STEPHANIE BOTTI FERNANDES DIAS INFLUÊNCIA DA APLICAÇÃO DE LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO RECOBRIMENTO RADICULAR ASSOCIADO À TÉCNICA DE ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO: estudo clínico controlado randomizado com acompanhamento de dois anos 2016 STEPHANIE BOTTI FERNANDES DIAS INFLUÊNCIA DA APLICAÇÃO DE LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO RECOBRIMENTO RADICULAR ASSOCIADO À TÉCNICA DE ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO: estudo clínico controlado randomizado com acompanhamento de dois anos Tese apresentada ao Instituto de Ciência e Tecnologia, UNESP - Universidade Estadual Paulista, Campus de São José dos Campos, como parte dos requisitos para obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Microbiologia / Imunologia. Orientador: Prof. Dr. Mauro Pedrine Santamaria São José dos Campos 2016 Instituto de Ciência e Tecnologia [internet]. Normalização de tese e dissertação [acesso em 2016]. Disponível em http://www.ict.unesp.br/biblioteca/normalizacao Apresentação gráfica e normalização de acordo com as normas estabelecidas pelo Serviço de Normalização de Documentos da Seção Técnica de Referência e Atendimento ao Usuário e Documentação (STRAUD). Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Profa Leila Novaes - Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação (STATI) do ICT/UNESP. Dados fornecidos pelo autor Dias, Stephanie Botti Fernandes Influência da aplicação de laser de baixa intensidade no recobrimento radicular associado à técnica de enxerto de tecido conjuntivo: estudo clínico controlado randomizado com acompanhamento de dois anos / Stephanie Botti Fernandes Dias. - São José dos Campos : [s.n.], 2016. 93 f. : il. Tese (Doutorado em Biopatologia Bucal) - Pós-graduação em Biopatologia Bucal - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Instituto de Ciência e Tecnologia, São José dos Campos, 2016. Orientador: Mauro Pedrine Santamaria. 1. Estudo clínico. 2. Lasers . 3. Retração gengival. I. Santamaria, Mauro Pedrine , orient. II. Universidade Estadual Paulista (Unesp), Instituto de Ciência e Tecnologia, São José dos Campos. III. Universidade Estadual Paulista 'Júlio de Mesquita Filho' - Unesp. IV. Universidade Estadual Paulista (Unesp). V. Título. 2 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Mauro Pedrine Santamaria (Orientador) Universidade Estadual Paulista (UNESP) Instituto de Ciência e Tecnologia Campus de São José dos Campos Prof. Dr. Renato Corrêa Viana Casarin Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Faculdade de Odontologia de Piracicaba Profa. Dra. Camila Borges Fernandes Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) Faculdade de Odontologia Campus de São José dos Campos Profa. Adj. Maria Aparecida Neves Jardini Universidade Estadual Paulista (UNESP) Instituto de Ciência e Tecnologia Campus de São José dos Campos Prof. Dr. Sergio Lucio Pereira Castro Lopes Universidade Estadual Paulista (UNESP) Instituto de Ciência e Tecnologia Campus de São José dos Campos São José dos Campos, 08 de dezembro de 2016. 3 DEDICATÓRIA Ao meu Deus, por ser real em minha vida! Por ter guiado meus passos e me sustentado tanto nos bons quanto nos maus momentos! A Ele toda a honra, toda a glória e todo o louvor! Ao meu amado esposo, Sidival Júnior, pela paciência e apoio durante essa jornada! Obrigada por ter enfrentado os problemas e dificuldades ao meu lado! Aos meus amados pais, Walter e Zenilda, e ao meu amado irmão Stanley, pelo amor incondicional demonstrado ao longo de toda minha vida. Agradeço por serem a energia propulsora que sempre me leva a caminhos e sonhos cada vez mais altos! Sem vocês nada disso seria possível. Meu amor por vocês é incomensurável e eterno! 4 AGRADECIMENTOS À UNESP - Universidade Estadual Paulista, na pessoa do diretor do Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Prof. Estevao Tomomitsu Kimpara e da vice-diretora Profa. Rebeca Di Nicoló. Ao Programa de Pós-graduação em Biopatologia Bucal, na pessoa da coordenadora Profa. Dra. Ana Lia Anbinder. Aos docentes do Programa de Pós-graduação em Biopatologia Bucal e aos docentes da Disciplina de Periodontia. Ao meu orientador, prof. Dr. Mauro Pedrine Santamaria, pois seus ensinamentos e incentivo exerceram um papel fundamental na construção de minha formação profissional e acadêmica. Aos queridos e amados amigos da pós-graduação, por caminharem ao meu lado e tornarem essa jornada mais leve e inspiradora! Obrigada pela amizade e auxílio sempre oportuno! À Marcinha, Jaqueline e Valéria, meu agradecimento pela prestatividade, paciência, auxílio e amizade. À CAPES pela concessão de bolsa. À Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de São Paulo (FAPESP) pela concessão do Auxílio à Pesquisa que possibilitou a aquisição dos materiais necessários para a realização deste estudo (Processo: 2012/14595-3). 5 “O verdadeiro sucesso em cada setor de trabalho não é o resultado do acaso, ou acidente ou destino. É a operação da providência de Deus, a recompensa da fé e da prudência, da virtude e perseverança. Superiores qualidades mentais e elevado caráter moral não se adquirem por casualidade. Deus dá oportunidades; o êxito depende do uso que delas se fizer. ” Ellen G. White 6 SUMÁRIO RESUMO................................................................................................. 8 ABSTRACT............................................................................................. 9 1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 10 2 PROPOSIÇÃO..................................................................................... 17 2.1 Objetivo Geral................................................................................... 17 2.2 Objetivo Específico........................................................................... 17 3 MATERIAL E MÉTODOS................................................................ 18 3.1 População Alvo.................................................................................. 18 3.2 Tamanho da Amostra....................................................................... 18 3.3 Seleção da Amostra........................................................................... 19 3.3.1 Critérios de inclusão...................................................................... 19 3.3.2 Critérios de Exclusão..................................................................... 19 3.4 Aspectos éticos da pesquisa.............................................................. 20 3.5 Delineamento do Estudo................................................................... 20 3.6 Plano de Pesquisa.............................................................................. 21 3.6.1 Terapia Inicial................................................................................ 21 3.6.2 Tratamento..................................................................................... 21 3.6.3 Sequência de randomização, ocultamento da randomização e cegamento................................................................................................ 22 3.6.4 Procedimento cirúrgico................................................................. 22 3.7 Protocolo de aplicação do Laser de Baixa Intensidade (LBI) ...... 25 3.8 Medidas Clínicas............................................................................... 27 3.9 Medidas Fotográficas....................................................................... 35 3.10 Avaliação estética centrada no paciente....................................... 37 3.11 Medidas Digitais.............................................................................. 37 7 3.12 Medidas Tomográficas................................................................... 39 3.13 Análise dos Dados........................................................................... 42 3.13.1 Fase Descritiva............................................................................. 42 3.13.2 Fase Analítica............................................................................... 42 4 RESULTADOS ................................................................................... 44 4.1 Análise Clínica.................................................................................. 46 4.2 Análise Digital................................................................................... 52 4.3 Análise Tomográfica......................................................................... 55 5 DISCUSSÃO........................................................................................ 59 6 CONCLUSÃO...................................................................................... 78 REFERÊNCIAS................................................................................... 79 8 Dias SBF. Influência da aplicação de laser de baixa intensidade no recobrimento radicular associado à técnica de enxerto de tecido conjuntivo: estudo clínico controlado randomizado com acompanhamento de dois anos [tese]. São José dos Campos (SP): Universidade Estadual Paulista (Unesp), Instituto de Ciência e Tecnologia; 2016. RESUMO A terapia com laser de baixa intensidade (LBI) tem sido utilizada com sucesso para fotobioestimular e acelerar a cicatrização de feridas em seres humanos. Porém, a literatura carece de estudos controlados que avaliem o uso desta terapia no campo da cirurgia plástica periodontal. O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados de longo prazo (≥ 24 meses) da técnica de enxerto de tecido conjuntivo associado à aplicação do LBI no tratamento da recessão gengival. Além disso, o presente estudo também tem como objetivo avaliar a influência de fatores anatômicos no recobrimento radicular através de medidas clínicas, digitais e tomográficas. Foram incluídos quarenta pacientes com recessão gengival Classe I e II de Miller previamente tratados com: enxerto de tecido conjuntivo (grupo controle; n = 20) ou enxerto de tecido conjuntivo + LBI (grupo de teste; n = 20). Um laser de diodo (GaAlAs, 660 nm) foi aplicado no grupo teste imediatamente após a cirurgia e a cada dois dias durante 14 dias (8 aplicações). Após 2 anos de acompanhamento, avaliações clínicas, estéticas, digitais e tomográficas foram realizadas em trinta e seis pacientes. A porcentagem média de recobrimento radicular foi de 93,43% no grupo de teste e 92,32% no grupo controle (p = 0,55). O recobrimento radicular completo foi de 79% (n = 15) no grupo de teste e 76% (n = 13) no grupo controle (n = 13) (p = 0,8). Os dois grupos apresentaram manutenção da estética após 2 anos de acompanhamento. A análise de regressão linear múltipla demonstrou uma associação significativa e um forte coeficiente de correlação (R2 = 0,73) entre o recobrimento radicular e a recessão gengival, a largura papila, a espessura do tecido queratinizado e a altura da crista óssea. Dentro das limitações do presente estudo, nossos resultados indicam que a aplicação de LBI não mostrou benefícios adicionais, em longo prazo, quando associado com enxerto de tecido conjuntivo no tratamento de recessões gengivais Classe I e II de Miller. Palavras-chave: Estudo clínico. Lasers. Retração gengival. 