MYRNA CARVALHO DIAS AVALIAÇÃO ERGONÔMICA INFORMATIZADA DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA MYRNA CARVALHO DIAS AVALIAÇÃO ERGONÔMICA INFORMATIZADA DE ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho”, Campus de Araçatuba, para a obtenção do título de Mestre em Odontologia Preventiva e Social. Orientador: Prof. Dr. Eliel Soares Orenha Araçatuba 2002 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da FOA / UNESP Dias, Myrna Carvalho D541a Avaliação ergonômica informatizada de estabelecimentos de assistência odontológica / Myrna Carvalho Dias. - Araçatuba : [s.n.], 2002 180 f. : il. Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2002 Orientador: Prof. Dr. Eliel Soares Orenha 1. Engenharia humana 2. Odontologia 3. Eficiência organizacional Black D5 CDD 617.601 MYRNA CARVALHO DIAS AVALIAÇÃO ERGONÔMICA INFORMATIZADA DE ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA COMISSÃO JULGADORA DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE Presidente e Orientador Prof. Dr. Eliel Soares Orenha 2o. Examinador Prof. Dr. Artênio José Isper Garbin 3o. Examinador Prof. Dr. Edgard Crosato Araçatuba, 04 de dezembro de 2002. DADOS CURRICULARES MYRNA CARVALHO DIAS NASCIMENTO 14.04.1976 – MACHADO/MG FILIAÇÃO Lindolfo Souza Dias Neto Inelma Carvalho Dias 1995/1998 Curso de Graduação Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas - EFOA 2001/2002 Curso de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, nível Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP DEDICO À minha mãe Inelma, pelo incentivo constante para que eu continuasse firme nesta batalha, dando-me força para superar as injustiças e os obstáculos presentes. “Mãe essa vitória não foi somente minha, mas sobretudo foi uma vitória nossa”, Ao meu pai Lindolfo, Aos meus irmãos Fábio, Eduardo e Érika pela grande ajuda que me deram neste momento da minha vida, às minhas sobrinhas Paula, Laura e Clara pela alegria de conviver com suas traquinagens na fase final deste trabalho e ao meu cunhado Dennis, pela paciência e acolhimento. “A minha família é o que tenho de mais precioso na vida ” AGRADECIMENTOS A Deus Trino: Pai, pela proteção contínua, Filho, pelo amor de seu Sagrado Coração, Espírito Santo, pela inspiração e por sempre trilhar meus caminhos. “ Não te irrites por causa dos que agem mal, Nem invejes aos que praticam a iniqüidade, Pois logo eles serão ceifados como a erva dos campos, E como a erva verde murcharão. Espera no Senhor e faze o bem; Habitarás a terra em plena segurança. Põe tuas delícias no Senhor, E os desejos do teu coração ele atenderá. Confia ao Senhor a tua sorte, Espera Nele: e Ele agirá. Como a luz, fará brilhar a tua justiça, E como o sol do meio-dia o teu direito. Em silêncio, abandona-te ao Senhor, Põe tua esperança Nele. ” SALMO 36 (1-7) - A certeza da felicidade dos justos À Virgem Maria, Mãe de Deus e Nossa Mãe, Refúgio dos Pecadores e Consoladora dos Fiéis,onde depositei meus pedidos e sempre fui atendida, mesmo nos momentos que não merecia. “ Em ti confiamos Mãe; Tu podes ajudar-nos. Desata, pois, os nós desta vida! ” “ Vê o que Ela fez. Olha o que Maria, por sua intercessão pode fazer de novo. Confia Nela, deposita teus problema e angústias Nela! “ Maria Desatadora dos nós Ao Prof. Dr. Eliel Soares Orenha, pela orientação, pelo respeito e amizade. À Regina, uma verdadeira e querida amiga. À Ivana e Adalto, pela amizade sincera e atenciosa, na qual sempre poderei contar. À Prof. Dra. Maria Lucia Marçal Mazza Sundefeld e ao Prof. Dr. Renato Moreira Arcieri pela ajuda valiosa que me prestaram durante o curso, além do agradável convívio. Aos funcionários do Departamento de Odontologia Preventiva e Social, pela atenção sempre prestada. A cirurgiã-dentista Gislaine Arcieri, ao técnico de computação Daniel Saad, ao médico Dr. Amadeu e aos técnicos Marcel e Elton pela ajuda na realização da pesquisa. Aos cirurgiões-dentistas que permitiram que o estudo fosse realizado em seus consultórios e ao André e Dirce por autorizarem a avaliação no serviço público. A companheira de república Luciane, por uma convivência amiga e harmoniosa. A Kátia, pelo acolhimento e amizade. A Adélia e Marina, da Seção de Pós Graduação, pela boa-vontade e paciência. Aos professores do Departamento de Odontologia Preventiva e Social e professores convidados. Aos colegas Alessandro, Andréia, Edgard, Eduardo, Franklin, José Luiz, Maria Eneide, Natanael, Regina, Ronald e Rosani. Aos funcionários da biblioteca, pela atenção e paciência. SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS 8 LISTA DE QUADROS 14 LISTA DE TABELAS 15 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS 16 1 INTRODUÇÃO 18 2 REVISÃO DA LITERATURA 19 2.1 Ergonomia e Design do Estabelecimento de Assistência Odontológica 19 2.2 Ambientes do Estabelecimento de Assistência Odontológica 23 2.3 Condições Gerais do Estabelecimento de Assistência Odontológica 27 2.4 Divisão de Ambientes do Estabelecimento de Assistência Odontológica 29 3 PROPOSIÇÃO 69 4 MATERIAL E MÉTODO 70 4.1 Material 70 4.2 Método 70 4.3 Análise estatística 73 4.4 Avaliação ergonômica do estabelecimento de assistência odontológica 74 5 RESULTADO 115 6 DISCUSSÃO 130 7 CONCLUSÃO 143 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 144 Anexos 158 RESUMO 179 ABSTRACT 180 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Esquema para definição do posicionamento dos equipamentos (acessórios) que compõem o conjunto odontológico. ................... 47 Figura 2 - Planta 1: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 1/). .................................................................................... 51 Figura 3 - Planta 2: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 3/). .................................................................................... 52 Figura 4 - Planta 3: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 3/) com entrada do lado da auxiliar. ................................ 52 Figura 5 - Planta 4: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 3/) para profissional canhoto. .......................................... 53 Figura 6 - Representação gráfica da média percentual total de satisfação ergonômica de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Blocos de 1 a 8). .......................................................................... 116 Figura 7 - Representação gráfica da distribuição do percentual total, segundo o nível de satisfação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba- SP, 2002 (Blocos de 1 a 8). .......................................................... 116 Figura 8 - Representação gráfica da distribuição do percentual do Grupo 1, segundo o nível, de satisfação dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Blocos de 1 a 8). ................................................................ 117 Figura 9 - Representação gráfica da distribuição do percentual do Grupo 2, segundo o nível, de satisfação dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Blocos de 1 a 8). ................................................................ 117 Figura 10 - Representação gráfica da distribuição do percentual do Grupo 3, segundo o nível, de satisfação dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Blocos de 1 a 8). ................................................................ 118 Figura 11 - Representação gráfica da distribuição do percentual do Grupo 4, segundo o nível, de satisfação dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Blocos de 1 a 8). ................................................................ 118 Figura 12 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica das condições gerais de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 1). ............................................................................. 119 Figura 13 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, de satisfação ergonômica das condições gerais dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 1). ..................................... 119 Figura 14 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica da área de espera de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 2). ............................................................................. 120 Figura 15 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, da área de espera dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 2). .. ..................................................... ............................. 120 Figura 16 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica da instalação sanitária de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 3). ............................................................................. 121 Figura 17 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, da instalação sanitária dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 3). ....................................................................................... 121 Figura 18 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica do escritório de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 4). ....................................................................................... 122 Figura 19 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, do escritório dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 4). ....... ........................................... ................................... 122 Figura 20 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica da área de tratamento de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 5). ............................................................................. 123 Figura 21 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, da área de tratamento dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 5). ...................................... ................................................ 123 Figura 22 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica da distribuição de equipamentos e mobiliários de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 6). ..................................... 124 Figura 23 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, da distribuição de equipamentos e mobiliários dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 6). ..................................... 124 Figura 24 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica dos equipamentos e mobiliários de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 7). ..................................... 125 Figura 25 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, dos equipamentos e mobiliários dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 7). ............................................................................. 125 Figura 26 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica da área de esterilização de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 8). ............................................................................. 126 Figura 27 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, da área de esterilização dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 8). ............................................................................. 126 Figura 28 - Representação gráfica da média percentual de satisfação ergonômica do laboratório de prótese de cada estabelecimento de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba- SP, 2002 (Bloco 9). ....................................................................... 127 Figura 29 - Representação gráfica da distribuição do percentual, segundo o nível, do laboratório de prótese dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 (Bloco 9). ............................................................................. 