação da prótese. A mandíbula do protótipo é então reposicionada exatamente na mesma relação definida na cirurgia de modelos de gesso (cirurgia de mandíbula obrigatoriamente deve ser realizada antes da maxila). Os dentes do protótipo, na nova posição, são firmemente imobilizados com acrílico de cura rápida (fig. 4). O protótipo é enviado então para a sede da TMJ Concepts onde são confeccionadas as próteses (componentes mandibulares, fossas e parafusos T1 T2-T1 T3-T2 T3-T1 Média D.P. Média D.P. p Média D.P. p Média DP P Meds. Lins. PASnar 6,03 2,69 8,71 4,08 ** -1,98 2,39 ** 6,73 4,09 ** C3-Me 61,58 11,06 20,14 12,81 ** 1,16 1,99 * 21,30 12,55 ** Hi-C3 32,28 6,01 5,64 6,14 ** -1,68 2,61 * 3,96 6,38 * Meds.Angs. OPTSN 111,37 8,08 -4,74 8,16 * 1,82 5,28 -2,92 8,66 OPTCVT 16,25 2,45 -1,25 7,06 1,10 4,36 -0.15 2,99 APO 30,96 6,78 -21,68 6,59 ** 1,32 1,49 * -20,36 6,76 ** SNA 79,25 3,95 1,73 5,01 0,45 1,00 2,17 5,28 SNB 68,04 4,96 10,61 5,43 ** 0,41 0,53 ** 11,03 5,58 ** SNGoMe 54,03 8,69 -21,51 10,28 ** 1,96 1,85 ** -19,55 9,79 ** Tabela 4. Medidas lineares e angulares. Mudanças cirúrgicas (T2-T1), Mudanças pós-cirúrgicas (T3-T2), e Resultado à longo Prazo (T3-T1) � Capítulo��1������������46� � correspondentes) individualizadas para o paciente específico e para o avanço mandibular planejado para o caso. A empresa enviará as próteses mandibulares, as fossas articulares e os respectivos parafusos de titânio de comprimento exato para cada área anatômica (Figs. 4 e 5). A cirurgia real (no paciente) inicia-se pela condilectomia através de acesso endaural por onde é realizada também coronoidectomia e a fossa articular é inserida. Por meio de incisão submandibular obtém-se acesso ao ramo e corpo da mandíbula por onde se instala o componente mandibular da prótese. Após o fechamento adequado das incisões descritas, procede-se a osteotomia Le Fort I segmentada de maneira convencional, mentoplastia e/ou procedimentos estéticos adicionais quando necessário. As figuras 7 e 8 (A – F) mostram paciente de 17 anos de idade, gênero feminino portadora de artrite reumatóide com comprometimento irreversível bilateral das ATMs antes e após o tratamento estudado. � � � � � � � � � � � � � Figura�7.�A,�B,�C��Paciente�antes�da�cirurgia.�D,�E,�F��Paciente�após�27�meses�de�proservação�pós�cirúrgica Capítulo��1������������47� � Resultados Mudanças Cirúrgicas (T2-T1) Valores pré-cirúrgicos, mudanças cirúrgicas e mudanças pós-cirúrgicas são apresentados na tabela 3. A média das mudanças cirúrgicas não mostra mudanças significativas na região anterior da maxila. A espinha nasal posterior (ENP) foi reposicionada para baixo 9,27 (± 4,81) mm, os incisivos superiores (IS) protruíram 5,39 (± 7,05) mm e não sofreram alteração vertical. Todos os pontos avaliados na região anterior da mandíbula foram avançados horizontalmente com o incisivo inferior (II) reposicionado anteriormente 10,27 (± 6,68) mm, o ponto B 19,46 (± 9,62) mm, pogônio (Pog) 26,65 (± 10,38) mm, mentoniano (Me) 24,38 (± 11,40) mm. O ponto gônio (Go) avançou 10,04 (± 8,42) mm. Na direção vertical, o mento (Me) mostrou um movimento para baixo de 6,42 (± 9,49) mm, e o gônio (Go) desceu 23,25 (± 8,56) mm. O plano oclusal em relação ao PRH diminuiu em média -21,68° ± 6,59°. O espaço aéreo faringeano (PASnar) apresentou um aumento na região retroglossal de 8,71 (± 4,08) mm. A postura da cabeça e a posição do osso hióide também mudaram com a cirurgia. Imediatamente após a cirurgia a postura da cabeça (OPT/NS) apresentou significante flexão (-4,74° ± 8,16°), enquanto a curvatura cervical (OPT/CVT) não mostrou mudança significativa. Os pontos Hi e base da língua (BL) protruíram 10,01 (± 10,53) D B E F C Figura�8.�A,�B,�C�–�Paciente�antes�da�cirurgia.��D,�E,�F� Oclusão�final�após�27�meses�de�proservação�pós�cirúrgica Capítulo��1������������48� � mm e 9,55 (± 7,50) mm respectivamente. No plano vertical, a base da língua deslocou inferiormente 11,89(± 9,69) mm enquanto o Hi manteve-se inalterado. As distâncias entre a terceira vértebra cervical e o mento (C3 – Me) e entre a terceira vértebra cervical e o osso hióide (Hi – C3) aumentaram em 20,14 (± 12,81) mm e 5,64 (± 6,14) mm respectivamente, enquanto a distância do plano mandibular ao osso hióide diminuiu - 4,49 (± 7,40) mm. As medidas tradicionais estudadas mostraram aumento significativo do ângulo SNB (10,61° ±5,43°) e redução do ângulo SN.GoMe (-21,51°±10,28°). O ângulo SNA não apresentou alteração significativa. Estabilidade Pós-Cirúrgica (T3-T2) O ponto A e a ENA, deslocaram-se anteriormente 0,53 (± 1,00) mm e 0,61 (± 1,13) mm; e na direção vertical movimentaram-se inferiormente 0,92 (± 1,35) mm e 0,64 (± 0,81) mm respectivamente. A ENP não apresentou alteração significante no plano horizontal. Verticalmente deslocou-se para cima -1,78 (± 1,64) mm. A incisal do incisivo inferior (II) e o ponto B na direção horizontal apresentaram deslocamento anterior de 0,73 (± 1,16) mm e 0,85 (± 0,95) mm respectivamente. O plano oclusal mostrou instabilidade com aumento de 1,32° ± 1,49°. O espaço aéreo naso-faringeano (PASnar) apresentou redução de -1,98 (± 2,39) mm. O osso hióide movimentou-se para cima -5,8 (±2,59) mm, sendo que a distância com o plano mandibular diminuiu -3,09 (± 2,93) mm. A distância entre o osso hióide e a terceira vértebra cervical diminuiu -1,68 (± 2,61) mm, enquanto que a distância entre a terceira vértebra cervical e o mento aumentou 1,16 (± 1,99) mm. A postura da cabeça (OPT/NS) e a curvatura cervical (OPT/CVT) não apresentaram mudanças estatisticamente significantes. Discussão Pacientes portadores de artrite reumatóide convivem com sérias limitações da qualidade de suas vidas. Aqueles que têm também o acometimento das ATMs merecem Capítulo��1������������49� � a atenção da classe odontológica para diminuir seu sofrimento já que as opções terapêuticas tradicionais têm severas limitações5,6. Os estudos de prevalência do acometimento das articulações temporomandibulares em pacientes portadores de artrite reumatóide mostram freqüências extremamente variadas (2 a 86%)2,3. Esta variabilidade de achados deve estar relacionada à dificuldade de diagnóstico das patologias da ATM em centros médicos dedicados ao tratamento da artrite reumatóide. Assim, é possível que apenas os casos mais avançados sejam diagnosticados em alguns centros. A limitação imposta pelas opções