9 Dias SBF. 2-year results of connective tissue graft associated with low level laser therapy in the treatment of recession defects: a randomized clinical trial [thesis]. São José dos Campos (SP): São Paulo State University (Unesp), Institute of Science and Technology; 2016. ABSTRACT Low-level laser therapy (LLLT) has been successfully used to photobiostimulate and to accelerate wound healing in humans. However, there is a lack of controlled studies evaluating the use of this therapy in the field of periodontal plastic surgery. The present study shows a 2-year result of connective tissue graft associated with LLLT in the treatment of gingival recession defects. Furthermore, this study also aims to evaluate the influence of anatomical factors in root coverage through clinical, digital and tomographic measurements. Forty patients presenting Miller Class I and II gingival recessions were previously treated by: Connective tissue graft (Control group; n = 20) or Connective tissue graft + LLLT (Test group; n = 20). A diode laser (GaAlAs, 660 nm) was applied to the test sites immediately after surgery and every other day for 14 days (8 applications). After a follow-up of 2 years, clinical and aesthetic evaluations were performed in thirty- six patients. The mean percentage of root coverage was 93.43% for the test group and 92.32% for control group (p = 0.55). Complete root coverage was 79% (n = 15) for test group and 76% (n = 13) for control group (n = 13) (p = 0.8). The two groups showed aesthetics maintenance after 2 years. The multiple linear regression analysis demonstrated that there was a significant association and a strong correlation coefficient (R2 = 0.73) between root coverage and gingival recession, papilla width, keratinized tissue thickness and alveolar crest height. Within the limitations of this study, the previous results indicated that LLLT showed no additional benefit in the long term when associated with connective tissue graft in the treatment of Miller Class I and II gingival recessions. Keywords: Clinical trial. Lasers. Gingival recession. 10 1 INTRODUÇÃO As recessões gengivais são um motivo frequente de queixa e de busca por tratamento. Elas provocam no paciente o receio da perda do dente e um sentimento de insatisfação quanto ao aspecto estético provocado pela recessão do tecido gengival. O Glossary of periodontal terms define recessão gengival como o posicionamento apical da margem gengival em relação à junção cemento- esmalte com consequente exposição radicular (American Academy of Periodontology, 2001). Essa condição é considerada uma deformidade mucogengival e foi incluída na categoria “deformidades adquiridas ou de desenvolvimento” da classificação das doenças e condições periodontais, proposta em 1999, pela Academia Americana de Periodontia (Armitage, 1999). A etiologia da recessão gengival é multifatorial. Porém, diversos estudos apontam a escovação traumática e a inflamação provocada pelo biofilme dental como os principais fatores etiológicos dessa condição (Löe et al., 1992; Baker e Seymour, 1976; Khocht et al., 1993; Serino et al., 1994). Em um estudo paralelo longitudinal realizado na Noruega (1969-1988) e no Sri Lanka (1970-1990), Löe e colaboradores avaliaram a ocorrência de recessão gengival em indivíduos desses dois países. O grupo da Noruega era composto por voluntários que recebiam tratamento odontológico periódico e realizavam escovação diariamente. Nesse grupo foi observado que a recessão gengival estava presente em mais de 60% das faces vestibulares de indivíduos com 20 anos e em mais de 90% nos indivíduos com 50 anos. O grupo do Sri Lanka era composto por plantadores de chá que apresentavam saúde sistêmica e condição nutricional satisfatória, entretanto, não tinham acesso aos métodos de controle de biofilme e nem a tratamento odontológico. Antes dos 20 anos, mais de 30% desses indivíduos apresentavam recessão gengival e aos 40 anos, 100% 11 dos indivíduos manifestavam a presença de recessão gengival. Os resultados desse estudo apontaram o trauma mecânico de escovação e o acúmulo de biofilme como os fatores causais da recessão gengival (Löe et al., 1992). Além disso, o estudo também demonstrou que tanto a severidade quanto a prevalência da recessão gengival tendem a aumentar com a idade. Aos 50 anos de idade, mais de 90% dos participantes exibiam algum grau de recessão gengival (Löe et al., 1992). Outros estudos, inclusive na população brasileira, também demonstraram associação entre a idade e a prevalência da recessão gengival (Serino et al., 1994; Susin et al., 2004). Os fatores causais da recessão gengival agem em áreas anatomicamente vulneráveis (i.e., áreas com fatores predisponentes) produzindo o deslocamento apical da margem gengival. Um dos fatores predisponentes é a ausência de osso alveolar na região proximal ou na forma de fenestração ou deiscência (Larato, 1970; Bernimoulin, 1974). Outros fatores frequentemente associados às recessões são: presença de inserção muscular e freios altos; fatores iatrogênicos relacionados aos procedimentos restauradores e periodontais; mau posicionamento dentário; tratamento ortodôntico e inflamação gengival local induzida por placa ou associada com formas generalizadas de doença periodontal destrutiva (Donaldson, 1973; Gorman, 1967; Goldman e Cohen, 1973; Baker e Seymour, 1976). Como consequência da exposição radicular o dente envolvido fica mais suscetível a cáries radiculares, hipersensibilidade dentinária e problemas estéticos (Susin et al., 2004). Essa exposição radicular torna os elementos dentais mais sensíveis às variações térmicas e osmóticas, provocando desconforto durante a alimentação e durante a escovação. Além da sensibilidade, a queixa estética também é bastante frequente. O posicionamento apical da margem gengival cria a impressão de um “dente alongado”, o que leva os pacientes a se queixarem dessa condição. Segundo Cairo e colaboradores, a queixa estética é a principal razão 12 que leva os pacientes com recessão gengival a procurarem por tratamento (Cairo et al., 2008). Em 1985, Miller propôs uma classificação para as recessões gengivais baseada no nível tecidual da região interproximal do dente com recessão gengival. Foi considerando o fato de que a previsibilidade de recobrimento radicular é influenciada pela presença ou ausência de tecido interdental que as recessões gengivais foram classificadas da seguinte forma: Classe I e Classe II quando não há perda óssea nem de tecido mole na área interproximal; Classe III e IV quando há perda tecidual na região interproximal (Miller, 1985). De acordo com a classificação de Miller, as recessões Classe I e II apresentam o melhor potencial de recobrimento radicular completo. Por outro lado, apenas um recobrimento parcial pode ser esperado nos defeitos Classe III. Nos defeitos Classe IV o recobrimento radicular não é previsível embora ocasionalmente possa ser obtido (Miller, 1985). Porém, a presença de tecido na região interdental é apenas um dos fatores que pode influenciar o resultado do recobrimento radicular. Fatores relacionados ao paciente (tabagismo, higiene oral deficiente e trauma de escovação); ao local da recessão gengival (posição e vitalidade do dente envolvido; quantidade de tecido queratinizado; tamanho da recessão gengival; profundidade do vestíbulo; convexidade radicular; área das papilas); e à técnica cirúrgica (tensão do retalho, posição da margem gengival no pós-operatório imediato e espessura do retalho) também são fatores prognósticos importantes que apresentam grande influência na resposta ao tratamento das recessões gengivais (Pini Prato et al., 2000, 2005, 2015; Saletta et al., 2001; Baldi et al., 1999; Nieri et al., 2009). Diversos estudos (Chambrone et al., 2009b, 2010; Pini-Prato et al., 2014; Tatakis et al., 2014, 2015) confirmam que as recessões gengivais Classes I e II de Miller podem ser previsivelmente tratadas com técnicas de recobrimento radicular. Em termos gerais, três abordagens cirúrgicas diferentes podem ser 13 utilizadas: 1) enxerto gengival livre; 2) retalho posicionado coronariamente e 3) procedimentos combinados (associação de um retalho posicionado coronariamente com enxerto e/ou biomaterial posicionado entre o retalho e a superfície radicular). O consenso atual da Academia Europeia (Tonetti et al., 2014) e Americana (Tatakis et al., 2015) de Periodontia confirma que o retalho posicionado coronariamente (RPC) associado ao enxerto de tecido conjuntivo (ETC) é a técnica cirúrgica que fornece os melhores resultados em termos de recobrimento radicular para recessões gengivais Classe I e II de Miller. O retalho posicionado coronariamente é um retalho pediculado, cuja técnica consiste no deslocamento coronário do tecido gengival presente apicalmente à recessão gengival (Borghetti, Monnet-Corti, 2011). Um enxerto de tecido conjuntivo pode ser acrescentado à técnica de retalho posicionado coronariamente proporcionando maior previsibilidade à técnica cirúrgica no que se refere à taxa de recobrimento radicular. Em 2008, Chambrone e colaboradores confirmaram que a associação de enxerto de tecido conjuntivo e RPC é a técnica “padrão ouro” no tratamento das recessões gengivais Classe I e II de Miller (Chambrone et al., 2008). Apesar dos fatores relacionados à técnica cirúrgica já estarem bem estabelecidos, algumas questões ainda precisam ser respondidas. Uma delas é a forma como as características anatômicas e o uso de novas tecnologias podem afetar, em longo prazo, a estabilidade dos resultados alcançados após procedimentos de recobrimento radicular (Tonetti et al., 2014; Tatakis et al., 2015). O uso de novas tecnologias, como a terapia com laser de baixa intensidade (LBI), tem mostrado resultados promissores no campo de ação da Periodontia (Makhlouf et al., 2012; Sanz-Moliner et al., 2013). A terapia com Laser de Baixa intensidade é uma forma de fototerapia que envolve a aplicação de uma luz 14 coerente, monocromática e de baixa intensidade. Ela tem sido utilizada com sucesso na estimulação do reparo tecidual tanto em tecidos que apresentam cicatrização normal, como naqueles que apresentam um retardo no processo de cicatrização (Hawkins et al., 2005). O princípio básico do laser de baixa intensidade é baseado na bioestimulação ou biomodulação, que consiste no fato de que a irradiação em um determinado comprimento de onda é capaz de alterar o comportamento celular. Esse efeito é alcançado através de sua ação na cadeia respiratória mitocondrial e nos canais de cálcio da membrana celular. O aumento do metabolismo celular facilita a motilidade de fibroblastos e queratinócitos, aumenta a síntese de colágeno, estimula a angiogênese e a liberação de fatores de crescimento (Mester et al., 1968a, 1968b, 1968c, 1971; Grossman et al., 1998; Karu, 1998; Khanna et al., 1999; Mirsky et al., 2002; Ozcelik et al., 2008; Góralczyk et al., 2015). O propósito da utilização do laser de baixa intensidade como complemento do tratamento cirúrgico é acelerar o reparo tecidual, aliviar a dor e controlar a inflamação e o edema. Por se tratar de uma terapia indolor, não- invasiva, não térmica, asséptica e com ação analgésica e anti-inflamatória, ela é bem tolerada pelos pacientes submetidos a procedimentos invasivos, como a cirurgia periodontal (Sanz-Moliner et al., 2013; Masse et al., 1993; Almeida et al., 2009; Dawood, Salman, 2013). Estudos demonstraram que a incorporação do LBI no tratamento das recessões gengivais aumentou a previsibilidade da técnica de retalho posicionado coronariamente em recessões múltiplas (Ozturan et al., 2011) e isoladas (Fernandes-Dias et al., 2015). Também aumentou a previsibilidade dos procedimentos de retalho semilunar posicionado coronariamente (Singh et al., 2015), e acelerou a cicatrização de feridas na mucosa palatina após a remoção de enxerto de tecido conjuntivo para procedimentos de recobrimento radicular (Dias et al., 2015; Ozcelik et al., 2016). Apesar da associação entre o LBI e a cirurgia 15 mucogengival mostrar alguns benefícios em curto e médio prazo (6 meses a 1 ano), as evidências em longo prazo (≥ 24 meses) ainda são limitadas. Curiosamente, as evidências a respeito de fatores frequentemente citados como fatores prognósticos relevantes, como as características anatômicas, também são muito limitadas. Pini-Prato e colaboradores afirmaram que a condição pré-operatória dos tecidos interdentais (moles e duros) afeta a previsibilidade dos procedimentos de recobrimento radicular (Pini-Prato