UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA PAULO ALCEU KIEMLE TRINDADE EFICÁCIA DO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Cirurgia e Medicina Translacional. Orientadora: Profa. Dra. Silke Anna Theresa Weber Botucatu 2019 2 PAULO ALCEU KIEMLE TRINDADE EFICÁCIA DO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Cirurgia e Medicina Translacional. . Orientação: Profa. Dra. Silke Anna Theresa Weber Professora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - FMB-UNESP/Botucatu Botucatu 2019 3 FICHA CATALOGRÁFICA 4 PAULO ALCEU KIEMLE TRINDADE EFICÁCIA DO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Cirurgia e Medicina Translacional. Orientadora: Profa. Dra. Silke Anna Theresa Weber Comissão examinadora: _____________________________________________________ Prof. Dr. André Bertoz Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, UNESP _____________________________________________________ Prof. Dr. Renato Andre de Souza Faco Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, HRAC-USP Botucatu 2019. 5 RESUMO Trindade PAK. Eficácia do avanço maxilo-mandibular no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: revisão sistemática de literatura e meta-análise [dissertação]. Botucatu, SP: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2018. Introdução: A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada por episódios repetitivos de obstrução das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono apresentando sintomas clínicos que afetam a qualidade de vida do indivíduo. As deformidades dento-esqueléticas como a retrusão maxilo-mandibular podem ser fatores de risco para a síndrome por alterarem ou diminuírem o volume das VAS. Nesse contexto, o avanço maxilo-mandibular pode ser uma opção de tratamento da SAOS por promover um aumento volumétrico faríngeo, já bem documentado na literatura científica. No entanto, é necessária uma avaliação que demonstre o efeito dessa cirurgia nos parâmetros polissonográficos, dentre os quais se destaca o índice de apneia e hipopneia (IAH). O IAH está associado à gravidade da SAOS e, portanto, pode trazer informações objetivas quanto à eficácia do tratamento. Objetivo: avaliar as alterações no IAH em pacientes portadores de SAOS submetidos ao avanço maxilo-mandibular. Método: Uma revisão sistemática (RS) da literatura foi realizada nas plataformas de busca como PUBMED, LILACS, EMBASE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, e COCHRANE, bem como na literatura cinzenta para identificar a eficácia do avanço maxilo-mandibular no tratamento da SAOS. O risco de viés foi avaliado utilizando o questionário Modified Delphi technique (Moga et al. 2012). Resultados: Foram identificadas 1882 referências e, após a triagem, 32 artigos selecionados para leitura na íntegra. Destes, apenas 4 estudos de séries de caso foram incluídos, totalizando 83 indivíduos diagnósticos com SAOS submetidos ao avanço maxilo- mandibular. A meta-analise do IAH mostrou uma diferença significativa a favor da intervenção (DM:- 33.36, IC 95%:-41.43 a -25.29, p<0,00001), caracterizando a eficácia do avanço maxilo-mandibular na redução do IAH. Conclusões: Muito embora a meta-análise tenha se mostrado significativamente favorável à cirurgia, as evidências são de baixa a moderada qualidade devido ausência de dados individualizados e falhas metodológicas identificadas na análise do risco de viés. Palavras-chave: SAOS, avanço maxilo-mandibular, meta-análise. 6 ABSTRACT Trindade PAK. Effectiveness of maxillomandibular advancement for the treatment of Obstructive Sleep Apnea: systematic review and meta-analysis [dissertation]. Botucatu, SP: School of Medicine, Paulista State University; 2018. Background: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSA) is characterized by repetitive episodes of upper airway obstruction during sleep that leads to clinical symptoms that may affect quality of life. Dento-skeletal deformities such as maxillomandibular retrusion may be risk factors for the syndrome by altering or decreasing the volume of the upper airways. In this context, maxillomandibular advancement may be an option for treating OSA because it promotes pharyngeal volumetric increase, which has been well documented in the scientific literature. However, it is necessary to demonstrate the effect of this surgery on the polysomnographic parameters, including the apnea and hypopnea index (AHI). AHI is associated with the severity of OSA and, therefore, can provide objective information regarding treatment efficacy. Objective: To evaluate the changes in AHI in patients with OSA undergoing maxillomandibular advancement. Method: A systematic literature review (SR) was performed on search platforms such as PUBMED, LILACS, EMBASE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, and COCHRANE, as well as in the gray literature to identify the effectiveness of maxillomandibular advancement in the treatment of OSAS. The risk of bias was assessed using the Modified Delphi technique questionnaire (Moga et al. 2012). Results: 1882 references were identified and, after screening, 32 articles selected for full reading. Of these, only 4 case series studies were included, totaling 83 individuals diagnosed with OSAS undergoing maxillomandibular advancement. The meta-analysis of AHI showed a significant difference in favor of intervention (DM: - 33.36, 95% CI: - 41.43 to -25.29, p <0.00001), characterizing the effectiveness of maxillomandibular advancement in reducing AHI. Conclusions: Although the meta-analysis was significantly favorable for surgery, the evidence is of low to moderate quality due to the lack of individualized data and methodological flaws identified in the risk of bias analysis. Keywords: OSA, maxillomandibular advancement, meta- analysis 7 SUMÁRIO 1-INTRODUÇÃO ........................................................................................ 11 1.1. Apneia obstrutiva do sono ................................................................... 11 1.2. Opções de tratamento da SAOS ........................................................ 13 1.3. Avanço maxilo-mandibular como alternativa de tratamento da SAOS 16 1.4. Justificativa .......................................................................................... 18 2-OBJETIVOS ........................................................................................... 19 3-MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................... 20 3.1. Tipo do estudo................................................................................... 23 3.2. Local do estudo ................................................................................. 23 3.3. Análise ética.......................................................................................23 3.4. Critérios de inclusão .......................................................................... 23 3.4.1 Tipos de estudos.....................................................................23 3.4.2 Tipos de participantes..............................................................23 3.4.3 Tipos de intervenções..............................................................24 3.5. Tipos de medidas de resultado ........................................................ 24 3.5.1 Desfechos primários................................................................24 3.6. Métodos de busca para identificação de estudos ............................. 24 3.7. Coleta de dados e análise ................................................................ 25 3.7.1 Seleção dos estudos...............................................................25 3.8. Extração de dados ........................................................................... 25 3.9. Avaliação do risco de viés de estudos incluídos .............................. 26 3.10. Análise da qualidade das evidências ............................................... 26 3.11. Meta-análise ...................................................................................... 27 8 4-RESULTADOS ....................................................................................... 28 4.1Descrição dos estudos incluídos ........................................................... 