tradicionais para o tratamento de pacientes portadores de artrite reumatóide com acometimento das ATMs também pode ser um fator que desestimule sua pesquisa e diagnóstico precisos. Este fato pode ser exemplificado pela omissão cometida sucessivamente pela Sociedade Brasileira de Reumatologia em não citar nenhum tratamento específico para pacientes portadores de artrite reumatóide com acometimento das ATMs nos consensos divulgados e atualizados periodicamente5,23. A presente amostra teve tratamento homogêneo. Todos os pacientes foram rigorosamente selecionados dentro dos critérios de inclusão estabelecidos e foram operados pelo mesmo cirurgião (LMW) com técnica cirúrgica idêntica para todos. O caráter retrospectivo deste estudo impôs limitações importantes inerentes à amostra coletada. A grande variabilidade do tempo de proservação pós-cirúrgico (10 a 93 meses) não nos permitiria concluir um padrão exato da estabilidade do tratamento, uma vez que tais alterações poderiam estar fortemente influenciadas pelo tempo decorrido após as cirurgias. No entanto após ajuste do modelo estatístico para o fator tempo em teste de covariância, observamos que apenas as variáveis OPTSN e OPTCVT apresentaram correlação significante (R=0,51 e R=0,5 respectivamente), porém reduzidas. A influência do tempo na posição da cabeça e postura cervical é um achado esperado e não está relacionado à possível recidiva dos procedimentos24. O número reduzido de pacientes também nos limitou em relação ao poder dos testes estatísticos apresentados embora todos os valores observados para as variáveis de estudo tenham apresentado distribuição normal quanto a Simetria e Curtose. Mesmo assim, fazem-se necessários novos estudos, de preferência prospectivos com amostra mais ampla, para complementar os achados aqui observados. Capítulo��1������������50� � A instabilidade após cirurgias ortognáticas tem sido bastante estudada e os autores são unânimes em apontar a ATM como responsável pela instabilidade observada em vários tipos de movimento cirúrgico, especialmente o avanço maxilo- mandibular com rotação anti-horária20,24-28. Embora as articulações temporomandibulares tenham sido substituídas proteticamente, não se observou, no presente estudo, estabilidade em todas as regiões estudadas. Este fato contraria os achados de Dela Coleta et al, 200918 que observaram sólida estabilidade na grande maioria das variáveis, apesar de não ser osteoartrite. Possivelmente este fato pode ser explicado pela diferença do tamanho das amostras dos dois estudos. No presente estudo a região anterior da maxila apresentou pequena instabilidade vertical e horizontal significante e de reduzido valor clínico. A espinha nasal posterior e o plano oclusal recidivaram no sentido vertical 19,2% e 0,6% respectivamente em relação ao movimento cirúrgico realizado. Os incisivos superiores mantiveram-se estáveis. Já a região anterior da base mandibular manteve-se estável no período estudado enquanto os incisivos inferiores e o ponto B apresentaram instabilidade na direção do movimento cirúrgico menor que 1 mm, provavelmente relacionado à ortodontia pós cirúrgica. O ponto Gônio apresentou instabilidade nos sentidos vertical e horizontal menor do que 9% do movimento cirúrgico. O plano oclusal, de maneira similar, teve uma grande diminuição devido a cirurgia (-21,68°) e recidivou 6,08%. Assim, notamos que a instabilidade observada no presente estudo foi discreta e não comprometeu o resultado cirúrgico em nenhum aspecto. Da mesma forma, o espaço aéreo faringeano, inicialmente bastante reduzido, teve expressivo aumento dimensional após a cirurgia (144,4%) e recidiva em longo prazo de 22,7%. A dimensão final, após a recidiva relatada, teve valor médio dentro dos padrões considerados normais e aproximadamente o dobro da medida inicial. Além disso, a ampliação do espaço aéreo faringeano na região retroglossal foi restringida pela flexão da cabeça observada imediatamente após a cirurgia (OPTSN= -4,74°). Este fato está de acordo com estudos anteriores 18,24 e foi demonstrado por Muto et al, 200229. O uso de telerradiografia lateral para avaliação do espaço aéreo faringeano é limitado uma vez que se trata aqui de mensuração de uma projeção bidimensional de uma estrutura tridimensional. Abramson et al, 201030, demonstraram que o comprimento e a esfericidade do espaço aéreo estão mais fortemente correlacionados com os distúrbios do sono do que propriamente o espaço aéreo retroglossal na sua Capítulo��1������������51� � dimensão ântero-posterior como mensurado no presente estudo. Assim, um estudo semelhante utilizando tomografias computadorizadas para avaliação tridimensional complementaria os resultados apresentados. Alterações do índice de massa corporal (IMC) podem ter impacto nas dimensões do espaço aéreo faringeano31 e não foram avaliadas na presente amostra. A melhora na capacidade mastigatória, na sintomatologia dolorosa e na qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia pode ter elevado o índice de massa corporal da amostra influenciando negativamente as dimensões do espaço aéreo faringeano retroglossal aqui apresentados em T3. Conclusão 1- As alterações esqueletais observadas imediatamente após o procedimento cirúrgico mostraram ampla rotação maxilo-mandibular no sentido anti-horário e avanço mandibular correspondente. As alterações esqueléticas e dentais pós-cirúrgicas no período de proservação mostraram instabilidades horizontais menores que 1 mm. e verticais menores que 2 mm. 2- Após o procedimento cirúrgico observou-se um aumento médio significante do espaço aéreo faringeano retroglossal, maior que 8 mm. Na proservação em longo prazo apresentou uma redução média menor que 2 mm. Dentro das limitações inerentes à metodologia empregada no presente estudo, concluímos que a rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular com reconstrução total das ATMs com prótese TMJ Concepts em pacientes com artrite reumatóide promove ampla correção da posição maxilo- mandibular e do espaço aéreo faringeano, mantendo-se estável na maioria das regiões estudadas. Esta correção está sujeita a pequenas alterações dimensionais pontuais que não comprometem os resultados obtidos. Capítulo��1������������52� � Referências Bibliográficas 1. Lipski PE. Rheumatoid arthritis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. International edition 1998; 14th ed. 2. Ogus H. Rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. Br J Oral Surg 1975; 12: 275-84. 