et al., 2015). Dentre esses componentes anatômicos, a altura e a largura da recessão gengival; a quantidade e qualidade do tecido gengival; a área da recessão gengival; a altura das papilas e o biotipo periodontal são frequentemente citados como fatores que influenciam os resultados dos procedimentos de recobrimento radicular (Berlucchi et al., 2005; Nieri et al., 2009; Saletta et al., 2005; Pini-Prato et al., 2015). Zucchelli e colaboradores relataram que a perda em altura da papila interdental, a rotação/extrusão dental e a abrasão oclusal devido a alterações na oclusão, são fatores que limitam o recobrimento radicular mesmo na ausência de perda tecidual interproximal (Zucchelli et al., 2006). Uma Meta-análise realizada por Chambrone e colaboradores demonstrou que o recobrimento radicular está diretamente relacionado ao tamanho inicial da recessão gengival, (Chambrone et al., 2012). Saletta e colaboradores demonstraram que o recobrimento radicular não está estatisticamente correlacionado com as dimensões da papila, entretanto, o recobrimento radicular é mais frequente em sítios cujas papilas adjacentes são mais curtas (Saletta et al., 2001). Apesar das diversas informações a respeito da influência das características anatômicas sobre o recobrimento radicular, essas informações ainda são esparsas e pouco conclusivas. Da mesma forma, as evidências a respeito dos resultados de longo prazo (≥ 24 meses) do uso do LBI ainda são muito 16 limitadas. Por esse motivo, o objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados, em longo prazo, da técnica de enxerto de tecido conjuntivo associado à aplicação do LBI no tratamento da recessão gengival e avaliar a influência de algumas características anatômicas no recobrimento radicular através de medidas clínicas, digitais e tomográficas. 17 2 PROPOSIÇÃO 2.1 Objetivo geral Avaliar os resultados de longo prazo (2 anos) da aplicação do laser de baixa intensidade (LBI) no recobrimento radicular por meio da técnica de enxerto de tecido conjuntivo. 2.2 Objetivo específico Avaliar a influência das características anatômicas no resultado do recobrimento radicular através de análises clínicas, digitais e tomográficas. 18 3 MATERIAL E MÉTODOS A metodologia do presente estudo seguiu as normas do CONSORT- STATEMENT (Moher et al., 2012). 3.1 População alvo A população deste estudo foi constituída por pacientes portadores de recessão gengival Classe I e II de Miller, sem presença de desgaste cervical, provenientes da Clínica de Periodontia do Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (ICT, UNESP). 3.2 Tamanho da amostra Para este estudo, foi considerada uma população de 40 pacientes que obedecessem aos critérios pré-estabelecidos de inclusão e exclusão. Para se chegar a essa amostra, o cálculo da amostra foi realizado considerando uma diferença de 1 mm, entre os grupos, na redução da recessão gengival. Para um power (poder) de 80% (alfa = 0,05 e desvio padrão = 0,8 mm) (Aroca et al., 2009), uma amostra de 14 indivíduos por grupo seria necessária para atingir esse fim, usando o teste de variância como análise. Com uma amostra de 20 recessões por grupo, o estudo possui um poder maior que 80% para detectar uma diferença de 0,5 mm na redução da recessão gengival. 19 3.3 Seleção da amostra 3.3.1 Critérios de inclusão - Pacientes com saúde periodontal, entre 19 e 70 anos de idade, de ambos os sexos; - Pacientes com recessão gengival classe I ou II de Miller, em caninos e pré-molares superiores; com vitalidade pulpar e com a junção cemento- esmalte intacta, sem a presença de desgaste cervical ou cáries; - Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para a participação na pesquisa (Resolução n196 de outubro de 1996 e o Código de Ética Profissional Odontológico – C.F.O. - 179/93). 3.3.2 Critérios de exclusão - Pacientes com alterações sistêmicas (alterações cardiovasculares, discrasias sanguíneas, imunodeficiência, diabetes entre outras), que contraindiquem o procedimento cirúrgico; - Pacientes em uso de medicações que sabidamente interferem na cicatrização ou que contraindiquem o procedimento cirúrgico, como drogas relacionadas ao crescimento gengival (fenitoína, ciclosporina e bloqueadores de canais de cálcio); - Pacientes gestantes ou fumantes; 20 - Pacientes submetidos à cirurgia periodontal na área de interesse do presente estudo; - Terapia ortodôntica em andamento; - Presença de lesão cervical não-cariosa afetando a junção cemento- esmalte. 3.4 Aspectos éticos da pesquisa O estudo foi conduzido de acordo com o Código de Ética Profissional Odontológico, dentro do estabelecido pela Resolução número 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS, para experimentos em humanos, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição sob o número de parecer 132.831. Os pacientes foram esclarecidos quanto às características da recessão gengival e quanto aos riscos e benefícios da terapia proposta. Apenas os pacientes que concordaram com as condições pré-estabelecidas do estudo, confirmando a aceitação em consentimento formal, foram incluídos no mesmo. 3.5 Delineamento do estudo Estudo do tipo clínico controlado randomizado prospectivo com acompanhamento de 2 anos. 21 3.6 Plano de pesquisa 3.6.1 Terapia inicial Todos os pacientes foram instruídos sobre as causas e consequências da recessão gengival, bem como sobre as técnicas de prevenção da mesma. Os fatores relacionados com a etiologia da recessão gengival, como a escovação traumática e a inflamação causada pelo biofilme, foram controlados através de instrução de higiene oral e técnicas de escovação apropriadas. Os fatores de retenção de biofilme (cavidades de cárie, excesso de restaurações e cálculo supragengival) foram removidos nas visitas iniciais. 3.6.2 Tratamento - Grupo 1 (Teste): N = 20. Retalho posicionado coronariamente com enxerto de tecido conjuntivo e aplicação de LBI. - Grupo 2 (Controle): N = 20. Retalho posicionado coronariamente com enxerto de tecido conjuntivo e aplicação sham de LBI. 22 3.6.3 Sequência de Randomização, ocultamento da randomização e cegamento A randomização foi realizada da seguinte forma: uma pessoa externa ao projeto (secretária da disciplina de Periodontia) gerou uma sequência aleatória em computador para alocar aleatoriamente os pacientes em cada grupo. Essa sequência foi colocada em envelopes opacos e selados. Cada envelope recebeu o número do paciente com o respectivo tratamento, revelados somente após o procedimento cirúrgico. O objetivo dessa medida foi ocultar a sequência de randomização do pesquisador responsável pelo tratamento e do pesquisador responsável pelas aferições dos parâmetros. Além do ocultamento da randomização, os pacientes e o pesquisador responsável pelo procedimento cirúrgico estavam cegos para o tipo de tratamento recebido, caracterizando o cegamento do estudo. As medidas de randomização e ocultamento da randomização obedeceram às normas do CONSORT 2010 (Moher et al., 2012). 3.6.4 Procedimento cirúrgico O tratamento cirúrgico foi realizado por um único operador (Prof. Dr. Mauro Pedrine Santamaria). O operador tomou ciência do grupo (teste/controle) de cada paciente somente após o término do procedimento cirúrgico. A seguinte sequência operatória foi seguida: - Os pacientes receberam medicação pré-operatória [Dexametasona 4 mg (Decadron®, Ache Laboratórios Farmacêuticos S.A. – Guarulhos – SP)] uma hora antes do procedimento cirúrgico; 23 - Momentos antes do procedimento cirúrgico foi realizada a antissepsia do paciente. Na região facial, foi utilizada solução de clorexidina 0,2% para a desinfecção da pele perioral. Para desinfecção intra-oral foi fornecida uma solução de 15 ml de Digluconato de Clorexidina 0,12% (Periogard®, Colgate Palmolive Ltda – Osasco – SP) para bochecho de 1 minuto. - Após os procedimentos pré-operatórios, o paciente foi anestesiado com a técnica infiltrativa (Mepivacaina 2% com epinefrina 1:100.000 - Mepivacaina®, DFL – Rio de Janeiro – RJ); - Após a anestesia, com uma lâmina 15c (Surgi Blade® - Miami, FL – USA) montada em cabo de bisturi n 3, foram realizadas duas incisões horizontais nas bases das papilas mesial e distal em direção aos dentes adjacentes. No final das incisões, foram realizadas duas incisões relaxantes verticalmente oblíquas em direção apical ultrapassando a linha mucogengival. Ao final das incisões o retalho apresentava um aspecto trapezoidal. Em seguida, uma incisão sulcular foi realizada para que as duas incisões horizontais fossem unidas. O retalho foi então deslocado com espessura total até a altura da crista óssea e a partir de então com espessura parcial para que o retalho pudesse ter mobilidade para o tracionamento coronário; - Após o rebatimento do retalho, a raiz foi raspada e aplainada para proporcionar uma boa adaptação do enxerto sobre a mesma; - Após a execução dos procedimentos de aplainamento radicular, foi realizada a remoção da camada epitelial das papilas para exposição do tecido conjuntivo. Antes que o retalho fosse posicionado coronariamente, a região foi irrigada com solução fisiológica para a remoção do coágulo permitindo um íntimo contato entre o retalho e o leito receptor. Em seguida, o enxerto de tecido conjuntivo removido do palato foi suturado em posição; 24 - O retalho foi posicionado coronariamente em relação à junção cemento- esmalte. Suturas suspensórias foram realizadas para tração coronal do retalho e suturas simples foram realizadas nas incisões relaxantes. As suturas foram realizadas com fio Vicryl® 5.0 (Ethicon Johnsons do Brasil SA, São José dos Campos); - Após o procedimento cirúrgico, os pacientes receberam as seguintes recomendações pós-operatórias: a) Não ingerir bebidas alcóolicas; b) Evitar mexer na ferida cirúrgica; c) Não escovar a região por 14 dias; d) Nas primeiras 24 horas, ingerir somente alimentos frios ou gelados; e) Fazer bochecho com digluconato de clorexidina 0,12% - Periogard® - de 12 em 12 horas, durante 14 dias. 25 3.7 Protocolo de aplicação do Laser de Baixa Intensidade (LBI) A aplicação do LBI foi realizada por um único operador (Stephanie Botti Fernandes Dias) que tomou ciência do grupo (teste/controle) de cada paciente somente após o término do procedimento cirúrgico. Os pacientes randomizados para o Grupo Teste receberam a aplicação do LBI, conforme esquematizado na Figura 1. Figura 1 - Esquema dos pontos irradiados durante a aplicação do LBI Legenda: a) recessão gengival antes do procedimento cirúrgico; b) retalho posicionado coronariamente com os pontos de aplicação do LBI (em azul). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. A irradiação foi realizada com um diodo laser de GaAlAs (Thera Lase - DMC® Brasil) (Figura 2) de emissão contínua, com comprimento de onda de 660 nm, ponteira com área de secção transversal de 0,028 cm2 (Figura 3). A potência utilizada foi de 30 mW e a densidade de energia (fluência) de 3 J/cm2 por ponto. O LBI foi aplicado em cinco pontos (Figura 1B) e o tempo de aplicação por ponto foi de 4 segundos (tempo total: 20 segundos). As aplicações foram realizadas tanto na área doadora como na área receptora. A B 26 Figura 2 - Laser de GaAIAs (DMC®- Brasil) Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Figura 3 - Ponteira do laser utilizada no tratamento do grupo teste Fonte: Elaborado pelo próprio autor. As aplicações foram realizadas em contato com a mucosa (para reduzir a reflexão) e com a ponteira posicionada perpendicularmente ao tecido gengival. A potência do equipamento foi aferida previamente à aplicação com o auxílio do medidor de potência do próprio equipamento. A laserterapia foi iniciada no pós- operatório imediato e foram realizadas mais 7 aplicações em dias alternados, totalizando 8 aplicações de laser. Os pacientes pertencentes ao grupo controle receberam aplicação de laser sham. Este procedimento foi realizado com o aparelho de laser ligado, porém com a ponteira do laser coberta com material plástico e opaco que impedia a passagem do raio laser (Figura 4). 