127 Figura 30 - Página inicial do software utilizado para a avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade Araçatuba-SP, 2002. ...................................................................... 161 Figura 31 - Cadastro fixo para a inserção da avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica da cidade de Araçatuba-SP, 2002. ...................................................................... 161 Figura 32 - Inserção dos blocos para a avaliação ergonômica de cada ambiente presente nos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. .......................... 162 Figura 33 - Inserção dos critérios presentes em cada bloco da avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ................................................ 162 Figura 34 - Inserção dos requisitos presentes para a avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ...................................................................... 163 Figura 35 - Inserção dos estabelecimentos de assistência odontológica selecionados por meio da amostragem intencional, na cidade de Araçatuba-SP, 2002, para a realização da avaliação ergonômica. 163 Figura 36 - Criação da consulta para a seleção dos assuntos, categorias, perguntas e clínicas da avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ...................................................................... 164 Figura 37 - Seleção dos blocos e dos estabelecimentos de assistência odontológica analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ........ 164 Figura 38 - Seleção dos critérios presentes em cada bloco da avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ................................................ 165 Figura 39 - Seleção dos requisitos presentes para a avaliação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ...................................................................... 165 Figura 40 - Notas para a anexação dos valores obtidos na avaliação dos estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ...................................................................... 166 Figura 41 - Anexação dos valores obtidos de cada estabelecimento de assistência odontológica analisado na cidade de Araçatuba-SP, 2002. ............................................................................................. 166 Figura 42 - Apresentação dos resultados obtidos da avaliação dos estabelecimentos de assistência odontológica de Araçatuba-SP, 2002; por meio de gráficos ou planilhas. ...................................... 167 Figura 43 - Representação gráfica dos resultados obtidos da avaliação dos estabelecimentos de assistência odontológica de Araçatuba-SP, 2002. .............................................................................................. 167 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Limites de Tolerância para ruído contínuo ou intermitente ............ 36 Quadro 2 - Classificação dos resíduos sólidos ................................................. 44 Quadro 3 - Posicionamento do equipo de acordo com a ISO 4073 ................ 48 Quadro 4 - Posicionamento da unidade auxiliar de acordo com a ISO 4073 .. 49 Quadro 5 - Esquema de uma sala de esterilização .......................................... 66 Quadro 6 - Características definidas para cada grupo ..................................... 71 Quadro 7 - Peso e constante para cada bloco ................................................. 72 Quadro 8 - Valores atribuídos a cada item da avaliação ergonômica .............. 72 Quadro 9 - Nível de satisfação ergonômica dos estabelecimentos de assistência odontológica, segundo o percentual alcançado .......... 73 Quadro 10 - Escores adotados para a comparação dos grupos de estabelecimentos de assistência odontológica, segundo o nível de satisfação ergonômica, na cidade de Araçatuba-SP, 2002 ...... 74 Quadro 11 - Posto médio do nível de satisfação ergonômica de cada bloco e do total dos blocos analisados e o resultado do teste de Kruskal- Wallis para a comparação dos grupos analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002; pelos escores de classificação estabelecidos .................................................................................. 128 Quadro 12 - Resultado do teste de Mann-Witney para a comparação de 2 a 2 grupos analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002; pelos escores de classificação estabelecidos .......................................... 129 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Média geral de cada bloco, referentes aos estabelecimentos de assistência odontológica pertencentes ao Grupo 1, analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 ...................................................... 168 Tabela 2 - Média geral de cada bloco, referentes aos estabelecimentos de assistência odontológica pertencentes ao Grupo 2, analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 ...................................................... 170 Tabela 3 - Média geral de cada bloco, referentes aos estabelecimentos de assistência odontológica pertencentes ao Grupo 3, analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 ...................................................... 173 Tabela 4 - Média geral de cada bloco, referentes aos estabelecimentos de assistência odontológica pertencentes ao Grupo 4, analisados na cidade de Araçatuba-SP, 2002 ...................................................... 175 Tabela 5 - Unidades de medidas apresentadas na revisão de literatura e sua conversão para o Sistema Internacional de Medidas .............. 178 LISTA DE ABREVIATURAS ABNT = Associação Brasileira de Normas Técnicas ADA = American Dental Association dB (A) = decíbel ºC = grau Celsius CEP = Comitê de Ética em Pesquisa cm = centímetro CNEN = Conselho Nacional de Energia Nuclear CNS = Conselho Nacional de Saúde CONAMA = Conselho Nacional do Meio Ambiente EPI = equipamento de proteção individual ºF = grau Fahrenheit fc = footcandle IPT = Instituto de Pesquisas Tecnológicas ISO = International Oraganization for Standardization Kgf/cm2 = quilograma-força por centímetro quadrado kPa = kilo pascal l = litro lx = lux m = metro m2 = metro quadrado ml = mililitro ml/mm = mililitro por milímetro mm = milímetro mm2 = milímetro quadrado mw/cm2 = miliwatt por centímetro quadrado N = newton NBR = Norma Brasileira Regulamentadora Ncm = newton por centímetro nm = nanômetro NR = Norma Regulamentadora OPAS = Organização Pan-Americana da Saúde rpm = rotação por minuto ufc = unidade formadora de colônia v = versão 18 1 INTRODUÇÃO Os princípios ergonômicos são apresentados pela ciência do trabalho como meio de facilitar a sua execução, adaptando não só o equipamento, mas o ambiente que é utilizado pelo homem. Tal conceito, quando aplicado na área da saúde, pode levar a racionalidade da ação, a satisfação do paciente, além de melhorar as condições de saúde da equipe profissional. Embora o trabalho humano na área da Odontologia se fundamente em idéias que melhorem a sua atuação; por meio de novas concepções de distribuição de equipamentos, ambientes planejados e a escolha correta de equipamentos; o arcabouço para a sua realização ainda tem como imagem o sistema homem-máquina. Tal sistema considerava o homem como um motor, capaz de transformar sua força de trabalho em salário, teve um grande significado na metodologia do trabalho na época na revolução industrial, portanto não como um modelo de trabalho. Atualmente, a prática de saúde que é oferecida pela maioria dos profissionais está voltada ao perfeccionismo e curativismo, onde a preocupação maior é com o trabalho que está sendo executado e não como este está sendo realizado. Com isso, a escolha correta do equipamento, sua distribuição e a adequação do ambiente se torna insignificante a esse mecanismo de trabalho. Conseqüentemente, o não cumprimento das regras básicas da ergonomia, torna o profissional incapaz de oferecer um trabalho de qualidade a população, além de ser um alvo fácil à degeneração física do seu sistema humano. Diante disso, um sistema de avaliação ergonômica informatizada para estabelecimentos de assistência odontológica foi desenvolvido por Orenha (1999)92, tendo como finalidade determinar as diferenças ergonômicas presentes em um estabelecimento de assistência odontológica e por meio destas apontar as modificações necessárias e assim adequá-lo aos princípios ergonômicos básicos. O estudo presente tem como objetivo a utilização desse sistema, para avaliar e quantificar os ambientes, equipamentos e a sua distribuição nos estabelecimentos de assistência odontológica; a partir de requisitos ergonomicamente padronizados. 19 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Ergonomia e Design do Estabelecimento de Assistência Odontológica A ergonomia é originada das palavras gregas ergon (trabalho) e nomos (lei), tendo como finalidade o estudo do trabalho (Iida & Wierzzbicki, 1978;64 Porto et al., 1979;111 Palm, 1994;97 Murphy, 1997;86 Pollack-Simon, 1997).104,105 Tal ciência foi criada em 1949 na Inglaterra (Iida & Wierzzbicki, 1978),64 entretanto os seus precursores, de acordo com Vidal (1994),146 datam da Antiguidade com Hipócrates, no qual descreveu sobre afecções patológicas de cunho profissional. O estudo do relacionamento entre o homem e seu trabalho, equipamento e ambiente; tem como base à aplicação dos conhecimentos de anatomia, engenharia, fisiologia, psicologia, além de outras disciplinas, tornando-a uma ciência interdisciplinar (Iida & Wierzzbicki, 1978;64 Cutler, 1989;42 Vidal, 1994).146 Essa procura de um maior conhecimento do homem tem como objetivo desenvolver objetos e definir espaços físicos (Iida & Wierzzbicki, 1978;64 Palm, 1994)97 e desse modo, compor um ambiente que lhe seja o mais adaptado para o desenvolvimento do seu trabalho; levando ao aumento da eficiência, da redução dos custos do trabalho humano e contribuindo para o bem estar dos trabalhadores (Iida & Wierzzbicki, 1978).64 Anneroth (1968),7 sugere que para aplicar o estudo de simplificação do trabalho, que é baseado nos princípios ergonômicos, em um consultório odontológico é necessário que: 1. a boca do paciente, seja posicionada no centro da área operatória; 2. o profissional e sua auxiliar trabalhem sentados e usem mochos que facilitem sua movimentação; 3. o equipamento apresente um design que permita sua flexibilidade na área de trabalho do profissional e da auxiliar; 4. a rotina da clínica seja planejada sobre os princípios de tempo e movimento e assistência auxiliar contínua; 5. utilize a técnica do campo lavado e 6. uma grande atenção seja atribuída ao ambiente. 