3. Twilt M, Mobers SM, Arends LR, ten Cate R, van Suijlekom-Smit L. Temporomandibular involvement in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2004; 31: 1418-22. 4. Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, Meurman JH, Kononen M, Leirisalo-Repo M et al. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 455-3. 5. Laurindo IMM PG, Ximenes AC et al. Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide. Rev Bras Reumatologia 2002; 42: 355. 6. Voog U, Alstergren P, Leibur E, Kallikorm R, Kopp S. Impact of temporomandibular joint pain on activities of daily living in patients with rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand 2003; 61: 278-82. 7. Karhulahti T, Ronning O, Jamsa T. Mandibular condyle lesions, jaw movements, and occlusal status in 15-year-old children with juvenile rheumatoid arthritis. Scand J Dent Res 1990; 98: 17-26. 8. Mishima K, Yamada T, Sugahara T. Evaluation of respiratory status and mandibular movement after total temporomandibular joint replacement in patients with rheumatoid arthritis. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 275-9. 9. Redlund-Johnell I. Upper airway obstruction in patients with rheumatoid arthritis and temporomandibular joint destruction. Scand J Rheumatol 1988; 17: 273-9. 10. Wolford LM, Mehra P. Simultaneous temporomandibular joint and mandibular reconstruction in an immunocompromised patient with rheumatoid arthritis: a case report with 7-year follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 345-50. 11. Mercuri LG, Wolford LM, Sanders B, White RD, Giobbie-Hurder A. Long-term follow-up of the CAD/CAM patient fitted total temporomandibular joint reconstruction system. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1440-8. Capítulo��1������������53� � 12. Wolford LM, Cottrell DA, Henry CH. Temporomandibular joint reconstruction of the complex patient with the Techmedica custom-made total joint prosthesis. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 2-10; discussion 11. 13. KeithDA. Surgical treatment for temporomandibular joint problems. Curr Opin in Dent 1991; 1: 503-6. 14. Baird DN, Rea W. The Temporomandibular Joint Implant Controversy: A Review of autogenous/alloplastic materials and their complications. J of Nutl & Envirl Med 1998; 8: 289-300. 15. Svensson B, Adell R. Costochondral grafts to replace mandibular condyles in juvenile chronic arthritis patients: long-term effects on facial growth. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: 275-85. 16. Wolford LM CD, Henry CH. Sternoclavicular grafts for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 119-28. 17. Wolford LM CD, Henry CH. Temporomandibular joint reconstruction of the complex patient with the techmedica custom-made total joint prosthesis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1994; 52: 2-10. 18. Dela Coleta KE, WL, Gonçalves JR, Santos-Pinto A,Pinto LP, Cassano DS. Maxillo-mandibular counter-clockwise rotation and mandibular advancement with TMJ ConceptsR total joint prostheses. Part I-Skeletal and dental stability. Int . J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: 126-38. 19. Mehra P, Wolford LM, Baran S, Cassano DS. Single-stage comprehensive surgical treatment of the rheumatoid arthritis temporomandibular joint patient. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 1859-72. 20. Wolford L. Temporomandibular joint devices: Treatment factors and outcomes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83: 143-9. 21. Saeed NR, McLeod NM, Hensher R. Temporomandibular joint replacement in rheumatoid-induced disease. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39: 71-5. 22. Mercuri LGW, L.M.;Sanders, B.; White, R. D.;Hurder, A.;Henderson, W. Custom CAD/CAM total temporomandibular joint reconstruction system: preliminary multicenter report. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 106-15. 23. Bertolo MB BC, Schainberg CG et al. Atualização do Consenso Brasileiro no diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide. Temas de reumatologia clínica 2009; 10: 6-14. Capítulo��1������������54� � 24. Goncalves JR, Buschang PH, Goncalves DG, Wolford LM. Postsurgical stability of oropharyngeal airway changes following counter-clockwise maxillo-mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 755-62. 25. Goncalves JR CD, Wolford LM, Santos-Pinto A, Márquez IM. Postsurgical stability of counterclockwise maxillomandibular advancement surgery: Affect of articular disc repositioning. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 724-38. 26. Chemello PD WL, Buschang MS. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery, Part II: Long-term stability of results. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 434- 40. 27. Wolford LM CP, Hilliard F. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery-Part I: Effects on function and esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 304-16. 28. Wolford LM. Concomitant Temporomandibular Joint and Orthognatic Surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1198-204. 29. Muto T TS, Kamazawa M, et al. The effect of head posture on the pharyngeal airway space (PAS). Int. J. Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 579. 30. Abramson Z SS, August M, Troulis M, Kaban L. Three-dimensional computed tomographic analysis of airway anatomy in patients with obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 354-62. 31. Tangugsorn V KO, Espeland L, Lyberg T. Obstructive sleep apnea: A canonical correlation of cephalometric and selected demographic variables in obese and nonobese patients. Angle Orthodontist 2001; 71: 23-35.