1 RENATO RAMOS BARRA VALOR PROGNÓSTICO DA CINTILOGRAFIA DE MAMAS COM SESTAMIBI-99mTc NA PREDIÇÃO DA RESPOSTA DO TUMOR LOCALMENTE AVANÇADO DA MAMA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Dissertação apresentada junto ao Programa de Pós-Graduação do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina – Campus de Botucatu Universidade Estadual Paulista – Unesp Área de concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Jorge Nahás Neto Co-orientadora: Profa. Ass. Dra. Sonia Marta Moriguchi Botucatu – SP 2013 2 Dedicato´rias 3 ___________________________________________ Dedicatórias Dedico este trabalho: À meu irmão, Filipe, que tanto me ajudou e incentivou na realização e conclusão deste trabalho. À minha família, meus pais, Alaor e Noemia, pelo exemplo, apoio, paciência, dedicação e incentivo em todos os momentos da vida. 4 Agradecimentos 5 _________________________________________ Agradecimentos Meus sinceros agradecimentos: À Deus que sempre está ao meu lado, me protegendo e iluminando. Ao Prof. Dr. Jorge Nahás Neto, pela credibilidade e orientação para concretização deste estudo. À Profa. Dra. Sonia M. Moriguchi pela paciência, apoio e confiança, sendo a maior incentivadora. À equipe do Hospital de Câncer de Barretos, médicos, residentes e funcionários, pelo auxílio técnico e colaboração na realização deste trabalho. Aos funcionários da pós-graduação da UNESP, em especial, a Ana pela paciência e boa vontade durante estes anos. Aos colegas e amigos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desta tese. 6 Epi´grafe 7 _______________________________________________ Epígrafe “Lutar sempre, desistir nunca” “O conhecimento deve ser compartilhado. Conhecimento retido é esquecido. Conhecimento passado é eternizado.” 8 Suma´rio 9 _______________________________________________ Sumário Página Lista de figuras ............................................................................ 10 Lista de tabelas ........................................................................... 12 Lista de abreviaturas e símbolo .................................................. 14 Resumo ....................................................................................... 16 Abstract ...................................................................................... 18 Introdução ................................................................................... 20 Referências Bibliográficas ........................................................... 32 Objetivos ..................................................................................... 39 Publicação ................................................................................... 41 Conclusões .................................................................................. 72 Anexo ........................................................................................... 75 Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa ............ 76 10 Lista de figuras 11 _________________________________________ Lista de figuras Página Figura A: Representação esquemática da captação e efluxo do sestamibi-99mTc ......................................................... 29 Figura 1: Paciente em posição prona ........................................... 53 Figura 2: Áreas de interesse em contagens/pixel do tumor (T) e da radiação de fundo (BG) ......................................................... 54 Figura 3: Boa resposta à QT ........................................................ 54 Figura 4: Resposta ruim à QT ...................................................... 55 12 Lista de tabelas 13 _________________________________________ Lista de tabelas Página Tabela 1: Estatística descritiva das pacientes ............................. 57 Tabela 2: Distribuição das lesões na mama ................................ 57 Tabela 3: Subtipos histológicos dos tumores de mama .............. 58 Tabela 4: Tipos de resposta tumoral à quimioterapia ................. 59 Tabela 5: Razão das contagens estratificada por tipo de resposta ..................................................................... 60 Tabela 6: Comparação entre as razões das contagens/pixel ..... 61 Tabela 7: Taxa de washout do sestamibi-99mTc estratificada por tipo de resposta ..................................................................... 62 Tabela 8: Resultado anatomopatológico do esvaziamento axilar............................................................................................. 63 Tabela 9: Correlação da resposta quimioterápica com esvaziamento axilar...................................................................... 