20 Salzmann (1969)122 enfatiza que quando a ergonomia é empregada na prática odontológica, esta tem como finalidade à organização eficiente do consultório odontológico, a mudança no layout da sala de atendimento e no emprego do pessoal auxiliar, proporcionando o aumento da produtividade do profissional. Para Castro (1973),33 a racionalização do trabalho é um dos meios que tornam o trabalho odontológico mais produtivo, procurando também torná-lo dignificante, de maneira a permitir ao profissional satisfazer suas necessidades psicológicas básicas. De acordo com Schön (1973),132 a transferência das regras básicas da ciência industrial ao campo da Odontologia, ajuda a solucionar 3 problemas principais: 1. simplificação do trabalho; 2. aumento de produtividade e 3. menor tempo de trabalho. Kilpatrick (1974)75 coloca que a racionalização do trabalho em Odontologia pode ser obtida através de algumas considerações, como o layout e design dos equipamentos, o fluxo do tráfego, a padronização de movimentos, o design de instrumentos e a utilização de procedimentos e técnicas efetivos. Kilpatrick (1974),75 Palm (1994),97 Pollack (1996),103 Pollack-Simon (1997),104 Murphy (1997)86 e Hokwerda (2002)62 relatam a necessidade da ergonomia no design do local de trabalho e dos equipamentos, sendo que a sua deficiência tem resultado em injúrias ao sistema humano e na diminuição do tempo de trabalho e redução da produtividade. Alexander (1975)2 define que a ergonomia na Odontologia é tudo o que interliga o profissional com o seu trabalho e isto vai desde: 1. o planejamento à instalação do consultório; 2. a organização e administração da rotina de trabalho; 3. a seleção e montagem dos equipamentos e aparelhagens; 4. o posicionamento de movimentação e execução do trabalho; 5. a distribuição e delegação de tarefas ao corpo auxiliar e 6. a apresentação dos seus serviços e no setor informacional para com o paciente. De acordo com Harris & Crabb (1978),60 essa relação homem-máquina-meio diante de condições de trabalho com máxima segurança, conforto e eficiência, quando aplicada na 21 Odontologia é um método no qual o trabalho oferecido pode ser adquirido com menor fadiga mental e física tanto pela equipe profissional quanto pelo paciente. Mendes (1981)84 expõem que os alunos são preparados para o exercício de uma Odontologia com alto grau de aprimoramento, porém com uma baixa produtividade; preocupando-se com o resultado final do trabalho clínico e negligenciando a maneira de como este é executado. O mesmo autor coloca a necessidade de dispor de instrumentos que auxiliem na redistribuição do tempo, economia de movimentos, planejamento e distribuição adequada do equipamento no local de trabalho e prevenção de doenças ocupacionais. Ouellette (1982)96 e Pollack (1996)103 ressaltam a importância do design dos equipamentos e do ambiente de trabalho como fator de eficiência e segurança. Além disso, Ouellette (1982)96 enfatiza que além do profissional e sua equipe, que passa mais da metade de seu tempo dentro do consultório, este deve satisfazer ao paciente. De acordo com Kroeger et al. (1986),76 Cutler (1989),42 Markowitz (1990)80 e Manji (1992),78 é necessário que ao projetar tal ambiente, este deva ser baseado em conceitos ergonômicos. Borges et al. (1989)14 relatam que os profissionais de Odontologia após adquirirem máquinas, móveis e acessórios é que saem à procura de imóveis onde possam instalá- los, propiciando a um arranjo físico possível, porém não o ideal. Para Borges et al. (1989),14 Cutler (1989),42 Markowitz (1990),80 Manji (1992),78 Cotrim-Ferreira et al. (1993)39 e Goldstep (1998),55 cada parte do consultório odontológico deve ser projetada ao redor das necessidades do profissional, da equipe e do paciente, para torná-los confortáveis, eficientes, atrativos e funcionais. Castro (1989)34 coloca a importância de transmitir aos alunos de Odontologia conceitos sobre organização e montagem de ambiente de trabalho, delegação de funções, relação do profissional com paciente e estruturação correta da administração do consultório odontológico. Cutler (1989),42 Markowitz (1990)80 e Abrahão (2000)1 relatam a importância da análise ergonômica do ambiente de trabalho pela equipe odontológica como sendo essencial, permitindo identificar através da observação, quais são os problemas os quais os operadores são confrontados, para que possam solucioná-los. 22 Para Naressi & Naressi (1992)87 a racionalização do trabalho na Odontologia tem proporcionado ao profissional a possibilidade de produtividade, portanto para isto é necessário oferecer condições de usar meios e sistemas fundamentados na ergonomia, tornando o seu trabalho mais eficiente e menos cansativo. De acordo com Cotrim-Ferreira et al. (1993),39 na ótica do paciente, o design do consultório odontológico é fundamental no momento da escolha do profissional. Isso ocorre, porque o desconhecimento dos aspectos técnicos e científicos da profissão, o norteia à primeira vista, a boa impressão causada pelo consultório. Porto (1994)110 relata que a racionalização do trabalho, através da aplicação de conceitos ergonômicos inclui entre outros, a montagem adequada do consultório, o trabalho sentado tanto do profissional como da auxiliar, a posição deitada do paciente, o uso de sucção de alta potência, contribui de forma significativa para uma maior produtividade. Saquy & Pécora (1996)126 e Saquy et al. (1996)129 colocam que a ergonomia na Odontologia tem como objetivo a prevenção da fadiga e o maior conforto, tanto do profissional quanto do paciente; proporcionando condições ideais de ambientação e de integração do homem ao trabalho, melhorando a qualidade e a produtividade. Serra (1996)133 ao analisar o sistema de trabalho relacionados à montagem do consultório e a utilização de pessoal auxiliar adotado por cirurgiões-dentistas em consultórios particulares observou que a maioria dos profissionais ao montarem seus consultórios não se baseia em princípios ergonômicos e para a realização tanto do trabalho profissional quanto auxiliar. Figlioli (1997)49 revela que os princípios ergonômicos na Odontologia se contrapõem quando o trabalhador tem que se adaptar ao posto de trabalho. Tal condição, como relata a autora é observada em profissionais canhotos quando não trabalham em consultórios próprios e em laboratórios de faculdade, onde a banqueta e o manequim não possuem características adequadas. Frazão (1997)52 relata que o tipo de equipamento empregado e sua posição o ambiente devem sempre ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho da equipe, ou seja, a posição de trabalho da equipe considerando o paciente na posição supina. 23 Para Unthank (1997),140 Goldstep (1998)55 e Unthank (1999)142 a maioria dos profissionais trabalham em um ambiente sem nenhum design e quando projetam o próprio consultório se baseiam em conceitos obsoletos. Orenha (1999)92 ao avaliar o nível ergonômico do ambiente de trabalho e a distribuição dos equipamentos no serviço público do município de Araçatuba-SP, observou a necessidade da adoção de medidas que melhorem a satisfação ergonômica em relação ao ambiente e equipamentos. Poi & Tagliavini (1999)101 sugerem que essa inércia à mudança pelo profissional, mesmo diante das novas condições de trabalho que foram criadas e novos equipamentos e técnicas que surgiram de acordo com as necessidades do profissional, pode ser advinda de 2 pontos: 1º. o avanço do tecnicismo e do conhecimento, exigem dos profissionais uma dedicação em busca da atualização, levando ao detrimento da sua qualidade de vida ou 2º. a inconsistência da cultura geral do profissional, culminando com o desconhecimento sobre as formas de preservar sua saúde enquanto trabalhador. Rio & Rio (2000)115 colocam que o conceito de ergonomia aplicado à prática odontológica tem como objetivo racionalizá-la, de acordo com as características do trabalho odontológico, permitindo que o profissional produza mais e melhor, evitando a fadiga e o desgaste desnecessário e ao mesmo tempo oferecendo maior conforto e segurança ao paciente. De acordo com Rucker (2000),116 devido ao rápido desenvolvimento tecnológico dos equipamentos, dos materiais e dos instrumentais, os profissionais ao adquirem esses componentes, devido ao pouco conhecimento dos princípios básicos de ergonomia, não conseguem integrá-los corretamente no ambiente odontológico. 2.2 Ambientes do Estabelecimento de Assistência Odontológica De acordo com Ribas (1950),114 existem várias categorias para um consultório odontológico e em virtude da comodidade e eficiência para o trabalho, pode ser composto de: 1. 1º categoria: sala de recepção e de clínica; 2. 2º categoria: sala de recepção, de clínica e escritório; 3. 3ºcategoria: sala de recepção, de sala clínica, secretaria e escritório; 24 4. 4º categoria: sala de recepção, secretaria, escritório e 2 salas clínicas e 5. 5º categoria: sala de recepção, secretaria, escritório e mais de 2 salas clínicas. Dentro da 3º, 4º e 5º categoria, podem dispor outros ambientes como: laboratório, sala de raios-X e sala de esterilização. Howard (1975),63 considera que um consultório odontológico, em ordem de prioridade, deve apresentar os seguintes ambientes: 1. sala operatória; 2. sala de recepção; 3. escritório; 4. laboratório; 5. câmara escura; 6. área de esterilização; 7. sala privativa; 8. sala da higienista e 9. sala de descanso. Porto (1975)107 ao elaborar o projeto de um prédio de assistência odontológica propôs vários ambientes: 1. 2 salas de recepção; 2. secretaria; 3. corredor de circulação; 4. 7 escritórios; 5. 10 consultórios; 6. sala de raios-X; 7. sala da assessoria administrativa; 8. sala de esterilização; 9. câmara escura; 10. laboratório de prótese; 11. sala de reuniões; 12. vestiários; 13. copa; 14. lavanderia, sala de máquinas, depósitos e almoxarifado. 25 Para Ouellette (1982),96 as salas necessárias para o desenvolvimento da prática odontológica são: a sala de recepção, o escritório e a sala clínica, todavia um consultório maior deve apresentar uma sala de prevenção, laboratório, câmara escura, sala de descanso da equipe, instalação sanitária, sala de raios-X, área de esterilização e sala do higienista. Porto (1982)109 orienta que um consultório odontológico com ambiente mínimo deve apresentar recepção, instalação sanitária e sala clínica. Entretanto, a presença de um escritório é considerada de grande importância para o profissional de Odontologia. A possibilidade da montagem de 2 salas clínicas, secretaria e copa torna a instalação mais completa. De acordo com Barros (1993),12 o profissional inicia em uma instalação que certamente será melhorada, percorrendo por diversas categorias: 1. categoria I - deve apresentar a sala clínica e a recepção; 2. categoria II - deve ser encontrado o escritório e a instalação sanitária; 3. categoria III - deve ser anexado um laboratório, a esterilização e uma instalação sanitária para o profissional e 4. categoria IV - deve ser adicionado mais um consultório, copa e sala de reuniões. Eleutério (1996)44 propõem a divisão do ambiente de trabalho da seguinte forma: 1. ambiente de trabalho mínimo para o profissional: sala de recepção, instalação sanitária e sala clínica e 2. ambiente de trabalho ideal para o profissional: sala de recepção, instalação sanitária para o paciente, escritório, sala clínica, consultório auxiliar, sanitário para o profissional e auxiliar, laboratório, copa, sala de prevenção e sala para educação sanitária. De acordo com Saquy & Pécora (1996),126 além da sala de espera, sala de atendimento e sanitário, deve-se considerar a possibilidade de outros ambientes como o escritório, um laboratório de prótese, uma copa, um sanitário para o profissional e a auxiliar e dependendo do número de pacientes 2 consultórios; promovendo um maior conforto do profissional e do paciente. Unthank (1999)141 preconiza que o lado de entrada do consultório deve ser considerado público e a área de tratamento, privado, sendo assim esta área não deve ser visível de uma área pública, sendo localizada sobre o lado oposto da entrada; levando ao aumento de 26 privacidade quando o paciente se move da área de recepção para a sala de tratamento. As salas de esterilização e laboratório, próximos a área de tratamento, podem ser localizadas entre área pública e privada. A Resolução SS-15 de 18-01-1999 estabelece que para sua instalação e funcionamento devem apresentar área de atendimento, área de espera e compartimento sanitário e aparelhos para a esterilização de instrumentais em local reservado para este fim (São Paulo, 2002).124 Além desses ambientes, deve prover de local para arquivo e local para armazenagem e acondicionamento de instrumentais e medicamentos. A classificação dos estabelecimentos de assistência odontológica é realizada da seguinte maneira: 1. Consultório odontológico tipo I: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir somente um conjunto de equipamento odontológico, podendo fazer ou não de equipamento de raios-X odontológico; 2. Consultório odontológico tipo II: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir somente um conjunto de equipamento odontológico e que mantém anexo, laboratório de prótese odontológica, podendo fazer uso ou não de equipamento de raios-X odontológico; 3. Clínica odontológica tipo I: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir um conjunto de no máximo 03 consultórios odontológicos, independentes entre si, com uma área de espera em comum, podendo fazer uso ou não de equipamento de raios-X odontológico; 4. Clínica odontológica tipo II: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir um conjunto de no máximo 03 consultórios odontológicos, independentes entre si, com uma área de espera em comum, e que mantém anexo, laboratório de prótese odontológica, podendo fazer uso ou não de equipamento de raios-X odontológico. 