� Capítulo�2�������������55� � _________________________________________________CAPÍTULO 2 Capítulo�2�������������56� � Estabilidade Sagital da Condiloplastia Associada à Cirurgia Ortognática para o Tratamento do Osteocondroma Mandibular ARAUJO, Mário Lania* WOLFORD, Larry M** SANTOS-PINTO, Ary*** CASSANO, Daniel Serra**** GONÇALVES, João Roberto*** ______________________________ *Aluno do Mestrado em Ciências Odontológicas, área de concentração em Ortodontia de Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP; Especialista em Ortodontia-ACDC-Campinas. **Professor da Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA ***Professor da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP ****Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial Capítulo�2�������������57� � Resumo: O propósito deste estudo foi avaliar alterações das estruturas esqueléticas, dentárias e a estabilidade da técnica da condiloplastia, reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática como tratamento integral do paciente portador de osteocondroma condilar. Foram analisadas telerradiografias laterais de quinze pacientes (12 femininos, 3 masculinos), idade média de 32,3 anos (entre, 13 e 56 anos), com osteocondroma condilar ativo unilateral consecutivamente tratados. Os pacientes foram submetidos à condiloplastia, reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática simultânea. O acompanhamento pós-cirúrgico foi de 19 meses em média. As telerradiografias da amostra foram tomadas em três intervalos: pré-cirúrgico (T1), pós- cirúrgico imediato (T2) e pós-cirúrgico tardio (T3)) e avaliadas por meio da análise cefalométrica. No pós cirúrgico imediato observou-se diminuição da inclinação do plano oclusal em -2,85° ± 4,53 °, o complexo maxilo-mandibular girou no sentido anti- horário com avanço do ponto Me em 5,32 ± 5,58 mm, pogonio 4,99 ± 5,15 mm, ponto B 3,41 ± 4,18 mm e ponto A 1,00 ± 1,54 mm. O acompanhamento em longo prazo mostrou que houve pequenas mudanças na sobremordida (- 0,56 ± 0,51 mm) e no ângulo SNGoMe (0,93° ± 1,53°). O ponto Me mostrou instabilidade horizontal de -1,21 ± 1,94 mm e o ponto ENP apresentou instabilidade vertical de -1,48 ± 1,67 mm. A proservação em longo prazo mostrou sólida estabilidade dento esquelética na maioria das áreas estudadas com instabilidade isolada horizontal do ponto Me e vertical do ponto ENP que não foram relacionadas com recidiva do tumor. Palavras-chave: Osteocondroma; articulação temporomandibular; cirurgia bucal. Capítulo�2�������������58� � Introdução Osteocondroma é um dos tumores benignos primários mais comuns do esqueleto axial, localizando-se principalmente nas metáfises dos ossos longos, normalmente encontrado no fêmur (distal), tíbia (proximal) ou úmero (proximal)1, geralmente em regiões extra-articulares. Representa aproximadamente 35% a 50% de todos os tumores benignos, e 8% a 15% de todos os tumores ósseos primários2. É relativamente incomum nos ossos do crânio, mas quando presente, o tumor geralmente se apresenta fora do espaço articular e está relacionado ao processo coronóide3. Quando acomete a cabeça da mandíbula é geralmente unilateral e situa-se na sua superfície ântero-medial4. Trata-se de uma alteração na placa de crescimento; o osteocondroma ou exostose osteocartilaginosa pode ser séssil, pediculado ou calcificado, ocorrendo numerosas variações de forma e tamanho5. Origina-se nas proximidades de uma linha epifisária e cresce em ângulo reto com relação ao eixo maior do osso. Apresenta-se como um tumor benigno coberto por cartilagem que geralmente aparece como um pedículo na superfície do osso1,4. Este crescimento cartilaginoso benigno é descoberto acidentalmente em exame radiográfico ou por meio de palpação em área afetada2. A imagem radiográfica é uma forma globular, radiolúcida, massa lobulada que altera a morfologia normal do côndilo e pode ser diferenciada do côndilo alongado, visto na hiperplasia6,7 (fig.1). Em radiografia convencional, o osteocondroma apresenta densidade com aparência esclerótica. A tomografia computadorizada ajuda a delinear a anatomia da lesão e estruturas que a circundam8,9. O aspecto macroscópico clínico permite nítida distinção dos limites da lesão. Figura�1.�Osteocondroma�lado�esquerdo Capítulo�2�������������59� � Os pacientes acometidos por osteocondroma na cabeça da mandíbula apresentam- se com grande assimetria mandibular, má oclusão com presença frequente de mordida cruzada esquelética contra lateral, geralmente assintomático, presença de massa tumoral palpável na região da ATM e estalido4,5. Esta condição pode resultar em grande desconforto tanto físico quanto social6,9-11. Muitos estudos têm defendido o tratamento cirúrgico com condilectomia e reconstrução com enxerto costocondral5,6,12-15. A ressecção do tumor seguida de osteotomia do ramo com deslizamento superior para compensar a perda de altura do ramo também tem seus defensores16-19. Poucos estudos têm relatado preocupação com manutenção do disco articular 13,14,20. Até 2007, somente quarenta e dois casos de osteocondroma da cabeça da mandíbula (distribuídos em vários estudos) foram descritos na literatura inglesa17. A reconstrução condilar através da técnica da condiloplastia e reposicionamento do disco articular desenvolvida pelo Dr. Larry M. Wolford consiste em acesso endaural e ressecção conservadora da lesão logo abaixo da cabeça da mandíbula, na parte mais superior do colo da mandíbula, recontorno do coto condilar para formar um novo côndilo, reposição do disco articular sobre o coto condilar e cirurgia ortognática simultânea para correção das anomalias dento faciais que sempre estão associadas a esta condição20,21. A reanatomização e preservação condilar devem ser empregadas sempre que o tumor envolver somente área delimitada da superfície condilar22,23. O acesso cirúrgico pré-auricular exclusivo ou em combinação com outros acessos é mais freqüentemente usado pela maioria dos cirurgiões14,24-27. A literatura está repleta em artigos que descreveram os resultados funcionais após as diversas técnicas para tratamento dos pacientes portadores de osteocondroma condilar21,23,27,28. Até o presente momento, no entanto, não é do nosso conhecimento a existência de trabalhos prévios desenhados para avaliar a estabilidade dentária e esquelética após condiloplastia simultânea à cirurgia ortognática como proposta20. Portanto, é bastante relevante a avaliação da efetividade e estabilidade do tratamento simultâneo com condiloplastia e cirurgia ortognática dos pacientes portadores de osteocondroma condilar. Sendo assim, o objetivo deste estudo � retro estab simu osteo Mate gên. altera Todo mand rema subm consi segm do co ���������� *1Mit Figur repos no�as R.�.�C Pain:� spectivo fo bilidade pós ultâneo com ocondroma erial e méto Este estud feminino, ações prolif os os pacie díbula (fig.2 anescente po metidos à c istiram em mentada. Cin orpo mandib ��������������������� ek�Surgical�Pr a�2.