28 4.1.1 Seleção dos estudos...............................................................28 4.1.2 Características dos estudos incluídos.....................................30 4.1.3 Tipos de intervenção...............................................................35 4.1.4 Qualidade metodológica..........................................................36 4.1.4.1 Risco de viés dos estudos incluídos..........................36 4.1.5 Efeitos das intervenções.........................................................37 5-DISCUSSÃO ........................................................................................... 38 6-CONCLUSÕES ....................................................................................... 41 6.1 Conclusões gerais ................................................................................ 41 6.2 Implicações para a prática clínica ....................................................... 41 6.3 Implicações para a pesquisa ............................................................... 42 7-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 43 APÊNDICES .............................................................................................. 53 Apêndice 1. Estratégia de busca nas diferentes bases de dados ............. 53 Apêndice 2. Questionário Modified Delphi technique (Moga 2012) desenvolvido para análise de estudos de séries de casos ......................... 55 9 LISTA DE TABELAS TABELAS ...................................................................................................... TABELA 1: Descrição da estratégia de PICO .......................................... 21 TABELA 2: Classificação inicial da confiança nas evidências .................. 27 TABELA 3: Características clínicas dos estudos incluídos ...................... 34 TABELA 4: Análise do risco de viés de acordo com o questionário Modified Delphi technique (Moga et al. 2012), desenvolvido para análise de estudos de séries de casos .................................................................................... 36 LISTA DE FIGURAS FIGURAS ....................................................................................................... FIGURA 1: Fluxograma da revisão sistemática. Fonte: adaptado do PRISMA ................................................................................................................... 29 FIGURA 2: Meta-análise: comparação IAH pré e pós MMA ..................... 38 10 LISTA DE ABREVIATURAS AOS - Apneia obstrutiva do sono CPAP - Terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (Continuous positive airway pressure) IAH - Índice de apneia e hipopneia MAD - Dispositivos de protação mandibular (Mandibular Advancement Device) MMA - Avanço maxilo-mandibular (Maxillo-mandibular advancement) PSG - Polissonografia RS - Revisão Sistemática SAOS - Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono UPPP- Uvulopalatofaringoplastia VAS - Vias aéreas superiores 11 1. INTRODUÇÃO 1.1. Apneia obstrutiva do sono A AOS é caracterizada por episódios de obstrução das VAS durante o sono que induzem a dessaturação da oxihemoglobina, afetando o padrão normal do sono 1. O fluxo aéreo pode ser interrompido por completo (apneia) ou reduzido substancialmente (hipopneia) 2. Uma pausa da respiração causada pela obstrução das VAS durante o sono por um período maior que 10 segundos já é considerada apneia.3 Por sua vez, a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada pela recorrência de ao menos cinco desses episódios de obstrução respiratória por hora de sono acompanhados de uma série de sinais e sintomas clínicos que variam de acordo com sua gravidade .O ronco e a sonolência diurna excessiva são uns dos sinais e sintomas mais comuns relacionados à AOS. O ronco alto é um importante sinal clínico, sendo na maioria das vezes relatado pelo familiar, apresentando 80% de chance de ser AOS.4 A AOS resulta de uma combinação de controle neuromuscular anormal e do estreitamento ou colapso das VAS. Durante a vigília, a faringe se mantém patente em função do tônus neuromuscular. Durante o sono, a redução do tônus muscular predispõe ao colabamento das VAS. Como consequência, episódios recorrentes de hipoxemia, hipercapnia, microdespertares e estimulação simpática podem ocorrer, aumentando o risco de repercussões cardiovasculares, metabólicas e inflamatórias. O sono deve ser recuperador, pois preserva a saúde física, mental e psicológica dos seres humanos.5 Os pacientes com AOS têm o sono afetado diretamente e apresentam, por conta disso, sinais e sintomas como fadiga, irritabilidade, perda de memória, cefaleia matinal, diminuição da concentração, depressão e até mesmo manifestações sistêmicas potencialmente graves como hipertensão arterial.5,6 12 A AOS está associada a hipertensão, diabetes e aumento do risco de eventos cardiovasculares, incluindo acidente vascular cerebral e morte. Essas características a tornam um problema de saúde pública significativa. 7-13 Além disso, trata-se de uma doença crônica que normalmente requer manejo vitalício. A AOS afeta de 2% a 4% da população adulta e tem aumentado cada vez mais.14 Young e colaboradores, em 2002, estimaram uma prevalência de 5% de apneias moderadas e graves em adultos e de 20% considerando todos os níveis. A maioria dos estudos sugere uma prevalência maior em homens do que em mulheres. Dancey e colaboradores em 2003 explicaram que esta diferença no sexo se deve a razões multifatoriais, mas principalmente à distribuição de gordura corporal. Após a anamnese e exame clínico, o diagnóstico é obtido através da polissonografia (PSG), exame no qual a intensidade da AOS pode ser determinada pelo médico especialista em Medicina do Sono. Considerada padrão ouro no diagnóstico da SAOS, a PSG tem como um dos principais parâmetros o índice de apneia e hipopneia (IAH). Ao exame polissonográfico, a apneia em adultos é caracterizada pela ausência de fluxo aéreo por, pelo menos, 10 segundos, acompanhada pela redução de 4 % da saturação de oxihemoglobina. Já a SAOS tem seu diagnóstico confirmado por um IAH maior que 5 eventos por hora de sono, acompanhado por, pelo menos, um dos seguintes sinais e sintomas: sonolência diurna excessiva, episódios de sono não intencionais durante a vigília, sono não restaurador, cansaço, insônia, respiração oral noturna ou relatos de pausas respiratórias ou ronco durante o sono. Um IAH maior ou igual a 15 eventos por hora, ainda que na ausência de sintomas, também é indicativo de SAOS, sendo um limiar relacionado a um aumento das manifestações sistêmicas17 Pacientes com o IAH acima de 30 eventos por hora são classificados como portadores de SAOS grave nos quais os sinais e sintomas são mais evidentes e o risco de complicações sistêmicas importantes é mais presente (Epstein et al 2009). Exames complementares como tomografia computadorizada da face, ressonância magnética, telerradiografia em norma lateral e a nasofibroscopia podem auxiliar no diagnóstico, uma vez que diversos profissionais da saúde podem estar envolvidos no tratamento e devem ser capazes de identificar os principais sinais e sintomas da AOS. 13 A etiologia é multifatorial, podendo estar associada a fatores exógenos ou fatores patológicos e anatômicos.18 A maioria das causas está associada a fatores patológicos e anatômicos das vias aéreas superiores como desvios de septos; colapso das cartilagens alares; estreitamento da válvula nasal externa; maxilas atrésicas associadas com mordida cruzada posterior; maxilares retruídos; hiperplasia de amígdalas e adenóides; posição do osso hióide mais anterior e inferior, associado com a posição inferior da língua; peso; idade e sexo. De acordo com Schendel e colaboradores, em 2011, 60% das causas da AOS está associada com redução do espaço retropalatino.19 Os principais fatores de risco para AOS são a obesidade, gênero masculino e idade avançada. Tufik et al (2010), após analisarem uma amostra de 1042 indivíduos da cidade de São Paulo, verificaram um aumento na prevalência de AOS de acordo com o aumento da idade em homens e mulheres. Considerando um IAH maior que 5 eventos por hora, a prevalência de AOS em homens com idade entre 30 a 39 anos foi de 38% sendo que na meia-idade (50 a 59 anos), aumentou para 61%. Entre as mulheres, a prevalência aumentou de 20 para 49% nas mesmas faixas etárias. 