1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Alice Carvalho Gouveia de Almeida Celulites Orbitárias na Infância: Revisão Narrativa Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra pelo Programa de Pós-graduação em Medicina – Mestrado Profissional. Orientadora: Profa. Dra. Silvana Artioli Schellini Colaboradores: Dr. Antônio José Maria Cataneo e Dr. José Eduardo Corrente Botucatu – SP 2024 2 Alice Carvalho Gouveia de Almeida Celulites Orbitárias na Infância: Revisão Narrativa Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra pelo Programa de Pós-graduação em Medicina – Mestrado Profissional. Orientadora: Profa. Dra. Silvana Artioli Schellini Colaboradores: Dr. Antônio José Maria Cataneo e Dr. José Eduardo Corrente Botucatu – SP 2024 3 4 5 AGRADECIMENTOS Gostaria de expressar minha mais profunda gratidão a todos aqueles que contribuíram para a realização deste trabalho e para a conclusão do meu mestrado. Este é um momento de grande importância em minha vida acadêmica e pessoal e sei que não teria chegado até aqui sozinha. Primeiramente, agradeço a Deus, por ter me dado força, saúde e perseverança ao longo desta jornada. Sua presença constante me guiou nos momentos de dúvida e dificuldade. Agradeço à minha família, meus pais, Ana Lúcia e Antônio e minha irmã, Aline, os quais me incentivaram a seguir os meus sonhos e acreditaram no meu potencial. Obrigada por estarem sempre ao meu lado, oferecendo amor, apoio e compreensão. Em especial, agradeço à minha mãe, que não mediu esforços e me ajudou ativamente durante a realização deste trabalho. Sem vocês, este momento não seria possível. À minha orientadora, Dra. Silvana Artioli Schellini, pelos ensinamentos, companheirismo e confiança. Suas contribuições foram essenciais para a qualidade deste trabalho. Obrigada por ser uma verdadeira mentora e inspiradora durante todo este percurso. Aos colaboradores deste trabalho, Dr. Antônio José Maria Cataneo e Dr. José Eduardo Corrente, à bibliotecária Marluci Betini, por compartilharem seus vastos conhecimentos e oferecerem a assistência necessária para a realização deste trabalho. Aos meus amigos de residência e à toda equipe da Oftalmologia da UNESP, que tornaram esta caminhada mais leve. Vocês foram essenciais na minha formação, crescimento pessoal e profissional. Por fim, agradeço a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste sonho. Muito obrigada! 6 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ASP – Abscessos subperiosteais ATB – Antibioticoterapia BAV – Baixa acuidade visual CTL – Contagem total de leucócitos Decs – Descritores em ciência da saúde DP – Desvio padrão EV – Endovenoso F – Feminino H – Horas IC – Intervalo de confiança I-C – Tempo entre a internação e a cirurgia IVAS – Infecção de vias aéreas superiores Kg – Kilograma L – Litro M – Masculino MeSH – Medical Subject Headings Mm3 – Milímetros cúbicos MOE – Movimentação ocular extrínseca Mg – Miligrama MRSA – S. aureus meticilina-sensível MRSA – S. aureus meticilina-resistente NO – Nervo óptico Nº – Número OR – Odds ratio ORL – Otorrinolaringologia PIO – Pressão intraocular PCR – Proteína C reativa RM – Ressonância magnética RSA – Rinossinusite aguda SN – Se necessário SF – Soro fisiológico Spp – Espécies TI – Tempo de internação TC – Tomografia computadorizada TGO – Transaminase oxalacética TGP – Transaminase pirúvica VO – Via oral VHS – Velocidade de hemossedimentação 7 CELULITES ORBITÁRIAS NA INFÂNCIA: REVISÃO NARRATIVA RESUMO Introdução: Celulites da região orbitária são infecções que afetam principalmente a população pediátrica e que, se não tratadas precocemente, podem causar sequelas permanentes e complicações potencialmente fatais. O tema é bastante estudado, mas ainda existem muitas controvérsias sobre o seu manejo, o que motivou a realização do presente estudo. Objetivo: Avaliar o melhor manejo, clínico e cirúrgico, de crianças com celulite orbitária e suas complicações. Métodos: Revisão narrativa da literatura, incluindo artigos sobre celulites orbitárias em crianças de até 18 anos. Foram consultadas sete bases de dados, além de fontes adicionais obtidas nas referências bibliográficas dos artigos pesquisados, incluindo- se 60 artigos que tiveram os dados de interesse tabulados em planilha Excel, tendo sido realizada uma análise descritiva e analítica. Resultados: O total de crianças com celulite orbitária incluídas foi de 4.361 crianças, das quais 65,74% eram do sexo masculino, com média de idade de 7,1 anos. O sinal clínico mais comum foi a febre (72,52%), seguida por proptose (56,88%) e restrição da movimentação ocular (MOE) (49,25%). Os três agentes mais frequentes foram S. aureus, S. milleri e anaeróbios. A tomografia computadorizada (TC) de órbitas revelou sinusite em 95,54% das crianças, sendo o seio etmoidal o mais acometido. Abscessos orbitários estiveram presentes em 6,76% das crianças, sendo tratados cirurgicamente em 74,19% das vezes. Abscessos subperiosteais (ASP) foram identificados em 44,56% das crianças, com necessidade de drenagem cirúrgica em 52,10% dos casos. Conclusão: Celulites orbitárias em crianças têm a sinusite como principal causa, acometendo mais o sexo masculino, por volta dos sete anos. A TC ou RM (ressonância magnética) de órbitas e seios da face deve ser solicitada a todos que apresentarem suspeita do acometimento pós-septal. A antibioticoterapia endovenosa deve ser precoce, cobrindo os principais agentes relacionados (S. aureus, incluindo MRSA, S. milleri e anaeróbios, se maior de oito anos). O tratamento cirúrgico está indicado nos abscessos orbitários ou ASP refratários ao tratamento clínico e/ou com sinais de alarme. Além disso, crianças com ASP e com oito anos ou mais, com abscessos grandes e/ou localizados fora da parede medial da órbita, apresentam maior chance de necessitar da drenagem cirúrgica. Palavras-chave: Celulites orbitárias, crianças, sinusite, abscessos subperiosteais, revisão da literatura. 8 ORBITAL CELLULITIS IN CHILDREN: A NARRATIVE REVIEW ABSTRACT Introduction: Orbital cellulitis mainly affects the pediatric population. The early treatment prevents permanent sequelae and potentially fatal complications. Although the topic has been extensively studied, still several controversies regarding its management, which motivate the present study. Purpose: To evaluate the clinical and surgical management of orbital cellulitis in children and its complications. Methods: A narrative literature review included articles on orbital cellulitis affecting children up to 18-years-old. Seven databases were searched, and some additional sources were obtained from article references. Sixty articles were included. Data of interest were tabulated in an Excel spreadsheet, and a descriptive and analytical analysis was performed. Results: A total of 4,361 children with orbital cellulitis were studied, 65.74% of them were male, with an average age of 7.1 years. The most common clinical sign of cellulitis was fever (72.52%), followed by proptosis (56.88%) and extraocular movement (EOM) restriction (49.25%). The three most common infectious agents were S. aureus, S. milleri, and anaerobes. Orbital computed tomography (CT) revealed sinusitis in 95.54% of affected children, being the ethmoid sinus the most affected. Orbital abscesses were present in 6.76% of children, 74.19% of which were treated surgically; subperiosteal abscess (SPA) was identified in 44.56% of children, and 52.10% required surgical drainage. Conclusion: Orbital cellulitis in children is mainly caused by sinusitis, affecting more males, around seven years old. All the suspected should have a CT or MRI (magnetic resonance imaging) of the orbits and sinuses searching for post septal involvement of the infection. Intravenous antibiotic therapy should be started early, covering the main related agents (S. aureus, including MRSA, S. milleri and anaerobes, for children over eight years old). Surgical treatment is indicated for orbital abscesses or SPA that are refractory to clinical treatment and/or presenting warning signs. In addition, children with SPA and aged eight years or older, with large abscesses and/or located outside the medial wall of the orbit, are more likely to require surgical drainage. Keywords: Orbital cellulitis, children, sinusitis, subperiosteal abscesses, literature review. 