�A�e�B:�A� i sicionamento�d specto�póstero� ommon�TMJ�D Separating�Co oi avaliar a s-cirúrgica m cirurgia condilar. odo do retrospe 3 gên. m ferativas na entes foram 2-A e B)29, or meio de â cirurgia ort m osteotomi nco pacient bular ipsilat ��������� ������������ roducts,�West lustração�dem do�disco�articul lateral).�Figura Disorders:�Ortho ntroversy�from as alteraçõ da condilop ortognática ctivo avalio masculino), as ATMs de submetido reposicion âncora MIT tognática b ia sagital b tes foram ta teral. ������� wood,�MA,�US onstra�o�nível� lar�com�a�ânco a�extraída�do�li odontic�and�Su m�Consensus.�1� es das estr plastia e do a para o ou telerradi selecionad evido ao os os à condilo namento e e TEK*1 (fig.3 i maxilar s bilateral de ambém subm SA�� da�condilectom ora�de�Mitek�(5 vro:�WOLFORD urgical�Manage ed.�:�Needham ruturas esq o reposicio tratamento iografias la dos consecu steocondrom oplastia, co estabilização 3)29. Todos simultânea. e mandíbul metidos à o mia�baixa�para 5�a�8�mm�abaix D,�Larry�M�;�CAS ment.�Temporo m�Pr;�1�edition�( Ca queléticas e namento do do pacien aterais de 1 utivamente, ma condilar om manuten o do disco a os paciente As cirurg a e osteoto ostectomia d a�preservar�o�c o�do�topo�do�r SSANO,�Daniel� omandibular�D (March�2009),�2 apítulo�2������� e dentárias; o disco arti nte portado 15 paciente , portadore ativo unila nção do co articular no es foram tam gias ortogná omia Le F da borda in colo�da�mandíb remanescente� Serra�;�GONCA Disorders�and�O 2009,�v.�46,�p.�1 ������60� ; e a icular or de s (12 es de ateral. olo da o coto mbém áticas Fort I ferior bula�e�o condilar ALVES,�J. Orofacial 159�198 � Bayl critér cond acom o per adeq � Todos o lor Universi Para este rios: serem diloplastia mpanhament ríodo exper quada. A tab os procedim ity Medical Figura�3 estudo fo m portadore associada to de no mí rimental, e bela 1 aprese mentos foram Center, Da 3.��Ilustração�di oram incluíd es de oste à cirurgia ínimo 10 m possuir do enta os dado m realizado llas, TX, U isco�reposicion dos os pac ocondroma a maxilo-m meses, terem cumentação os demográ os por um ú SA. ado�pela�âncor cientes que condilar, mandibular m realizado o dos perío áficos da am Ca único cirur ra�Mitek.� e preenchia terem sido simultâne uma única odos de estu mostra estud apítulo�2������� rgião (LMW � am os segu o submetid ea, período cirurgia du udo disponí dada. ������61� W) na uintes dos à o de urante ível e Capítulo�2�������������62� � Tabela 1. Dados Demográficos (n=15) Nome Gênero Idade (anos) Lado afetado Procedimentos realizados Proservação (meses) 1 JW F 16 E CL,Mx,Md,OBMd,MKe 53 2 HP M 13 E CL,Mx,Md,OBMd,MKe 13 3 DM M 18 D CL,Mx,Md,MKd 26 4 KM F 17 E CL,Mx,Md,MKde 11 5 JH F 34 E CL,Mx,Md,OBMd,MKe 10 6 LS F 44 E CL,Mx,Md,OBMd,MKde 22 7 MB F 36 D CL,Mx,Md,Mkde 14 8 EB F 19 E CL,Mx,Md,Mkde 36 9 TG F 56 E CL,Mx,Md,Mke 23 10 HEP F 32 D CL,Mx,Md,Mkde 20 11 LB F 47 D CL,Mx,Md,OBMd, MKde 10 12 JW F 48 E CL,Mx,Md,Mkde 13 13 JS F 28 D CL,Mx,Md,MKd 13 14 JG M 45 D CL,Mx,Md,MKd 12 15 DG F 31 E CL,Mx,Md,Mkde 12 CL: Condilectomia; Mx: Maxila; Md: Mandíbula; OBMd: Ostectomia do Bordo da Mandíbula; MKde: Âncora Mitek lado direito e esquerdo Foram analisadas 3 telerradiografias em norma lateral de cada paciente da amostra, em diferentes tempos cirúrgicos: pré-operatório imediato (T1), pós-operatório imediato (T2) e pós-operatório tardio (T3). A média de idade dos pacientes na época da cirurgia foi de 32,3 anos (13 a 56 anos), sendo que as radiografias pré-operatórias (T1) foram obtidas 2 dias em média (1 a 8 dias) antes da cirurgia; pós-operatórias imediatas (T2), obtidas 4 dias em média (1 a 6 dias) após a cirurgia; e as radiografias do pós- operatório mais longo (T3) foram em média, 19 meses após a cirurgia (variação de 10 a 53 meses). Para cada radiografia, realizaram-se os desenhos das estruturas anatômicas, a marcação dos pontos cefalométricos e as digitalizações utilizando o software DFPlus- Dentofacial Planner Plus versão 2.02 (Dentofacial Software Inc., Toronto, Canada). O processo de digitalização foi repetido com um intervalo mínimo de uma semana, obtendo-se assim duas digitalizações de cada desenho anatômico. A média obtida dos valores destas digitalizações foi utilizada na análise estatística. Com base nas digitalizações dos pontos cefalométricos foram obtidas medidas lineares horizontais e � verti (men passa Figura e� vert relaçã anteri ICi,�inc � utiliz Foram mens difer foram quan T1), cirúr cais pelo u nos 7°), obte ando pelo p a�4.�Pontos�cefa ticais.� A� linha� o�aos�planos�d or;�A,�ponto�A; cisivo�central�in Neste est zados para m avaliadas surados os rença entre m represent nto às muda tanto no as rgicos perma uso de dois endo-se um ponto S, o pl alométricos�e�li pontilhada� exe de�referência�P ;�Ms,�molar�sup nferior;�B,�pont tudo foram compor 26 s então as m valores an os tempos tadas por T3 anças linear specto esque aneceram e eixos carte m plano de re lano de refe inhas�de�referê emplifica� o� mé PRH�e�PRV.�S,�s perior;�Mi,�mol to�B;�Pog,�pogô identificad 6 medidas mudanças ho ngulares. As cirúrgicos 3-T2. Os va res e angula elético com stáveis ao lo esianos (x e eferência ho erência verti ência�utilizadas étodo� de� men sela;�N,�násio;� lar�inferior;�PM ônio;�Me,�ment dos 14 pont cefalométr orizontais e s mudanças T2 e T1, alores obtid ares decorre mo dentário; ongo do tem e y) constru orizontal (P ical (PRV, F s�para�a�obtenç suração� dos� p ENP,�espinha� Mi,�pré�molar�in oniano;�Go,�gô tos cefalom ricas angula e verticais p s cirúrgicas enquanto a dos das men entes da m avaliando t mpo (T3-T2 Ca uídos a par PRH) e perp Fig.4). � ção�das�medida pontos� cefalom nasal�posterior nferior;�ICs,�inci ônio.