20 1.2. Opções de tratamento da SAOS CPAP. A primeira linha de tratamento para SAOS, considerada como padrão ouro, é o tratamento com CPAP, que fornece fluxo de ar através de uma máscara para manter as vias aéreas abertas. CPAP é o tratamento comum que, se tolerado, pode efetivamente eliminar apneias em todos pacientes e, possivelmente, aumentar a sobrevida pela diminuição das consequências metabólicas e cardiovasculares da SAOS 21,22,23,24. No entanto, muitos pacientes são incapazes tolerar o CPAP a longo prazo 25. Os pacientes comumente se queixam de incapacidade de respirar pela pressão positiva constante que provoca desconforto durante a expiração passiva. O uso do CPAP, sem humidificação adequada, também desidrata as membranas 14 mucosas, resultando em queixas comuns de boca e nariz ressecados 26. Atualmente, no entanto, a maioria dos dispositivos pode aquecer e humedecer o ar que entra, mas essa humidificação acaba provocando o embassamento da máscara pelo vapor. Esta situação pode predispor a proliferação de bactérias e fungos teoricamente aumentando o risco infecções sinusais e respiratórias em usuários de CPAP 26,27. Máscaras mal ajustadas tendem a vazar, resultando em uma pressão inadequada para manter a permeabilidade das vias aéreas, irritação dos olhos e perturbação do sono 28,29. Além disso, usar uma máscara para dormir não é considerado atraente, especialmente por jovens, o que pode gerar uma abstenção para o diagnóstico e tratamento por medo do potencial impacto social negativo do uso do CPAP 30. Cirurgia das vias aéreas superiores. Existem vários procedimentos cirúrgicos para aumentar o diâmetro das VAS. Esses procedimentos tem como objetivo reduzir a resistência do fluxo aéreo, melhorando a respiração e a qualidade do sono. Alguns exemplos são a amigdalectomia, ablação por radiofrequência da base da língua ou palato ou cirurgias mais extensas para mudar a estrutura e as dimensões das VAS 31. O tratamento cirúrgico é invasivo e a eficácia não pode ser prevista com segurança pelos exames de imagem pré-operatórios. Em alguns casos, a AOS pode piorar após a cirurgia, que, ao contrário de outros métodos de tratamento, não é reversível 31. Contudo, a cirurgia tem como vantagem eliminar a questão da adesão ao tratamento (que frequentemente complica a terapia com CPAP); portanto, um subconjunto de pacientes pode apresentar excelentes resultados com cirurgia das VAS. Dispositivos de protração mandibular. Vários tipos de aparelhos orais que avançam a mandíbula estão disponíveis para o tratamento da AOS. Esses dispositivos aumentam as dimensões da área de secção transversal faríngea e, consequentemente, reduzem a colapsibilidade das vias aéreas 32,33. Os dispositivos de protação mandibular, ou MAD - Mandibular Advancement Device - como são denominados na literatura científica na língua 15 inglesa, atraem muitos pacientes devido a facilidade de uso e por serem menos invasivos que o CPAP e demais cirurgias para as VAS. Por esses motivos a adesão ao tratamento a longo prazo é bastante alta, variando de 50 a 100% 34 . No entanto, aproximadamente 40% pacientes em uso dos MAD ainda apresentam IAH elevados 34. Dores na articulação temporo-mandibular, boca seca ou hipersalivação são queixas comuns, porém, a adesão relativamente alta mostra que os MADs são bem tolerados pelos pacientes 35,36. O uso a longo prazo também pode causar mudanças sutis na face e na intercuspidação dentaria, as quais parecem piorar progressivamente ao longo do tempo 37,38. Terapia posicional. Aproximadamente metade dos pacientes exibem um IAH pelo menos duas vezes mais alto na posição supina do que em outras posições, condição esta denominada de AOS supino-dependente 39. A posição supina ao dormir aumenta a colapsibilidade das vias aéreas devido a mudanças na dimensão faríngea e compressão abdominal 40,41. Técnicas para desencorajar o sono supino foram testadas com resultados variáveis. Sono em decúbito lateral geralmente não elimina a AOS 42,43. Embora os dados longitudinais sejam limitados, estudos mostram que a adesão é ruim devido ao desconforto, frequentes despertares e falta a eficácia percebida pelos pacientes 39,44. Perda de peso. A obesidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da AOS. Uma redução significativa de peso pode eliminar a AOS inteiramente 45. Medidas como dieta e exercício físico mostraram reduções significativas no IAH. No entanto, faltam dados longitudinais que comprovem se os efeitos positivos da perda de peso na AOS são mantidos a longo prazo 46,47 . 16 1.3. Avanço maxilo-mandibular como alternativa de tratamento da SAOS Atualmente, a terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP- Continuous Positive Airway Pressure) é a terapia de primeira linha aceita para a AOS, associada a técnicas de higiene do sono como mudanças dos hábitos alimentares entre outras 48. Melhoras significativas na sonolência objetiva e subjetiva, pressão arterial, qualidade de vida e função neurocognitiva são observadas com o uso de CPAP 49,50. Além disso, o tratamento da AOS grave com CPAP reduz o risco de eventos cardiovasculares 51. A não adesão ao CPAP ou a incapacidade de tolerar o CPAP é a principal barreira à terapia adequada da AOS. Quando a adesão ao CPAP é definida como mais de 4 horas de uso noturno, 46% a 83% dos pacientes com AOS são considerados não aderentes 25. Isso deixa muitos pacientes sem tratamento e com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Algumas características anatômicas frequentemente estão associadas à AOS, entre elas: posição retruída da maxila e mandíbula; estreitamento da faringe e padrão de crescimento vertical.52 Estas alterações craniofaciais se concentram no terço médio e inferior da face. A retrusão maxilo-mandibular pode acarretar em uma diminuição do volume e estreitamento das VAS e, como consequência, sinais e sintomas da AOS podem se manifestar clinicamente e afetar negativamente a qualidade de vida do paciente. Muitas vezes, o único tratamento eficaz para corrigir esse tipo de deformidade dento-esquelética pode ser a cirurgia ortognática em associação ao tratamento ortodôntico, o qual visa restabelecer a oclusão dentária ideal por meio do reposicionamento cirúrgico dos ossos maxilares. O efeito positivo no aumento das VAS após a cirurgia ortognática, particularmente o avanço maxilo- mandibular, já é conhecido e foi demonstrado em diversos estudos por meio de análise tomográfica volumétrica53,54,55,56. Tal cirurgia consiste na realização de osteotomias na maxila e mandíbula que permitem a mobilização anterior dos maxilares e fixação com placas e parafusos dos mesmos na posição ideal planejada, proporcionando uma melhora em potencial na mastigação, respiração e na harmonia estética facial. 17 Acredita-se que a AOS resulte do estreitamento difuso da faringe, incluindo a região palatina, a parede lateral e a base da língua 52. O avanço maxilo-mandibular (MMA) tem sido indicado por vários grupos para o tratamento da SAOS, isoladamente ou em combinação com procedimentos cirúrgicos complementares como a mentoplastia de avanço, septoplastia, turbinectomia ou uvulopalatofaringoplastia, com bons resultados 57,58,59,60. O avanço maxilar é realizado pela osteotomia LeFort I da maxila descrita por Wassmund em 1927, e o avanço mandibular é realizado pela osteotomia sagital do ramo mandibular como descrito por Trauner e Obwegeser 61 . No entanto, o mecanismo exato pelo qual o MMA aumenta a faringe ainda é desconhecido. Supõe-se que o MMA aumente tridimensionalmente o calibre da faringe pela tração direta da mandíbula, maxila e estruturas de tecidos moles associadas no sentido anteroposterior 62 . A mandíbula, a língua, o palato mole e as paredes laterais da faringe provavelmente interagem na mediação do calibre da faringe e, quando essas estruturas são alteradas pela MMA, pode-se supor que o avanço maxilo-mandibular também reduza a flacidez e a possibilidade de colapso das paredes laterais da faringe 63 . 18 1.4. Justificativa Apesar de promissor, o avanço maxilo-mandibular para o tratamento da SAOS ainda carece de evidências sólidas que correlacionem uma melhora dos parâmetros polissonográficos secundariamente ao ganho de volume das VAS. Existem poucos estudos controlados cujos resultados sejam capazes de refletir a eficiência e segurança deste tratamento no longo prazo. Algumas revisões sistemáticas já foram feitas sobre este tema, porém há um risco de viés aumentado nesses estudos que dificultam extrapolar uma conclusão definitiva. 19 2. OBJETIVOS Esta revisão sistemática teve como objetivo avaliar a eficácia do avanço maxilo- mandibular no tratamento da SAOS pela avaliação do IAH pré e pós-operatórios. . 