5. Clínica modular: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado pelo atendimento em um único espaço com área mínima condicionada ao número e disposição dos equipamentos odontológicos, podendo fazer uso ou não de equipamento de raio x odontológico. 27 6. Instituto de Radiologia Odontológica: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por realizar apenas tomadas radiográficas intra ou extra-orais, independente do tipo e quantidade de aparelhos de radiação ionizante. 7. Instituto de Documentação Odontológica: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por realizar tomadas radiográficas intra ou extra-orais, independente do tipo e quantidade de aparelhos de radiação ionizante, além de realizar moldagens da cavidade bucal, fotografias intra e extra bucais , e outros exames complementares. 8. Policlínica odontológica: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por um conjunto de mais de 03 consultórios odontológicos, independentes entre si, podendo inclusive manter no seu interior, clínicas modulares, laboratórios de prótese odontológica, instituto de radiologia ou documentação odontológica. 9. Policlínica de ensino odontológico: é a policlínica caracterizada por desenvolver atividades voltadas ao ensino odontológico ou pesquisa. Para Naressi [sd]89 o consultório odontológico varia de acordo com as necessidades mínimas do profissional (sala de recepção, sala clínica e sanitário) até à instalação ideal (sala de recepção, sanitário do paciente, escritório, sala clínica, sanitário da equipe, laboratório e copa). 2.3 Condições Gerais do Estabelecimento de Assistência Odontológica De acordo com a localização, Consultório (1975)37 propõe que a presença de árvores promove o amortecimento dos ruídos influenciando no controle da qualidade ambiental. Barros (1993)12 recomenda que quando próximos a estradas de ferro e aeroportos, a geração de ruído é superior a 85 db (A) tornando a situação insolúvel. A Norma de Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais a Saúde (Brasil, 1994),20 não aconselha que o estabelecimento de saúde se localize em zonas próximas a depósitos de lixo; indústrias ruidosas e/ou poluentes; grandes armazéns; oficinas e depósitos de materiais inflamáveis; cursos de água e atmosfera poluídos. O Ministério da Saúde (Brasil, 1995),22 estabelece que os estabelecimentos de saúde tendo como função à prestação de atendimento à saúde e para que possa exercê-la 28 adequadamente, deve apresentar os aspectos qualitativos dos requisitos do desempenho dos ambientes de um sistema construtivo, nos quais são divididos em 6 ítens: 1. segurança estrutural - deve ser construído garantindo que não ocorram perturbações tensionais capazes de comprometer a edificação, não atingindo limites que corresponda à perda de sua estabilidade e não a comprometendo por excesso de fissuração; 2. segurança ao fogo - deve apresentar materiais resistentes à exposição ao fogo, impedindo a propagação de um foco de incêndio e evitar os materiais inflamáveis ou suscetíveis de produzir fumaça e gases tóxicos; 3. estanqueidade à água - a impermeabilidade dos elementos da edificação e a construção de passagens de instalações visam prevenir a propagação de vazamentos em forros, paredes e pisos; 4. conforto higrotérmico - deve promover adequada satisfação ao usuário em relação à temperatura no interior do estabelecimento; 5. conforto acústico - deve situar o mais distante possível, sobretudo das vias de tráfego intenso e 6. durabilidade - deve garantir a estabilidade de suas propriedades físico-químicas, o revestimento de pisos e paredes devem ser resistentes à manutenção da assepsia. O Ministério da Saúde (Brasil, 1995)21 preconiza a presença de sistema de detecção de monóxido de carbono e extintores de incêndio, além das medidas já referidas pelo Ministério da Saúde (Brasil, 1995)22 e que são relatadas abaixo pelo IPT (1999).65 Jacob (1995)73 recomenda que além da presença de caminhos de fuga e a não sobrecarga da instalação elétrica, a presença de extintores de incêndio é fundamental para promover a segurança ao fogo em um estabelecimento de assistência odontológica. O IPT (1999)65 reafirma os critérios propostos por Brasil (1995),22 porém em relação à segurança ao fogo, coloca como fundamental a presença de caminhos alternativos para alcançar o exterior; à distância entre as habitações; a presença de vias de acesso para os veículos de combate a incêndio e o empregado de instalações elétricas através de números adequados de pontos evitando adaptações indesejáveis. 29 Para a NR-8 (Brasil, 2001)27 devem ser observados na edificação, os seguintes requisitos mínimos para garantir segurança e conforto aos indivíduos que ali se encontram ou trabalham: 1. os pisos não devem apresentar saliências nem depressões que prejudiquem a circulação de pessoas ou a movimentação de materiais; 2. os pisos, as escadas e rampas devem oferecer resistência suficiente para suportar as cargas móveis e fixas; 3. apresentar segurança aos usuários, através do emprego de materiais ou processos antiderrapantes em pisos, escadas, rampas e passagens dos locais de trabalho, onde houver perigo de escorregamento; 4. os pisos e as paredes dos locais de trabalho devem ser, sempre que necessários, impermeabilizados e protegidos contra umidade; 5. a cobertura do local de trabalho deve assegurar proteção contra chuva e 6. as edificações dos locais de trabalho devem ser projetadas e construídas de modo a evitar insolação excessiva ou falta de insolação. 2.4 Divisão de Ambientes do Estabelecimento de Assistência Odontológica De acordo com Combs (1987),36 Ponto (1992),106 Freedman & Goldstep (1995)53 e Goldstep (1998),55 a área de espera é o local que o paciente obtém a 1º impressão do consultório odontológico e do tratamento que irá receber. Com isso, a busca de melhorias estéticas é um meio de proporcionar ao paciente o maior bem-estar possível, influindo no seu comportamento e contribuindo para a imagem do profissional de Odontologia. Este ambiente deve apresentar uma temperatura agradável, que possibilite a circulação e a renovação de ar (Naressi, 1983;88 Sala, 1983;119 Kroeger et al., 1986)76. Naressi (1983)88 e Barros (1993)12 colocam que para obtenção de uma temperatura e umidade do ar regulada deve-se utilizar um condicionador de ar, pois a ventilação simples controla somente a velocidade e a distribuição do ar. São Paulo (2002)124 preconiza que tal localidade deve possuir ventilação natural e/ou ventilação artificial. Os barulhos internos da atividade servem para aumentar a apreensão e o grau de irritabilidade do paciente. Para Consultório (1975)37 e Ponto (1992),106 a presença de parede de alvenaria leva a criação de uma barreira acústica que evite a irradiação do som, não 30 atrapalhando a tranqüilidade dos que se encontram na área de espera. De acordo com a NBR- 10152 (ABNT, 1987),8 este local deve apresentar um nível de ruído de 40 a 50 dB (A). O som ambiente deve ser agradável, produzido por música funcional, proporcionando ao ocupante uma sensação aconchegante, permitindo sua descontração emocional e proporcionando um efeito calmante enquanto espera (Kilpatrick, 1974;75 Naressi, 1983;88 Kroeger et al., 1986;76 Ponto, 1992;106 Goldstep, 1998).55 A iluminação mista proporciona uma atmosfera agradável e de efeito calmante ao paciente (Naressi, 1983;88 Ponto, 1992).106 Sugestões (1974);138 Barros (1993)12 e Saquy et al. (1994)127 sugerem que o melhor recurso para a obtenção da iluminação natural é através da presença de janela e/ou clarabóia, pois permitem a passagem da luz do dia. Para reproduzir a luz solar, evitando criar um ambiente mal iluminado, é necessário que a iluminação artificial respeite os seguintes princípios: 1. usar luminárias dispostas nas paredes laterais, que tornam o ambiente mais aconchegante, ao invés de utilizar somente a iluminação difusa (Sugestões, 1974;138 Naressi, 1983;88 Ponto, 1992;106 Saquy et al., 1994;127 Unthank & True, 1999);143 2. empregar a luminária central como elemento decorativo, devido à criação de áreas de sombra esse tipo de iluminação não beneficia o paciente e (Sugestões, 1974;138 Saquy et al., 1994);127 3. usar lâmpada incandescente com a lâmpada fluorescente, evitando criar um ambiente frio que age opressivamente sobre o paciente, quando se utiliza somente a fluorescente (Naressi, 1983;88 Combs, 1987;36 Barros, 1993)12 e 4. Naressi (1983)88 coloca que o nível de iluminação geral deve ser de 500 lx e para a NBR 5413 (ABNT, 1992)10 o ideal é de 100 a 200 lx. As cores, em virtude do seu efeito psicológico, são classificadas em quentes (vermelho, laranja, amarelo) e frias (verde, azul, anil). As cores quentes estimulam e atraem a atenção do indivíduo, enquanto que as frias relaxam e forçam o indivíduo a concentrar-se em si mesmo e em suas tarefas (Cheskin, 1961;35 Cores, 1974;38 Barros, 1993;12 Saquy et al., 1994).130 Cores (1974),38 Naressi (1983),88 Barros (1993)12 e Saquy et al. (1994)130 sugerem que a cor presente neste ambiente deve apresentar um equilíbrio de cores dominantes 31 (cor fria) com subordinadas (cor quente) e este contraste de cor nunca pode ser distribuído em intensidades iguais, para não se neutralizam mutuamente. Quanto à tonalidade, as cores podem ser escuras, requerendo uma maior quantidade de luz no ambiente por absorvê-las e as cores claras que refletem a luz, ajudando na composição de uma atmosfera suave e que relaxe o paciente de suas tensões, proporcionando a sua tranqüilidade (Cheskin, 1961;35 Kilpatrick, 1974;75 Vogel, 1978;147 Ponto, 1992).106 Cores (1974),38 Naressi (1983),88 Saquy et al. (1994)130 e Eleutério (1996)44 preconizam o uso de tonalidades que proporcionem maior funcionalidade ao ambiente e comodidade aos pacientes. Entretanto, o emprego do branco numa decoração pode prejudicar o bem-estar dos pacientes, pois o olho dirige sua atenção a grandes extensões brancas provocando com isso a fadiga ocular. Porto (1975),107 Ponto (1992),106 Kilpatrick (1974),75 Eleutério (1996)44 e Naressi [sd]89 recomendam que a mesa da recepcionista fique próxima à porta e de acordo com Kilpatrick (1974),75 Eleutério (1996)44 e Naressi [sd]89 nesta posição, o trajeto do paciente ao entrar até o seu atendimento torna-se curto, evitando sua circulação em diagonal pela recepção, de maneira que permita o livre escoamento de paciente e pessoal auxiliar. Para Sala (1983),119 Freedman & Goldstep (1995)53 e Goldstep (1998),55 o tamanho da mesa da recepcionista deve ser o suficiente para apoiar os ítens necessários e de acordo com Freedman & Goldstep (1995)53 e Goldstep (1998)55 ocupando o mesmo espaço com o paciente e não apresentando divisórias. Eleutério (1996)44 ressalta a presença de recepcionista para receber o paciente ou timbre de porta para anunciar a sua presença. Tudo ao alcance da visão deve estar limpo e organizado (Freedman & Goldstep, 1995;53 Eleutério, 1996)44 e como relatam Ribas (1950),114 Howard (1975),63 Porto (1975),107 Sala (1983),119 Kroeger et al. (1986),76 Barros (1993)12 e Freedman & Goldstep (1995)53 as revistas dispostas em mesas centrais ou laterais devem ser atualizadas e estar arrumadas. As plantas naturais, os aquários e as esculturas são elementos adicionais de vida e surpresa nas áreas públicas do consultório (Ouellette, 1982;96 Barros, 1993;12 Unthank & True, 1999),143 impedindo a formação de áreas mortas no ambiente (Rezende, 2000).113 As poltronas devem estar sempre com aparência de limpas e novas e para que sua desinfecção seja completa, o tecido de revestimento deve ser retirável e lavável (Sala, 1983;119 Ponto, 1992).106 32 Ribas (1950)114 e Sala (1983)119 adotam respectivamente a seguinte medidas para a área de espera: 9 a 16 m2 e 10 m2; Howard (1975)63 sugere que tenha 10 x 12 pés (Anexo 5), ou seja, aproximadamente 13 m2; Barros (1993)12 utiliza como medida básica à área de 12 m2; Saquy & Pécora (1996)126 e Eleutério (1996)44 recomendam como ideal, o tamanho de 8 m2 e Naressi [sd]89 aconselha que a área deste ambiente fique em torno de 6 a 8 m2 e São Paulo (2002):124 1. consultório odontológico tipo I e II - o tamanho deve ser compatível com o número de pacientes atendidos; 2. clínica odontológica tipo I e II e policlínica - mínimo de 10 m2 e 3. clínica modular - mínimo de 10 m2. Cotrim-Ferreira et al. (1993)39 ressaltam que a instalação sanitária, em relação às características decorativas, deve apresentar as mesmas propostas para o restante do consultório odontológico, para se tornar um ambiente agradável. De acordo com a NBR-10152 (ABNT, 1987)8 e NBR-5413 (ABNT, 1992);10 este ambiente deve apresentar um nível de ruído de 45 a 55 dB (A) e uma iluminação que corresponde de 100 a 200 lx; respectivamente. Para Barros (1993),12 Saquy & Pécora (1996),126 Eleutério (1996)44 e Naressi [sd],89 esta área deve apresentar como o ideal o tamanho de ser de 2 m2. Quanto ao número de instalações sanitárias, os estabelecimentos de assistência odontológica do tipo consultório devem dispor de compartimento sanitário para o público e as clínicas odontológicas e modulares e policlínicas, além do público do estabelecimento devem apresentar para os funcionários da equipe de saúde bucal (São Paulo, 2002).124 A NR-24 (Brasil, 2001)30 apresenta alguns ítens para que tal ambiente proporcione condições sanitárias e de conforto nos locais de trabalho, os quais são dispostos a seguir: 1. o gabinete sanitário deve ser instalado em compartimento individual, separado; 2. as janelas das instalações deverão ter caixilhos fixos, inclinados de 45º com vidros inclinados de 45º, incolores e translúcidos, totalizando uma área correspondente a 1/8 da área do piso; 3. a parte inferior caixilho deverá situar, no mínimo, à altura de 1,50 m a partir do piso; 4. o iluminamento mínimo deve ser de 100 lx; 33 5. os locais onde se encontrarem instalações sanitárias deverão ser submetidos a processo permanente de higienização, para que sejam mantidos limpos e desprovidos de quaisquer odores; 6. as paredes dos sanitários devem ser construídas de alvenaria de tijolo comum ou de concreto e revestidas com material impermeável e lavável; 7. os pisos deverão ser impermeáveis, laváveis, de acabamento liso e inclinado para os ralos de escoamento; 8. os lavatórios poderão ser formados por calhas revestidas com materiais impermeáveis e laváveis, possuindo torneiras de metal; 9. o lavatório deve ser provido de material de limpeza, enxugo ou secagem das mãos, proibindo-se toalhas coletivas; 10. não serão permitidos aparelhos sanitários que apresentem defeitos ou soluções de continuidade que possam acarretar infiltrações ou acidentes; 11. o gabinete sanitário deve possuir recipientes com tampa, para guardar papéis servidos e 12. a área destinada aos sanitários deverá atender às dimensões mínimas essenciais, sendo a metragem de 1 m2 para cada sanitário considerada satisfatória. Para Porto (1975)107 o corredor serve de conecção entre todos os ambientes e deve apresentar uma largura de 1,40 m. Hamula (1984)58 coloca que o corredor é um caminho para zonas de atividades e quando bem planejados podem contribuir para o design do consultório. De acordo com Eleutério (1996),44 os corredores tomam espaço, se possível devem ser evitados. Para Hamula (1980),57 Cotrim-Ferreira et al. (1993),39 Eleutério (1996),44 Saquy & Pécora (1996)126 e Naressi [sd]89 é no escritório onde ocorre o 1º contato entre o profissional e o paciente, além de ser um ambiente apropriado para conversar sobre tratamento e honorário. Naressi [sd]89 coloca que por ser uma área neutra entre o ambiente social e o ambiente profissional; evita que o paciente tenha acesso direto da área de recepção para a área de tratamento Kilpatrick (1974)75 e Eleutério (1996)44 propõem que o este ambiente não deve fazer parte da área de espera, configurando a sua independência em relação ao trânsito de 34 pessoas. Hamula (1980)57 relata que o escritório pode ser localizado próximo a área de tratamento. Em relação ao conforto acústico, Hamula (1980)57 e Ouellette (1982)96 colocam que a presença de paredes de alvenaria é fundamental para evitar que a propagação do som do escritório para a área de espera e operatória e para Naressi [sd]89 neste aspecto o escritório deve ser semelhante à área de espera. A NR-17 (Brasil, 1999)29 recomenda que para locais de trabalho onde atividades que exijam solicitação intelectual e atenção constante, o nível de ruído aceitável para efeito de conforto deve ser de até 65 dB (A), permitindo assim condições favoráveis de trabalho. Para Kilpatrick (1974)75 e Hamula (1980),57 a quantidade de luz requerida deve ser maior do que na área de espera e menor do que a utilizada na área de tratamento, mas não de forma desarmônica e sim de maneira adequada e confortável para as atividades que são realizadas nesta área. Sugestões (1974),138 Barros (1993)12 e Saquy et al. (1994)127 recomendam para o escritório a utilização de uma iluminação potente com um quebra-luz para que esta se decomponha em 2 partes; uma forte e clara que envolva todo o ambiente e outra suave e atenuada, capaz de iluminar o paciente e o profissional sem irritá-los. De acordo com a NBR-5413 (ABNT, 1992),10 o escritório deve apresentar uma iluminação que corresponde de 100 a 200 lx. Para projetar uma imagem de confiança ao paciente, é necessário criar uma área de cores quentes em torno do profissional e concentrando ali toda a atenção do paciente, enquanto que as paredes e os outros elementos podem ser de tons frios ou neutros (Cores, 1974;38 Kilpatrick, 1974;75 Barros, 1993;12 Saquy et al., 1994).130 O escritório deve apresentar cadeiras para o profissional, paciente e acompanhante e a mesa do profissional (Porto, 1975;107 Cotrim-Ferreira et al., 1993;39 Eleutério, 1996)44 e promover de segurança ao paciente através de diplomas localizados na parede e artigos produzidos pelo profissional ao seu alcance (Freedman & Goldstep, 1995;53 Goldstep, 1998).55 Howard (1975)63 e Hamula (1980)57 indicam um tamanho de 8 pés x 10 pés, ou seja, 9 m2; Barros (1993)12 aconselha que a área deste ambiente fique em torno de 8 m2; Saquy & Pécora (1996)126 utilizam como medida básica 5 m2; Eleutério (1996)44 sugere que 35 este deve apresentar dimensões de 4 a 8 m2 e Naressi [sd]89 propõe que o tamanho ideal deve ser de 6 m2. Para a área de tratamento, Ergonomics (1981)45 relata uma temperatura de 18 ºC a 22 ºC; Kroeger et al. (1986)76 recomendam a temperatura entre de 70 a 75 ºF, ou seja, 21,11 ºC a 23,89 ºC e Almeida (1988)3 propõem 20 ºC. Uma temperatura abaixo desses valores leva a constrição dos vasos sanguíneos da pele provocando calafrios e quando está acima leva a transpiração induzindo ao estresse (Kroeger et al., 1986).76 Para a NR-17 (Brasil, 1999),29 a temperatura efetiva entre 20 ºC a 23 ºC e uma umidade relativa maior que 40% é a recomendação adequada para que o local de trabalho apresente condições adequadas as características psicofisiológicas dos trabalhadores. Pernambuco (2001),100 a temperatura ideal para a maioria das pessoas é de 25 ºC para esforço mental, sob umidade de 50 a 60%. Uma temperatura muito alta aumenta o número de acidentes de trabalho e pode levar a desconfortos desde caimbras até hiperexia. Hokwerda (2002)62 coloca que o conforto térmico deve ser determinado pela temperatura do ar, velocidade do ar e umidade do ar, sendo assim a temperatura entre 18 a 20 ºC se torna adequada para o desenvolvimento do trabalho odontológico e preparação de materiais. Um sistema de condicionador de ar é desejável para manter o conforto térmico (Naressi, 1983;88 Ergonomics, 1981;45 Naressi & Naressi, 1993)90 permitindo temperaturas amenas, renovando o ar saturado com substâncias químicas volatilizadas e microorganismos em suspensão e conservando os materiais odontológicos, presentes na sala de tratamento (Naressi, 1983;88 Naressi & Naressi, 1993;90 Pernambuco, 2001).100 O Ministério da Saúde em 28-08-1998, por meio da Portaria nº 3523 (Brasil, 1998),16 estabelece que todos os sistemas de climatização devem estar em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle, para garantir a qualidade do ar de interiores e prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados. De acordo com Perez Filho (1999),99 o ar condicionado pode provocar a poluição do ambiente interno, podendo ser até 1000 vezes maior que a do ambiente externo, favorecendo o aparecimento de doenças infecciosas, tóxicas, irritantes e principalmente alérgicas. Na sala de tratamento têm-se os ruídos ambientais, tais como a caneta de alta rotação, a baixa rotação, o compressor, os sugadores, os condicionadores de ar e até a 36 própria música (Naressi, 1983;88 Barros, 1993;12 Pernambuco, 2001)100 e os ruídos externos, que compreendem todas as formas de poluição sonora (Naressi, 1983;88 Barros, 1993).12 Para a NR-17 (Brasil, 1999),29 a obtenção de condições ambientais de trabalho, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente deve apresentar um nível de ruído de até 65 dB (A). De acordo com a NR-15 (Brasil, 2001),28 são consideradas atividades ou operações insalubres as que desenvolvem limites de tolerância para ruído contínuo ou intermitente acima da máxima exposição diária permissível (Quadro 1). Quadro 1 - Limites de Tolerância para Ruído Contínuo ou Intermitente Nível de ruído dB (A) Máxima exposição diária permissível 85 8 horas 86 7 horas 87 6 horas 88 5 horas 89 4 horas e 30 minutos 90 4 horas 91 3 horas e 30 minutos 92 3 horas 93 2 horas e 40 minutos 94 2 horas e 15 minutos 95 2 horas 96 1 hora e 45 minutos 98 1 hora e 15 minutos 100 1 hora 102 45 minutos 104 35 minutos 105 30 minutos 106 25 minutos 108 20 minutos 110 15 minutos 37 Quadro 1 - Limites de Tolerância para Ruído Contínuo ou Intermitente (continuação) 112 10 minutos 114 8 minutos 115 7 minutos Fonte: Norma Regulamentadora NR-15 de Segurança e Saúde no Trabalho, Ministério do Trabalho e do Emprego, Brasil, 200128 Hokwerda (2002)62 propõem que para atividades que requerem concentração, o nível de ruído não deve exceder de 35 a 40 dB (A), pois o nível de ruído excedido leva a irritação e perda de concentração e se for acima de 65 dB (A), provoca a hipertensão. O emprego de determinados revestimentos de paredes; a construção de paredes duplas; portas e janelas bem assentadas e também revestidas evitam a penetração de sons externos reduzindo os ruídos exteriores que penetram na sala clínica, de forma a não perturbar a relação