9 SUMÁRIO 1) INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10 1.1. Descrição da condição ....................................................................... 10 1.2. Justificativa para realizar o estudo ..................................................... 12 2) OBJETIVO .......................................................................................................... 13 3) METODOLOGIA ................................................................................................. 13 3.1. Desenho do estudo ............................................................................ 13 3.2. Critérios de elegibilidade .................................................................... 14 3.3. Estratégia de busca na literatura ........................................................ 14 3.4. Coleta de dados ................................................................................. 15 3.5. Extração e gerenciamento de dados .................................................. 17 3.6. Análise dos dados e síntese dos resultados ...................................... 18 4) RESULTADOS .................................................................................................... 19 4.1. Resultados da busca .......................................................................... 19 4.2. Dados gerais e demográficos ............................................................. 19 4.3. Sinais e sintomas dos pacientes ........................................................ 21 4.4. Exames laboratoriais .......................................................................... 21 4.5. Fatores predisponentes e exames de imagem .................................. 22 4.6. Culturas de secreção .......................................................................... 24 4.7. Quantidade de microrganismos .......................................................... 24 4.8. Tipos de patógenos ............................................................................ 24 4.9. Tratamento ......................................................................................... 27 4.10. Tratamento - Abscessos subperiosteais (ASP) .................................. 29 5) DISCUSSÃO ...................................................................................................... 31 6) CONCLUSÃO ..................................................................................................... 36 7) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 37 8) ANEXOS ............................................................................................................. 43 10 1) INTRODUÇÃO 1.1. Descrição da condição Celulites da região orbitária são infecções que afetam principalmente a população pediátrica, podendo se apresentar na forma pré-septal ou periorbitária, quando localizadas anteriormente ao septo orbitário e na forma pós-septal, ou orbitária, quando estruturas posteriores ao septo são acometidas.1,2 Cerca de 60 a 80% das infecções pós-septais possuem seu foco primário nas cavidades sinusais,3,4 mas podem evoluir também a partir de trauma, cirurgia periorbitária, infecções da cavidade oral ou por disseminação hematogênica.5 A celulite orbitária é considerada a complicação mais frequente da rinossinusite aguda (RSA) em crianças,4,6,7 com incidência de 6%.3 No entanto, sua ocorrência pode estar subestimada, já que muitas vezes as complicações orbitais precoces das sinusites são tratadas com sucesso antes de sua documentação.4 Existem várias classificações para as complicações orbitárias secundárias às RSA. A primeira classificação foi descrita por Hubert, em 1937, e modificada por Smith e Spencer, em 1948, mas o acometimento pré e pós-septal não foram diferenciados pelos autores.8,9 Em 1970, Chandler sugeriu uma nova classificação, separando as complicações em cinco grupos principais: grupo 1- edema inflamatório das pálpebras, com ou sem edema do conteúdo orbital; grupo 2- celulite orbitária, com edema difuso do conteúdo orbitário; grupo 3- abscesso subperiosteal, quando uma coleção de pus se forma entre a periórbita e a parede orbitária; grupo 4- abscesso orbitário, quando existe coleção purulenta entremeada por tecidos orbitários; grupo 5- trombose do seio cavernoso, quando ocorre extensão da flebite posteriormente para o seio cavernoso.4 A falta de distinção clara entre o acometimento pré e pós-septal fez com que Mortimore e Wormald, em 1997, propusessem uma nova classificação baseada nos achados tomográficos. O acometimento palpebral isolado foi considerado como sendo um grupo distinto dos demais e é subdividido de acordo com a presença ou não de abscesso; diferenciam a coleção inflamatória de abscesso e celulite difusa da localizada; além disso, não consideram a presença de trombose do seio cavernoso, uma vez que a mesma não faz parte das complicações orbitárias.10 Em 2007, Velasco-Cruz e colaboradores afirmaram que a celulite pré-septal 11 não deve ser considerada uma complicação orbitária da RSA e sugeriram uma nova classificação: grupo 1- celulite orbitária; grupo 2- abscesso subperiosteal; grupo 3- abscesso orbitário.11 Embora já antiga, a classificação de Chandler ainda é muito utilizada. A avaliação da localização e do grau de gravidade da inflamação na região orbitária é extremamente importante para a escolha da melhor abordagem terapêutica. Os achados tomográficos auxiliam muito na condução dos casos e as complicações orbitárias observadas neste exame estão representadas nas figuras a seguir (Figura 1-3). Figura 1. Corte tomográfico mostrando celulite orbitária associada a etmoidite à direita. Fonte: Martins et al., 2021. Figura 2. Corte tomográfico mostrando A- Coleção inflamatória na parede medial esquerda (seta preta) associada a edema periorbitário e proptose (estrela branca). B- Abscesso subperiosteal na parede medial esquerda (seta preta inferior direita), adjacente ao seio etmoidal. Fonte: Le et al., 2014. 12 Figura 3. Corte tomográfico mostrando abscesso orbitário na região medial da órbita esquerda, associado a sinusite etmoidal. Fonte: Liu et al., 2005. 