20 3. MATERIAL E MÉTODOS Bases de dados científicos e identificação dos estudos Esta revisão sistemática foi reportada de acordo com as recomendações do PRISMA para identificar artigos relevantes publicados em diferentes bases de dados científicos como PUBMED, LILACS, EMBASE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, COCHRANE e literatura cinzenta, no sentido de responder a seguinte pergunta: 64 A cirurgia ortognática é um procedimento eficaz para o tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono? A revisão teve seu protocolo registrado na PROSPERO (número de registro: CRD42018114221) Critérios de elegibilidade: Foram incluídos estudos de séries de caso que preencheram os critérios de elegibilidade abaixo Determinação da pergunta (PICO): Para elaboração da pergunta, foi determinada a seguinte estratégia de PICO (do acrônimo P = Population - população; I = Intervention - intervenção; C = Comparison - comparação; O = Outcome - desfecho). 21 A Tabela 1 apresenta a descrição da estratégia de PICO utilizada na RS. A população do estudo é composta de pacientes adultos diagnosticados com SAOS por meio do exame de PSG. A intervenção cirúrgica proposta foi o avanço maxilo-mandibular, com ou sem mentoplastia, sendo a comparação realizada com os dados pré e pós-operatórios, na qual o paciente é o seu próprio controle. Os desfechos analisados foram referentes a cura da apneia (IAH<5: Desfecho 1), IAH<15 (Desfecho 2), Redução de 50% do valor inicial pré-operatório do IAH (Desfecho 3 ) e a comparação entre o IAH pré e pós-operatórios (Desfecho 4), o qual apresenta a variável continua sujeita a meta-análise. Tabela 1 - Eixos norteadores para elaboração da pergunta: População Pacientes diagnosticados com SAOS (PSG) Intervenção Cirurgia Ortognática (avanço maxilo-mandibular, com ou sem mentoplastia) Comparação Não tratamento (pré-op) & Ortognática (pós-op) Obs: o paciente é seu próprio controle Desfechos Desfecho 1: Cura da apneia (IAH abaixo de 5 eventos por hora) Desfecho 2: IAH menor que 15 eventos por hora Obs: valores maiores que 15 são indicadores de manifestações sistêmicas da SAOS Desfecho 3: Redução de 50% do valor inicial pré- operatório do IAH Desfecho 4: IAH pré operatório X IAH pós operatório Obs: variável continua sujeita à meta-análise 22 Estratégia de busca: Uma busca sistemática na literatura científica foi realizada para identificar estudos potencialmente relevantes em diferentes bases de dados como PUBMED, LILACS, EMBASE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, e COCHRANE, bem como na literatura cinzenta. Critérios de inclusão: Foram incluídos estudos com pacientes adultos submetidos à cirurgia ortognática para o tratamento da SAOS que continham exame de polissonografia pré e pós-operatórios. As cirurgias ortognáticas incluídas foram as de avanço maxilo- mandibulares com ou sem mentoplastia de avanço. Critérios de exclusão: Foram excluídos estudos nos quais os pacientes, além das cirurgias ortognáticas, foram submetidos a outros procedimentos concomitantes como cirurgias nasais, cirurgias da faringe, distração osteogênica ou prótese de ATM. Também foram excluídos estudos de revisões sistemáticas, reviews e relatos de caso. Pacientes sindrômicos ou com fissuras lábio palatinas também foram excluídos. 23 O método desta pesquisa seguiu as recomendações para a realização de revisões sistemáticas propostas pelo PRISMA64. 3.1. Tipo do estudo Revisão sistemática de séries de casos com meta-análise. 3.2. Local do estudo O estudo foi conduzido no Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. 3.3. Análise ética O projeto de pesquisa obteve dispensa de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, por se tratar de revisão sistemática da literatura. 3.4. Critérios de inclusão 3.4.1. Tipos de estudos Ensaios clínicos (séries de casos) não randomizados foram incluídos na revisão sistemática. 3.4.2. Tipos de participantes Foram considerados estudos envolvendo pacientes adultos diagnosticados com SAOS por meio de polissonografia 24 3.4.3. Tipos de Intervenções Foram incluídos estudos que envolveram o tratamento da SAOS pelo avanço maxilo- mandibular, com ou sem mentoplastia. 3.5. Tipos de medidas de resultado 3.5.1. Desfechos primários 1. Cura da SAOS: IAH < 5 eventos/hora 2. IAH < 15 eventos/hora: limiar relacionado a um aumento das repercussões cardio- vasculares da SAOS17 3. Redução de 50% do IAH pré-operatório: fator relacionado a um sucesso subjetivo terapêutico 4. Comparação IAH pré e pós-operatório: variável contínua sujeita à metanálise 3.6. Métodos de busca para identificação de estudos Os estudos foram obtidos das seguintes fontes: Pubmed, EMBASE, LILACs, Scopus, Web of Science e Cochrane. Não houve restrição temporal (ano de publicação). A estratégia de busca utilizada em cada base de dados encontra-se no Apêndice 1. 25 3.7. Coleta de dados e análise 3.7.1 Seleção dos estudos Dois revisores (PAKT e SATW) selecionaram independentemente os estudos identificados pela pesquisa bibliográfica. A seleção inicial dos artigos se deu pelo título. Em sequência, foi realizada a leitura dos resumos dos artigos, sendo nessa fase feita nova eleição dos artigos pertinentes ao tema da revisão sistemática. Após essa fase, os artigos selecionados foram lidos na íntegra e classificados de acordo com o risco de viés. Divergências foram resolvidas por consenso com intuito de garantir a qualidade dos processos. 3.8. Extração de dados Dois revisores (PAKT e SATW) extraíram os dados dos estudos incluídos de forma independente. Discrepâncias nesta fase foram resolvidas por discussão e consenso. Foi utilizado um formulário padrão de extração de dados para extrair as seguintes informações dos estudos: tipo de estudo, número de pacientes (homens/mulheres), média de idade, índice de massa corpórea (IMC) pré e pós operatório, tempo de acompanhamento pós-operatório, tipo de intervenção, quantidade de avanço (maxila e mandíbula) e o IAH pré e pós-operatórios. 26 3.9. Avaliação do risco de viés de estudos incluídos Para a avaliação da qualidade dos estudos em relação aos riscos de viéses, foi utilizado o questionário Modified Delphi technique (Moga et al. 2012), desenvolvido para análise de estudos de séries de casos, que se encontra no Apêndice 2. As informações relevantes para se estabelecer um julgamento em relação à ocorrência de viés dos itens citados anteriormente foram anotadas em uma tabela de avaliação para cada estudo incluído. Dois autores (PAKT e SATW) realizaram independentemente o julgamento sobre a ocorrência de risco de viés para cada critério. Discordâncias referentes às classificações foram resolvidas por meio de discussões entre os autores da revisão sistemática. 3.10. Análise da qualidade das evidências A metodologia GRADE é um instrumento universal e transparente e foi utilizada para classificar a qualidade das evidências para cada desfecho e a força das recomendações66. O delineamento do estudo é o ponto de partida para a classificação da qualidade da evidência, assim o estudo pode ser rebaixado ou ascender de nível de acordo os itens analisados subsequentemente. Ensaios clínicos randomizados, inicialmente, são considerados de alto nível e podem ser rebaixados; já estudo observacionais partem de um nível baixo de evidência e podem melhorar a sua avaliação se forem bem delineados. 27 Tabela 2 – Classificação inicial da confiança nas evidências Nível Tipo de estudo Alto • Ensaios clínicos bem delineados, com amostra representativa • Em alguns casos, estudos observacionais em delineados com achados consistentes* Moderado • Ensaios clínicos com limitações leve ** • Estudos observacionais bem delineados, com achados consistentes* Baixo • Ensaios clínicos com limitações moderadas**. • Estudos observacionais comparativos: caso-controle e coorte Muito baixo • Ensaios clínicos com limitações graves** • Estudos observacionais comparativos na presença de limitações** • Estudos observacionais não comparativos*** • Opinião de especialistas Fonte: Traduzido e adaptado de Oxford Centre for Evidence-based medicine – Levels of Evidence67 *Estudos de coorte sem limitações metodológicas, com achados consistentes apresentando grande magnitude de efeito e/ou gradiente dose resposta. **Limitações: vieses no delineamento do estudo, inconsistência nos resultados, desfechos substitutos ou validade externa comprometida. *** Série e relatos de casos. 3.11. Meta-análise Os dados foram combinados em uma metanálise, utilizando-se o programa Review Manager 5.3.5 (RevMan), desenvolvido pela Colaboração Cochrane67. 