63 14 Lista de abreviaturas 15 _____________________________________ Lista de abreviaturas AC cloridrato de doxorrubicina e ciclofosfamida ATP adenosina trifosfato BR boa resposta CM cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc CMLA carcinoma mamário localmente avançado EC exame clínico kDa kilo Dalton MBq Mega Bequerel mCi mili Curie MR má resposta QT neo quimioterapia pré-operatória ou neoadjuvante Sestamibi-99mTc hexa-metoxi-isobutilisonitrila marcada com 99mTc TNM tumor node metastasis staging T3 tumor maior que 5 cm 99mTc pertecnetato 16 Resumo 17 _______________________________________________ Resumo Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc na predição da resposta tumoral à quimioterapia neoadjuvante, em pacientes com tumor localmente avançado da mama (estadio T3 e T4, maiores que 5 cm, com invasão de parede ou pele). Foram selecionadas 33 pacientes do sexo feminino com câncer de mama que realizaram cintilografia de mamas antes, durante e após quimioterapia neoadjuvante (QT), seguida de cirurgia (mastectomia ou quadrantectomia). A cintilografia de mamas foi realizada nas incidências anterior e laterais, 10 minutos (precoce) e 60 minutos (tardia) após a injeção de 740 a 925 MBq de sestamibi-99mTc. A aquisição foi realizada em três momentos: estudo basal (antes da QT), após quatro ciclos de QT e após término do esquema quimioterápico, antes da cirurgia. Foi calculada a relação Tumor/Radiação de fundo, através de regiões de interesse com contagens/pixel, nas imagens precoces e tardias de cada estudo. Houve correlação estatisticamente significativa entre a imagem de aquisição tardia (60 minutos após a injeção) e a resposta tumoral à quimioterapia. Apesar de não ter sido estatisticamente significativo, observou-se que um valor de cutoff que separa os respondedores dos não respondedores seria de 28%, ou seja, taxa de washout < 28% preveria os respondedores e washout > 28% seria o grupo dos não respondedores. Os resultados encontrados são compatíveis com outras publicações disponíveis, sendo encorajadores, porém mais estudos e novas investigações são necessários. Palavras-chave: Câncer de mama; Quimioterapia neoadjuvante; Sestamibi-99mTc; Cintilografia de mamas 18 Abstract 19 _______________________________________________ Abstract This study aimed to evaluate the efficacy of breast scintigraphy with 99mTc-sestamibi predicting tumor response to neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced breast tumors (stage T3 and T4, larger than 5 cm, with chest wall or skin invasion). 33 female patients with breast cancer who underwent scintigraphy breast before, during and after neoadjuvant chemotherapy (NAC) followed by surgery (mastectomy or lumpectomy) were chosen. Breast scintigraphy was performed in front and side view, 10 minutes (early) and 60 min (delayed) after injection of 740-925 MBq of 99mTc-sestamibi. The acquisition was performed at three time points: baseline study (before NAC), after four cycles of NAC and after completion of chemotherapy regimen before surgery. The tumor / background radiation ration was calculated through regions of interest in counts / pixel in early and late images of each study. There was a statistical significant positive correlation in the Student t test between the mean values of the ratio tumor / background radiation of 10 and 60 minutes in the first and second studies. However, there was no statistical significance, cutoff value to distinguish responders would be 28%, that is, washout ratio < 28% would indicate NAC responders while washout ration > 28% nonresponders. Our results are encouraging and similar to some available publications; more research needed and further are investigations. Keywords: Breast cancer, neoadjuvant chemotherapy; 99mTc- Sestamibi; breast scintigraphy 20 Introduc¸a˜o 21 _____________________________________________ Introdução O Carcinoma da mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo ocidental, sendo o segundo tipo de câncer mais comum. É responsável por 22% de casos novos a cada ano. O número de casos novos esperados para o Brasil em 2012 é de 52.680, com risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres.(1) Apesar da introdução e difusão de programas de rastreamento do câncer de mama(2), um número significativo de pacientes ainda se apresenta com tumores localmente avançados, em estadio T3 ou T4, ou seja, aqueles maiores que cinco centímetros, com invasão da parede torácica e ou da pele, com metástases linfonodais fixas(3, 4) ou carcinomas inflamatórios. Nesses casos, o tratamento padrão é multidisciplinar consistindo de quimioterapia pré-operatória ou neoadjuvante, mastectomia ou quadrantectomia com linfadenectomia axilar, radioterapia e quimioterapia pós-operatória (5-7). A quimioterapia neoadjuvante é utilizada no tratamento do câncer de mama localmente avançado desde 1970 (8). A filosofia para seu uso pré-cirúrgico é a intenção de uma redução local da lesão, determinando uma ressecção tumoral 