1.2. Justificativa para realizar o estudo As infecções da cavidade orbitária podem evoluir rapidamente e, se não identificadas e tratadas de forma precoce, podem se estender para o sistema nervoso central, causando sequelas permanentes e complicações potencialmente fatais.2,3,5,6,12 Antes da introdução da antibioticoterapia, 17% dos pacientes com celulite orbitária morriam por meningite e 20% terminavam cegos.4 Apesar do manejo desta afecção ser bastante discutido, ainda não existem diretrizes bem definidas para o seu tratamento, especialmente para a população pediátrica. A escolha da antibioticoterapia diverge não apenas entre os hospitais, mas também dentro de um mesmo serviço.13,14 Em um estudo multicêntrico e retrospectivo com dados de 42 hospitais do Kansas, foram identificadas mais de 200 combinações de antibióticos utilizadas para o tratamento de crianças hospitalizadas por celulite orbitária.13 Da mesma forma, as condutas adotadas quando há abscessos subperiosteais (ASP) e os critérios utilizados para a sua drenagem variam nos diversos estudos.12,15,16 O manejo destes abscessos era quase que exclusivamente cirúrgico. No entanto, o seu manejo clínico foi ganhando espaço após a publicação de um artigo no ano 2000, no qual o autor atingiu uma taxa de sucesso de 93% com este tipo de conduta, seguindo os seguintes critérios de exclusão: crianças com nove anos 13 ou mais; presença de sinusite frontal; localização não medial dos ASP; ASP grandes; suspeita de infecção por germes anaeróbios; recorrência do ASP após drenagem prévia; sinais de sinusite crônica; sinais de acometimento do nervo óptico ou retina e infecção dentária.17 A partir da necessidade de melhorar o manejo das celulites orbitárias na população pediátrica e, com o intuito de se ter um algoritmo para orientar profissionais que atuam no nosso serviço ou em serviços de urgência oftalmológica, realizamos uma ampla revisão da literatura, abordando os aspectos clínicos, laboratoriais, microbiológicos e radiológicos destes pacientes, assim como os tratamentos instituídos. 2) OBJETIVO O presente estudo tem como objetivo avaliar as celulites orbitárias e suas complicações na faixa pediátrica, com ênfase nas características dos portadores, achados clínicos, formas de diagnóstico, características dos agentes e tratamentos instituídos (clínico e/ou cirúrgico). A partir de uma revisão narrativa, pretende-se criar um material de orientação para o manejo destas infecções para o nosso serviço e para serviços oftalmológicos de urgência. 3) METODOLOGIA 3.1. Desenho do estudo Trata-se de uma revisão narrativa da literatura envolvendo o tema celulite orbitária em crianças, realizada na Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, São Paulo – Brasil. Foram avaliados os aspectos demográficos, clínicos, exames complementares e os tratamentos empregados para a celulite orbitária na faixa etária pediátrica. 14 O protocolo da pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da referida Instituição e o termo de consentimento foi dispensado, tendo em vista a característica do estudo. 3.2. Critérios de elegibilidade Critérios de inclusão: - Características dos estudos: artigos observacionais, prospectivos ou retrospectivos, incluindo série de casos com no mínimo seis portadores de celulites orbitárias/pós-septais (valor mínimo de casos definido em consenso pelos pesquisadores). - Características dos participantes: crianças entre zero a 18 anos de idade. Critérios de exclusão: - Características dos estudos: artigos com dados combinados de adultos e de crianças ou de celulites periorbitária e orbitária, sem distinção clara entre os grupos; artigos de revisão, revisões sistemáticas, incompletos ou com desfechos não condizentes com o objetivo da revisão. - Idioma: artigos publicados em idiomas que não fossem o inglês, português ou espanhol. 3.3. Estratégia de busca na literatura Os artigos foram identificados pelos descritores: Decs (Celulite Orbitária OR Orbital Cellulitis OR Celulitis Orbitaria OR Celulite Orbital OR Celulite da Órbita) AND (Criança OR Child OR Niño OR Crianças). MeSH (“Orbital Cellulitis” OR “Cellulitides, Orbital” OR “Orbital Cellulitides” OR “Cellulitis, Orbital”) AND (Child OR Children). Utilizou-se as seguintes bases de dados: US Nacional Library of Medicine (PUBMED), Excerpta Medica database (EMBASE), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, Scopus e Cochrane. Foram incluídos todos os artigos envolvendo o assunto de interesse, publicados desde a criação dos bancos de dados até Janeiro de 2024, além de fontes adicionais obtidas a partir de referências bibliográficas citadas nos artigos pesquisados. 15 3.4. Coleta de dados Considerando os critérios de seleção, os artigos foram primeiramente avaliados pelos títulos e resumos, utilizando a Plataforma Rayyan, por dois pesquisadores independentes (Alice Gouveia e Silvana Schellini) e de forma “cega”, sendo as divergências solucionadas em reunião de consenso ao final. Os artigos considerados potencialmente relevantes foram recuperados e analisados na íntegra pela autora (Alice Gouveia). Em caso de dúvida, o segundo pesquisador foi contatado. As razões para a exclusão de cada artigo foram documentadas e expostas no fluxograma da Figura 4. 16 Total de artigos identificados pelas bases de dados (n = 2328) PUBMED (918); EMBASE (440); WOS (410); SCOPUS (527); LILACS (20); COCHRANE (13) Após remoção das duplicatas (n = 1063) Artigos avaliados na íntegra para elegibilidade (n = 91) Artigos identificados em referências bibliográficas de outros artigos (n = 23) Total de artigos incluídos na Revisão Sistemática (N = 60) Identificação dos artigos via base de dados Identificação dos artigos por outras fontes Id en tif ic aç ão Se le çã o In cl uí do s Excluídos após análise dos títulos e resumos (n = 972) Não relacionados ao objetivo da revisão (536); < 6 casos (199); idade não compatível (121); inclui celulite pré-septal (84); tipos de estudo (24); idioma (8) Artigos excluídos (n = 54) Metodologia (14); sem distinção clara entre celulite periorbitária e orbitária (12); incompletos (11); série de casos < 6 casos (8); sem distinção clara entre idades (4); não relacionados ao objetivo da revisão (3); idioma (2) Duplicatas removidas (n = 1265) Figura 4. Celulites orbitárias em crianças: fluxograma de identificação e seleção dos artigos incluídos Alice 17 3.5. Extração e gerenciamento de dados Foram extraídos os seguintes dados: local onde o estudo foi realizado, características dos artigos elegíveis (autor principal, período e local de realização, ano de publicação e metodologia), características das crianças com celulite orbitária (dados demográficos, aspectos clínicos – sintomas e sinais, exames laboratoriais, como os bioquímicos e os microbiológicos e exames radiológicos), tratamento instituído (clínico ou cirúrgico), tempo (em dias) de internação e tempo (em dias) decorrido para a adoção de tratamento cirúrgico, além de desfechos como complicações oculares e neurológicas. Todos os dados levantados foram tabulados em planilha Excel (Versão 16.77) e, a partir deles, foram realizadas análises descritivas e de médias. Os exames bioquímicos foram classificados em normais ou elevados, desconsiderando-se valores quantitativos. Para os resultados de culturas, foram analisados os métodos e o local de coleta, as espécies dos patógenos e o resultado do Gram. Consideramos patógenos Gram-positivos, espécies de: Staphilococcus e