28 4. RESULTADOS 4.1. Descrição dos estudos incluídos 4.1.1 Seleção dos estudos Foram identificados 3198 estudos a partir das buscas nas bases eletrônicas de dados (Figura 1). Com a remoção das duplicatas obtivemos 1882 referências. Após a leitura do título, foram excluídos 1802 estudos, restando 80 estudos para leitura dos resumos. Destes, 48 foram excluídos ( 42 por estarem fora do escopo e 6 por serem relatos de caso), restando 32 artigos para leitura completa. Dos 32 artigos avaliados na íntegra, 28 foram excluídos de acordo com os critérios de elegibilidade citados na Figura 1, sendo apenas 4 estudos incluídos na revisão 97,98,99,100 . 29 Figura 1. Fluxograma da revisão sistemática. Fonte: adaptado do PRISMA Estudos selecionados PUBMED:1.224 resultados Embase: 505 resultados Web of Science: 1.279 resultados Lilacs: 3 resultados Scopus: 33 resultados Cochrane: 154 resultados TOTAL: 3198 Estudos duplicados: 1316 Estudos após remoção dos duplicados: 1882 Estudos excluídos após a leitura do título: 1802 Estudos avaliados pela leitura dos resumos: 80 ID E N T IF IC A Ç Ã O T R IA G E M IN C LU S O S Estudos excluídos após leitura completa do texto: 28 • 17 posters-resumo de trabalhos publicados em anais de congressos (sem acesso aos dados e ao texto completo) 69-85 • 6 sem distinção dos dados entre os pacientes que fizeram e que não fizeram UPPP antes ou concomitantes ao MMA 86-91 • 4 ausência de dados sobre o IAH 92-95 • 1 estudo publicado com título diferente do demonstrado na busca da RS (não encontrado a íntegra como saiu na busca inicial) 96 Estudos excluídos após leitura dos resumos: 48 • 42 fora do escopo (análise de VAS, revisão de literatura, analise fluidodinâmica com sonoendoscopia, CPAP sem MMA, ensaios de perda de peso sem MMA) • 6 relatos de caso (case report) Estudos selecionados para leitura completa do texto: 32 Estudos incluídos na análise: 4 • Boyd SB et al. 2015 • Cohen Levy J et al. 2013 • Faria AC et al. 2013 • Rubio-Bueno et al. 2017 E LE G IB IL ID A D E 30 4.1.2 Características dos estudos incluídos Foram incluídos 04 estudos de série de casos com 83 participantes, publicados entre 2013 e 2017 (Boyd SB et al. 2015, Cohen Levy J et al. 2013, Faria AC et al. 2013 e Rubio- Bueno et al. 2017). Boyd SB et al. em 2015 avaliaram 30 indivíduos diagnosticados com AOS submetidos ao MMA. Destes, 14 foram submetidos ao MMA isoladamente e 16 foram submetidos ao MMA + UPPP realizada anterior, concomitante ou posteriormente ao MMA. Os autores realizaram a análise estatística desses subgrupos e não encontraram diferença significativa entre eles quanto a média de idade, IMC, IAH e duração de follow-up. Embora essas informações sejam relevantes, apenas a média do IAH pré e pós-operatório (Desfecho 4) do subgrupo dos 14 indivíduos submetidos ao MMA isoladamente foi citada no artigo de maneira distinta aos demais dados, limitando assim uma avaliação mais detalhada, uma vez que a revisão tem como critério de exclusão pacientes submetidos a cirurgias faríngeas. Considerando os 30 indivíduos da amostra, o follow-up foi o mais longo e significativo dos estudos incluídos na revisão sistemática, apresentando uma média de 6,6 ± 2,8 anos (79,2 ± 33,6 meses). Destes 30 indivíduos, 46,7% apresentaram um IAH < 5 eventos por hora, valor considerado como cura da SAOS (Desfecho 1) e 83,4% apresentaram um IAH < 15 eventos por hora. Para os 14 indivíduos submetidos ao MMA isoladamente, a média do IAH pré-operatório foi de 50,00 ± 20,00 e a média pós-operatória de 8,0 ± 10,7 (Desfecho 4). Considerando a amostra total, houve uma redução média de 76,9% do IAH no longo prazo. Boyd SB et al. 2015 Desenho Série de casos Participantes 14 MMA e 16 MMA+UPPP Número de Centros 02 País EUA Intervenção MMA (não informa se foi realizada mentoplastia) Controle Pré-operatório X Pós-operatório Follow-up 6,6±2,8 anos (79,2±33,6 meses) * Desfecho 1 (IAH<5) 46,7% dos pacientes (cura da SAOS)* Desfecho 2 (IAH<15) 83,4% dos pacientes* Desfecho 3 (redução 50%) Não informado Desfecho 4 (IAH pré X IAH pós) IAH pré= 50,0 ± 20,0 ** IAH pós= 8,0 ± 10,7 ** Redução média IAH= 76.9% (longo prazo) * 31 * dados referentes aos 30 indivíduos, sem distinção entre os subgrupos (MMA e MMA+UPPP) ** dados referentes aos 14 indivíduos do subgrupo MMA isolado Obs: não houve diferença estatística significativa entre os subgrupos para todos os parâmetros avaliados, exceto pela maior quantidade de homens no grupo MMA isolado Cohen Levy et al. publicaram em 2013 uma série de casos com 15 indivíduos diagnósticos com AOS submetidos ao MMA. Destes, 13 foram submetidos ao MMA isoladamente, 01 indivíduo submetido ao MMA + mentoplastia de avanço e 01 indivíduo submetido ao MMA + remoção de prótese mentoniana. O follow-up mínimo foi de 3 meses, não sendo informado média e desvio padrão do tempo de acompanhamento pós-operatório. Com relação ao IAH, os autores citaram que 80 % dos pacientes apresentaram um IAH < 15 no pós-operatório (Desfecho 2), sendo a média do IAH pré-operatório de 51,07 ± 15,21 e a média pós-operatória de 10,3 ± 7,29 (Desfecho 4). Segundo cálculo realizado pela análise estatística desta RS, houve uma redução média aproximada de 79,8% do IAH. Cohen Levy J et al. 2013 Desenho Série de casos Participantes 15 Número de Centros 01 País França Intervenção 13 MMA 1 MMA + Mentoplastia de avanço 1 MMA + remoção de prótese mentoniana Controle Pré-operatório X Pós-operatório Follow-up 03 meses Desfecho 1 (IAH<5) Não informado Desfecho 2 (IAH<15) 80% dos pacientes Desfecho 3 (redução 50%) Não informado Desfecho 4 (IAH pré X IAH pós) IAH pré= 51,07 ± 15,21 IAH pós= 10,3 ± 7,29 Redução média IAH= não informada (79,8% de redução média aproximada segundo cálculo realizado pela análise estatística desta RS) 32 Também em 2013, Faria AC et al. publicaram uma série de casos com 20 indivíduos diagnosticados com AOS submetidos ao MMA. O follow-up mínimo foi de 6 meses, não sendo informado média e desvio padrão. Com relação ao IAH, o único desfecho que foi possível avaliar foi a média do IAH pré-operatório (30,96 ± 19,24) e a média pós-operatória (10,28 ± 7,29) - (Desfecho 4). Os autores consideram como sucesso terapêutico um IAH < 20 eventos por hora, sendo 85% dos pacientes da amostra incluídos nessa classificação. A análise estatística desta RS encontrou uma redução média aproximada de 66,8% do IAH. Faria AC et al.2013 Desenho Série de casos Participantes 20 Número de Centros Único País Brasil Intervenção MMA (não informa se foi realizada mentoplastia) Controle Pré-operatório X Pós-operatório Follow-up 6 meses (não informa desvio padrão) Desfecho 1 (IAH<5) Não informado Desfecho 2 (IAH<15) Não informado Desfecho 3 (redução 50%) Não informado Desfecho 4 (IAH pré X IAH pós) IAH pré= 30,96 ± 19,24 IAH pós=10,28 ± 7,29 Redução média IAH= não informada Taxa de sucesso: 85% (IAH<20 eventos/hora) (66,8% de redução média aproximada segundo cálculo realizado pela análise estatística desta RS) Por fim, Rubio-Bueno P. et al publicaram em 2017 uma série de casos com 34 indivíduos diagnosticados com AOS também submetidos ao MMA. Assim como nos estudos de Boyd SB et al 2015 e Faria AC et al. 2013, os autores não relataram se foi realizada a mentoplastia concomitante ao avanço maxilo-mandibular. O tempo de follow-up mínimo foi de 6 meses, não sendo informado também a média e desvio padrão referente ao tempo de acompanhamento pós-operatório. 52,94% dos pacientes obtiveram um IAH menor que 5 eventos por hora e 100% obtiveram um IAH menor que 15. A média do IAH pré-operatório foi de 38,3 ± 10,7 e a média pós- 33 operatória de 6,45 ± 4,33. Houve uma redução média aproximada de 83,1% do IAH, segundo cálculo realizado pela análise estatística desta RS. Rubio-Bueno P. et al.2017 Desenho Série de casos Participantes 34 Número de Centros Único País Espanha Intervenção MMA (não informa se foi realizada mentoplastia) Controle Pré-operatório X Pós-operatório Follow up 6 meses (não informa desvio padrão) Desfecho 1 (IAH<5) 52,94% Desfecho 2 (IAH<15) 100,00% Desfecho 3 (redução 50%) Não informado Desfecho 4 (IAH pré X IAH pós) IAH pré= 38,3 ± 10,7 IAH pós= 6,45 ± 4,33 Redução média IAH= não informada (83,1% redução média aproximada segundo cálculo realizado pela análise estatística desta RS) De acordo com os estudos de Boyd SB et al 2015 e Rubio-Bueno P. et al.2017, a média de idade dos indivíduos foi de 45,34 ± 12,04 anos. Cohen Levy J et al. 2013 relataram uma média de 43 anos, sem informar o desvio padrão. Faria AC et al. 2013 apenas citaram o intervalo mínimo e máximo da idade dos participantes do estudo (26 a 60 anos). Considerando a amostra total dos indivíduos incluídos nos estudos, 68,68% dos participantes são do gênero masculino e 31,32% do gênero feminino. Para esta análise, bem como para a média de idade, os 16 indivíduos submetidos ao MMA + UPPP