��� métricos (fig ares e linea para cada m s foram rep as diferença nsurações fo ovimentaçã também se 2). apítulo�2������� rtir da linha pendicular a as�lineares�hori métricos� (ex:� Po r;�ENA,�espinh isivo�central�su g. 4), que f ares (Tabel medida bem presentadas as pós-cirúr orneceram d ão cirúrgica tais movim ������63� a S-N a este, zontais� og)� em� a�nasal� uperior;� foram la 2). como s pela rgicas dados a (T2- mentos Capítulo�2�������������64� � Tabela 2. Medidas Cefalométricas Tradicionais e Posição Cartesiana dos Pontos Cefalométricos Avaliados Variáveis Descrição SNA Ângulo que mede a posição da maxila em relação à base anterior do crânio SNB Ângulo que mede a posição da mandíbula em relação à base anterior do crânio ANB Ângulo que mede a relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula SNPog Ângulo que mede a posição do mento em relação à base anterior do crânio SNGoMe Ângulo que mede a inclinação do plano mandibular em relação à base anterior do crânio SS Sobressaliência-relação horizontal entre as bordas incisais dos inc. centrais sup. e inf. SM Sobremordida-relação vertical entre as bordas incisais dos inc. centrais sup. e inf. APO Ângulo do Plano Oclusal Mensurações Verticais e Horizontais ENA Distância da espinha nasal anterior ao PRH e ao PRV A Distância do ponto A ao PRH e ao PRV ICs Distância da borda incisal do incisivo central superior ao PRH e ao PRV ENP Distância da espinha nasal posterior ao PRH e ao PRV ICi Distância da borda incisal do incisivo central Inferior ao PRH e ao PRV B Distância do ponto B ao PRH e ao PRV Pog Distância do pogônio ao PRH e ao PRV Me Distância do mentoniano ao PRH e ao PRV Go Distância do gônio ao PRH e ao PRV Análise estatística Todos os dados foram transferidos para o programa SPSS (16.0, SPSS Chicago, IL) para análise estatística. A análise dos dados evidenciou que os valores observados para as variáveis de estudo apresentaram distribuição normal (Simetria e Curtose). Foi realizado Teste t para uma amostra, para avaliar as mudanças cirúrgicas (T2-T1) e pós- cirúrgicas (T3-T2), e adotou-se o nível de significância de 95% (p < 0,05). Capítulo�2�������������65� � Resultados Mudanças cirúrgicas (T2-T1) Valores pré-cirúrgicos, mudanças cirúrgicas e mudanças pós-cirúrgicas são apresentados nas tabelas 3 e 4. Tabela 3. Mudanças cirúrgicas (T2-T1) e mudanças pós-cirúrgicas (T3-T2) Variável T2-T1 T3-T2 Média D.P p Média D.P p SNA 1,45 2,60 * -0,59 2,34 SNB 2,17 2,49 ** -0,54 1,49 ANB -0,71 2,88 -0,04 1,19 SNPog 2,69 2,52 ** -0,70 1,30 SNGoMe 1,91 4,34 0,93 1,53 * SS -0,75 2,29 0,05 0,71 SM 0,05 1,19 -0,56 0,51 ** APO -2,85 4,53 * 0,36 2,18 DP: desvio padrão *p < 0.05 **p < 0,01 Capítulo�2�������������66� � Tabela4. Mudanças cirúrgicas (T2-T1) e Mudanças pós-cirúrgicas (T3-T2) Variável horizontal= Valores positivos: movimento anterior; negativos: movimento posterior; Variável vertical= Valores positivos: movimento para baixo; negativos: movimento para cima. DP: desvio padrão *p < 0.05 **p < 0,01 O complexo maxilo-mandibular sofreu discreta rotação no sentido anti-horário com diminuição do plano oclusal em -2,8° ± 4,5°. Tanto a maxila quanto a mandíbula sofreram avanço demonstrado pelas diferenças observadas nas medidas tradicionais utilizadas (SNA 1,45° ± 2,60, SNB 2,17° ± 2,49° e SNPog 2,69° ± 2,52°) e pelo deslocamento ântero-posterior dos pontos cefalométricos no sistema cartesiano (Me 5,32 ± 5,58 mm, Pog 4,99 ± 5,15 mm, ponto B 3,41 ± 4,18 mm, incisivo inferior 2,24 ± 3,39 mm, incisivo superior 1,51 ± 2,15 mm e ponto A 1,0 ± 1,54 mm). No sentido vertical, a ENP teve um movimento para baixo de 2,63 ± 3,93 mm e o gônio movimentou para cima -5,63 ± 6,60 mm. Todos os demais pontos cefalométricos estudados permaneceram inalterados no sentido vertical. Variável T2-T1 T3-T2 Média D.P p Média D.P. p Horizontal ENA 0,49 1,66 0,16 1,05 A 1,00 1,54 * 0,15 1,17 ICs 1,51 2,15 * 0,15 1,15 ENP 0,07 1,35 0,17 1,23 ICi 2,24 3,39 * 0,10 1,01 B 3,41 4,18 ** -0,21 1,11 Pog 4,99 5,15 ** -0,61 1,29 Me 5,32 5,58 ** -1,21 1,94 * Go -2,09 3,69 1,82 2,59 Vertical ENA 0,19 0,84 0,28 0,61 A -0,04 0,90 0,40 0,71 ICs 0,05 1,04 0,44 0,65 ENP 2,63 3,93 * -1,48 1,67 ** ICi 0,12 1,27 -0,15 0,61 B 0,62 1,39 0,37 0,79 Pog 0,14 1,35 0,45 0,98 Me 0,46 1,44 -0,08 0,58 Go -5,63 6,60 ** -0,44 2,35 Capítulo�2�������������67� � Mudanças pós-cirúrgicas (T3-T2) O acompanhamento tardio mostrou que das 8 variáveis estudadas (medidas tradicionais) 2 sofreram modificações significantes: houve pequena diminuição na sobremordida (-0,56 ±0,51 mm) e aumento discreto do ângulo SNGoMe (0,93° ± 1,53°). Das 9 variáveis horizontais estudadas no plano cartesiano de mensuração, 1 sofreu alteração significativa: recidiva do ponto Me (-1,21 ± 1,94 mm). Enquanto que das 9 variáveis verticais estudadas no plano cartesiano de mensuração, 1 sofreu alteração significativa: recidiva do ponto ENP (-1,48 ± 1,67 mm). As figuras 5 e 6 (A – F) mostram paciente de 28 anos de idade, gênero feminino portadora de osteocondroma mandibular com comprometimento do côndilo direito antes e após o tratamento estudado. � � � � � � � � � � � � Figura�5.��A,�B,�C�Paciente�imediatamente�antes�da�cirurgia.�D,�E,�F��Paciente�após�19�meses�de�proservação�pós� cirúrgica� Capítulo�2�������������68� � � � � � � � � � Figura�6.�A,�B,�C�Paciente� imediatamente�antes�da�cirurgia.�D,�E,�F�Oclusão�final�após�19�meses�de�proservação� pós�cirúrgica.� � � Discussão A importância do estudo da estabilidade do tratamento de pacientes portadores de osteocondroma condilar ora apresentado nessa série de 15 casos, tratados consecutivamente, reside na simplicidade da técnica e na obtenção de resultados previsíveis. O osteocondroma é um tumor benigno que, embora possa atingir grande dimensão e deformidade associada, não está relacionado a metástases ou destruição clástica regional. Assim, seu tratamento deve ser abrangente, porém conservador. A técnica utilizada no presente estudo preenche os dois requisitos mencionados uma vez que remove a área patológica eliminando definitivamente o fator etiológico seguido de reanatomização do coto condilar associado a reposicionamento do disco articular. Corrige a deformidade associada com osteotomias maxilo-mandibulares dispensando enxertos autógenos5,6,13-15 ou uso de próteses 9 ao contrário de outras técnicas sugeridas anteriormente. Por outro lado, a abordagem cirúrgica clássica, limitada a remoção da patologia e reposicionamento superior da porção mais posterior do ramo mandibular após osteotomia vertical, fragmenta o tratamento enquanto ignora todas as demais áreas craniofaciais afetadas17-19. Capítulo�2�������������69� � Em condições especiais, a exerese de osteocondroma pode exigir ampla remoção da cabeça da mandíbula e reanatomização da fossa articular. Esta condição é observada quando existe anquilose da ATM associada à proliferação do tumor na base do crânio. A melhor conduta neste caso é a substituição completa da cabeça da mandíbula, fossa