Streptococcus; Gram-negativos: Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria e Eikella corrodens; anaeróbios estritos, espécies de: Veillonella, Prevotella, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Bacterioides e Fusobacterium. Dados a respeito dos agentes identificados nas culturas foram contabilizados apenas se exposta a frequência com que os mesmos foram encontrados. Os microrganismos foram agrupados de acordo com o Gram, como uma forma de auxiliar na escolha do antibiótico a ser empregado para o tratamento das celulites orbitárias. Nos dados de exames de imagem foram considerados os achados da tomografia computadorizada (TC) de órbitas: a presença ou não de sinusite, o seio paranasal acometido, a presença de abscessos orbitários e/ou subperiosteais, além da localização dos ASP. Foram considerados ASP mediais aqueles localizados exclusivamente na parede medial da órbita. Os abscessos descritos como súpero- medial ou ínfero-medial, foram classificados como não mediais. A presença de abscesso orbitário e ASP, assim como o acometimento de mais de um seio paranasal em um mesmo paciente, foram contabilizados de forma separada. No exame de ressonância magnética (RM) foram considerados os achados de complicações intracranianas, como abscessos intracranianos e trombose do seio 18 cavernoso. 3.6. Análise dos dados e síntese dos resultados Os artigos incluídos se referem a valores de média dos parâmetros de análise e não a dados individuais de cada paciente. Assim, foram calculados os valores de média (idade e tempo de internação) a partir da média geral especificada em cada artigo. A falta de dados de desvio-padrão nos artigos não possibilitou realizar análise estatística para a maioria das variáveis. Para a avaliação comparativa entre a média de idade dos pacientes e os resultados microbiológicos de culturas positivas para germes anaeróbios, foram consideradas a média geral das idades (quando especificadas) das crianças submetidas à drenagem cirúrgica dos abscessos, visando reduzir o risco de resultado falso positivo por contaminação. Com relação ao tratamento instituído, uma análise comparativa foi realizada entre os artigos publicados antes e após o ano 2000. As classes dos antibióticos e os detalhes das terapias adjuvantes, como o uso de corticoides (oral, endovenoso ou spray nasal) variaram muito entre os estudos ou não foram bem detalhados e, por este motivo, não foram tabulados. Para o tratamento dos abscessos subperiosteais, realizou-se uma análise estatística comparando a média das idades das crianças submetidas ao tratamento cirúrgico e ao tratamento clínico. Como nem todos os dados estavam presentes nos 60 artigos aqui incluídos, adotou-se descartar aqueles presentes em menos de três estudos. A ocorrência dos eventos foi calculada sobre o total de pacientes participantes dos respectivos artigos. Quando as informações foram suficientes para análise estatística, adotou-se o Odds Ratio (OR) como medida de efeito para os desfechos dicotômicos, com o intervalo de confiança (IC) de 95%. 19 4) RESULTADOS 4.1. Resultados da busca A busca pelas bases de dados identificou 2.328 artigos. Após removidos os duplicados (n=1.265), os 1.063 artigos restantes foram analisados e selecionados conforme ilustrado na figura 4. Ao final, 37 estudos preencheram os critérios de elegibilidade e outros 23 estudos foram adicionados, encontrados a partir de referências bibliográficas citadas nos artigos incluídos, totalizando 60 artigos sobre celulites orbitárias em crianças que compuseram esta revisão. Destes, 24 se referiam apenas às crianças que evoluíram com ASP, sendo o manejo cirúrgico considerado critério de inclusão em quatro artigos e o manejo clínico isolado em um artigo. 4.2. Dados gerais e demográficos Os 60 artigos selecionados foram publicados entre os anos 1967 e 2023, totalizando 4.361 crianças com celulite orbitária incluídas no estudo. De acordo com a classificação climática de Köppen-Geiger, os estudos foram realizados predominantemente em regiões de clima temperado (83,33%), a maioria na costa Leste dos Estados Unidos da América e Europa, nenhum deles na América do Sul (Figura 5). Baseando-se nos 46 estudos que disponibilizaram dados demográficos específicos, a idade das 1.968 crianças incluídas variou de 7 dias a 18 anos, com média de 7,1 anos. Considerando os 39 estudos que revelaram o gênero, das 3.456 crianças participantes, o sexo masculino foi o mais acometido (65,74%) (Tabela 1). 20 Figura 5. Celulites orbitárias em crianças: local de realização dos artigos inseridos na revisão 21 4.3. Sinais e sintomas dos pacientes A febre (19 estudos/768 pacientes), apresentou-se como o sinal clínico associado mais comum, ocorrendo em 72,52% das crianças com celulite orbitária. Proptose (31 estudos/1.097 pacientes) e restrição da movimentação ocular extrínseca (MOE) (32 estudos/1.208 pacientes) constituíram as manifestações oculares mais frequentes, presentes em 56,88% e 49,25% dos pacientes, respectivamente. Quemose e baixa acuidade visual (BAV) estiveram presentes em 27,09% e 11,98% das crianças, respectivamente (Tabela 1). 4.4. Exames laboratoriais A proteína C reativa (PCR) esteve elevada em 62,66% das crianças com celulite orbitária, (8 estudos/233 pacientes). A contagem total de leucócitos (CTL) apresentou-se elevada em 48,82% das crianças (11 estudos/383 pacientes), com uma média geral de 14,84x109/L (9 estudos/407 pacientes) (Tabela 1). 22 4.5. Fatores predisponentes e exames de imagem A presença de sinusite foi detectada em 95,64% das crianças (50 estudos/1.859 pacientes), sendo o seio etmoidal o mais acometido (82,65%), seguido pelo seio maxilar (62,40%), seio esfenoidal (35,29%) e seio frontal (32,30%) (Tabela 2). Além da sinusite, outros fatores predisponentes para o surgimento da celulite foram citados em alguns artigos, como a presença de infecção das vias aéreas superiores (IVAS), histórico de trauma ou picada de inseto (Tabela 2). De 1.021 crianças (29 estudos) com o diagnóstico de celulite orbitária, 48,19% apresentaram sinais de inflamação orbitária difusa, sem formação de abscessos, 44,56% desenvolveram ASP e 6,76%, abscessos orbitários. A extensão da infecção para o sistema nervoso central com a formação de abscessos intracranianos ocorreu Tabela 1. Celulites orbitárias em crianças: apresentação geral dos aspectos demográficos, clínicos e laboratoriais Dados demográficos Variável Nº de estudos/total de pacientes Nº de pacientes Percentual (%) Sexo M 39/3.456 2.272 65,74 F 39/3.456 1.184 34,26 Nº de estudos/total de pacientes Nº de pacientes Variação (média) Idade, anos 46/1.968 1.968 0,02-18 (7,10) Sinais clínicos Variável Nº de estudos/total de pacientes Nº de pacientes Percentual (%) Febre 19/768 557 72,52 Proptose 31/1.097 624 56,88 Restrição da MOE 32/1.208 595 49,25 Quemose 13/465 126 27,09 Baixa acuidade visual 20/659 79 11,98 Exames laboratoriais Variável Nº de estudos/total de pacientes Nº de pacientes Percentual (%) PCR elevado 8/233 146 62,66 Leucocitose (CTL ≥ 12.000) 11/383 187 48,82 M= Masculino; F= Feminino MOE= Movimentação ocular extrínseca PCR= proteína c reativa CTL= Contagem total dos leucócitos 23 em 3,97% das crianças (15 estudos/629 pacientes) e a trombose do seio cavernoso ocorreu em 2,56% das crianças (7 estudos/273 