estabelecida entre profissional e paciente (Consultório, 1975;37 Kroeger et al., 1986).76 Ergonomics (1981)45 indicam o uso de materiais isolantes e absorventes, devidamente indicados como sendo uma medida preventiva à diminuição do nível de ruído no ambiente. Saquy et al. (1994)131 preconizam que além deste recurso, outra principal providência seria o uso de canetas de alta rotação com nível de ruído o menor possível. Para Saquy et al. (1994),131 o protetor auditivo além de dificultar a comunicação do profissional com o paciente é muito pouco aceito por eles. Souza (1997)137 relata que, os protetores mesmo sendo apontado como solução preventiva para o efeito lesivo do ruído; provoca a sensação de isolamento no profissional. A NR-6 (Brasil, 2002)26 apresenta como equipamento de proteção individual (EPI), o protetor auditivo, que deve ser utilizado para a proteger o sistema auditivo; quando o nível de pressão sonoro estiver superior ao estabelecimento pela NR-15 (Brasil, 2001),28 no qual é apresentado no Quadro 1. A sala de tratamento deve contar com uma iluminação suficientemente forte e bem situada para que o profissional possa realizar confortavelmente seu trabalho, além de favorecer um ambiente agradável simultaneamente para o paciente e para a equipe profissional 38 (Sugestões, 1974;138 Price & Shaw, 1979;112 Almeida, 1988;3 Saquy et al., 1994;127 Saquy & Pécora, 1996;126 Saquy et al., 1996).128 Sendo assim, este ambiente deve apresentar 2 tipos de iluminação, a natural e a artificial, ou seja, a luz natural deve ser complementada pela artificial; evitando que o ambiente se torne opressivo ao paciente (Sugestões, 1974;138 Price & Shaw, 1979;112 Almeida, 1988;3 Barros, 1993;12 Saquy et al., 1994;127 Saquy & Pécora, 1996;126 Unthank & True, 1999;143 Rio & Rio, 2000).115 Ribas (1950)114 e Barros (1993)12 enfatizam a importância da orientação da janela estar direcionada para o Nordeste, para que possa receber o sol pela manhã. Para Naressi (1983),88 Kroeger et al. (1986),76 Unthank (1999)141 e Pernambuco (2001)100 deve esta deve estar situada na posição Norte, permitindo uma excelente qualidade de iluminação, evitando a incidência de raios solares diretos dentro da sala e agindo beneficamente sobre o emocional dos seus ocupantes. A sala de tratamento deve apresentar 3 diferentes intensidades de iluminação artificial (Vogel, 1978;147 Price & Shaw, 1979;112 Naressi, 1983;88 Pernambuco, 2001;100 Hokwerda, 2002):62 1. área periférica – iluminação geral do consultório; 2. área de ação – iluminação do campo de trabalho, que compreende o espaço ao redor da cabaça do paciente onde se localizam os elementos de trabalho do profissional e 3. área de operação – iluminação do campo operatório, que compreende a cavidade bucal. A área periférica deve providenciar uma iluminação suficiente para a realização de atividades em geral, sem produzir reflexos que provoque desconforto à equipe profissional e ao paciente. Os planos que limitam o ambiente (teto, parede e piso) devem ser foscos para evitar a presença de reflexos luminosos e as cores indicadas são aquelas de tonalidade suave, reduzindo a absorção de luz no ambiente (Ribas, 1950;114 Vogel, 1978;147 Price & Shaw, 1979;112 Rio & Rio, 2000;115 Hokwerda, 2002;62 Varkevisser et al., 2002).145 Para Kilpatrick (1974)75 a intensidade luminosa nesta área deve ser de 100 fc (1076 lx). Vogel (1978),147 Naressi (1983),88 Saquy et al. (1994),127 Saquy & Pécora (1996),126 Saquy et al. (1996)128 e Pernambuco (2001)100 preconizam a intensidade de 500 lx. 39 Price & Shaw (1979)112 adotam uma intensidade de 70 fc, ou seja, 753 lx e Almeida (1988)3 de 300 a 500 lx; Rio & Rio (2000)115 150 a 3000 lx e Hokwerda (2002)62 optam por 700 a 800 lx. Miller & Miller (1965),85 Smith (1967),136 Hilborn et al. (1974),61 Kilpatrick (1974),75 Howard (1975),63 Vogel (1978),147 Price & Shaw (1979),112 Saquy et al. (1994),127 Saquy & Pécora, (1996)126 Saquy et al. (1996)128 e Hokwerda (2002)62 relatam que devido aos altos níveis de iluminação da cavidade bucal, a iluminação requerida na área de ação também deve alcançar um alto nível para minimizar os efeitos de fadiga das constantes adaptações do olho do claro para o escuro e vice-versa, possibilitando ao profissional a realização de trabalhos de precisão fora do campo operatório. A lâmpada fluorescente que reproduz a iluminação natural é um dos fatores que satisfaz a qualidade da iluminação, por produzir uma cor de temperatura próxima a da luz natural (Howard, 1975;63 Price & Shaw, 1979;112 Naressi, 1983;88 Kroeger et al., 1986).76 Para obter uma quantidade adequada de iluminação é necessário uma calha de 4 lâmpadas (Price & Shaw, 1979;112 Naressi, 1983).88 Para Kilpatrick (1974)75 e Price & Shaw (1979),112 quando se utiliza a lâmpada fluorescente convencional ocorre a redução da quantidade de luz. Para aumentar a produção de luz no ambiente, deve ser instalada calhas com 6 lâmpadas, ou seja, 2 calhas com 3 lâmpadas, levando a redução do efeito estroboscópio da lâmpada fluorescente. Miller & Miller (1965),85 Smith (1967),136 Hilborn et al (1974),61 Kilpatrick (1974)75 e Hokwerda (2002)62 recomendam uma relação de 1:4, isto é, 1fc de intensidade luminosa na área de ação para 4fc de intensidade luminosa na cavidade oral. Para Price & Shaw (1979),112 esta relação deve ser de 1:3 e de acordo com Vogel (1978),147 Naressi (1983),88 Almeida (1988)3, Saquy et al (1994),127 Saquy & Pécora (1996),126 Saquy et al (1996)128 e Pernambuco (2001);100 deve ser adotada a relação 1:10. Vogel (1978),147 Price & Shaw (1979),112 Naressi (1983)88 e Saquy & Pécora (1996)126 recomendam que o aparelho de iluminação bucal presente na área de operação deve ficar a 80 cm de distância da cabeça do paciente, evitando o seu ofuscamento além de levar a formação de um foco retangular de 10 por 20 cm. O aparelho de iluminação bucal como é relatado por Miller & Miller (1965)85 deve apresentar uma intensidade luminosa de 1000 a 2000 fc (10760 a 12912 lx). Smith (1967),136 Hilborn et al (1974),61 Kilpatrick (1974),75 Price & Shaw (1979),112 Almeida (1988),3 40 Rio & Rio (2000),115 Hokwerda (2002)62 e Varkevisser et al (2002)145 preconizam respectivamente as intensidades luminosas de 11000 lx; 1200 fc (12912 lx); 1000 a 1800 fc (10760 a 19368 lx); 1000 a 2000 fc (10760 a 21520 lx); 3000 a 5000 lx; 10000 a 20000 lx; 8000 a 25000 lx e 8000 a 24000 lx. Para Vogel (1978),147 Naressi (1983),88 Saquy et al (1994),127 Saquy & Pécora (1996),126 Saquy et al (1996)128 e Pernambuco (2001)100 o recomendado é 8000 lx. De acordo com Cores (1974),38 o profissional que trabalha em um ambiente cromaticamente bem concebido pode render cerca de 10% mais e o mesmo pode ocorrer no que diz respeito às possibilidades de recuperação dos pacientes. Naressi (1983),88 sugere que o ambiente, onde a equipe permanece em média 8 horas ao dia, devem as cores obedecer a um critério científico. Unthank & True (1999)143 colocam que o efeito é influenciado pelo nuance, tonalidade, intensidade, combinações e textura da cor. As cores derivadas do azul e verde são tons calmantes, que proporcionam uma sensação de bem-estar ao paciente (Cores, 1974;38 Naressi, 1983;88 Barros, 1993;12 Saquy et al., 1994;130 Unthank & True, 1999)143 e forçam o profissional a concentrar-se em si mesmo e em suas tarefas (Cores, 1974;38 Naressi, 1983;88 Barros, 1993;12 Saquy et al., 1994).130 As derivadas do vermelho e laranja têm um efeito oposto, levando a uma sensação de ansiedade e inquietação (Cores, 1974;38 Naressi, 1983;88 Saquy et al., 1994;130 Unthank & True, 1999).143 O uso da cor branca deve ser evitado, pois leva a transtornos como dores de cabeça e distorções na vista, devido a sua capacidade de reflexão da luz, fazendo com que os olhos dirijam sua atenção sobre superfícies brilhantes (Cores, 1974;38 Naressi, 1983;88 Barros, 1993)12. Para Cheskin (1961)35 e Barros (1993),12 quando o teto da sala de tratamento está na linha de visão não se deve usar o branco, mas uma cor que tenha um efeito psicológico favorável, sem ocorrer uma grande perda da reflexão da luz. Para Porto (1975);107 Barros (1993);12 Saquy & Pécora (1996)126 e Naressi [sd]89 a medida ideal da área de atendimento deve ser de 9 m2, Howard (1975)63 recomenda 10 pés x 10 pés, isto é, aproximadamente 11 m2 e Porto (1994)110 e Eleutério (1996)44 relatam que este deve apresentar um tamanho aproximadamente de 10 m2. São Paulo (2002)124 coloca que nos estabelecimentos de assistência odontológica: 41 1. os equipamentos, utensílios e móveis não podem estar aglomerados ou impedindo de alguma forma o desenvolvimento do trabalho; 2. os equipamentos, utensílios, móveis que não estiverem em condições de uso, deverão obrigatoriamente estar fora da área reservada aos procedimentos odontológicos e 3. a área física aonde os procedimentos odontológicos são realizados devem respeitar os seguintes limites mínimos: a) consultório tipo I e II - 6 m2; b) clínica odontológica tipo I e II - e 6 m2 por consultório instalado e c) clínica modular e policlínica - 6 m2 por cadeira odontológica. Na sala de tratamento existem vários fatores que levam à possibilidade de expor o profissional, o auxiliar e o paciente a determinados microorganismos causadores de doenças infecciosas e para prevenir e evitar a contaminação cruzada que possa estender ao profissional, a equipe profissional e ao paciente, procedimentos efetivos de controle de infecção e precauções universais devem ser adotados (Magro-Filho et al., 1991;77 American, 1996;4 Brasil, 1996;24 Serra et al., 2000).134 Ribas (1950),114 Saizar (1955),118 Kilpatrick (1974),75 Council (1992),41 Barros (1993),12 American (1996)4, Brasil (1996),24 Figlioli (1996),48 Goldstep (1998),55 Guandalini et al. (1997)56 e Brasil (2000)25 propõem que ao lavar as mãos, para evitar a contaminação cruzada, a torneira deve ser acionada por pedal e de acordo com Brasil (1996),24 Figlioli (1996),48 Guandalini et al. (1997)56 e Brasil (2000),25 o sabão deve ser líquido e a toalha de papel. Cash (1988),32 Council (1988),40 Council (1992),41 American (1996)4, Brasil (1996),24 Nascimento et al. (1999)91 e Brasil (2000)25 preconizam que as moldagens devem ser enxaguadas para a remoção de saliva, sangue e outros detritos e então descontaminadas usando substâncias desinfectantes, antes de enviá-las ao laboratório ou vazar o gesso. De acordo com Ministério da Saúde (Brasil, 1996),24 o uso de barreiras ou equipamentos de proteção individual como luvas, máscaras, óculos, aventais e gorros; bem como à lavagem de mãos são considerados como medidas de precauções universais, com a finalidade de reduzir a transmissão de microorganismos nos serviços de saúde. Entre um paciente e outro, todas as pontas (alta e baixa rotação e seringa tríplice) devem ser descontaminadas com solução desinfetante para a remoção de resíduos e 42 posteriormente encapadas com filme PVC transparente. O mesmo é recomendado a todas as superfícies com as quais o profissional mantenha contato (Brasil, 1996;24 Brasil, 2000;25 São Paulo, 2002).124 Para Figlioli (1996)48 e São Paulo (2002)124 todo estabelecimento de assistência odontológica deve apresentar um lavatório com água corrente de uso exclusivo para lavagem de mãos dos membros da equipe de saúde bucal, ou seja, a limpeza e ou descontaminação de artigos não deve ser realizada no mesmo lavatório. Saquy & Pécora (1996)126 e Guandalini et al. (1997)56 recomendam o uso da bomba a vácuo, devido a sua capacidade de sugar imediatamente os resíduos, bem como saliva e sangue e toda a névoa provocada pela alta rotação, colaborando com a assepsia da cavidade oral e a diminuição do risco de contaminação e de acordo com Anderson (1960)6 e Porto (1994)110 leva a um campo ideal de trabalho e