e disco por prótese total de ATM de preferência individualizada por tecnologia CAD/CAM9. Os indivíduos pertencentes a presente amostra apresentavam valores cefalométricos que indicam bom posicionamento ântero-posterior de maxila e mandíbula. O padrão craniofacial era normal, embora a média do ângulo do plano oclusal estivesse discretamente elevada. O movimento cirúrgico promoveu avanço maxilo mandibular com pequena rotação anti-horária do plano oclusal e deslocamento inferior da espinha nasal posterior. Após média de 19 meses de proservação a comparação do posicionamento maxilo-mandibular observado em relação ao pós-operatório imediato (4 dias após a cirurgia) mostrou sólida estabilidade dentária e esquelética com exceção apenas da posição vertical da espinha nasal posterior e da posição horizontal do mento que mostraram instabilidade menor do que 1,5 mm. Vale ressaltar que a instabilidade do movimento horizontal do ponto Me foi em direção posterior, sendo que uma recorrência do tumor levaria a instabilidade deste ponto em direção oposta. Eventuais recidivas do tumor ou instabilidades das osteotomias empregadas seriam facilmente detectadas através das telerradiografias cefalométricas laterais. Os achados do presente estudo corroboram os anteriores20 que pela primeira vez descreveram o tratamento conservador do osteocondroma condilar em 6 pacientes onde, assim como na presente amostra, nenhum dos indivíduos apresentou recorrência do tumor durante o período experimental. Considerando que o tratamento aqui proposto não se limita apenas a remoção da patologia, mas sim à correção integral da deformidade conseqüente, o estudo da estabilidade deste conjunto de procedimentos cirúrgicos é facilmente testado com auxílio de radiografias cefalométricas laterais tomadas durante as diversas fases do tratamento. A telerradiografia cefalométrica lateral como ferramenta para avaliação de alterações unilaterais limita-se a detecção de movimentações sagitais e verticais. Os osteocondromas condilares em atividade, mesmo sendo unilaterais, produzem Capítulo�2�������������70� � significante modificação mandibular no sentido sagital embora a dimensão de tais alterações somente seja adequadamente avaliada através de tomografia computadorizada. De fato as maiores modificações na morfologia dos maxilares e face dos pacientes acometidos por osteocondromas unilaterais da cabeça da mandíbula são representadas por importante inclinação do plano oclusal, base mandibular e maxila no sentido transversal que se manifestam como assimetria maxilo-mandibular. Considerando o caráter retrospectivo do presente estudo, limitou-se ao uso da telerradiografia lateral disponível sendo que futuros estudos, de preferência prospectivos, com tomografias computadorizadas se fazem necessários para complementar as informações aqui apresentadas. Assim sendo, a estabilidade do procedimento apresentada no presente estudo deve ser valorizada, porém não deve ser interpretada como mensuração final de todas as alterações existentes. Conclusão 1. O tratamento em estudo produziu discreta rotação anti-horária e avanço maxilo- mandibular. 2. A proservação em longo prazo mostrou sólida estabilidade dental e esquelética com instabilidade isolada horizontal do ponto Me e vertical do ponto ENP menor que 1,5 mm. 3. A condiloplastia, com reconstrução do côndilo e a reposição do disco articular é uma opção viável para o tratamento do paciente portador de osteocondroma condilar. O uso deste método de tratamento permite a remoção eficaz do tumor (nenhuma recorrência do tumor foi encontrada em nenhum dos casos) e elimina a necessidade de enxertos autógenos ou próteses totais para a reconstrução da ATM. A significativa estabilidade sagital e vertical em longo prazo demonstrou os benefícios e a previsibilidade deste protocolo de tratamento. Capítulo�2�������������71� � POST SURGICAL STABILITY OF CONSERVATIVE CONDYLECTOMY FOR TREATMENT OF OSTEOCHONDROMA OF THE MANDIBULAR CONDYLE Abstract: The aim of this study was to evaluate the stability of the conservative condylectomy technique and articular disc repositioning as the surgical treatment approach for management of mandibular condylar osteochondroma, with appropriate Orthognathic surgery. Fifteen patients (12 females and 3 males), average age of 32.3 years (range, 13 to 56 years), with unilateral active osteochondroma of the mandibular condyle were analyzed. All patients underwent conservative condylectomy, recontouring of the remaining condylar neck stump and articular disc repositioned and indicated orthognatic surgical procedures. Average post surgical follow-up was 19 months. Each patient’s lateral cephalograms were traced at 3 intervals (presurgery, immediate post surgery and long-term follow-up). Immediate after surgery the oclusal plane angle decreased -2.8 ± 4.5o, the maxillomandibular complex rotated counter-clockwise with advancement at menton 5.3 ± 5.6 mm, pogonion 5.0 ± 5.1 mm, B point 3.4 ± 4.2 mm and A point 1.0 ± 1.5 mm. The long-term follow-up showed significant changes in overbite (-0.6 ± 0.5 mm) and SNGoMe (0,93° ± 1,53°). Horizontally and vertically small instabilities occurred in Me (-1.21 ± 1.94 mm) and PNS (-1.48 ± 1.67 mm) respectively. The treatment protocol studied produced counterclockwise rotation and maxillofacial mandibular advancement. The long-term follow-up showed solid dental and skeletal stability with horizontal instability of Me and PNS in the vertical direction. Keywords: Osteochondroma; temporomandibular joint; surgery, oral. Capítulo�2�������������72� � REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.�Dahlin�DC.�Bones�Tumors�(ed�3).�Springfield,IL:�Charles�C.�Thomas�1978:pp�17�27.� 2.�Dahlin�DC�UK.�Bone�Tumors,�General�aspects�and�Data�on�8542�cases.�Springfield,IL:�Charles� C.�Thomas�1986;(ed�4):pp18�32.� 3.�Brady�FAS,� J.P.;Christensen,R.E.�Extracondylar�osteochondroma�of� the� jaws.�Oral�Surg�Oral� Med�Oral�Pathol�1978:46�658.� 4.� Forssell� H,� Happonen� RP,� Forssell� K,� Virolainen� E.� Osteochondroma� of� the� mandibular� condyle.�Report�of�a�case�and�review�of�the�literature.�Br�J�Oral�Maxillofac�Surg�1985;23:183� 189.� 5.�Gaines�RE,�Jr.,�Lee�MB,�Crocker�DJ.�Osteochondroma�of�the�mandibular�condyle:�case�report� and�review�of�the�literature.�J�Oral�Maxillofac�Surg�1992;50:899�903.� 6.�Goyal�M�SS.