27 Figura 4 - Ponteira do laser recoberta por material opaco utilizado no tratamento do grupo controle Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 3.8 Medidas clínicas Um único pesquisador (Stephanie Botti Fernandes Dias) foi responsável pelas medidas dos parâmetros clínicos. A calibração foi feita da seguinte forma: o examinador mediu os parâmetros de profundidade de sondagem e recessão gengival relativa de 10 pacientes, duas vezes, em um prazo de 24 horas. O teste intra-classe foi utilizado para verificar a reprodutibilidade intra-examinador das medidas e o valor atingido foi superior a 0,8. As seguintes medidas foram realizadas previamente ao procedimento cirúrgico (baseline), 6 meses, 1 e 2 anos após o procedimento cirúrgico: 28 Índice de placa – IP (Ainamo e Bay, 1975): Avaliação de presença/ausência de placa num padrão dicotômico. 0 – ausência de placa visível; 1 – presença de placa visível. Índice de sangramento gengival – IS (Ainamo e Bay, 1975): Avaliação da presença/ausência de sangramento na margem gengival num padrão dicotômico na boca toda e no dente incluído no estudo 0 – ausência de sangramento; 1 – presença de sangramento. Recessão Gengival Relativa (RGR): Distância em milímetros da margem gengival até a borda incisal no meio da face vestibular dos dentes incluídos no estudo. Medida obtida com compasso de ponta seca e quantificada com um paquímetro digital com precisão centesimal (Mitutoyo – Brasil). (Figura 5) Figura 5 - Medida da RGR com compasso de ponta seca Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 29 Recessão Gengival (RG): Distância em milímetros da margem gengival até a junção cemento-esmalte, no meio da face vestibular. Medida obtida com compasso de ponta seca e quantificada com um paquímetro digital com precisão centesimal (Mitutoyo – Brasil). (Figura 6) Figura 6 - Medida da RG com compasso de ponta seca Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Largura Recessão Gengival (LRG): Distância em milímetros da margem mesial até a margem distal da recessão gengival na altura da junção cemento-esmalte. Medida obtida com compasso de ponta seca e quantificada com um paquímetro digital com precisão centesimal (Mitutoyo – Brasil). (Figura 7) 30 Figura 7 - Medida da LRG com compasso de ponta seca Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Profundidade de sondagem (PS): Distância em milímetros da margem gengival à base do sulco/bolsa. Medida realizada com sonda periodontal padronizada (University North Carolina – UNC®, Hu-Friedy, Jacarepaguá - Rio de Janeiro). Nível de inserção clínica (NIC): Somatória da medida de recessão gengival (RG) com a profundidade de sondagem (PS). Altura de tecido queratinizado (ATQ): Distância vertical medida a partir da margem gengival até a linha mucogengival, no centro da face vestibular. Medida realizada com sonda periodontal padronizada (University North Carolina – UNC®, Hu-Friedy, Jacarepaguá - Rio de Janeiro). (Figura 8) 31 Figura 8 - Medida da ATQ com sonda periodontal Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Espessura de tecido queratinizada (ETQ): Espessura da gengiva queratinizada medida na face vestibular, no ponto médio entre a linha mucogengival e a margem gengival. A espessura do tecido queratinizado (ETQ) foi feita com espaçador endodôntico n 30 e cursor (Dentsply Maillefer® Instruments S.A. - Balagues - Suíça), quantificada com um paquímetro digital de precisão centesimal. (Figura 9) 32 Figura 9 - Medida da espessura de tecido queratinizado Legenda: a) Inserção do espaçador no ponto de punção; b) Posicionamento do cursor em íntimo contato com o tecido queratinizado. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Altura das papilas (AP): Distância em milímetros entre a base da papila e a ponta da mesma. Medida realizada com sonda periodontal (University North Carolina – UNC®, Hu-Friedy, Jacarepaguá - Rio de Janeiro). (Figura 10) Figura 10 - Medida da altura da papila Fonte: Elaborado pelo próprio autor. A B 33 Largura das papilas (LP): Distância entre a borda mesial e distal de cada papila adjacente à recessão gengival, na altura da junção cemento-esmalte. Medida realizada com sonda periodontal (University North Carolina – UNC®, Hu-Friedy, Jacarepaguá - Rio de Janeiro). (Figura 11) Figura 11 - Medida da largura da papila Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Altura da crista óssea (ACO): Distância em milímetros entre a crista óssea e a junção cemento-esmalte, no centro da face vestibular. Medida realizada durante o procedimento cirúrgico com sonda periodontal (University North Carolina – UNC®, Hu-Friedy, Jacarepaguá - Rio de Janeiro) (Figura 12) 34 Figura 12 - Medida da altura da crista óssea Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Posição da margem gengival no pós-operatório imediato (PMPOI): Medida da distância da margem gengival até a borda incisal. Medida realizada logo após a sutura do retalho com sonda periodontal (University North Carolina – UNC®, Hu-Friedy, Jacarepaguá - Rio de Janeiro). (Figura 13). Figura 13 - Medida da posição da margem gengival no pós-operatório imediato Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 35 3.9 Medidas fotográficas Todos os dentes incluídos no estudo foram fotografados previamente ao procedimento cirúrgico (baseline), e após 6 meses, 1 e 2 anos pós-operatório. O aumento da lente foi utilizado na razão 1:1, em máquina digital (Canon Rebel XTI 10 mgp com objetiva macro 100). A avaliação estética dos dentes incluídos no estudo foi realizada com as fotografias de 6 meses, 1 e 2 anos de acompanhamento. Essa avaliação foi realizada por três profissionais previamente calibrados. A avaliação estética profissional foi realizada utilizando a escala RES (Root Coverage Esthetic Score) (Cairo et al., 2009). O método RES utiliza um “score” com pontuação que varia de 0 (estética insuficiente) a 10 (estética ideal). Os parâmetros avaliados por este método estão esquematizados no Quadro 1. 36 Quadro 1 - Parâmetros avaliados na escala RES Legenda: MG: margem gengival; CMG: contorno da margem gengival; TTG: textura do tecido gengival; ALMG: alinhamento da junção mucogengival; CG: cor do tecido gengival. Fonte: Cairo et al., 2009. 1. Margem gengival (MG): Zero pontos: falha no recobrimento radicular (margem gengival na mesma posição antes do tratamento ou colocada apicalmente à posição inicial) 3 pontos: recobrimento parcial do defeito 6 pontos: recobrimento total do defeito 2. Contorno da margem gengival (CMG): Zero pontos: contorno irregular, sem seguir o padrão arqueado dos dentes vizinhos 1 ponto: contorno gengival normal, seguindo o padrão em arco dos dentes vizinhos 3. Textura do tecido gengival (TTG): Zero pontos: presença de cicatriz na área da incisão ou presença de queloide 1 ponto: ausência de cicatriz na área da incisão ou presença de queloide 4. Alinhamento da junção mucogengival (ALMG): Zero pontos: a linha mucogengival não está alinhada com a linha dos dentes vizinhos 1 ponto: a linha mucogengival está alinhada com a linha dos dentes vizinhos 5. Cor do tecido gengival (CG): Zero pontos: a cor do tecido gengival do dente que recebeu o tratamento não é a mesma cor do tecido dos dentes vizinhos 1 ponto: a cor do tecido gengival do dente que recebeu o tratamento é a mesma cor do tecido dos dentes vizinhos 37 3.10 Avaliação estética centrada no paciente Além da avaliação estética profissional, a estética também foi avaliada pelo ponto de vista do paciente envolvido na pesquisa. Com auxílio de um espelho de mão, o paciente pontuou a estética da região operada. Essa nota foi baseada em uma escala visual análoga (EVA) onde o extremo esquerdo da escala indicava “Não agrada nada” e o direito “Agrada muito”. (Figura 14). Figura 14 - Escala EVA para análise estética Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 3.11 Medidas digitais As medidas digitais foram realizadas utilizando um programa de computador para análise de imagens (ImageJ; University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, USA). Com as fotografias iniciais (baseline), as seguintes medidas foram realizadas: 38 - Projeção da área da recessão gengival (ARG): Medida em milímetros quadrados da superfície radicular exposta na face vestibular dos dentes incluídos no estudo. A área da recessão gengival foi delimitada na foto inicial e o programa fornecia o valor da área (Figura 16B). - Projeção da área das papilas (AP): Medida em milímetros quadrados da área das papilas (mesial e distal) adjacentes à recessão gengival. A área da papila foi delimitada e o programa fornecia o valor da área. A média aritmética da área das duas papilas foi utilizada para análise estatística (Figura 16C). - Formato da coroa (FC): A avaliação da influência do formato da coroa no recobrimento radicular seguiu a metodologia realizada por Peres e colaboradores (Peres et al., 2009). Para tal, foram medidas a largura e a altura das coroas. A largura da coroa (LC) foi medida no sentido mesio- distal da coroa no seu ponto de maior extensão (figura 16E). A altura da coroa (AC) foi medida entre a borda incisal e a junção cemento- esmalte (figura 16D). Em seguida, foi calculada a proporção LC/AC dos 40 elementos envolvidos no estudo. Os valores acima de 0,83 foram considerados como biotipo curto e os valores abaixo de 0,83 como biotipo longo. 39 Figura 16 – Medidas digitais Legenda: a) Imagem inicial da recessão gengival; b) Medida da área da recessão; c) Medida da área da papila; d) Medida da altura da coroa; e) medida da largura da coroa para avaliação do biotipo periodontal. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 3.12 Medidas Tomográficas As medidas tomográficas foram realizadas utilizando um programa de computador para análise de imagens (i-CAT vision, Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA), com espessura de corte de 1 mm. As medidas foram realizadas nos cortes axiais e sagitais na face vestibular. As medidas realizadas nos cortes axiais (arco, flecha e corda) foram realizadas de 3 a 5 mm da junção cemento-esmalte (JCE), os quais foram selecionados com base nos cortes sagitais correspondentes (Figura 17). A medida da altura da crista óssea foi realizada nos cortes sagitais. As seguintes medidas foram realizadas a partir de uma adaptação da metodologia proposta por Saletta e colaboradores (Saletta et al., 2005): - Corda: Distância entre o ponto mais mesial e distal da recessão na altura da crista óssea. Corresponde à largura da recessão (Figura 17D); D E 40 - Arco: Comprimento da curva vestibular compreendida entre um ponto na mesial e outro na distal. Corresponde à dimensão da superfície radicular exposta. (Figura 17E); - Flecha: Distância entre o ponto mais vestibular da recessão e a corda. Medida realizada na região central da raiz (Figura 17F); - Altura da crista óssea proximal (ACOP): Distância entre a JCE e a crista óssea (Figura 17C). 41 Figura 17 – Medidas Tomográficas Legenda: a) Corte Axial; b) Corte coronal; c) Corte sagital, medida da altura da crista óssea proximal; d) Medida da corda; e) Medida do arco; f) Medida da flecha. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Figura 18 – Ilustração das medidas Tomográficas Legenda: a) Medida da Corda (traço vermelho); b) Medida do Arco (traço verde); c) Medida da Flecha (traço amarelo). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. A C B 42 3.13 Análise dos dados 3.13.1 Fase descritiva Na fase descritiva, os dados foram disponibilizados em média ± desvio padrão. 