podendo desenvolvê-lo com alta produtividade, higiene e segurança. A NR-6 (Brasil, 2002),26 no ítem 6.4 dispõe a necessidade do empregador fornecer aos trabalhadores os equipamentos de proteção individual (EPI) adequados as pecularidades da atividade profissional, a fim de protegê-lo de riscos suscetíveis que possam ameaçar a segurança e a saúde no trabalho. Melo et al. (1985),83 Capelozza & Álvares (1989),31 Garcez Filho et al. (1990)54 e Salineiro & Capelozza (1997)121 avaliaram as medidas de radioproteção adotadas pelos profissionais, dentre elas o uso de avental de chumbo e protetores de tireóide e observaram, por meio dos resultados obtidos, que tal procedimento não é empregado ainda de forma satisfatória. Os trabalhos realizados por Capelozza & Álvares (1989)31 e Salineiro & Capelozza (1997),121 respectivamente nos consultórios de Bauru-SP e Araçatuba- SP, concluíram que existem profissionais que ainda utilizam localizadores cônicos curtos e fechados. De acordo com Pereira (1990)98 e Pernambuco (2001),100 este tipo de localizador leva ao escape de radiação, por existir falha na blindagem do cabeçote. A exposição a pequenas doses de radiação, por um longo período de tempo, produz graves danos que são divididos em genéticos e somáticos. Os genéticos não expressam somente na pessoa irradiada, mas também nas futuras gerações e os somáticos vão desde a 43 radiodermite até o encurtamento da vida do indivíduo, dependendo da dose recebida (Pereira, 1990;98 Kaffe et al., 1983;74 Saquy & Pécora, 1996;126 Saquy et al., 1996).128 O Ministério da Saúde, através da Resolução 453 de 01-06-1998 (Brasil, 2001),15 estabelece algumas diretrizes básicas de proteção para o uso dos raios-X: 1. em radiografias intra-orais, o cabeçote deve estar adequadamente blindado de modo a garantir um nível mínimo de radiação de fuga; 2. é proibido o uso de sistema de acionamento de disparo com retardo e 3. deve ser usada a vestimenta de proteção individual de modo a proteger a tireóide, o tronco e as gônadas dos pacientes durante as exposições. Como relata CNEN (Brasil, 2002),17 as radiações ionizantes quando comparadas com os demais tipos, são consideradas bastante penetrantes e sob o ponto dos sentidos humanos são invisíveis, inaudíveis, insípidas e indolores; sendo esta a radiação utilizada para obtenção de radiografias para o diagnóstico. O mercúrio por ser volátil libera facilmente vapores em temperatura ambiente (Rupp & Paffenbarger, 1971)117 e como não tem cor, odor ou sabor, não pode ser detectado através da visão (Osborne & Garcia-Godoy, 1995),95 tornando-se um risco a contaminação do meio de trabalho, bem como do meio ambiente (Fortes et al., 1999;51 Fortes & Samuel, 2000).50 Rupp & Paffenbarger (1971),117 Silva Filho & Gandini Júnior (1978),135 Osborne & Garcia-Godoy (1995)95 e American (1999)5 recomendam em relação a higiene ao mercúrio: 1. trabalhar em espaços ventilados e substituir os filtros dos condicionadores periodicamente; 2. usar somente ligas pré-capsuladas e após o uso fechá-las e 3. usar alta potência de sucção na remoção e no acabamento do amálgama; no qual os filtros ou sifões devem ser higienizados periodicamente para remover os resíduos de amálgama. O constante contato direto ou inalação de seus vapores, por tempo prolongado em baixas concentrações, pode provocar uma intoxicação crônica conhecida como hidrarginismo ou mercurialismo crônico (Rupp & Paffenbarger, 1971;117 Fortes et al., 1999;51 Pernambuco, 2001).100 Por isso, Benitez et al. (1993),13 Martin et al. (1995),81 American (1999)5 e Felippe et al. (1999)46 preconizam a conscientização do dentista como do pessoal 44 auxiliar em relação ao potencial tóxico do mercúrio, assim como a orientação sobre a manipulação do mercúrio ou amálgama dental. A Resolução nº5 de 05-08-1993 do CONAMA (Brasil, 2002)18 aplica-se aos resíduos sólidos gerados nos portos, aeroportos, terminais ferroviários e rodoviários e estabelecimentos prestadores de serviços de saúde, sendo classificados por Brasil (2002)18 e Brasil (2002)19 de acordo com o Quadro 2. Quadro 2 - Classificação dos resíduos sólidos Grupo A Resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente, devido à presença de agentes biológicos. Enquadra-se neste grupo, dentre outros: a) inóculos, mistura de microorganismos e meios de cultura inoculados provenientes de laboratório clínico ou de pesquisa, bem como, outros resíduos provenientes de laboratórios de análises clínicas; b) vacina vencida ou inutilizada; c) filtros de ar e gases aspirados de área contaminada, membrana filtrante de equipamento médico hospitalar e de pesquisa, entre outros similares; d) sangue e hemoderivados e resíduos que tenham entrado em contato com estes; e) tecidos, membranas, órgãos, placentas, fetos, peças anatômicas; f) animais inclusive os de experimentação e os utilizados para estudos, carcaças e vísceras, suspeitos de serem portadores de doenças transmissíveis e os mortos a bordo de meios de transporte, bem como, os resíduos que tenham entrado em contato com eles; g) objetos perfurantes ou cortantes, provenientes de estabelecimentos prestadores de serviços de saúde; h) excreções, secreções, líquidos orgânicos procedentes de pacientes, bem como os resíduos contaminados por estes; i) resíduos de sanitários de pacientes; j) resíduos advindos de área de isolamento; k) materiais descartáveis que tenham entrado em contato com paciente; l) lodo de estação de tratamento de esgoto de estabelecimento de saúde e 45 Quadro 2 - Classificação dos resíduos sólidos (continuação) resíduos provenientes de áreas endêmicas ou epidêmicas definidas pela autoridade de saúde competente. Grupo B Resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente, devido às suas características físicas, químicas e físico-químicas. Enquadra-se neste grupo, dentre outros: a) drogas quimioterápicas e produtos que possam causar mutagenicidade e genotoxidade e os materiais por elas contaminados; b) medicamentos vencidos, parcialmente interditados, não utilizados, alterados e medicamentos impróprios para o consumo, antimicrobianos e hormônios sintéticos e c) demais produtos considerados perigosos (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos). Grupo C Rejeitos radioativos: enquadram-se neste grupo os materiais radioativos ou contaminados com radionuclídeos, provenientes de laboratórios de análises clínicas, serviços de medicina nuclear e radioterapia. Grupo D Resíduos comuns são todos os demais que não se enquadram nos descritos anteriormente. Fonte: Resolução nº 5 de 05-08-1993 do Conselho Nacional do Meio Ambiente, Ministério da Saúde, Brasil, 200218 e Resolução nº 283 de 12-07-2001 do Conselho Nacional do Meio Ambiente, Ministério do Meio Ambiente, Brasil, 200219 A destinação final do material perfuro-cortante deve ser realizada em recipiente rígido, estanque, vedado e identificado pela simbologia de substância infectante (Brasil, 2002;18 São Paulo, 2002)124 e o material descartável deve ser desprezado em saco de lixo, mantidos em recipientes com tampa e acionado por pedal. O local para guarda dos resíduos contaminados deve ser eleito de modo a não propiciar possíveis contaminações e sua coleta diferenciada (São Paulo, 2002).124 Brasil (2002)18 e Brasil (2002)19 dispõem no Art. 12 que os resíduos sólidos pertencentes ao grupo B deverão ser submetidos a tratamento e destinação final específicos, de acordo com as características de toxicidade, inflamabilidade, corrosividade e reatividade, segundo as exigências do órgão ambiental e de saúde competentes. 46 A OPAS (1997)94 estabelece que a classificação adequada dos resíduos gerados em um estabelecimento de saúde permite que seu manuseio seja eficiente, econômico e seguro; facilitando a sua segregação apropriada, reduzindo os riscos sanitários e os gastos no seu manuseio. Guandalini et al. (1997)56 e São Paulo (2002)124 recomendam que os resíduos mercuriais devem ser mantidos em um recipiente rígido, vedado por tampa rosqueável, contendo água em seu interior e ser enviados para usinas de reciclagem, visto que sua destinação final comum pode causar contaminações ao meio ambiente. A ADA (American, 1999)5 aconselha que os restos de amálgama sejam armazenados em solução fixadora, diminuindo a passagem de vapores de mercúrio para o ar ambiente. Fortes & Samuel (2000)50 ao avaliarem meios de armazenagem de resíduos de amálgama de prata, concluíram que para a liberação de mercúrio seja significativamente reduzida, é necessário armazená-lo em glicerina. A boa aquisição e o local de distribuição dos elementos de trabalho é fundamental para o exercício profissional (Ribas, 1950).114 Medeiros (1968)82 coloca que com a aplicação dos estudos de tempos e movimentos, a dinâmica do trabalho é fator condicionante para a disposição dos elementos constitutivos na área de tratamento, destacando a importância da delimitação da área de trabalho do profissional e da auxiliar. Para Schön (1973)132 os seguintes fatores são decisivos para a distribuição dos componentes de um consultório: 1. os elementos devem ser distribuídos em um círculo funcional de trabalho, de modo que tenham alcance mínimo ao equipo e a unidade auxiliar; 2. os componentes distintos da área de trabalho devem apresentar-se na mesma altura; 3. adoção da posição sentada pelo profissional, conseqüentemente no mesmo lugar e posicionado em 9 horas; 4. adoção da posição sentada pela auxiliar, em frente ao profissional; 5. maior utilização da auxiliar, adotando a técnica de aspiração; 6. exclusão de movimentos não produtivos e a adoção de uma nova técnica de trabalho; 47 7. a distribuição deve proporcionar a exclusão de movimentos supérfluos de braço e de corpo e visão direta do campo de trabalho e 8. a distribuição dos elementos, segundo o conceito de unidade dental dividida. Para Ergonomics (1981),45 a área de trabalho deve ser planejada e equipada com instrumentos localizados dentro do fácil alcance do dentista e da auxiliar, permitindo o seu trabalho de forma confortável sem a realização de movimentos inadequados. Figlioli (1996)48 coloca que a correta organização do consultório e dos instrumentos e materiais têm como objetivo diminuir os movimentos de trabalho, levando ao menor gasto de tempo e energia e com isso aumentando a produtividade. Para o posicionamento do equipamento odontológico no local de trabalho, a ISO 4073 (1980)66 convencionou um esquema onde o centro é a boca do paciente e diferentes setores são identificados através dos números de 1 a 12. A partir do centro, 4 círculos concêntricos (A, B, C e D), cada um com um afastamento de 0,5m, possibilitam indicar a exata posição de cada uma das peças (Figura 1). FIGURA 1 – Esquema para definição do posicionamento dos equipamentos (acessórios) que compõem o conjunto odontológico (ISO, 1980).66 O círculo A, de 0,5 m de raio corresponde à zona de transferência, é o espaço ideal de pega, onde está o equipo e a unidade auxiliar; o círculo B de 1,0 de raio é o espaço máximo de pega, onde está a mesa auxiliar e as gavetas quando abertas e o círculo C de 1,5 m de raio é a área total da sala de tratamento, onde ficam as pias e armários fixos (Porto, 1994;110 Figlioli, 1996).48 48 A posição de 12 horas é sempre indicada pela cabeça do paciente, dessa forma, o eixo 6-12 horas divide a sala em 2 áreas (Barros, 1993;12 Porto, 1994;110 Figlioli, 1996;48 Naressi, [?]):89 1. à direita da cadeira – área do cirurgião dentista e 2. à esquerda da cadeira – área do auxiliar. Na área de trabalho do cirurgião-dentista deve estar o mocho, seu lavatório e o espaço suficiente para o acesso do paciente à cadeira. Na área da auxiliar deve estar o mocho, o armário fixo, o sistema de esterilização, os aparelhos, a pia para lavar instrumentos, a unidade auxiliar e o espaço suficiente para ela possa desenvolver seu trabalho. O equipo e a mesa auxiliar devem ficar ao alcance do profissional e da auxiliar (Figlioli, 1996;48 Saliba et al., 1998).120 A identificação e o posicionamento das peças que compõem o equipamento, em relação à cadeira do paciente são realizados através de números; utilizando a notação de 2 dígitos separados por uma barra (/), onde o 1º dígito indica a posição do equipo (Quadro 4) e o 2º dígito a posição da unidade auxiliar (Quadro 5) (ISO, 1980).66 Quadro 3 – Posicionamento do equipo de acordo com a ISO 4073 Identificação 1/0 2/0 3/0 4/0 Posição Fonte: ISO- 4073 - Dental equipment – items of dental equipment at the working place, 198066 De acordo com Porto (1994):110 Posição 1 - o equipo posicionado à direita da cadeira odontológica e à direita do cirurgião- dentista (conceito 1/); Posição 2 - o equipo fica localizado à esquerda do cirurgião-dentista e atrás da cadeira odontológica (conceito 2/); Posição 3 - o equipo fica localizado sobre o braço esquerdo da cadeira odontológica ou de frente para o paciente (conceito 3/) e Posição 4 - o equipo fica localizado no encosto da cadeira, ao lado da cabeça do paciente (conceito 4/). 