do estudo de Boyd SB et al 2015 foram incluídos, uma vez que os autores não citaram os dados do subgrupo dos 14 indivíduos submetidos ao MMA isoladamente de maneira distinta. Da mesma maneira, os dados referentes ao IMC e a quantidade de avanço da maxila e da mandíbula também não foram descritos. Considerando, no entanto, que os autores informam que não houve diferença estatística significativa entre os subgrupos quanto a média de idade, IMC e duração de follow-up, optamos por realizar a análise estatística de nossa revisão sistemática com esses dados gerais para não prejudicar a avaliação global dos estudos incluídos. Embora fique evidente a falha metodológica quanto à ausência de todos os dados de 34 cada subgrupo, a avaliação mais sensível à esta revisão, caracterizada pela média do IAH pré e pós-operatórios, foi descrita de maneira distinta, não havendo prejuízo maior para nossa análise. Por esse motivo, o estudo de Boyd SB et al. 2015 não foi excluído. Não houve diferença estatística significativa entre a média do IMC pré e pós- operatório no período de follow-up avaliado. A média de avanço maxilar foi de 6,5 ± 2,7 mm e de avanço mandibular foi de 10,0 ± 3,3mm. Considerando os 83 indivíduos submetidos ao MMA, com ou sem mentoplastia de avanço, a redução média do IAH foi de 79,5%. Tabela 3, Características clínicas dos estudos incluídos. Autor Sexo (M/F) Idade (anos) IMC quantidade de avanço (mm) IAH (eventos/hora) Boyd SB et al. 2015* 24/06 14MMA 16MMA+UPPP 50,5 ± 9,5 Pré-op: 29,1±4,1* Maxila: 7,0 ±2,3 Pré-op: 49,0 ± 20,0* 50,0 ± 20,0** Pós-op: 30,5± 4,0* Mandíbula: 9,2±3,3 Pós-op: 10,9 ± 15,0* 8,0 ±10,7** Cohen Levy J et al. 2013 15/00 42(20-59) *** Pré-op: 27,41±3,5 Maxila: 9,3±2,4 Pré-op: 51,07 ± 15,21 Pós-op: 25 ±2,6 Mandíbula: 10,82±1,0 Pós-op: 10,3 ± 7,29 Faria AC et al.2013 15/05 26-60**** Não informado Maxila: 6,16** Pré-op: 30,96 ± 19,24 Mandíbula: 6,00** Pós-op: 10,28 ± 7,29 Rubio-Bueno P. et al.2017 14/20 40,8 ± 13,9 Pré-op: 27,6±4,5 Maxila: 4,9±3,2 Pré-op: 38,3 ± 10,7 Pós-op: 25,5± 4,3 Mandíbula: 10,4±3,9 Pós-op: 6,45 ± 4,33 35 IMC: índice de massa corpórea; MMA: Avanço maxilo-mandibular UPPP: Uvulopalatofaringoplastia * dados referentes ao grupo dos 30 pacientes (sem distinção entre os submetidos ao MMA isoladamente e os submetidos ao MMA + UPPP) **dados referentes ao grupo dos 14 indivíduos submetidos ao MMA isoladamente *** não informa desvio padrão **** não informa média de idade ou desvio padrão, apenas o intervalo de idade entre o paciente mais novo e mais velho da amostra 4.1.3. Tipos de intervenções Foram incluidos para a análise dos resultados apenas estudos nos quais o MMA foi feito isoladamente, com ou sem mentoplastia de avanço. Os dados obtidos dos estudos não continham informações suficientes para classificar os movimentos de acordo com a rotação do plano oclusal no sentido sagital ( rotação horária ou anti- horária) nem de acordo com movimentações para a correção das assimetria horizontais do plano oclusal (kant). Não foi possível obter informações quanto a realização prévia ou concomitante ao MMA de expansões ou segmentações de maxila. 36 4.1.4. Qualidade metodológica 4.1.4.1. Risco de Viés dos estudos incluídos Dentre as ferramentas disponíveis na literatura para a análise do risco de viés, a escolhida para esta RS foi publicada por Moga et al. em 2012 e é caracterizada por um questionário composto por 18 perguntas as quais geram um score que classifica o estudo de série de caso como de qualidade aceitável ou não. Tabela 4. Análise do risco de viés de acordo com o questionário Modified Delphi technique (Moga et al. 2012), desenvolvido para análise de estudos de séries de casos. Autor Score total do Risco de Viés (1a 18)* Qualidade** Boyd SB et al. 2015* 18 aceitável Cohen Levy J et al. 2013 14 aceitável Faria AC et al.2013 11 Abaixo do índice considerado como qualidade aceitável (<14) Rubio-Bueno P. et al.2017 17 aceitável * O número máximo de respostas sim para um estudo é de 18, pois cada critério foi ponderado igualmente ** Um estudo com 14 ou mais respostas sim foi considerado de qualidade aceitável 37 4.1.5. Efeito das Intervenções Os quatro estudos incluídos na meta-análise (Figura 2) mostraram um diferença estatística significativa em favor da intervenção cirúrgica, avaliando um total de 83 indivíduos portadores de SAOS submetidos ao MMA. Ao comparar o IAH pré e pós operatórios, a diferença média foi de -33,36 (-41,43, -25,29). Figura 2 – Meta-análise: comparação IAH pré e pós MMA. Comentários: houve diferença estatística favorecendo a intervenção- MMA (DM:- 33.36, IC 95%: -41.43 a -25.29, p<0,00001). A heterogeneidade dos estudos foi considerada moderada/alta pela diferença do tamanho amostral de cada estudo, considerando que a composição dos grupos foi semelhante quanto a idade, gênero e IMC. 38 5. DISCUSSÃO Esta revisão sistemática avaliou a eficácia do avanço maxilo-mandibular no tratamento da SAOS. O principal critério clínico avaliado foi o índice de apneia e hipopneia, encontrado nos exames de polissonografia pré e pós-operatórios. Parâmetros complementares como idade, IMC, tempo de follow-up ou controle-pós-operatório, além da quantidade de avanço maxilo-mandibular foram obtidos no sentido de traçar um perfil do indivíduo com apneia obstrutiva do sono candidato ao MMA. Foram incluídos nesta revisão apenas estudos de série de casos com indivíduos adultos diagnosticados com AOS pelo exame de polissonografia submetidos ao avanço maxilo-mandibular como forma de tratamento cirúrgico, com ou sem mentoplastia de avanço. Foram excluídos pacientes submetidos a outros procedimentos cirúrgicos que pudessem influenciar na função respiratória como cirurgias nasais, cirurgias da faringe, distração osteogênica ou prótese de ATM, bem como pacientes sindrômicos com alguma alteração anatômica envolvendo as VAS. Os estudos incluídos não apresentaram detalhes sobre tratamentos clínicos prévios, exceto na amostra de Boyd SB et al. 2015 na qual todos os pacientes foram refratários ao tratamento com CPAP e não se adequaram ao uso contínuo do mesmo. A média de idade dos indivíduos foi de 45,34 ± 12,04 anos, segundo os dados fornecidos nos estudos de Boyd SB et al. 2015 e Rubio-Bueno P. et al.2017, sendo a maioria do gênero masculino (68,68%). A média geral do IAH pré-operatório foi 40,81 ± 15,66, caracterizando a amostra desta revisão sistemática como AOS grave ou bastante grave. A classificação de Gravidade da AOS consiste numa escala onde 0 a 5 eventos/hora = normal; 5 a 15 eventos/hora = leve; 15 a 30 eventos/hora = moderada e acima de 30 eventos/hora = grave. 13 A média geral do IAH pós-operatório foi de 8,33 ± 7,03, o que representou a conversão de apneias graves para a cura ou para apneia leve ou moderada. A média geral do IMC foi de 28,13 kg/m² ± 4,17 no pré-operatório e 27,30 kg/m² ± 3,91 no pós-operatório, sendo estes classificados como sobre-peso. Não houve diferença estatística significativa entre os valores do IMC pré e pós- operatórios, não havendo assim alterações da qualidade do sono secundárias ao ganho ou perda de peso durante o período avaliado. Os estudos não classificaram de maneira distinta o tipo facial e oclusal dos pacientes. Tais dados seriam de suma importância para caracterizar melhor o perfil do paciente com AOS normalmente submetido ao avanço maxilo- mandibular. 