3.13.2 Fase analítica A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Nos dados com distribuição normal (gaussiana), um teste paramétrico adequado foi utilizado. Nos casos de distribuição não normal, um teste não paramétrico correspondente foi utilizado. As médias referentes ao recobrimento radicular obtido (RGR), ganho no nível clínico de inserção (NIC), mudanças na altura e espessura de tecido queratinizado (ATQ e ETQ) e na profundidade de sondagem (PS) foram comparados utilizando o teste ANOVA de medidas repetidas para avaliar as diferenças intra e intergrupo, seguido pelo teste de Tukey para comparações múltiplas (quando o valor de p foi ≥ 0,05 no teste de Shapiro-Wilk). Aqueles que apresentaram valores de p < 0,05 no teste de Shapiro-Wilk, foram analisados pelo teste de Friedman (para comparações intragrupos) e Mann-Whitney (para comparações intergrupos). A avaliação estética foi analisada pelo teste T. A frequência de recobrimento radicular, de sangramento à sondagem e a presença ou ausência de placa foram comparados utilizando teste qui-quadrado. Foi 43 adotado um nível de significância de 0,05. Todas as análises foram realizadas no programa SigmaPlot 12.0 Os parâmetros: RG, LRG ATQ, ETQ, LP, AP, ACO e PGPOI foram utilizados como variáveis independentes em um modelo de Regressão Linear Múltipla para avaliar a possível influência dessas características anatômicas na taxa de recobrimento radicular e no ganho do nível clínico de inserção (variáveis dependentes). A análise digital foi realizada em um modelo de Regressão Linear Múltipla a fim de avaliar a possível influência da área da recessão gengival, da área das papilas e do biotipo periodontal (variáveis independentes) sobre o recobrimento radicular (ΔRGR e % de recobrimento – variáveis dependentes). A análise da altura da crista óssea proximal, arco, corda e flecha (variáveis independentes) também foi realizada em um modelo de regressão Linear Múltipla a fim de avaliar sua possível influência sobre o recobrimento radicular (ΔRGR e % de recobrimento – variáveis dependentes). 44 4 RESULTADO Dos 40 pacientes incluídos no estudo, 36 completaram o acompanhamento de 2 anos. Quatro pacientes não compareceram às visitas de acompanhamento (1 paciente do grupo teste e 3 do grupo controle). O diagrama de fluxo dos participantes da pesquisa está esquematizado na figura 18. Os dados demográficos dos participantes da pesquisa estão incluídos na tabela 1. Tabela 1- Dados demográficos dos pacientes incluídos na pesquisa Legenda: Valores de p: Teste T Fonte: Elaborado pelo próprio autor. O índice de placa e o índice gengival foram mantidos abaixo de 20%, indicando que a placa supragengival foi controlada de modo eficaz. Todos os participantes do estudo foram incluídos em um protocolo de manutenção com acompanhamentos a cada 3-6 meses. Os dados clínicos dos acompanhamentos de 6 meses, 1 e 2 anos estão incluídos na Tabela 3. Teste Controle p Idade 40,10 ± 10,9 42,17 ± 8,90 0,54 Gênero 9 homens 10 mulheres 7 homens 10 mulheres - - Dentes 12 Caninos (63,15%) 7 Pré-molares (36,84%) 12 Caninos (70,58%) 5 Pré-molares (29,41%) - - 45 Figura 19 - Diagrama de fluxo do estudo Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 46 4.1 Análise clínica Recessão gengival A média da recessão gengival inicial (baseline) foi de 3,09 ± 0,67 mm no grupo teste e de 3,33 ± 0,72 no grupo controle (p = 0.2). Após 2 anos, a recessão gengival diminuiu para 0,26±0,53 no grupo teste e 0,29±0,56 no grupo controle (p = 0,45) (Tabela 3). Ocorreu uma redução na RGR em ambos os grupos; esse parâmetro mudou de 12,28 ± 1,58 para 9,28 ± 1,29 mm (p ˂ 0.001), com um ganho de 3 mm no recobrimento radicular no grupo teste. No grupo controle, essa mudança foi de 12,51 ± 1,21 para 9,34 ± 1,12 (p ˂ 0.001), com ganho de 3,17 mm no recobrimento radicular. A diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante (p > 0.05) (Tabela 2 e 3). O recobrimento radicular médio foi de 93,43 ± 14,3% para o grupo teste e de 92,32 ± 15% para o grupo controle. Quinze de dezenove sítios (79%) no grupo teste e 13 de 17 sítios (76%) no grupo controle tiveram recobrimento radicular completo após 2 anos de acompanhamento. Essa diferença entre os grupos também não foi estatisticamente significante (p> 0,05) (Tabela 2). 47 Tabela 2 - Mudanças nos parâmetros clínicos após 2 anos de acompanhamento Legenda: RGR: recessão gengival relativa; NIC: nível clínico de inserção * Diferença estatisticamente significante Intergrupo – X2. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. PS e NIC Foi observado um aumento na PS em ambos os grupos após 2 anos de acompanhamento (p > 0,05). Esse parâmetro aumentou de 1,05 ± 0,22 para 1,97 ± 0,58 mm no grupo teste e de 1,05 ± 0,22 para 2 ± 0,53 mm no grupo controle. Essa diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante após 2 anos (p = 0,33) (Tabela 3). Os dois grupos apresentaram ganho significativo no nível clínico de inserção. No grupo teste houve um ganho de 2,12± 0,79 mm e no grupo controle o ganho foi de 2,08 ± 0,87 mm. A diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante após 2 anos (p = 0,87) (Tabela 2). 6 meses 1 ano 2 anos Redução da RGR (mm) Teste Controle 2,85 ± 0,95 2,74±0,74 3,14± 0,84 3,19±0,67 3,00± 0,78 3,17±0,66 Recobrimento radicular médio Teste Controle 91,84±22,5% 89,48±22,3% 94,82±13,8% 94,32±13,1% 93,43±14,3% 92,32±15% Recobrimento radicular completo Teste Controle 13 (65%)* 7 (35%) 16 (84%) 14 (78%) 15 (79%) 13 (76%) Ganho de NIC (mm) Teste Controle 2,47 ± 0,91 2,59±1,00 2,43±0,90 2,44±0,73 2,12±0,79 2,08±0,87 48 Tabela 3 - Parâmetros clínicos no baseline (BL), 6 meses, 1 e 2 anos Legenda: CTG: Enxerto de Tecido conjuntivo; CTG+L: Enxerto de tecido conjuntivo + laser; BL: Baseline. *Diferença estatisticamente significante Intragrupo – Repeated measures Two Way ANOVA Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Parâmetros Controle (CTG) Teste (CTG+L) BL 6 meses 1 ano 2 anos BL 6 meses 1 ano 2 anos Recessão gengival (RG) 3,33±0,72 0,21±0,53* 0,23±0,46* 0,29±0,56* 3,09±0,67 0,15±0,36* 0,15±0,37* 0,26±0,53* Recessão gengival relativa (RGR) 1,.51±1,21 9,62±0,94* 9,32±1,07* 9,34±1,12* 12,28±1,58 9,43±1,10* 9,20±1,28* 9,28±1,29* Profundidade de sondagem (PS) 1,05±0,22 1,34±0,66* 1,80±0,51* 2±0,53* 1,05±0,22 1,42±0,49* 1,60±0,54* 1,97±0,58* Nível clínico de inserção (NIC) 12,88±3,28 10,96±1,1* 11,13±1,21* 11,51±1,24* 13,33±1,58 10,85±1,3* 10,41±2,84* 1,.44±1,49* Espessura do tecido queratinizado (ETQ) 1,26±0,30 2,09±0,33* 2,04±0,34* 2,1±0,36* 1,48±0,40 2,15±0,35* 2,10±0,27* 2,09±0,23* Altura do tecido queratinizado (ATQ) 3,31±1,00 4±0,86 3,83±0,85 4,05±0,89 3,75±1,01 4,16±1,20 3,81±0,83 3,76±0,78* 49 Tecido queratinizado Os dois grupos apresentaram aumento estatisticamente significante da espessura do tecido queratinizado (ETQ) após 2 anos de acompanhamento (p < 0,001). Entretanto, a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante (p = 0,97). A análise intra e intergrupo da altura do tecido queratinizado (ATQ) não mostrou diferença estatisticamente significante após 2 anos de acompanhamento (p > 0,05) (Tabela 3). Análise da influência dos fatores anatômicos sobre o recobrimento radicular A análise de regressão linear múltipla utilizou a variação no recobrimento radicular (ΔRGR) como a variável dependente e a recessão gengival, a altura da crista óssea, a espessura de tecido queratinizado e a largura da papila (RG, ACO, ETQ, LP, respectivamente) como as variáveis independentes. Com os dados agregados, os fatores RG, ACO, ETQ, LP demonstraram associação estatisticamente significante com o recobrimento radicular com um forte coeficiente de correlação (R2 = 0,73). Quando os dados de cada grupo foram analisados separadamente, o grupo que recebeu a aplicação de laser (grupo teste) não apresentou nenhuma associação estatisticamente significante. Já no grupo controle, as variáveis ACO e ETQ apresentaram associação estatisticamente significante com R2 = 0,49 (Tabela 4). 50 Tabela 4 - Análise de Regressão Linear Múltipla para os grupos individuais e para os dados agregados quando ΔRGR foi utilizado como variável dependente dos fatores anatômicos locais Legenda: CTG: enxerto de tecido conjuntivo; CTG+L: enxerto de tecido conjuntivo associado a aplicação de LBI; RG: recessão gengival; LRG: largura da recessão gengival; ACO: altura da crista óssea; ETQ: espessura de tecido queratinizado; ATQ: altura de tecido queratinizado; AP: altura das papilas; LP: larguras das papilas; PMPOI: posição da margem gengival no pós-operatório imediato; SE: erro padrão da média; R2: coeficiente de correlação. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Grupo Valor de p SE R2 CTG e CTG+L (overall data) RG 0,006 0,18 0,73 LRG 0,6 0,21 ACO 0,008 0,11 ETQ 0,02 0,24 ATQ 0,5 0,09 AP 0,5 0,18 LP 0,006 0,18 PMPOI 0,09 0,07 CTG+L LRG 0,313 0,45 0,415 ETQ 0,327 0,48 ATQ 0,091 0,19 AP 0,673 0,33 LP 0,302 0,35 PMPOI 0,201 0,14 CTG RG 0,2 0,2 0,49 LRG 0,6 0,31 ACO 0,02 0,15 ETQ 0,05 0,62 ATQ 0,2 0,19 PMPOI 0,1 0,14 51 Estética Os resultados da avaliação estética do ponto de vista do paciente demonstraram um aumento estatisticamente significante da estética em ambos os grupos após 2 anos de acompanhamento (p < 0,001). Entretanto, a análise intergrupo não demonstrou diferença entre o grupo teste e o grupo controle (p = 0,859). Os resultados da avaliação estética profissional não demonstraram aumento estatisticamente significante na estética quando comparado com os resultados de 6 meses pós-operatório (p = 0,949). Também não foram observadas diferenças entre os grupos (p > 0,05) (Tabela 5). A Figura 19 mostra a aparência clínica dos grupos teste e controle. Figura 20 – Avaliação estética Legenda: a) Aparência clínica do grupo teste no baseline; b) 6 meses; c) 1 ano; d) 2 anos; e) Aparência clínica do grupo controle no baseline; f) 6 meses; g) 1 ano; h) 2 anos. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 52 Tabela 5 - Média ± dp (mm) dos parâmetros estéticos avaliados Legenda: EVA: escala visual análoga; RES: root esthetic score *Diferença intra-grupo estatisticamente significante – Repeated measures Two Way ANOVA Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 4.2 Análise digital A análise digital foi realizada a fim de avaliar a influência de algumas características anatômicas (área da recessão gengival, área das papilas e biotipo periodontal) sobre o recobrimento radicular. Para esse fim, um modelo de regressão linear múltipla foi utilizado e algumas associações entre as variáveis independentes (área da recessão gengival, área das papilas e biótipo periodontal) e as variáveis dependentes (ΔRGR e % de recobrimento) foram observadas. Em relação às variáveis independentes, a área da recessão gengival (ARG) foi de 8,23 ± 2,80 mm2 para o grupo teste e de 8,74 ± 3,35 mm2 para o grupo controle (p > 0,05). A área das papilas adjacentes foi de 8,09 ± 2,59 mm2 para o grupo teste e de 8,04 ± 2,56 mm2 para o grupo controle, também sem diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,6). O formato da coroa foi 0,81 ± 0,08 para o grupo teste e de 0,78 ± 0,07 para o grupo controle (p = 0,4) (Tabela 6). Baseline 6 meses 1 ano 2 anos EVA Teste 4±1,62 9,2±1,05* 8,94±1,58* 9,63±0,76* Controle 4,31±1,60 8,61±1,75* 9,47±1,06* 9,70±0,46* RES Teste - 8,05±1,09 8,5±1,46 8,52±1,21 Controle - 7,85±0,95 8,83±0,85 8,68±0,97 53 Tabela 6 – Média ± dp (mm) dos parâmetros digitais avaliados Legenda: ARG: área da recessão gengival; AP: área das papilas; FC: formato da coroa. Valores de p: Teste t. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Quando as variáveis independentes (área da recessão gengival, área das papilas e biótipo periodontal) foram utilizadas em modelo de regressão linear múltipla com as variáveis dependentes (ΔRGR e % de recobrimento), algumas associações puderam ser observadas. Quando a % de recobrimento foi avaliada como a variável dependente, os dados dos dois grupos juntos (overall data) mostraram que a área da recessão pode ser um fator preditivo, demonstrando que quanto maior a área da recessão, maior será o recobrimento. Porém, apesar de ser uma associação estatisticamente significante, apresenta um R2 = 0,35. Quando os dados dos dois grupos foram avaliados individualmente, a área das papilas mostrou associação estatisticamente significante com a % de recobrimento no grupo teste, sendo que o coeficiente de correlação foi de 0,42 para o grupo teste e de 0,28 para o controle. A Tabela 7 mostra os valores das associações. Parâmetros Teste Controle p ARG (mm2) 8,23±2,80 8,74±3,35 0,78 AP (mm2) 8,09±2,59 8,04±2,56 0,6 FC 0,81±0,08 0,78±0,07 0,4 54 Tabela 7 - Análise de regressão linear múltipla para os dois grupos quando % de recobrimento foi associada aos fatores anatômicos analisados Legenda: ARG: área da recessão gengival; AP: área das papilas. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Quando a variação da posição da margem gengival antes e após o tratamento (ΔRGR) foi utilizada como a variável dependente, outras associações puderam ser observadas. Nos dados agrupados (overall data), as três variáveis dependentes, ARG, AP e Biotipo apresentaram associação estatisticamente significante, com forte coeficiente de correlação (R2= 0,72). Quando os grupos foram analisados separadamente, o grupo teste também apresentou uma associação estatisticamente significante, com coeficiente de correlação muito forte (R2= 0,93). No grupo controle, a área da recessão e a área das papilas apresentaram associação estatisticamente significantes com ΔRGR, e coeficiente de correlação moderado (R2 = 0,68) (Tabela 8). Grupos e parâmetros Valor de p Estimado Erro padrão R2 Grupo teste e controle (overall data) ARG 0,001 0,035 1,008 0,35 Grupo Teste AP 0,024 0,65 1,66 0,42 Grupo controle AP 0,07 0,53 1,39 0,28 55 Tabela 8 - Análise de regressão linear múltipla para os dois grupos quando o ΔRGR (mm) foi associado aos fatores anatômicos analisados Legenda: ARG: área da recessão gengival; AP: área das papilas. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. 4.3 Análise tomográfica A análise tomográfica foi realizada a fim de avaliar a influência da altura da crista óssea proximal, da “corda”, “flecha” e “arco” sobre o recobrimento radicular. Para esse fim, um modelo de regressão linear múltipla foi utilizado e algumas associações entre as variáveis independentes (altura da crista óssea proximal, corda, arco e flecha) e as variáveis dependentes (ΔRGR e % de recobrimento) foram observadas. Os resultados da análise tomográfica estão demonstrados na Tabela 9. Grupos e parâmetros Valor de p Estimado Erro padrão R2 Grupo teste e controle (overall data) ARG <0,001 0,17 0,02 0,72 AP <0,001 0,20 0,03 Biotipo 0,01 2,963 1,08 Grupo Teste ARG <0,001 0,2 0,1 0,93 AP <0,001 0,16 0,1 Biotipo <0,001 0,22 0,34 Grupo controle ARG <0,001 0,16 0,03 0,680 AP 0,003 0,17 0,04 56 Tabela 9 - Média ± dp (mm) dos parâmetros tomográficos avaliados Legenda: ACOP: Altura da crista óssea proximal. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. No grupo teste, a análise estatística mostrou uma associação estatisticamente significante entre a variável independente “flecha” e as variáveis dependentes (ΔRGR e % de recobrimento radicular). O coeficiente de correlação foi de 0,41 para ΔRGR e 0,23 para a % de recobrimento radicular (Tabela 10). No grupo controle, a análise estatística não mostrou associação estatisticamente significante entre as variáveis dependentes e as independentes. O coeficiente de correlação foi de 0,08 para ΔRGR e 0,00 para a % de recobrimento radicular (Tabela 10). Parâmetros Teste Controle p Corda 4,6±1,4 4,1±1,7 0,5 Flecha 1,6±0,59 1,38±0,59 0,3 Arco 6,4±2,0 5,67±2,36 0,4 ACOP 1,94±0,37 2,19±0,71 0,18 57 Tabela 10 - Análise de Regressão Linear Múltipla para os grupos individuais e para os dados agregados quando ΔRGR ou % de recobrimento foram utilizados como variáveis dependentes Legenda: CTG: enxerto de tecido conjuntivo (grupo controle); CTG+L: enxerto de tecido conjuntivo com aplicação de laser (grupo teste); ACOP: Altura da crista óssea proximal. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Na análise de regressão linear múltipla, a variável independente "Arco", apresentou colinearidade em todas as análises, por isso, foi excluída do modelo. Para avaliar a sua associação com o recobrimento radicular, o teste de correlação de Pearson foi utilizado (Tabela 11). Grupo Valor de p SE R2 CTG e CTG+L (overall data) ΔRGR 0,23 ACOP 0,36 0,23 flecha 0,007 0,32 arco % Rec -- -- 0,11 ACOP 0,7 5,4 flecha 0,05 7,8 arco -- -- CTG+L ΔRGR 0,41 ACOP 0,66 0,5 flecha 0,004 0,4 arco % Rec -- -- 0,23 ACOP 0,33 14,2 flecha arco 0,04 -- 11,2 -- CTG ΔRGR 0,08 ACOP 0,33 0,27 flecha 0,65 0,58 arco -- -- % Rec 0,00 ACOP 0,9 3,9 flecha 0,82 8,5 arco -- -- 58 Os dados globais mostraram uma associação estatisticamente significante entre ΔRGR e o Arco (p = 0,002), com coeficiente de correlação moderado (R2 = 0,5). O grupo teste também mostrou uma associação significativa entre ΔRGR e o Arco (p = 0,004; R2 = 0,62). Porém, a análise estatística do grupo controle não mostrou associação estatisticamente significante entre as variáveis (Tabela 11). Tabela 11 - Análise da associação da variável de arco para os grupos individuais e para os dados agregados quando ΔRGR ou % de recobrimento foram utilizados como variável dependente Legenda: CTG: enxerto de tecido conjuntivo (grupo controle); CTG+L: enxerto de tecido conjuntivo associado a aplicação de laser (grupo teste). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Grupo Valor de p R2 CTG e CTG+L (overall data) Arco ΔRGR 0,002 0,5 % Rec CTG+L 0,04 0,33 Arco ΔRGR 0,004 0,62 % Rec CTG 0,06 0,4 Arco ΔRGR 0,17 0,3 % Rec 0,7 0,08 59 5 DISCUSSÃO O presente estudo teve início em 2012 com o objetivo de avaliar a influência da aplicação de laser de baixa intensidade (LBI) no tratamento da recessão gengival. A primeira fase foi concluída no final de 2013, com os resultados de 6 meses de acompanhamento (Fernandes-Dias et al., 2015). A segunda fase do estudo teve início em 2014 com objetivo de acompanhar e analisar a evolução dos resultados em longo prazo (≥ 24 meses). Na segunda fase do estudo foram feitas análises adicionais para avaliar a influência de certas características anatômicas sobre o recobrimento radicular. Para esse fim, foram realizadas medidas clínicas, digitais e tomográficas. A técnica escolhida para o tratamento das recessões gengivais foi o retalho posicionado coronariamente associado ao enxerto de tecido conjuntivo (RPC+ETC). Essa técnica foi proposta por Langer e Langer em 1985 e envolve a colocação de um enxerto de tecido conjuntivo diretamente sobre a exposição radicular e a mobilização de um retalho mucoso posicionado coronariamente para cobrir o enxerto. O sucesso da técnica foi atribuído ao duplo suprimento sanguíneo (originado do retalho e do sítio receptor) e à versatilidade da técnica para o tratamento de recessões múltiplas ou isoladas (Langer e Langer, 1985). A razão biológica para o uso dessa técnica é o fornecimento de um maior aporte sanguíneo para o enxerto. O enxerto é normalmente posicionado sobre uma superfície avascular (superfície radicular) e o aporte sanguíneo proveniente do retalho aumenta a sobrevivência do mesmo. Além disso, a maior previsibilidade dos resultados, em termos de recobrimento radicular, pode ser explicada pela redução da reincidência do prolapso apical da margem gengival (Zucchelli e Mounssif, 2015). 60 Desde 1985, a associação do retalho posicionado coronariamente com o enxerto de tecido conjuntivo tem sido amplamente utilizada no tratamento de recessões gengivais. Diversas modificações foram realizadas ao longo do tempo a fim aumentar a previsibilidade dos resultados e melhorar a estética. As principais modificações cirúrgicas estão relacionadas ao tamanho e posição do enxerto de tecido conjuntivo (Zucchelli et al., 2003); à tensão (Pini Prato et al., 2000) e à espessura do retalho (Baldi et al., 1999) e à posição da margem gengival após o tracionamento coronário (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009). Diversas revisões sistemáticas (Chambrone et al., 2009a, 2010, 2012; Cairo et al., 2014) e o atual consenso da Academia Americana (Tatakis et al., 2015) e Europeia (Tonetti et al., 2014) de Periodontia confirmam que os procedimentos com enxerto de tecido conjuntivo fornecem os melhores resultados em termos de recobrimento radicular médio e completo, bem como um aumento da espessura de tecido queratinizado. Em 2008, uma revisão sistemática foi realizada com o objetivo de responder a seguinte pergunta: “O enxerto de tecido conjuntivo pode ser considerado o procedimento padrão ouro no tratamento das recessões gengivais?”. Os resultados dessa revisão mostraram que o enxerto de tecido conjuntivo fornece recobrimento radicular significativo; aumento de tecido queratinizado e ganho no nível clínico de inserção. Quando comparado com outras técnicas de recobrimento radicular se mostrou superior a todas elas. Com esses resultados, a técnica de enxerto de tecido conjuntivo pôde ser considerada "padrão ouro" no tratamento das recessões gengivais (Chambrone et al., 2008). Apesar dos excelentes resultados obtidos com essa técnica, a variação da taxa de recobrimento radicular ainda é muito grande. A frequência de recobrimento radicular médio pode variar, por exemplo, de 64,5% (Wilson et al., 2005) a 97,3% (Zucchelli et al., 2003). A variação é ainda maior em termos de 61 recobrimento radicular completo: 18,1% (da Silva et al., 2004) a 96,1% (Bittencourt et al., 2006). Nesse sentido, o laser de baixa intensidade poderia ser utilizado com o objetivo de aumentar a previsibilidade dos procedimentos de recobrimento radicular. O estudo de Ozturan e colaboradores, por exemplo, demonstrou maior taxa de recobrimento radicular completo (n = 7, 70%) no grupo que recebeu a aplicação de laser que no grupo controle (n = 3, 30%), após a realização de retalho posicionado coronariamente (Ozturan et al., 2011). O estudo de Singh e colaboradores também confirmou os resultados positivos da aplicação do laser de baixa intensidade. Esse estudo demonstrou que a aplicação de laser associado ao retalho semilunar aumentou o recobrimento radicular completo (n = 18; 20,90%) quando comparado ao grupo controle (n = 6; 20,30%). Além disso, foram observadas diferenças estatisticamente significantes com relação à mudanças na profundidade e largura da recessão gengival, nível clínico de inserção e largura do tecido queratinizado (p = 0,003, p = 0,001, p = 0,006 e p <0.001, respectivamente) (Singh et al., 2015). Nossos resultados anteriores também demonstraram que a aplicação do laser de baixa intensidade aumentou a frequência de recobrimento radicular completo (RRC). O grupo que recebeu a aplicação de laser apresentou 65% de recobrimento radicular completo (n = 13/20), enquanto o grupo controle apresentou apenas 35% (n = 7/20) (p = 0,04) (Fernandes-Dias et al., 2015). Além de aumentar a previsibilidade das cirurgias mucogengivais, o laser de baixa intensidade também pode ser utilizado para acelerar a cicatrização de feridas na mucosa palatina após a remoção do enxerto de tecido conjuntivo. Nossos resultados demonstraram que o grupo que recebeu a aplicação de laser apresentou uma área da ferida muito menor que o grupo controle aos 14 dias (16,4±9,6 mm2 no grupo teste e 26,2±10,6 mm2 no grupo controle) e aos 45 dias 62 de acompanhamento (5,9±1,9 mm2 no grupo teste e 13,6±3,8 mm2 no grupo controle) (Dias et al., 2015). Outro estudo realizado por nosso grupo de pesquisa teve como objetivo avaliar a melhor dose de irradiação para estimular o reparo da área palatina após a remoção de enxerto de tecido conjuntivo. Nesse estudo 51 pacientes foram randomizados e alocados nos seguintes grupos: grupo 1 (aplicação com dose de 60 J/cm2), grupo 2 (aplicação com dose de 30 J/cm2) e grupo 3 (aplicação de laser sham). Os resultados do estudo demonstraram que o grupo que recebeu irradiação com 60 J/cm2 apresentou uma menor área de ferida no 7º dia pós-operatório, ou seja, o protocolo empregado promoveu uma cicatrização mais rápida da área palatina. Esses resultados podem ser explicados pelos efeitos produzidos pelo laser na atividade dos fibroblastos, bem como sua influência nas citocinas pró e anti-inflamatórias durante a fase inicial do reparo (da Silva Neves et al., 2016). Além de acelerar a cicatrização, o uso do laser no palato também auxilia na diminuição da morbidade pós-operatória. O estudo de Ozcelik e colaboradores utilizou o laser de baixa intensidade para fotobioestimular a região palatina após a remoção de enxerto de tecido conjuntivo para recobrimento radicular. Os resultados do estudo demonstraram uma diminuição estatisticamente significante da morbidade pós-operatória favorecendo o grupo que recebeu a aplicação de laser (Ozcelik et al., 2016). Como foi demonstrado, a associação entre o laser de baixa intensidade e a cirurgia mucogengival evidenciam alguns benefícios em curto e médio prazo (6 meses a 1 ano). No entanto, não existe na literatura atual estudos relatando os efeitos do LBI em longo prazo (≥ 24 meses). Além disso, existem evidências limitadas sobre os fatores que influenciam, em longo prazo, a estabilidade dos resultados após procedimentos de recobrimento radicular. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados, de longo prazo, da aplicação do laser de baixa intensidade (LBI) e avaliar a influência das características anatômicas no 63 resultado do procedimento de recobrimento radicular através de análises clínicas, digitais e tomográficas. Historicamente, a redução da recessão gengival foi considerada por muito tempo o objetivo primário a ser alcançado após procedimentos de recobrimento radicular. Entretanto, devido à mudanças na compreensão do conceito de sucesso clínico, o recobrimento radicular completo passou a ser utilizado como a variável padrão ouro (Pini-Prato et al., 2015). Essa mudança de paradigma ocorreu levando em conta a seguinte linha de raciocínio: o objetivo final e desejável dos procedimentos de recobrimento radicular é a resolução completa do defeito, ou seja, o recobrimento total da recessão gengival. Isso é alcançado quando a margem gengival é posicionada no nível da junção cemento-esmalte ou coronariamente à ela e ali permanece. Quando a margem gengival se encontra nessa posição, as queixas com relação à estética diminuem consideravelmente já que a impressão de dente alongado desaparece e a coloração dos dentes se torna mais uniforme (uma vez que a superfície radicular, naturalmente mais escura, não está mais exposta). Além disso, há diminuição da hipersensibilidade dentinária, pois os túbulos dentinários presentes na superfície radicular não estão mais expostos diretamente às mudanças osmóticas e de temperatura. Em suma, a obtenção de tal resultado não só conduz à uma correção estética, mas também ao tratamento funcional da hipersensibilidade dentinária, à prevenção das lesões cervicais não cariosas e da cárie radicular (Tonetti et al., 2014; de Oliveira et al., 2013; Chambrone et al., 2012). Nesse sentido, a variável primária deste estudo foi o recobrimento radicular completo (RRC). Após 2 anos de acompanhamento, o grupo teste apresentou 79% de recobrimento radicular completo e o grupo controle 76% (p > 0,05). É interessante notar que os resultados de curto prazo (6 meses de acompanhamento) indicaram um aumento estatisticamente significante da taxa de 64 recobrimento radicular completo no grupo que recebeu a aplicação de laser (65% no grupo teste e 35% no grupo controle, p = 0,04). No entanto, essa diferença não foi mais observada após 2 anos de acompanhamento. Esses resultados demonstram que o efeito bioestimulador do laser de baixa intensidade não foi mantido ao longo do tempo. A migração da margem gengival em sentido coronário, observada ao longo do período de acompanhamento do estudo, aumentou a taxa de RRC. Uma vez que o recobrimento radicular médio inicial foi elevado (91,84% no grupo teste e 89,38% no grupo controle), apenas um deslocamento coronal mínimo foi suficiente para cobrir completamente o restante de superfície radicular exposta. Este efeito tem sido relatado em diversos estudos que também observaram um deslocamento coronal da margem gengival ao longo do tempo (Matter, 1980; Pini-Prato et al., 2010; Harris, 1997). Pini Prato et al., relataram um deslocamento coronal da margem gengival entre 6 meses e 5 anos de acompanhamento após RPC+ETC. Esse resultado foi explicado pelo deslocamento tardio da margem gengival em sentido coronário, denominado “creeping attachment” (Pini-Prato et al., 2010). Esse fenômeno foi descrito por Goldman e Cohen como a "migração pós-operatória da margem gengival em sentido coronário sobre porções de raiz anteriormente expostas. Essa migração é contínua ao longo do período pós-operatório até que alcance um nível marginal estável" (Goldman, Cohen, 1973). A quantidade de creeping attachment é variável. O deslocamento pode variar de 0,8 mm (Harris, 1997) a 0,89 mm (Matter, 1980). Apesar da quantidade de deslocamento coronário ser mínima, a importância clínica é significativa e pode ser a diferença entre o recobrimento radicular completo ou incompleto. A quantidade de creeping attachment que ocorrerá após um procedimento de recobrimento radicular é imprevisível. Entretanto, sua ocorrência parece ser comum (Harris, 1997). Matter e Cimasoni sugeriram que esse fenômeno ocorre 65 com mais frequência em defeitos estreitos; pacientes jovens; e em recessões isoladas. Além disso, a posição do dente e a qualidade da higiene oral do paciente são fatores que poderiam estar relacionados à ocorrência de creeping attachment (Matter, Cimasoni, 1976). A taxa de recobrimento radicular médio e completo obtido em nosso estudo foi similar à de outros estudos que acompanharam a evolução dos resultados em longo prazo. O estudo de Santamaria et al., comparou a associação do retalho posicionado coronariamente + restauração de lesões cervicais não cariosas (RPC+R) com o retalho posicionado coronariamente (RPC). A porcentagem de recobrimento radicular médio após dois anos de acompanhamento foi de 80,37% (RPC+R) e 83,46% (RPC). A taxa de recobrimento radicular completo foi de 51,57% (RPC+R) e de 53,87% (RPC) (Santamaria et al., 2009). O estudo de Hirsch et al., também apresentou resultados semelhantes quando compararam o uso do retalho posicionado coronariamente + matriz dérmica acelular (RPC+MDA) com RPC+ETC no tratamento de recessões gengivais. Após 2 anos, a porcentagem de recobrimento radicular foi 95,9% (RPC+MDA) e 97,8% (RPC+ETC). Um recobrimento radicular ≥ 90% foi obtido em 82,2% dos casos tratados com RPC+MDA e em 95,4% dos casos tratados com RPC+ETC (Hirsch et al., 2005). Neste ponto, nós não poderíamos considerar o deslocamento coronal da margem gengival como um efeito da irradiação do laser de baixa intensidade. O uso do LBI em cirurgias mucogengivais é indicado para acelerar o processo de reparo nos estágios iniciais da inflamação. Os resultados de um estudo cujo objetivo foi investigar o efeito da LBI (GaAlAs, 1,5 ou 3 J/cm2) na adesão e proliferação de fibroblastos gengivais humanos, apoiam a hipótese de que o efeito bioestimulador do LBI está associado com as fases iniciais e mais sensíveis do processo de reparo (Khadra et al., 2005). Assim, podemos especular que a 66 aplicação de laser não apresenta benefícios adicionais à técnica de enxerto de tecido conjuntivo em longo prazo. Além das avaliações de recobrimento radicular, a estética desempenha um papel igualmente importante no sucesso do tratamento. Este fator, frequentemente subestimado, pode ser utilizado para avaliar o êxito do tratamento de uma forma integral. De acordo com alguns autores (Bouchard et al., 2001; Zucchelli, Mounssif, 2015), a demanda do paciente em relação à estética deveria ser considerada o objetivo primário dos procedimentos de recobrimento radicular. Após 2 anos, os resultados da avaliação estética por parte do paciente demonstraram a manutenção dos bons resultados estéticos obtidos inicialmente. A avaliação profissional, realizada com a escala RES (Cairo et al., 2009), não apresentou aumento estatisticamente significante da estética quando comparado com os resultados iniciais (6 meses de acompanhamento). Além disso, não houve diferença estatística entre os grupos. A fim de comparar os resultados de curto e longo prazo de forma equitativa, os parâmetros avaliados foram os mesmos nos dois períodos. Muitos estudos têm afirmado que as recessões Classe I e II de Miller apresentam o melhor potencial para o recobrimento radicular completo. No entanto, mesmo quando são utilizadas técnicas cirúrgicas previsíveis, como RPC+ETC, pode-se observar uma grande variação na taxa de recobrimento radicular. Essa variação pode ser explicada, em parte, por fatores relacionados à técnica cirúrgica, fatores relacionados ao paciente e fatores relacionados ao sítio cirúrgico. Dentre os fatores relacionados à técnica, a tensão do retalho é um dos fatores que pode afetar a taxa de recobrimento radicular. Um estudo realizado por Pini Prato et al. demonstrou que quanto maior a tensão do retalho, menor a redução da recessão gengival (Pini Prato et al., 2000). Em um estudo posterior, o mesmo autor demonstrou que quanto mais coronário o posicionamento da 67 margem gengival no pós-operatório, maior a probabilidade de recobrimento radicular completo (Pini Prato et al., 2005). A espessura do retalho também é outro fator preditivo que pode alterar o resultado dos procedimentos de recobrimento radicular. Baldi e colaboradores demonstraram que um retalho com espessura > 0,8 mm está associado a 100% de recobrimento radicular. Os resultados desse estudo demonstraram que há uma relação direta entre a espessura do retalho e a redução da recessão gengival (Baldi et al., 1999). Os fatores relacionados ao paciente, como o tabagismo, também afetam os resultados dos procedimentos de recobrimento radicular (Nanavati et al., 2013; Alves et al., 2012; Souza et al., 2008). O estudo realizado por Silva e colaboradores, cujo objetivo foi avaliar a influência do tabagismo nos resultados do tratamento das recessões gengivais, demonstrou que o tabagismo afetou negativamente os resultados clínicos. A presença de recessão gengival residual, a menor porcentagem de recobrimento radicular, e a menor frequência de RRC foram os resultados demonstrados no grupo de pacientes tabagistas (Silva et al., 2006). Além do tabagismo, a higiene oral deficiente e o trauma de escovação são fatores que influenciam negativamente a resposta ao tratamento (Zucchelli, Mounssif, 2015; Cortellini, Pini Prato, 2012). Curiosamente, muitos dos fatores relacionados ao sítio cirúrgico (nível interdental de suporte periodontal; posição, vitalidade e tipo de dente; quantidade de tecido queratinizado; tamanho da recessão gengival; convexidade radicular e área da papila), que são frequentemente citados como fatores prognósticos relevantes, têm sido pouco explorados em estudos clínicos. Um recente relatório da Academia Americana de Periodontia anunciou que uma das prioridades de investigação para o futuro é a necessidade de mais evidências sobre os fatores locais que poderiam influenciar nos resultados dos procedimentos de recobrimento radicular (Tatakis et al., 2015). 