pacientes) (Tabela 2). Tabela 2. Celulites orbitárias em crianças: fatores predisponentes e achados radiológicos Fatores predisponentes/desencadeantes Variável Nº de estudos/total de pacientes Nº de pacientes Percentual (%) IVAS 4/113 36 31,86 Trauma ou picada de inseto 7/358 19 5,30 Infecção dentária 2/214 6 2,80 Celulite pré-septal 2/51 3 5,88 Dacrioadenite 2/51 3 5,88 Sepse por Staphilococcus 1/8 1 12,5 Abscesso no septo nasal 1/101 1 0,99 Mucocele 1/15 1 6,66 Conjuntivite 1/12 1 8,33 Ceratite herpética 1/27 1 3,70 Exames de imagem – avaliação dos seios paranasais e da extensão da infecção Variável Nº de estudos/total de pacientes Nº de pacientes Percentual (%) Sinais de sinusite 50/1.859 1.778 95,64 Etmoide 25/709 586 82,65 Maxilar 18/516 322 62,40 Esfenoide 12/391 138 35,29 Frontal 21/709 229 32,30 Pan sinusite 9/209 63 30,14 Inflamação difusa sem abscessos* 29/1.021 492 48,19 Abscessos subperiosteais* 29/1.021 455 44,56 Abscessos orbitários* 29/1.021 69 6,76 Abscessos intracranianos 15/629 25 3,97 Trombose do seio cavernoso 7/273 7 2,56 IVAS= Infecção de vias aéreas superiores * Foram excluídos 24 estudos que selecionaram apenas pacientes com abscessos subperiosteais e outros 7 estudos que não classificaram os pacientes 24 4.6. Culturas de secreção Os resultados de culturas foram extraídos de 41 artigos mas, em seis deles, o sítio da cultura não foi especificado. O maior percentual de resultados positivos (67,03%) foi proveniente de aspirados sinusais ou de abscessos (29 estudos/537 pacientes). Culturas provenientes de swab conjuntival e de nasofaringe (6 estudos) foram positivas em 57,74% e 52,23% das vezes em que foram realizadas, respectivamente. A hemocultura foi positiva em 9,87% dos casos (17 estudos/395 pacientes) (Tabela 3). 4.7. Quantidade de microrganismos A quantidade de microrganismos identificados a partir de aspirados sinusais ou de abscessos foi revelada em 19 estudos, com 202 culturas positivas. Mais da metade (71,28%) foi positiva para apenas um patógeno, enquanto que dois ou mais patógenos (polimicrobianas) estiveram presentes em 28,71% das culturas (Tabela 3). 4.8. Tipos de patógenos O agrupamento dos patógenos de acordo com o Gram (Tabela 3), contabilizando 786 patógenos (38 estudos), revelou que 80,4% eram germes Gram- positivos, 9,28% Gram-negativos e 10,3% anaeróbios. Os principais representantes dos Gram-positivos foram Streptococcus spp. (n=383; 60,6%) e Staphilococcus spp. (n=247; 39,08%); 26,22% (n=100) das espécies de Streptococcus não foram especificadas, 24,28% (n=93) eram S. milleri, 18% (n=69) S. pyogenes e 17,49% (n=67) S. pneumoniae. Das espécies de Staphilococcus, 68% (n=168) eram S. aureus, 18,62% (n=46) S. epidermidis e 12,55% não foram especificadas. A diferenciação entre S. aureus meticilina-sensível (MSSA) e meticilina- resistente (MRSA) foi feita por 12 estudos e, dos 103 S. aureus identificados, 57,28% (n=59) eram MSSA e 42,72% (n=44) MRSA. Dentre os Gram-negativos e anaeróbios, espécies de Haemophilus (n=56;76,71%) e Bacteroides (n=13;16,05%) foram as mais encontradas, respectivamente (Tabela 3). 25 Germes anaeróbios foram especificados em 15 estudos, sendo encontrados a partir de culturas de aspirados sinusais ou de abscessos em 51,85% das vezes (42 patógenos de 9 estudos); 48,15% dos germes anaeróbios identificados não tiveram o sítio de cultura revelado (39 patógenos de 7 estudos). A média de idade das crianças submetidas a drenagem cirúrgica de abscessos e que tiveram culturas positivas para anaeróbios foi de 8,72 anos (7 estudos), enquanto nas que não foram encontrados germes anaeróbios, a média foi de 7,98 anos (3 estudos). Foi avaliada a estratificação dos patógenos de acordo com o clima da região onde foi realizado o estudo. A vasta maioria dos estudos foi realizada em clima temperado e os agentes mais comuns foram os Gram-positivos, o mesmo ocorrendo nos estudos com outras condições climáticas (Tabela 3). A distribuição dos agentes mais relevantes ao longo dos anos está ilustrada na figura 6. 26 Tabela 3. Celulites orbitárias em crianças: avaliação microbiológica Análise de positividade de acordo com o local de coleta da cultura Local Nº de estudos Total Positivas Percentual (%) Abscesso/Aspirado sinusal 29 537 360 67,03 Swab conjuntival 6 71 41 57,74 Swab nasal ou de nasofaringe 6 67 35 52,23 Sangue 17 395 39 9,87 Quantidade de patógenos identificados nos abscessos/aspirados sinusais Variável Nº de estudos/Total de culturas Positivas Percentual (%) 1 patógeno 19/202 144 71,28 ≥ 2 patógenos 19/202 58 28,71 Tipos de patógenos identificados de acordo com o Gram Patógenos Nº de estudos Identificados Percentual (%) Obervações Gram-positivos 38 632 80,40 60,60% Streptococcus spp Gram-negativos 37 73 9,28 76,71% Haemophilus spp Anaeróbios 15 81 10,30 16,05% Bacteroides spp Estratificação dos patógenos detectados de acordo com o clima Clima Nº de estudos Gram-negativos Gram-positivos Anaeróbicos Temperado 32 71 585 79 Desértico 4 0 36 1 Continental 1 0 5 0 Equatorial 1 2 6 1 27 Eixo vertical: quantidade de agentes Eixo horizontal: ano de publicação do estudo (quantidade de estudos que representam o respectivo ano) Figura 6. Distribuição dos agentes ao longo dos anos (38 estudos) 4.9. Tratamento O tratamento clínico com antibioticoterapia endovenosa foi suficiente para melhora clínica de 66,26% das crianças com celulite orbitária (Tabela 4). A média do tempo de internação (17 estudos) foi de 5,58 dias para as crianças que receberam apenas tratamento clínico e de 8,71 dias para as que necessitaram de cirurgia. O tempo decorrido entre a admissão do paciente e a cirurgia (7 estudos) variou de 0 a 6 dias, com média de 1,79 dias (6 estudos) (Tabela 4). A necessidade de intervenção cirúrgica ocorreu em 74,19% das crianças com abscessos orbitários (10 estudos), 52,1% com ASP (44 estudos) e em 20,60% dos casos de celulites orbitárias sem a formação de abscessos (16 estudos) (Tabela 4). Dentre os procedimentos cirúrgicos realizados neste último grupo, estão: drenagem sinusal, externa ou endoscópica, com ou sem sinusotomia em 26 crianças com sinais de sinusite grave e/ou sem resposta ao tratamento clínico; descompressão orbitária em 2 pacientes com sinais orbitários exuberantes e perda visual; 2 drenagens de abscessos palpebrais e, em 18 casos, o motivo não foi especificado. 