49 Para Figlioli (1987)47 e Porto (1994),110 a posição 1/ para o equipo não é recomendado, porque as pontas estão fora do campo de visão do profissional e inacessível a auxiliar. Além disso, Porto (1994)110 relata que por ficar no caminho do paciente, dificulta a sua entrada e saída da cadeira odontológica. Figlioli (1987)47 apresenta como desvantagem da posição 2/, o cruzamento do braço para a apreensão das pontas. Para Porto (1994)110 tal posição para o equipo é favorável, porque as pontas estão dentro do campo de visão do profissional e da auxiliar e acessíveis a ambos, sendo ideal para a odontopediatria e pacientes medrosos por estar fora do seu campo de visão. A posição 3/ para o equipo é ainda mais favorável, principalmente, porque as pontas estão mais visíveis e acessíveis ao profissional e a auxiliar, entretanto dificulta o uso da cuspideira pelo paciente, sendo necessário do sugador de alta potência (Figlioli, 1987;47 Porto, 1994).110 A posição 4/ para o equipo é ergonomicamente aceita e exige que o profissional trabalhe em 12 horas (Porto, 1994).110 Quadro 4 – Posicionamento da unidade auxiliar de acordo com a ISO 4073 Identificação 0/1 0/2 0/3 0/4 Posição Fonte: ISO 4073 - Dental equipment – items of dental equipment at the working place, 198066 De acordo com Porto (1994):110 Posição 1 – a unidade auxiliar: fica localizada à esquerda do auxiliar ou da cadeira odontológica, junto à mão esquerda do auxiliar (conceito /1); Posição 2 - a unidade auxiliar: fica localizada à direita do auxiliar ou atrás da cadeira (conceito /2); Posição 3 – a unidade auxiliar: fica localizada sobre o braço esquerdo da cadeira odontológica (conceito /3) e Posição 4 - a unidade auxiliar fica localizado atrás da cadeira, no encosto da mesma fazendo conjunto com o equipo (conceito /4). 50 Para Saizar (1955),118 a posicionamento da unidade auxiliar do lado esquerdo da cadeira odontológica é insatisfatório, pois impede ou dificulta em alguns casos a ação da auxiliar. Orenha (1999)92 relata que: 1. a posição /1 para a unidade auxiliar não é recomendada, porque aumenta o ângulo do campo de atuação da auxiliar, dificultando sua concentração; 2. a posição /2 para a unidade auxiliar é favorável, porque diminui o ângulo do campo de atuação da auxiliar; 3. a posição /3 para a unidade auxiliar é a mais favorável, porque por estar próxima ao paciente, ao alcance do profissional e diminuindo a necessidade de movimentos 4 e 5 e 4. a posição /4 para a unidade auxiliar também é considerada boa por exigir poucos movimentos, pela proximidade e por estar dentro da área ótima de atuação, entretanto apresenta o inconveniente de tocar nas vestes da auxiliar, aumentando a infecção cruzada. De acordo com Ribas (1950),114 os elementos de trabalho devem estar posicionados acima do operador e a cadeira odontológica deve ser localizada em frente a melhor fonte de luz natural existente na área de tratamento. Saizar (1955)118 ressalta a importância da pia estar localizada o mais próxima possível do operador. Para Thompson (1967),139 Schön (1973),132 Howard (1975),63 Harris & Crabb (1978),60 Pollack (1996),102 Frazão (1997),52 Pollack-Simon (1997),105 Unthank (1997)140 e Unthank (1999)142 o mocho da auxiliar deve ser funcionalmente diferente do mocho do profissional, sendo aproximadamente mais alto para que se tenha uma visão desobstruída da cavidade bucal. Tal posicionamento de altura pode variar entre os autores, sendo que Howard (1975)63 propõem que a auxiliar deve permanecer 4 polegadas, ou seja, 10 cm acima do profissional; para Pollack (1996)102 esta altura pode variar de 4 a 6 polegadas (10 a 15 cm); Frazão (1997)52 preconiza de 5 a 10 cm e Unthank (1997)140 e Unthank (1999)142 adotam 6 polegadas que corresponde a 15 cm. Como é exposto por Thompson (1967),139 um mocho eficiente deve complementar e não impedir as posturas requeridas para o trabalho do operador. Para a auxiliar obter tal posição, o mocho deve apresentar um aro de metal para o descanso dos pés e para 51 posicionamento da coxa paralelamente ao chão (Hilborn et al., 1974;61 Harris & Crabb, 1978;60 Pollack, 1996).102,103 Kilpatrick (1974)75 e Eleutério (1996)44 propõem que as portas devem situar-se nos extremos das paredes para diminuir as áreas mortas do ambiente e facilitar o fluxo de pessoas. Para Naressi [sd]89 à porta deve estar à direita e à frente a cadeira odontológica, para facilitar a entrada e saída do paciente sem que este interfira na área de ação do profissional e da auxiliar. Eleutério (1996)44 aconselha que a cadeira odontológica deva ser colocada no sentido oblíquo para promover um maior espaço útil nas áreas de trabalho. Porto (1994)110 ao se basear na correta distribuição de equipamentos e móveis e no trabalho auxiliado, revela através de 4 plantas de ambiente clínico, a maneira na qual considerada como ideal a montagem do ambiente clínico. Tais plantas são transcritas abaixo: A planta nº 1 da sala clínica é para dentista destro, com 3,5m de largura e 3 m de comprimento e apresenta as seguintes características: 1. entrada pelo lado do dentista; 2. lavatório do dentista na sua parede; 3. cadeira colocada transversalmente, cabeça do paciente no centro da sala; 4. equipo na posição 1; 5. mesa auxiliar atrás da cadeira ou equipo na posição 2; 6. armário fixo no lado da auxiliar e 7. raios-X fixado na parede e disparador na parede do escritório. FIGURA 2 – Planta 1: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 1/). 52 A planta nº 2 da sala clínica é para dentista destro, com 3,5m de largura e 3 m de comprimento, apresenta as mesmas características da planta nº 1 e tem como diferença o equipo semimóvel está na posição 3. FIGURA 3 – Planta 2: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 3/). A planta nº 3 da sala clínica é para dentista destro, com 3,5m de largura e 3 m de comprimento, apresenta as mesmas características da planta nº 1 e tem como diferença à mudança da porta de entrada para o lado da auxiliar e o posicionamento do lavatório de uso exclusivo do profissional no canto da sala. FIGURA 4 – Planta 3: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 3/) com entrada do lado da auxiliar. A planta nº 4 da sala clínica é para dentista canhoto, com 3,5m de largura e 3 m de comprimento, apresenta as mesmas características da planta nº 1 e tem como diferença o equipo semimóvel está na posição 3. Esta planta é semelhante à planta nº 2 quando é invertida. 53 FIGURA 5 – Planta 4: distribuição e organização da área de tratamento (equipo 3/) para profissional canhoto. Orenha et al. (1998)93 e Orenha (1999)92 ao observarem as condições de distribuição e organização de móveis e equipamentos na sala de atendimento do serviço público revelaram a necessidade de modificações para a obtenção de melhores condições para o trabalho da equipe profissional. Dias & Orenha (2002)43 ao analisarem projetos de salas clínicas de consultórios odontológicos privados, observaram que os elementos de trabalho não estão corretamente distribuídos e localizados de forma ergonômica e preconizado pela ISO 4073 (1980).66 Mann & Easlick (1955)79 propõem a seleção do equipamento que aumente a produtividade do profissional, conservando a sua saúde e que ao complementar com o ambiente físico transmita ao paciente a característica humana do profissional e o seu desempenho no serviço que executa. Para Thomspon (1967),139 a eficiência do profissional no tratamento do paciente é determinada pela eficiência do ambiente operatório, ou seja, pelas características apresentadas pelos seus instrumentos e equipamentos. Kilpatrick (1974)75 reafirma os princípios ergonômicos ao relatar que os equipamentos presentes no ambiente clínico devem permitir ser operados pela a equipe profissional com o mínimo de estresse e esforço. Só que, para atingir essa finalidade o equipamento deve se adaptar ao operador e não o operador se adequar a ele. Porto (1994)110 classifica o equipamento odontológico como elemento de trabalho da seguinte forma: 54 1. elemento do paciente: a cadeira odontológica; 2. elementos do cirurgião-dentista: o mocho, o equipo onde estão as pontas e a seringa e o refletor odontológico; 3. elementos do auxiliar: unidade auxiliar (suctores, seringa tríplice e cuspideira), mocho, armário, mesa auxiliar e 4. elementos acessórios: compressor, aparelho de raios-X, aparelho fotopolimerizador, amalgamador, etc. Figlioli (1996)48 coloca que o equipamento odontológico deve ser cuidadosamente selecionado, permitindo à equipe profissional aplicar os princípios do trabalho simplificado. Para Rio & Rio (2000),115 cada componente presente no ambiente de trabalho deve ter as melhores características ergonômicas possíveis e o melhor arranjo, de forma que o seu layout de trabalho permita: 1. livre movimentação na área de trabalho; 2. adoção da melhor postura principal possível; 3. adoção eventual de posturas secundárias e 1. movimentos harmônicos e livres. São Paulo (2002)124 dispõe que para a realização de procedimentos, os estabelecimentos de assistência odontológicos devem possuir os seguintes equipamentos básicos: 1. cadeira odontológica que proporcione à equipe de saúde bucal um posicionamento correto do paciente; 2. equipo odontológico provido de caneta de alta-rotação e/ou baixa-rotação e/ou micromotor regulados de forma a evitar nível de ruído elevado e provido de seringa tríplice; 3. refletor odontológico que permita um campo visual satisfatório ao trabalho da equipe de saúde bucal; 4. sugador de saliva de ponta descartável ou boquilha que permita o uso de aspirador cirúrgico de metal, podendo ser seu resíduo final disposto direto ao esgoto ou em reservatório próprio devidamente higienizado; 5. amalgamador elétrico; 55 6. mocho odontológico que proporcione à equipe de saúde bucal equilíbrio para o desenvolvimento de trabalho de forma ergonomicamente correta e 7. compressor de ar comprimido que deve ser instalado fora da sala de atendimento ou com proteção acústica eficiente. Os estabelecimentos de assistência odontológica podem ainda, ser providos de outros equipamentos: 2. mesa auxiliar; 3. unidade auxiliar ou cuspideira; 4. equipamentos complementares como, aparelhos de fotopolimerização, ultrassom, bisturi elétrico e outros, desde que respeitadas as normas técnicas e as legislações específicas. A cadeira odontológica do paciente deve apresentar as seguintes características: 1. as dimensões do encosto e do assento devem ser anatômico, fino e estreito, permitindo uma adequada acomodação do paciente e uma boa