68 Com esta preocupação em mente, o segundo objetivo do presente estudo foi avaliar a influência das características anatômicas no recobrimento radicular. Para isso, foram avaliações clínicas, digitais e tomográficas a fim de extrair o máximo de informação possível a partir dos dados coletados. Em relação às avaliações clínicas, a análise de regressão linear múltipla demonstrou uma associação estatisticamente significante e um coeficiente de correlação forte (R2 = 0,73) entre o recobrimento radicular e a recessão gengival (RG), a altura da crista óssea (ACO), a espessura de tecido queratinizado (ETQ) e a largura das papilas (LP). Em nosso estudo, a recessão gengival e a altura da crista óssea (ACO) apresentaram uma associação significativa com ΔRGR. A explicação dessa associação reside no fato de que quanto maior a recessão gengival, maior a superfície radicular exposta e, portanto, maior deslocamento da margem gengival pode ser obtido. No entanto, isso não significa maior probabilidade de recobrimento radicular médio ou completo. Os dados do estudo de Berlucchi et al., sugerem que melhores resultados, em termos de porcentagem de recobrimento radicular, foram obtidos quando a recessão gengival inicial era menor que 4 mm (89,5% de RRC). Recessões ≥ 4 mm apresentaram uma taxa de recobrimento radicular completo menor (36,4%) (Berlucchi et al., 2005). O estudo de Chambrone e colaboradores também confirmou que o RRC está diretamente relacionado ao tamanho da recessão gengival, isto é, quanto maior a recessão, menor a chance de RRC (45% menos possibilidade de RRC) (Chambrone et al., 2012). Nieri e colaboradores também demonstraram que recessões maiores estão associadas a um posicionamento mais apical da margem gengival após a cirurgia, diminuindo a chance de recobrimento radicular completo (Nieri et al., 2009). A comparação dos resultados de nosso estudo com os supracitados é complexa, pois a variável dependente utilizada foi 69 a variação da taxa de recobrimento radicular (ΔRGR), enquanto a utilizada na maioria dos estudos é a % de recobrimento radicular médio e/ou completo. Outro parâmetro clínico que apresentou uma associação estatisticamente significante (p = 0,02) e uma forte correlação (R2 = 0,73) foi a espessura de tecido queratinizado. A associação revelou que quanto mais espesso é o tecido gengival, maior o recobrimento radicular. Nossos resultados estão de acordo com o estudo de Baldi e colaboradores, que concluíram que retalhos mais espessos (> 0,8 mm) estavam associados com 100% de recobrimento radicular. Por outro lado, retalhos finos (˂ 0,8 mm) não foram associados a um recobrimento radicular completo (Baldi et al., 1999). Também encontramos uma correlação positiva entre a largura da papila e ΔRGR. Esse dado mostra que quanto maior a papila, maior a chance de recobrimento radicular. Nossos resultados estão de acordo com o estudo de Berlucchi et al., que encontraram uma fraca correlação entre o recobrimento radicular e a largura da papila. Nesse estudo, as recessões gengivais foram tratadas com retalho posicionado coronariamente e emdogain® (Berlucchi et al., 2005). Uma possível explicação, reside no fato de que uma papila maior é capaz de fornecer maior suprimento sanguíneo para o enxerto (Berlucchi et al., 2005). Isso acontece porque durante o procedimento de recobrimento radicular, a papila interdental é desepitelizada e funciona como um leito vascular para o enxerto de tecido conjuntivo que cobre a superfície radicular (Zucchelli et al., 2006). Outra explicação está relacionada à maior estabilidade cirúrgica fornecida por papilas maiores. Essa maior estabilidade ocorre porque papilas maiores são capazes de resistir melhor à tensão exercida pela sutura do enxerto de tecido conjuntivo e do retalho. Essa estabilidade na posição do retalho e do enxerto após a cirurgia ajuda a melhorar a previsibilidade do procedimento. 70 A tecnologia digital também foi utilizada para avaliar as características anatômicas. As medidas foram expressas em mm2 e analisadas através de regressão linear múltipla. A fim de avaliar a confiabilidade das medidas digitais, uma comparação entre as medidas clínicas e digitais da recessão gengival foi realizada através do teste de Spearman e do Coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados mostraram um coeficiente de correlação alto e estatisticamente significante (r = 0,95; p = 0,001), indicando uma correlação entre as medidas clínicas e digitais. A média da medida clínica da recessão gengival (3,09 ± 0,67), foi muito similar à da medida digital (3,01 ± 0,61). Na análise digital, a área da recessão gengival (ARG), a área das papilas (AP) e o biotipo periodontal foram analisados através de imagens fotográficas digitais. Esse tipo de avaliação foi realizado, por exemplo, no estudo de Olsson e Lindhe, cujo objetivo foi identificar através de fotografias clínicas, indivíduos com diferentes formatos de coroa e correlacionar esse dado com a profundidade de sondagem, o nível clínico de inserção e a quantidade de recessão gengival (Olsson, Lindhe, 1991). A área da recessão gengival (ARG) apresentou correlação estatisticamente significante com a % de recobrimento radicular e com ΔRGR. A interpretação desse resultado indica que quanto maior a área da recessão, maior a cobertura da radicular. No entanto, este resultado deve ser analisado com cautela por causa do baixo valor do coeficiente de correlação (R2 = 0,35). Além disso, diversos autores (Ozcelik et al., 2015a, 2015b; Chambrone et al., 2012; Clauser et al., 2003; Bouchard et al., 2001) apresentaram resultados diferentes, ou seja, quanto maior a área da recessão, menor recobrimento radicular deve ser esperado. Ozcelik e colaboradores propuseram uma avaliação de caráter preditivo baseado na área avascular da superfície radicular exposta (Aersa). Os autores observaram que uma Aersa ≥ 19 mm2 pode ser aceita como um fator de risco relacionado à não obtenção de RRC. Uma Aersa ≤ 19 mm2 representa uma chance 71 maior de recobrimento radicular (Ozcelik et al., 2015a, 2015b). Além disso, Clauser et al., relataram que, em todas as técnicas testadas, as recessões gengivais de maior tamanho foram sempre associadas a uma diminuição da taxa de RRC (Clauser et al., 2003). Em relação à área da papila, nossos dados demonstraram uma associação estatisticamente significante com a % de recobrimento radicular e ΔRGR. Isso significa que quanto maior a área da papila, maior o recobrimento radicular. A possível explicação para esta descoberta baseia-se no conceito clínico e biológico de que a papila interdental atua como um leito vascular sobre a qual o enxerto de tecido conjuntivo repousa. Além disso, é na papila que as suturas são ancoradas para manter a estabilidade do retalho no período pós-operatório. Zucchelli e colaboradores confirmam a importância exercida pela papila na obtenção do recobrimento radicular quando afirmam que "todos os dentes com recessão gengival requerem uma papila ideal, de modo que o recobrimento radicular completo possa ser alcançado" (Zucchelli et al., 2010). Porém, é importante determinar o tamanho ideal da papila necessário para se alcançar um RRC. O estudo de Ozcelik e colaboradores demonstrou que a altura da papila ≤ 1 mm tem um valor preditivo negativo no recobrimento radicular, ou seja, papilas menores são um fator de risco relacionado a não obtenção do RRC (Ozcelik et al., 2015a). Entretanto, o estudo de Saletta et al. demonstrou uma tendência maior de RRC em sítios com papilas menores. Porém, os autores fazem uma alerta com relação aos resultados apresentados devido à natureza exploratória do estudo e ao pequeno número da amostra (n = 33) (Saletta et al., 2001). Outro dado interessante da avaliação digital foi a correlação entre o biotipo periodontal e ΔRGR. Esse dado indica que um biotipo periodontal mais espesso está relacionado a uma maior variação na taxa de recobrimento radicular (ΔRGR). 72 O estudo de Ochsenbein e Ross postulou que a anatomia gengival é determinada pela anatomia óssea subjacente. Os termos “scalloped” e “flat” foram então introduzidos para descrever os biótipos periodontais (Ochsenbein and Ross, 1969). Em 1977, Weisgold introduziu os termos “thick-flat” (espesso e plano) e “thin-scalloped” (fino e festonado) (Weisgold, 1977). Em 1991, Olsson e Lindhe correlacionaram os fatores periodontais ao formato da coroa de incisivos centrais. Nesse estudo, os autores observaram que indivíduos com coroas longas e estreitas apresentavam um biotipo fino e maior tendência a desenvolver recessão gengival. Em indivíduos com a coroa mais larga e quadrangular, biotipo mais espesso, essa tendência era bem menor (Olsson, Lindhe, 1991). O biotipo espesso e plano é caracterizado por coroas com formato quadrangular; áreas de contato interproximal mais extensas e localizadas apicalmente; uma ampla zona de tecido queratinizado e tecido ósseo mais espesso. O biotipo fino e festonado apresenta coroas mais longas e estreitas; pequenas áreas de contato interproximal localizadas próximas à borda incisal; uma zona estreita de tecido queratinizado e tecido ósseo com tendência a apresentar deiscência e fenestração (Weisgold, 1977). Em suma, o biotipo periodontal é a soma de diversas características como o morfotipo ósseo, o formato do dente e as características morfológicas da gengiva. A determinação do biotipo periodontal pode ser feita através de avaliações visuais (Eghbali et al., 2009); sondagem transgengival (Ronay et al., 2011); sondagem do sulco (Kan et al., 2003); e tomografia computadorizada cone- beam (Fu et al., 2010). A forma de avaliação do biotipo periodontal utilizada em nosso estudo foi proposta por Peres e colaboradores (Peres et al., 2009). Essa avaliação é baseada no formato da coroa do dente com recessão gengival. Dentes com uma relação largura/altura maior que 0,83 representam um biotipo espesso e plano, enquanto 73 valores menores que 0,83 representam um biotipo fino e festonado. Curiosamente, a porcentagem de dentes com biotipo fino foi maior tanto no grupo teste (65%) quanto no grupo controle (72,2%), confirmando os achados de Olsson e Lindhe de que sujeitos com coroas longas e estreitas apresentam comparativamente um biotipo mais fino e são mais suscetíveis à recessão gengival (Olsson, Lindhe, 1991). Outra forma de avaliar a influência das características anatômicas sobre o prognóstico do recobrimento radicular é através de avaliações tomográficas. A tomografia computadorizada de feixe cônico, ou cone-beam (TCCB), é uma tecnologia recente, com dose de irradiação menor que a tomografia fan-beam e foi desenvolvida especialmente para uso na região maxilofacial. Esses aparelhos utilizam um feixe de raios X em forma de cone ao invés dos feixes em formato de leque (Whaites, 2009). A obtenção de imagens multiplanares e a possibilidade de manipulação dessas imagens é uma das vantagens desse tipo de exame. Além disso, a menor dose de irradiação, o baixo tempo de escaneamento e o custo relativamente baixo (se comparado à TC fan-beam) são características com potencial de revolucionar o diagnóstico por imagem (Whaites, 2009). Entretanto, uma das deficiências da TCCB é a inabilidade de diferenciar os tecidos moles. Por esse motivo, a técnica proposta por Januário et al. foi utilizada neste estudo. O objetivo desta técnica, denominada TCCB de tecido mole, é visualizar e medir com precisão as distâncias dos tecidos moles e duros do periodonto e do aparato de inserção dentogengival. Para isso, um retrator de plástico é utilizado para afastar os lábios, a língua e a bochecha do tecido gengival. Dessa forma é possível avaliar a distância da margem gengival até a crista óssea vestibular; a distância da margem gengival até a junção cemento-esmalte e a espessura da gengiva vestibular (Januário et al., 2011). 74 As medidas realizadas no tomógrafo foram baseadas no estudo de Saletta et al. (Saletta et al., 2005) que descreveu um método para medir a curvatura da raiz de dentes extraídos. Sua metodologia não poderia ser utilizada em nossa pesquisa, portanto, a solução para este impasse foi realizar as mesmas medidas com o uso da tomografia computadorizada cone beam. Nossos resultados mostraram uma associação estatisticamente