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 19 67 (1 ) 19 86 (1 ) 19 88 (1 ) 19 90 (2 ) 19 92 (1 ) 19 93 (1 ) 19 97 (1 ) 19 98 (2 ) 20 01 (1 ) 20 04 (1 ) 20 06 (2 ) 20 07 (4 ) 20 09 (1 ) 20 10 (1 ) 20 11 (2 ) 20 12 (1 ) 20 14 (1 ) 20 16 (1 ) 20 17 (1 ) 20 18 (2 ) 20 19 (1 ) 20 20 (2 ) 20 21 (3 ) 20 22 (2 ) 20 23 (2 ) Haemophilus sp. S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes S. Milleri S. Viridans Anaeróbios 28 O tipo de abordagem para a drenagem de abscessos foi detalhado em 33 estudos. Das 596 drenagens realizadas, 49% ocorreram pela via endonasal, 32,38% pela via externa e 18,62% de forma mista (endonasal e externa). A abordagem via endonasal mostrou-se ainda mais frequente a partir do ano 2000 (Tabela 4). Em 13 estudos, das 242 crianças submetidas à drenagem cirúrgica de abscessos, em 31 delas (12,8%) não foi identificada secreção purulenta. Tabela 4. Celulites orbitárias em crianças: análise do tratamento Análise geral Tratamento Nº de estudos Total Percentual (%) Clínico 59 2744 66,26% Cirúrgico 59 1397 33,73% Variável Nº de estudos Clínico Cirúrgico TI, média (dias) 17 5,58 8,71 I-C, variação (média), dias 7 -- 0-6 (1,79) Tratamento cirúrgico de acordo com a extensão da infecção Classificação Nº de estudos Total de pacientes Intervenção cirúrgica Percentual (%) Abscessos orbitários 10 31 23 74,19% Abscessos subperiosteais 44 1238 645 52,10% Inflamação difusa sem abscessos 16 233 48 20,60% Tipo de abordagem para a drenagem de abscessos Abordagem Nº de estudos Total Percentual (%) Endonasal 27 292 49,00% Externa 23 193 32,38% Mista 13 111 18,62% Abordagem endonasal x externa de acordo com o ano de publicação do estudo Ano Nº de estudos Total Endonasal (Total/%) Externa (Total/%) Antes de 2000 6 56 24/42,85% 32/57,14% Depois de 2000 27 429 268/62,47% 161/37,53% TI= Tempo de internação I-C= Tempo entre a internação e a cirurgia 29 4.10. Tratamento - Abscessos subperiosteais (ASP) Houve necessidade de drenagem em 52,10% das crianças com ASP. Contudo, avaliando separadamente os estudos publicados antes e após o ano 2000, a frequência do tratamento cirúrgico caiu de 73,97% para 49,17% (Tabela 5). O motivo pelo qual optou-se pela drenagem cirúrgica não foi abordado em 69,34% dos casos e em 21,84% das vezes a drenagem foi indicada devido a não melhora clínica após 48h de tratamento conservador. Quanto à sua localização na órbita, a indicação de drenagem cirúrgica foi menor nos abscessos situados na parede medial (43,22%) do que aqueles situados em outras regiões (70,62%). Abscessos não mediais apresentaram três vezes mais chance de cirurgia que os mediais (Tabela 4). Além disso, a média geral das idades das crianças com ASP submetidas à cirurgia foi significativamente maior que as demais (8,12 ± 4,24 X 6,26 ± 3,66 anos; p<0,05) (Tabela 6). 30 Tabela 6. Celulites orbitárias em crianças: avaliação das idades de acordo com o tratamento instituído nos abscessos subperiosteais Estudo Idade com cirurgia (anos) Idade sem cirurgia (anos) p-valor média DP média DP Souliere et al., 1990 8.25 3.59 6.40 3.13 0,4223 Harris, 1994 9.43 4.43 6.70 4.74 0.2233 Rahbar et al., 2001 6.19 3.93 5.40 3.51 0,6919 Todman & Enzer, 2011 7.24 3.91 6.13 3.80 0,4949 Geral 8.12 4.24 6.26 3.66 0,0365 DP= Desvio padrão Tabela 5. Celulites orbitárias em crianças: análise do tratamento dos abscessos subperiosteais Avaliação segundo o ano de publicação do estudo Variável Nº de estudos Total de pacientes Necessidade de cirurgia Percentual (%) Geral 44 1238 645 52,10% < ano 2000 11 146 108 73,97% ≥ ano 2000 33 1092 537 49,17% Avaliação segundo a localização dos abscessos Variável Nº de estudos Com cirurgia Sem cirurgia Odds ratio (IC) Abscessos mediais 19 255 335 0,32 (0,22-0,46) Abscessos não mediais 15 113 47 Avaliação segundo motivo da indicação para drenagem cirúrgica (499 drenagens)* Motivo Nº de estudos Total de pacientes Percentual (%) Não especifica 13 346 69,34% Não melhora clínica após 48h 12 109 21,84% Nas primeiras 48h (sinais de alarme) 6 28 5,61% Outros 2 16 3,20% ASP= abscesso subperiosteal; h= horas; IC= intervalo de confiança *Incluídos apenas os 24 estudos que abordaram exclusivamente pacientes com o diagnóstico de abcessos subperiosteais 31 5) DISCUSSÃO Após ampla pesquisa na literatura, foram encontradas três revisões sistemáticas sobre celulites orbitárias na população pediátrica.18-20 O presente estudo visa complementá-las e representa a revisão mais completa e atualizada sobre o assunto até o momento, com inclusão de 4.361 crianças. Tendo em vista o caráter retrospectivo da maior parte dos artigos incluídos, a falta de dados e a não padronização de condutas constituíram as grandes limitações desta revisão. Além disto, 83,33% dos estudos foram realizados em regiões de clima temperado, o que difere do Brasil, já que o país possui um clima predominantemente tropical e talvez possa apresentar uma distribuição diferente dos agentes etiológicos relacionados a esta infecção. As celulites orbitárias acometeram principalmente crianças do sexo masculino com uma média de idade de 7,1 anos. Apesar de inespecífico, a febre foi o sinal clínico associado mais frequente na presença de celulite orbitária. Hiperemia e edema palpebral são sinais oculares comuns à todas as formas de celulite, mas a presença de proptose, alteração da MOE, quemose e piora da acuidade visual sugerem fortemente o acometimento pós-septal.21-23 A quemose e a baixa visual são achados que podem ser pouco evidentes ao exame clínico geral e sua menor ocorrência encontrada neste estudo pode estar associada ao fato de a maioria dos artigos incluídos não terem sido realizados por oftalmologistas. A diferenciação clínica isolada entre a celulite orbitária e a pré- septal, pode ser um desafio, especialmente em crianças pequenas e a ausência dos sinais orbitários clássicos não pode excluir a presença de infecção na órbita.24,25 Dos exames laboratoriais, o aumento da PCR mostrou-se muito frequente. Porém, constitui outro achado inespecífico, podendo estar alterado em muitas situações. Na suspeita de celulite orbitária, os exames de imagem são mandatórios. A TC ou RM de órbitas, além confirmar o diagnóstico, auxiliam na avaliação da extensão e da origem do processo infeccioso com relação às estruturas vizinhas, como os seios da face e a cavidade oral. 24-26 A RM possui a vantagem de não expôr o paciente à radiação e pode melhor diferenciar os abscessos dos tecidos moles orbitários, enquanto que a TC possui um tempo mais rápido de execução, 32 permitindo exames sem necessidade de sedação, além do menor preço do exame. Por esse motivo, a TC acaba sendo muito realizada, especialmente em crianças. A rinossinusite aguda já foi descrita como sendo responsável por 60-80% dos casos pediátricos de celulite orbitária.16 No presente estudo, as infecções dos seios paranasais apresentaram um papel relevante, estando presente em 95,64% das crianças incluídas no nosso estudo. No entanto, este resultado provavelmente encontra-se superestimado, uma vez que 28 artigos incluíram apenas casos de complicações orbitárias provenientes de rinossinusite. O seio etmoidal foi o mais relacionado, e esteve acometido em 82,65% dos casos. A correlação entre infecções dos seios da face e celulites orbitárias deve-se à fatores anatômicos importantes, dentre eles à íntima relação entre a órbita e os seios paranasais, estruturas vizinhas, conectadas por forames neurovasculares e deiscências ósseas; à lâmina papirácea, estrutura fina e porosa que separa as células etmoidais do conteúdo orbitário; e à um sistema venoso oftálmico desprovido de válvulas, que proporciona um fluxo livre de sangue entre veias etmoidais e veias oftálmicas.5,26-28 O seio frontal mostrou-se o menos acometido (32,30%), provavelmente porque desenvolve-se mais tardiamente, com início por volta dos cinco e sete anos de idade, completando sua pneumatização ao final da adolescência.28 Uma atenção especial deve ser dada a estas crianças, já que a sinusite frontal pode estar associada ao maior risco de extensão intracraniana da infecção.17,28-30 Os ASP foram citados como responsáveis por 9% a 28% das complicações orbitárias resultantes da sinusite.18 No entanto, sua formação parece ser ainda mais frequente, uma vez que, em termos de