39 No entanto, pelos altos valores da quantidade de avanço em maxila e mandíbula, é possível considerar que os indivíduos apresentavam algum grau de retrusão mandibular associado a um perfil convexo, uma vez que a média de avanço mandibular foi sempre maior que o avanço em maxila (média de avanço maxilar: 6,53 ± 2,74; média de avanço mandibular: 10,02 ± 3,29). A redução média do IAH foi de 79,5%, sendo um resultado relevante e extremamente positivo em favor ao MMA. Os valores pós-operatórios de IAH se mantiveram abaixo do índice considerado de maior risco cardiovascular (IAH<15 eventos / hora), sustentando o papel da cirurgia como proposta terapêutica alternativa ao CPAP, ainda considerado padrão- ouro e terapia de primeira linha no tratamento da AOS. 25 A avaliação de alguns dos desfechos propostos pela estratégia PICO desta revisão foi prejudicada pela falta de dados completos e individualizados de cada paciente das amostras. Apenas nos estudos de Boyd SB et al. 2015 e Rubio-Bueno P. et al. 2017 foi possível identificar a porcentagem de indivíduos que obtiveram a cura da SAOS com um índice de IAH menor que 5 eventos / hora (46,7% e 52,94%, respectivamente). Na média destes dois estudos, 50,01% dos pacientes obtiveram a cura da SAOS (IAH < 5 eventos / hora) e 89,89% dos pacientes obtiveram valores de IAH menor que 15 eventos / hora, se enquadrando fora do risco para eventos cardiovasculares decorrentes da SAOS. 13 A análise do risco de viés foi realizada de acordo com o questionário Modified Delphi technique, publicado por Moga et al. em 2012. O mesmo é composto por 18 perguntas com respostas sim ou não que geram um score de 0 a 18 onde um número igual ou maior do que 14 respostas sim caracteriza um estudo de qualidade metodológica aceitável. Apenas um estudo (Faria AC et al. 2013) foi classificado como abaixo do índice considerado como qualidade aceitável (Score 11). Desta forma, os dados gerados para esta revisão e meta- análise são de base científica de boa qualidade. A meta-análise dos quatro estudos incluídos na revisão sistemática mostrou uma diferença estatística significativa em favor da intervenção cirúrgica, avaliando um total de 83 indivíduos portadores de SAOS submetidos ao MMA. A diferença média entre o IAH pré e pós-operatórios foi de -33,36 eventos / hora (-41,43, -25,29). Ao sintetizar os dados clínicos, foi possível concluir que o MMA foi eficaz na redução do IAH em todos os 4 estudos incluídos, tendo uma redução média de 79,5%. Estes dados são consistentes e indicam uma possível evidência da eficácia do MMA no tratamento da SAOS, muito embora o desenho dos estudos incluídos (séries de casos), de saída, já seja classificado como de qualidade de evidência muito baixa segundo o método GRADE. 67 40 O sucesso terapêutico observado no MMA provavelmente se justifica pelo aumento volumétrico das VAS, uma vez que a fisiopatologia da AOS está associada ao estreitamento difuso da faringe, incluindo a região palatina, parede lateral e a base da língua. O MMA aumenta o calibre da faringe no sentido anteroposterior pela tração direta da mandíbula, maxila e estruturas de tecidos moles associadas, reduzindo o colapso do espaço aéreo durante o sono. O tempo reduzido de follow-up também consiste num fator que não permite extravasar conclusões sobre o MMA para o tratamento da SAOS no longo prazo. Nesse aspecto, não há dados suficientes para a avaliação da eficácia do tratamento cirúrgico da AOS a longo prazo, pois o próprio envelhecimento tende a gerar um aumento do risco para a apneia obstrutiva do sono, além de possível ganho de peso e perda do tônus muscular. Dentre os estudos incluídos nesta RS, apenas o de Boyd SB et al. 2015 teve um acompanhamento superior a 01 ano, que, embora tenha apresentado resultados positivos, incluiu mais de um procedimento cirúrgico, além de ter uma amostra pequena (30 pacientes). Um dos papeis principais da revisão sistemática é evidenciar as limitações dos estudos observacionais no sentido de sugerir novas perspectivas para a sistematização na coleta e publicação de dados nos estudos de séries de casos. Seguindo nesse raciocínio, o maior desafio destes novos estudos é determinar a estabilidade dos resultados terapêuticos no longo prazo e caracterizar o perfil ideal do paciente com SAOS candidato ao MMA com maior probabilidade de sucesso terapêutico e menor morbidade cirúrgica. Dados individualizados da história clínica pregressa como tratamento prévio e o tempo de follow-up prolongado aumentam a qualidade de evidência por diminuírem o risco de viés na análise. O registro de outros dados polissonográficos referentes à arquitetura do sono pode enriquecer a análise do impacto do MMA na AOS uma vez que o IAH não é o único critério relacionado à qualidade do sono, muito embora seja um dos principais parâmetros clínicos sujeitos à análise quantitativa. Todavia, esta revisão sistemática foi capaz de demonstrar resultados importantes e positivos do MMA como tratamento da SAOS e se distinguiu por estabelecer critérios rígidos na inclusão dos estudos, evitando fatores que aumentassem o risco de viés e diminuíssem a qualidade da evidência. O perfil predominante da amostra foi de indivíduos do gênero masculino, quarta ou quinta década de vida, sobrepeso, apresentando algum grau de retrusão mandibular associado a um perfil facial convexo com AOS grave e, possivelmente, refratários ou não responsivos ao tratamento clinico com CPAP ou MAD. 41 6. CONCLUSÕES 6.1. Conclusões gerais De acordo com os resultados desta RS podemos concluir que: 1. O MMA foi um procedimento eficaz no tratamento da SAOS e alcançou uma redução média de 79,5% do IAH nos 83 indivíduos da amostra dos 4 estudos incluídos na RS 2. A meta-análise comparando o IAH pré e pós-operatório do MMA se mostrou favorável ao procedimento em todos os estudos 3. A análise do risco de viés, realizada de acordo com o questionário Modified Delphi technique (Moga et al. 2012), mostrou que três dos quatros estudos de séries de casos incluídos na RS foram classificados como de qualidade aceitável 6.2. Implicações para a prática clínica Os dados referentes a diminuição do IAH após o MMA foram consistentes em todos os estudos incluídos na RS e sugerem que o mesmo é um procedimento eficaz para o tratamento da SAOS. Embora a qualidade da evidência já seja classificada segundo o método GRADE 67 como muito baixa pelo fato dos estudos incluídos serem séries de casos, a cosistência de dados permite a recomendação do tratamento em casos refratários ao tratamento clínico e selecionados (sexo masculino, perfil facial convexo, obesos), com a ressalva de não haver dados suficientes para um follow-up longo. . . 42 6.3. Implicações para a pesquisa Esta RS trouxe dados consistentes quanto a diminuição do IAH após o MMA para o tratamento de SAOS. No entanto, esta RS evidenciou também as limitações dos estudos incluídos quanto a ausência de dados individualizados, risco de viés e variações de tempo de follow-up, características dos estudos observacionais. 43 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur VK, et al; American Academy of Sleep Medicine. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012; 8(5): 597-619. 2. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurements techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999; 22(5): 667-89. 3. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. 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Estratégia de busca nas diferentes bases de dados Português LILACS- 3 resultados (Orthognathic Surgery or Cirugía Ortognática or Cirurgia Ortognática or Mandibular Advancement or Avance Mandibular or Avanço Mandibular) and (Sleep Apnea, Obstructive or Apnea Obstructiva del Sueño or Apneia Obstrutiva do Sono or Apneia do Sono Obstrutiva or Apneia do Sono Tipo Obstrutiva or Síndrome de Apneia do Sono por Resistência das Vias Aéreas Superiores or Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono) Inglês Web of science 1.279 resultados Cochrane 154 resultados Pubmed 1.224 resultados (Orthognathic Surgery or Orthognathic Surgeries or Surgeries, Orthognathic or Surgery, Orthognathic or Maxillofacial Orthognathic Surgery or Maxillofacial Orthognathic Surgeries or Orthognathic Surgeries, Maxillofacial or Orthognathic Surgery, Maxillofacial or Surgeries, Maxillofacial Orthognathic or Surgery, Maxillofacial Orthognathic or Jaw Surgery or Jaw Surgeries or Surgeries, Jaw or Surgery, Jaw or Mandibular Advancement or Advancement, Mandibular or maxillomandibular advancement) and (Sleep Apnea, Obstructive or Apneas, Obstructive Sleep or Obstructive Sleep Apneas or Sleep Apneas, Obstructive or Obstructive Sleep Apnea Syndrome or Obstructive Sleep Apnea or OSAHS or Syndrome, Sleep Apnea, Obstructive or Sleep Apnea Syndrome, Obstructive or Apnea, Obstructive Sleep or 54 Sleep Apnea Hypopnea Syndrome or Syndrome, Obstructive Sleep Apnea or Upper Airway Resistance Sleep Apnea Syndrome or Syndrome, Upper Airway Resistance, Sleep Apnea) Embase 505 resultados Scopus 33 resultados ((Orthognathic Surgery) or (Orthognathic Surgeries) or (Surgeries, Orthognathic) or (Surgery, Orthognathic) or (Maxillofacial Orthognathic Surgery) or (Maxillofacial Orthognathic Surgeries) or (Orthognathic Surgeries, Maxillofacial) or (Orthognathic Surgery, Maxillofacial) or (Surgeries, Maxillofacial Orthognathic) or (Surgery, Maxillofacial Orthognathic) or (Jaw Surgery) or (Jaw Surgeries) or (Surgeries, Jaw) or (Surgery, Jaw) or (Mandibular Advancement) or (Advancement, Mandibular) or (maxillomandibular advancement)) and ((Sleep Apnea, Obstructive) or (Apneas, Obstructive Sleep) or (Obstructive Sleep Apneas) or (Sleep Apneas, Obstructive) or (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) or (Obstructive Sleep Apnea) or OSAHS or (Syndrome, Sleep Apnea, Obstructive) or (Sleep Apnea Syndrome, Obstructive) or (Apnea, Obstructive Sleep) or (Sleep Apnea Hypopnea Syndrome) or (Syndrome, Obstructive Sleep Apnea) or (Upper Airway Resistance Sleep Apnea Syndrome) or (Syndrome, Upper Airway Resistance, Sleep Apnea)) TOTAL= 3198 DUPLICADAS= 1316 SALVAS= 1882 55 Apêndice 2. Questionário Modified Delphi technique (Moga et al. 2012) Consideramos as 18 perguntas do questionário abaixo como critério de avaliação: Objetivo do estudo 1. A hipótese ou objetivo do estudo está claramente indicado na seção resumo, introdução ou métodos? Sim: A hipótese ou objetivo do estudo estão claramente indicados no resumo, introdução ou métodos. Não: A hipótese ou objetivo não são fornecidos no resumo, introdução ou métodos. População de estudo 2. As características dos participantes incluídos no estudo são descritas? Sim: as características mais relevantes são apresentadas. Os autores devem informar o número total, idade e distribuição de gênero dos participantes. Etnia, gravidade da doença, comorbidade ou etiologia também devem ser incluídas, se relevantes. Não: As características mais relevantes dos participantes não são relatadas. Se apenas o número de participantes foi relatado ou alguma das características relevantes estão faltando, a pergunta deve ser respondida não. 3. Os casos foram coletados em mais de um centro? Sim: Os casos são coletados em mais de um centro (estudo multicêntrico). Não: Os casos são coletados em um centro ou não está claro de onde os pacientes vieram. 56 4. Os critérios de elegibilidade (critérios de inclusão e exclusão) para entrar no estudo são explícitos e apropriados? Sim: Os critérios de elegibilidade são claramente declarados e replicáveis e correspondem ao objetivo do estudo. Não: os critérios de elegibilidade não estão claramente definidos. Nota: O (s) avaliador (es) deve (m) decidir quais aspectos são importantes antes de usar a lista de verificação. 5. Os participantes foram recrutados consecutivamente? Sim: Existe uma declaração clara de que os participantes são recrutados consecutivamente. Não: Os participantes foram recrutados com base em outros critérios, como o acesso à intervenção determinado pela distância ou disponibilidade de recursos. O método usado para recrutar participantes não está claramente indicado. 6. Os participantes entraram no estudo em um estágio similar da doença? Sim: Existe uma descrição clara sobre o estado clínico dos participantes, duração da condição (exposição) antes da intervenção, comorbidade, gravidade ou complicações de todos os participantes no estudo. Não: Não há descrição sobre se os participantes entraram no estudo em um estágio similar da doença. Nota: O (s) avaliador (es) deve (m) decidir quais aspectos são importantes antes de usar a lista de verificação. Intervenção e co-intervenção 57 7. A intervenção foi claramente descrita no estudo? Sim: Há uma descrição detalhada sobre as características da intervenção (por exemplo, dosagem, frequência de administração, duração, intervenção permanente ou temporária e parâmetros / características técnicas de um dispositivo). Não: A intervenção é mencionada apenas pelo nome, sem qualquer detalhe, a informação fornecida não é clara, ou faltam parâmetros importantes da intervenção na apresentação. Nota: O (s) avaliador (es) deve (m) decidir quais aspectos são importantes antes de usar a lista de verificação. 8. As intervenções adicionais (cointervenções) foram claramente relatadas no estudo? ] Sim: O nome ou tipo de co-intervenção é reconhecido no estudo. A pergunta deve ser respondida sim se for óbvio (com base no contexto do estudo) que as co-intervenções foram desnecessárias Não: Co-intervenção (s) não são relatados, ou o (s) nome (s) ou tipo (s) de co- intervenção (s) não são claros. Nota: O (s) avaliador (es) deve (m) decidir quais aspectos são importantes antes de usar a lista de verificação. Medidas de resultado 58 9. As medidas de resultados estão claramente definidas na introdução ou seção de métodos? Sim: Todos os resultados relevantes (primários e secundários) que correspondem ao (s) objetivo (s) do estudo são descritos na introdução ou seção de métodos (ex. Melhorias ou efeitos realizados, mensuráveis, sintomas aliviados, melhor função, melhores resultados nos testes e qualidade medidas de vida). Não: Os resultados são relatados pela primeira vez na seção de resultados ou conclusão do estudo. Os resultados relevantes são brevemente mencionados sem nenhum detalhe na seção de resultados, discussão ou conclusão. Os resultados relatados não são relevantes para o (s) objetivo (s) do estudo. Nota: O (s) avaliador (es) deve (m) decidir quais aspectos são importantes antes de usar a lista de verificação. 10. Os resultados relevantes foram medidos adequadamente com métodos objetivos e / ou subjetivos? Sim: os métodos apropriados usados para medir os resultados são descritos na seção de métodos. Essas medidas podem ser objetivas (por exemplo, testes padrão-ouro ou testes clínicos padronizados) e / ou subjetivas (por exemplo, questionários auto- administrados, formulários padronizados ou formulários de entrevista com sintomas do paciente). Não: Não são fornecidos detalhes sobre o objetivo ou subjetividade 59 11. Os resultados foram medidos antes e depois da intervenção? Sim: os resultados relevantes são medidos antes e depois da aplicação da intervenção. Não: Os resultados são medidos somente após a aplicação da intervenção. 12. Os testes estatísticos utilizados para avaliar os resultados relevantes foram apropriados? Sim: Os testes estatísticos estão claramente descritos na seção de métodos e são usados apropriadamente (por exemplo, teste paramétrico para população normalmente distribuída vs. teste não paramétrico para população não-gaussiana). Não: Os testes estatísticos usados para avaliar os resultados relevantes são inadequados. A partir da informação disponível, não está claro a distribuição da população da qual os participantes do estudo foram selecionados. Resultados e conclusões 13. A duração do acompanhamento foi relatada? Sim: o tempo de acompanhamento é relatado claramente. Não: A duração do acompanhamento não é relatada ou a duração do estudo não é clara. 60 14. A perda de acompanhamento foi relatada? Sim: o número ou proporção de pacientes perdidos no seguimento é relatado. Não: o número ou proporção de pacientes perdidos no seguimento não é relatado. 15. O estudo fornece estimativas da variabilidade aleatória na análise de dados de desfechos relevantes? Sim: O estudo relata estimativas da variabilidade aleatória (por exemplo, erro padrão, desvio padrão, intervalos de confiança) para todos os desfechos primários e secundários relevantes. Não: As estimativas da variabilidade aleatória não são relatadas para todos os resultados relevantes. A apresentação da variabilidade aleatória não é clara (por exemplo, medida de dispersão relatada sem indicar se é desvio padrão ou erro padrão). 16. Os eventos adversos são relatados? Sim: As consequências indesejáveis ou indesejáveis da intervenção durante o período do estudo ou dentro de um período de tempo pré-especificado são relatadas. Ausência de qualquer evento adverso (s) é reconhecida no estudo. Não: Não há declarações sobre a presença ou ausência de eventos adversos. 61 17. As conclusões do estudo são apoiadas por resultados? Sim: As principais conclusões do estudo são apoiadas pelas evidências apresentadas na seção de resultados. Não: As conclusões não são apoiadas pelas evidências apresentadas na seção de resultados. 18. Tanto o conflito de interesses quanto a fonte de apoio para o estudo foram relatados? Sim: Tanto o conflito de interesses como a fonte de apoio (financeiro ou outro) recebidos pelo estudo são relatados ou a ausência de qualquer conflito de interesses ou fontes de apoio concorrentes são reconhecidas. Não: Não há informações disponíveis sobre conflitos de interesses concorrentes e fontes de suporte, ou apenas um desses elementos é relatado. EFICÁCIA DO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE. EFICÁCIA DO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE. EFICÁCIA DO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE Trindade PAK. Eficácia do avanço maxilo-mandibular no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: revisão sistemática de literatura e meta-análise [dissertação]. Botucatu, SP: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2018.