�A�massive�osteochondroma�of�the�mandibular�condyle.�British�Journal�of�Oral�&� Maxillofacial�Surgery�1992;30:66�68.� 7.� Zhang� J� WH,� Li� X,� Li� W,� Wu� H,� Miao� J� and� Yuan� X.� Osteochondromas� of� the� mandibular� condyle:� variance� in� radiographic� appearance� on� panoramic� radiographs.� Dentomaxillofacial� Radiology�2008;37:154�160.� 8.� Avinash� KR,� Rajagopal� KV,� Ramakrishnaiah� RH,� Carnelio� S,� Mahmood� NS.� Computed� tomographic� features� of� mandibular� osteochondroma.� Dentomaxillofac� Radiol� 2007;36:434� 436.� 9.�Karras�SC,�Wolford�LM,�Cottrell�DA.�Concurrent�osteochondroma�of�the�mandibular�condyle� and�ipsilateral�cranial�base�resulting�in�temperomandibular�joint�ankylosis:�report�of�a�case�and� review�of�the�literature.�J�Oral�Maxillofac�Surg�1996;54:640�646.� 10.� Cimino� R,� Steenks� MH,� Michelotti� A,� Farella� M,� PierFrancesco� N.� Mandibular� condyle� osteochondroma.� Review� of� the� literature� and� report� of� a� misdiagnosed� case.� J� Orofac� Pain� 2003;17:254�261.� 11.� Ward� BBP,� C.A.S.;Feinberg,S.E.� Osteochondromas� of� the� Mandible:� Case� Reports� and� Rationale�for�Treatment.�J.�Oral�Maxillofac�Surg�2005;63:1039�1044.� 12.� Seki� H� FM,� Takahashi� T,� Iino� M.� Condylar� ostechondroma� with� complete� hearing� loss:� report�of�a�case.�J�Oral�Maxillofac�Surg�2003;61:131�133.� 13.� Herbosa� EG,� Rotskoff� KS.� Condylar� osteochondroma� manifesting� as� Class� III� skeletal� dysplasia:�diagnosis�and�surgical�approach.�Am�J�Orthod�Dentofacial�Orthop�1991;100:472�479.� 14.�Henry�CH,�Granite�EL,�Rafetto�LK.�Osteochondroma�of�the�mandibular�condyle:�report�of�a� case�and�review�of�the�literature.�J�Oral�Maxillofac�Surg�1992;50:1102�1108.� 15.� Gingrass� DJ� SE.� Osteochondroma� of� the� Mandibular� Condyle� Mimicking� TMJ� Syndrome:� Clinical�and�Therapeutic�Appraisal�of�a�Case.�Journal�of�Oralfacial�Pain�1993;7:214�219.� 16.� Song� D� ZS,� Hu� J,� LI� J,� Luo� E.� Use� of� Ramus� Osteotomy� for� the� Treatment� of� Osteochondroma�in�the�Mandibular�Condyle.�J�Oral�Maxillofac�Surg�2009;67:676�680.� 17.�Ribas�Mde�O,�Martins�WD,�de�Sousa�MH,�Zanferrari�FL,�Lanzoni�T.�Osteochondroma�of�the� mandibular�condyle:� literature�review�and�report�of�a�case.�J�Contemp�Dent�Pract�2007;8:52� 59.� 18.�Kurita� K,� Ogi�N,� Echiverre�NV,�Yoshida�K.� Osteochondroma�of� the� mandibular� condyle.�A� case�report.�Int�J�Oral�Maxillofac�Surg�1999;28:380�382.� 19.�Loftus�MJ�Bennett�JA,�Fantasia�JE.�Osteochondroma�of�the�mandibular�condyles.�Oral�Surg.� 1986;61:221�226.� 20.� Wolford� LM,� Mehra� P,� Franco� P.� Use� of� conservative� condylectomy� for� treatment� of� osteochondroma�of�the�mandibular�condyle.�J�Oral�Maxillofac�Surg�2002;60:262�268.� Capítulo�2�������������73� � 21.� Stevao� ELL� WL,� Morales�Ryan� CA.� Osteochondroma� of� the� mandibular� condyle:� Conservative�reconstruction�with�condylectomy.�J�Oral�Maxillofac�Surg�2003;61:65.� 22.� Iizuka� T,� Schroth� G,� Laeng� RH,� Ladrach� K.� Osteochondroma� of� the� mandibular� condyle:� report�of�a�case.�J�Oral�Maxillofac�Surg�1996;54:495�501.� 23.�Peroz�I,�Scholman�HJ,�Hell�B.�Osteochondroma�of�the�mandibular�condyle:�a�case�report.�Int� J�Oral�Maxillofac�Surg�2002;31:455�456.� 24.�Vezeau�PJ,�Fridrich�KL,�Vincent�SD.�Osteochondroma�of�the�mandibular�condyle:�literature� review�and�report�of�two�atypical�cases.�J�Oral�Maxillofac�Surg�1995;53:954�963.� 25.�Marks�RB�CD,�Carr�RF,.�Osteochondroma�of�the�mandibular�condyle�Oral�Surg.�1984;58:30� 32.� 26.� Koole� R,� Steenks� MH,� Witkamp� TD,� Slootweg� PJ,� Shaefer� J.� Osteochondroma� of� the� mandibular�condyle.�A�case�report.�Int�J�Oral�Maxillofac�Surg�1996;25:203�205.� 27.� Holmlund� AB,� Gynther� GW,� Reinholt� FP.� Surgical� treatment� of� osteochondroma� of� the� mandibular� condyle� in� the� adult.� A� 5�year� follow�up.� Int� J� Oral� Maxillofac� Surg� 2004;33:549� 553.� 28.�Ortakoglu�K,�Akcam�T,�Sencimen�M,�Karakoc�O,�Ozyigit�HA,�Bengi�O.�Osteochondroma�of� the�mandible�causing�severe�facial�asymmetry:�a�case�report.�Oral�Surg�Oral�Med�Oral�Pathol� Oral�Radiol�Endod�2007;�103:e21�28.� 29.� Wolford� � LM� CD,� Goncalves� JR.� Common� TMJ� Disorders:� Orthodontic� and� Surgical� Management.�2009;�(46):159�198.� � � � 74� � ______________________________________CONSIDERAÇÕES FINAIS 75� � Em geral, o ortodontista tem uma visão diagnóstica bastante vinculada aos fatores causais e assim individualiza os diversos planos de tratamento lançando mão das muitas opções terapêuticas ao seu alcance. O profundo conhecimento do crescimento e desenvolvimento craniofacial e suas implicações na escolha da melhor fase de tratamento bem como na estratégia de interferência na sua progressão natural é exemplo clássico da visão analítica do ortodontista moderno. Os avanços científicos em geral e a sofisticação do método de investigação acadêmico associado à criteriosa e disciplinada observação clínica características da classe trouxeram embasamento científico para a maioria dos procedimentos clínicos executados nos consultórios de profissionais bem formados. Deixando-se problemas educacionais recentes e extremamente impactantes na realidade da classe à parte, e focando no progresso científico que tradicionalmente pauta a profissão, demonstrou-se aqui a necessidade de alertar o clínico bem formado para as muitas más-oclusões esqueletais originadas por alterações do desenvolvimento local ou sistêmicos que acometem as articulações têmporo mandibulares e manifestam-se especificamente nos maxilares e na oclusão. Assim, baseados nos resultados e conclusões apresentados pelos artigos podemos fazer as seguintes considerações específicas para as duas amostras estudadas: 1. Dentro das limitações inerentes à metodologia empregada no presente estudo, concluímos que a rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular com reconstrução total das ATMs com prótese TMJ Concepts em pacientes com artrite reumatóide promove ampla correção da posição 76� � maxilo-mandibular e do espaço aéreo faringeano. Esta correção está sujeita a pequenas alterações dimensionais pontuais que não comprometem os resultados obtidos. 2. A condiloplastia com reconstrução do pescoço residual do côndilo para assumir a função de um novo côndilo associada à reposição do disco articular é uma opção viável para o tratamento do osteocondroma mandibular. O uso deste método d