ocorrência, mostrou-se semelhante à inflamação difusa da órbita sem abscessos (44,56% e 48,19%, respectivamente). Os abscessos orbitários constituíram uma complicação menos frequente nas celulites orbitárias (6,76%) e a ocorrência de abscessos intracranianos e trombose do seio cavernoso foram extremamente raras (3,97% e 2,56%, respectivamente). A realização de culturas para a identificação do patógeno é importante, no entanto, o seu resultado não deve retardar o início da antibioticoterapia. Por este motivo, o conhecimento dos principais agentes relacionados a esta infecção é 33 essencial para instituir rapidamente o tratamento, aumentando as chances de sucesso. Culturas revelaram o microrganismo responsável com maior êxito quando o material foi proveniente de aspirado sinusal ou de abscessos. Apesar de culturas provenientes de swab conjuntival ou de nasofaringe serem de mais fácil obtenção e conseguirem indicar o patógeno de forma satisfatória, o risco de contaminação é maior nas coletas que envolvem estes sítios.31 As celulites orbitárias em crianças apresentaram-se principalmente como infecções monomicrobianas, sendo os germes Gram-positivos muito mais frequentes. No geral, os agentes mais frequentes foram S. aureus (n=168), S. milleri ou anginosus (n=93), anaeróbios (n=81), S. pyogenes (n=69), S. pneumoniae (n=67) e Haemophilus spp. (n=56). Muitos estudos associam o aumento de infecções pelo S. aureus (incluindo MRSA) e S. milleri à redução das infecções por Haemophilus spp. e S. pneumoniae após o advento das vacinas Hib em meados de 1999, PCV-7 em 2000 e PCV-13 em 2010.31-33 Chama muito a atenção a quantidade de infecções por S. Aureus resistentes a meticilina, chegando quase a metade das infecções por este agente. Em 2023, o S. viridans foi identificado como o agente mais comum em todas as faixas etárias e significativamente mais frequente nos pacientes que necessitaram de cirurgia.34 Vale ressaltar que o S. milleri ou S. anginosus constituem um subgrupo do S. viridans. É possível que a contaminação das culturas colhidas por swabs esteja superestimando o número de espécies de Staphilococcus e que os germes anaeróbios, por outro lado, estejam sendo subestimados nesses tipos de cultura, pois necessitam de manejo específico e podem ser mascarados por outros germes.31 Crianças mais velhas podem apresentar quadros de celulite orbitária mais grave por estarem relacionadas a infecções polimicrobianas e por germes anaeróbios.28,34,35 Na presente revisão, apesar de não ser possível avaliar a significância estatística devido à falta de dados para o cálculo do desvio-padrão, a média geral de idade das crianças de estudos que identificaram germes anaeróbios a partir de culturas de abscessos foi maior do que aquelas nas quais não foram identificados tais germes (8,72 anos x 7,98 anos, respectivamente). O presente estudo revela que houve resolução do quadro apenas com o tratamento clínico em mais da metade das crianças com celulite orbitária (66,26%). A 34 necessidade de intervenção cirúrgica se deu principalmente na presença de abscessos, especialmente nos abscessos orbitários. Para os demais casos, a drenagem dos seios paranasais, associada ou não à sinusotomia, foi o procedimento mais realizado, indicado na presença de sinusite grave e/ou refratária ao tratamento clínico.15,16,36 A drenagem dos abscessos pode ser realizada tanto pela via externa como pela via endonasal e, apesar desta última estar ganhando popularidade, a taxa de sucesso entre as duas é semelhante.37 A melhor técnica dependerá das características do abscesso, especialmente da sua localização e da experiência do cirurgião. A ausência de secreção purulenta durante a drenagem do abscesso citada por alguns estudos12,25,26,31,35,38-43 poderia ser justificada pela resposta à antibioticoterapia, com resolução da coleção purulenta ou até mesmo por um diagnóstico equivocado. Nos casos em que há dúvida da presença ou não de abscessos, a realização de um exame de imagem, com cortes finos da região orbitária, avaliando todos os eixos (axial, sagital e coronal), além de um exame contrastado, pode melhor precisar o diagnóstico. O tratamento dos ASP constitui um dos pontos mais controversos das celulites orbitárias. O manejo clínico destes abscessos foi ganhando espaço após a publicação de um artigo no ano 2000, no qual o autor, seguindo alguns critérios de inclusão, atingiu uma taxa de sucesso de 93% com a conduta adotada.17 Nossa revisão aponta que o tratamento clínico pode ter êxito em 47,9% dos ASP e, considerando somente os artigos publicados após o ano 2000, este número aumentou para 50,83%. Abscessos mediais também possuem melhor resposta à terapia clínica, com êxito em 56,78% dos casos. A frágil e porosa lâmina papirácea na parede medial da órbita torna mais fácil a drenagem espontânea de abscessos, reduzindo a necessidade de tratamento cirúrgico. O tempo médio decorrido entre a admissão do paciente e a cirurgia foi de 1,8 dias. Há um tempo de observação pela melhora com o tratamento antibiótico, o que pode retardar a indicação da drenagem cirúrgica, resultando em uma internação mais prolongada. 35 O tratamento cirúrgico dos ASP deve ser avaliado de forma criteriosa, pois complicações cirúrgicas podem ocorrer. O surgimento de um abscesso epidural após uma fronto-etmoidectomia externa em um paciente com ASP já foi descrito.44 Fatores possivelmente associados a uma maior chance de falha relacionada à terapia clínica começaram a ser estudados por vários pesquisadores. Os principais preditores para a necessidade de intervenção cirúrgica foram: idade maior ou igual a 9 anos, presença de proptose, restrição na MOE, tamanho e localização dos abscessos. O ponto de corte de nove anos para a idade como preditor cirúrgico baseou-se na evidência bacteriológica de um maior número de infecções complexas, refratárias aos antibióticos,17 havendo também fatores anatômicos a serem considerados. Do nascimento até a idade adulta, as cavidades sinusais vão aumentando, mas seus óstios permanecem do mesmo tamanho. Esta comunicação ampla e bidirecional entre as cavidades nasais e sinusais justifica tanto a maior frequência de celulites orbitárias em crianças mais jovens, como uma pior resposta ao tratamento das mais velhas.45 Além disso o seio frontal está mais desenvolvido em crianças maiores, aumentando o risco de extensão intracraniana da infecção.17,29 Todos estes fatores podem justificar a diferença significativa entre as idades das crianças submetidas ao tratamento cirúrgico e ao tratamento clínico, observada em nosso estudo. Em uma meta-análise realizada em 2020, foram considerados como preditores para a drenagem cirúrgica de ASP abscessos de grande volume, pacientes com proptose e restrição na MOE.18 Abscessos com volume acima de 500mm3 foram considerados mais propensos ao tratamento cirúrgico por alguns autores.46-48 As dimensões dos abscessos no eixo anteroposterior também devem ser consideradas, pois quanto mais próximo ao ápice orbitário, maior será o impacto na pressão interna do conteúdo orbitário e nas repercussões clínicas do paciente.48 A avaliação do tamanho dos abscessos constitui uma ferramenta importante para guiar o seu manejo. No entanto, a forma como foi calculado, assim como seus valores de corte, variam amplamente entre os estudos.12,16,21,29,35,46-50 Para que se possa ter uma base sólida para decidir quais seriam os casos que mais se beneficiariam da drenagem, é essencial que estudos futuros detalhem melhor a forma de medida dos abscessos e as suas dimensões em cada um dos pacientes avaliados. 36 As celulites orbitárias podem cursar com quadros graves. Uma avaliação multidisciplinar incluindo oftalmologista, otorrinolaringologista e pediatra é importante. A realização de culturas para identificação dos agentes causadores é recomendada e o exame de TC ou RM de órbitas logo na admissão do paciente é indispensável para melhor guiar a antibioticoterapia e/ou drenagem cirúrgica de abscessos, proporcionando uma evolução mais favorável desta afecção. Baseados nesta revisão da literatura, foi possível criar algoritmos de manejo de crianças com celulite orbitária, demonstrados nos anexos, em conjunto com um sumário dos antibióticos sugeridos à partir da leitura dos artigos que compõem esta revisão. Consideramos, desta forma, que este estudo cumpre seu principal objetivo que foi o de gerar um material de orientação para o manejo das celulites orbitárias para o nosso serviço e para serviços de urgência. 6) CONCLUSÃO As celulites orbitárias na infância possuem a sinusite como principal causa, afetando mais o sexo masculino, por volta dos 7 anos de idade. A proptose e a restrição da MOE são as manifestações oculares mais comuns, sendo a febre um sinal clínico associado muito frequente. Exames laboratoriais são inespecíficos, mas a TC ou RM de órbitas e seios da face é imprescindível e deve ser de pronto solicitada. A antibioticoterapia endovenosa deve ser precoce, cobrindo os principais agentes relacionados à estas infecções: S. aureus (incluindo MRSA), S. milleri e ampliando a cobertura para germes anaeróbios para as crianças com oito anos ou mais. No geral, a terapia clínica é resolutiva para a maioria dos casos, mesmo na presença de ASP. A drenagem cirúrgica está indicada principalmente nos casos de abscessos orbitários ou de ASP refratários ao tratamento clínico e/ou com sinais de gravidade, com lesão do nervo óptico, baixa visual, proptose ou restrição da MOE. Crianças com oito anos ou mais, e/ou com ASP grandes, e/ou ASP fora da parede medial da órbita, devem receber uma atenção especial, pois tendem a responder menos à terapia clínica isolada. 37 7) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Monteiro G, Dias A, Teixeira E, Pereira J, Santos E. Celulite periorbitária e orbitária: casuística de 11 anos. Nascer e Crescer. 2013; 22(3):158-161. 2. Buchanan MA, Muen W, Heinz P. 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Exame físico Temperatura corporal Acuidade visual Exoftalmometria Movimentação ocular Reflexos pupilares Biomicroscopia Tonometria Fundoscopia Exames laboratoriais Hemograma PCR e VHS Ureia e creatinina TGO e TGP Exames microbiológicos Swab conjuntival Swab de orofaringe Cultura de abscesso palpebral Guia para o primeiro atendimento de crianças com suspeita de celulite orbitária ou periorbitária 44 Celulite orbitária ou pré-septal? Presença de 1 ou mais destes sinais? Febre/ Proptose/ Restrição na MOE/ Quemose/ BAV/ Aumento de PIO/ Alteração de reflexos pupilares ou do NO Celulite pré-septal Sim Não SOLICITAR • TC de órbitas e seios da face • RM (se suspeita de envolvimento intracraniano) ABSCESSO SUBPERIOSTEAL (ASP) Seguir fluxograma para ASP Acometimento pós- septal confirmado ABSCESSO ORBITÁRIO Drenagem cirúrgica com cultura do material Melhora clínica (24-48h)? Manter ATB EV até melhora dos sintomas. Após, escalonar para ATB VO e considerar alta Repetir TC Na ausência de abscessos, considerar novo esquema de ATB Se sinusite grave: Avaliar drenagem dos seios paranasais Fluxograma de manejo de crianças com celulite orbitária * Exame difícil/duvidoso BAV= Baixa acuidade visual/ MOE= Movimentação ocular extrínseca/ PIO= Pressão intraocular/ NO= Nervo óptico/ ATB= antibiótico/ EV= Endovenoso/ TC= Tomografia computadorizada/ RM= Ressonância magnética/ SF= Soro fisiológico/ ORL= Otorrinolaringologia/ VO= Via oral ?* Não Sim Fluxograma de manejo de crianças com celulite orbitária e ASP ASP confirmado em TC de órbitas e seios da face MEDIDAS GERAIS • Internação hospitalar • ATB EV (empírica): S. aureus, S. milleri, S. pneumoniae e anaeróbios (se ≥ 8 anos) Na presença de sinusite: • Lavagem nasal com SF 0,9% 8/8h • Spray nasal de corticoide 12/12h • Avaliação conjunta com ORL Presença de abscesso? Sim MEDIDAS GERAIS • Internação hospitalar • ATB EV (empírica): S. aureus, S. milleri, S. pneumoniae e anaeróbios (se ≥ 8 anos) Na presença de sinusite: • Lavagem nasal com SF 0,9% 8/8h • Spray nasal de corticoide 12/12h • Avaliação conjunta com ORL • Piora da AV • Piora do estado geral • Comprometimento do NO • Proptose e/ou restrição na MOE graves Drenagem cirúrgica com cultura do material; Considerar novo esquema Considerar drenagem (à depender da clínica) • Crianças ≥ 8 anos • Abscessos grandes • Abscessos não mediais • Sinusite frontal ASP= Abscesso subperiosteal/ TC= Tomografia computadorizada/ ATB= antibiótico/ EV= Endovenoso/ SF= Soro fisiológico/ ORL= Otorrinolaringologia/ AV= Acuidade visual/ / NO= Nervo óptico/ MOE= Movimentação ocular extrínseca/ VO= Via oral. 45 Guia dos antibióticos orais sugeridos para o tratamento de celulites orbitárias em crianças Antibiótico Classe Cobertura Contra- indicações Amoxicilina+Clavulanato Penicilina + inibidor de beta- lactamases Gram- positivos/ Gram- negativos/ Anaeróbios *Sem ação contra MRSA Alergia prévia à penicilina e beta- lactâmicos Sulfametoxazol+Trimetoprim Sulfonamida Gram- positivos/ Gram- negativos *Sem ação contra MRSA Hipersensibilidade à sulfonamida ou trimetoprima; Insuficiência hepática ou renal; Alterações hematológicas MRSA= S. aureus meticilina-sensível Sugestões de antibioticoterapia em crianças com celulite orbitária Sugestões para antibioticoterapia endovenosa (< 8 anos) 1) Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina Sugestões para antibioticoterapia endovenosa (≥ 8 anos) 1) Ampicilina-sulbactam + Vancomicina 2) Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina + Metronidazol 3) Ceftriaxona + Clindamicina Sugestões para antibioticoterapia oral 1) Amoxicilina + Clavulanato 2) Sulfametoxazol + trimetroprim 46 Guia dos antibióticos endovenosos sugeridos para o tratamento de celulites orbitárias em crianças Antibiótico Classe Cobertura Contra- indicações Ampicilina-sulbactam Penicilina + inibidor de beta- lactamases Gram- positivos/ Gram- negativos/ Anaeróbios *Sem ação contra MRSA Alergia prévia à penicilina e beta- lactâmicos Ceftriaxona Cefalosporina de 3ª geração Gram- positivos/ Gram- negativos *Sem ação contra MRSA Prematuros com hiperbilirrubinemia (risco de kernicterus) Cefotaxima Cefalosporina de 3ª geração Gram- positivos/ Gram- negativos *Sem ação contra MRSA Vancomicina Glicopeptideo Gram- positivos, incluindo MRSA Clindamicina Lincosamida Gram- positivos, incluindo MRSA/ Anaeróbios Hipersensibilidade à clindamicina ou lincomicinas; Crianças < 1 ano Metronidazol Nitroimidazólico Anaeróbios/ Gram- positivos/ Gram- negativos Gestantes no primeiro trimestre; lactantes; pacientes em uso de dissulfiram MRSA= S. aureus meticilina-sensível 47 Parecer Consubstanciado do CEP 48 49 50