22 subsequente menos extensa, reduzindo assim a necessidade de mastectomia completa em alguns casos e também a chance de recorrência local (9). A quimioterapia neoadjuvante pode converter um tumor previamente irressecável e localmente avançado em um tumor operável, reduzindo seu estadio, possibilitando o maior número de cirurgias conservadoras (3, 10, 11). A identificação precoce das pacientes não respondedoras pode trazer benefícios, evitando a utilização de um regime com poucas chances de sucesso e, mais importante ainda, possibilitando a mudança do esquema quimioterápico com consequente aumento da sobrevida dessas pacientes que, em geral, tem pior prognóstico (12). O objetivo da quimioterapia neoadjuvante é eliminar metástases ocultas à distância e diminuir a carga tumoral antes da cirurgia e assim, talvez possibilitar a ressecção de tumores antes inoperáveis ou utilizar cirurgias mais conservadoras.(5, 6, 13) Evidências sugerem aumento da sobrevida dessas pacientes.(7, 14, 15) Alguns fatores podem influenciar na predição da resposta clínica e patológica do tratamento primário e no prognóstico, como 23 os marcadores biológicos, entre eles, os fatores de proliferação celular, como o Ki-67 e PCNA, o grau tumoral (16-18) e a quimiorresistência. A resistência dos tumores malignos às drogas quimioterápicas é a causa mais frequente de falha de tratamento, sendo a taxa de resposta de aproximadamente 40%; ou seja, em quase 60% dos casos o tratamento não traz benefícios, mas apenas riscos potenciais, além de promover o atraso da cirurgia. Os mecanismos da quimiorresistência são multifatoriais(19), podendo ser adquirida ou também denominada tardia, presente em mais de 75% dos pacientes ou intrínseca, observada em 18 a 51% dos carcinomas não tratados.(20-22) O termo multirresistência a drogas (MRD) é utilizado, com frequência, para indicar a superexpressão de glicoproteínas transmembrânicas, como a glicoproteína P (gpP) e as glicoproteínas associadas à MDR.(23-30) A glicoproteína P é uma proteína de transporte transmembrânico que regula o efluxo de mais de 100 agentes, em especial, os substratos citotóxicos. É codificada pelo gene MDR1 24 localizado no cromossomo 7q21-1 e tem um peso molecular de 170kDa. Tem forma cilíndrica com diâmetro aproximado de 5 nm.(31) A MRD em células de mamíferos e de tumores está associada à super-expressão da gpP. Essa proteína tem a capacidade de bombear os agentes quimioterápicos para fora da célula, diminuindo o tempo de permanência intracelular desses agentes e consequentemente o mecanismo de apoptose celular. Estudos in vitro têm mostrado que o sestamibi, um agente utilizado na prática da medicina nuclear, também é um substrato de transporte da gpP e seu efluxo, assim como as drogas quimioterápicas é mediado pela expressão da gpP, viabilizando a única técnica por imagem na detecção do efluxo celular dos agentes citotóxicos. Observou-se também, que o efluxo do sestamibi pode ser inibido por agentes moduladores, denominados moduladores de MRD, entre eles o verapamil, quinidina e prazosin.(32-36) A avaliação de tumor residual e sua extensão após a terapia sistêmica pré-operatória são de suma importância para o planejamento cirúrgico, assim como a avaliação da resposta ao longo dos ciclos de quimioterapia, visando alterar o esquema de drogas, prolongar ou até mesmo interromper o tratamento. Porém, a predição da resposta antes mesmo de iniciar a terapia significaria 25 uma considerável economia de recursos, pois a quimiorresistência intrínseca pode ser observada em uma porcentagem significativa das pacientes não tratadas, assim como a identificação da quimiorresistência adquirida identificada durante a quimioterapia poderia indicar a troca de medicamentos, a introdução de moduladores de efluxo celular ou, ainda, a mudança na conduta terapêutica. O exame clínico não se mostra confiável na avaliação de resposta tumoral ao tratamento quimioterápico(37), sendo necessária a utilização de um método complementar de imagem. As técnicas anatômicas, como a mamografia e a ultrassonografia, são incapazes de predizer a resposta à quimioterapia até que vários ciclos se completem, e têm baixa especificidade (38), pois não discriminam a fibrose do tumor residual. Outras modalidades de imagem que medem as mudanças na biologia molecular do tumor, tais como ultrassonografia com doppler, ressonância magnética funcional (RM), medicina nuclear e tomografia por emissão de pósitron (PET), mostram-se promissores como métodos com maior acurácia para a identificação precoce daqueles tumores que apresentam boa resposta ao tratamento quimioterápico (39). 26 Na caracterização das dimensões do tumor, é importante evitar resultados superestimados com resultados estéticos ruins ou até mesmo amputação mamária desnecessária, ou subestimados, resultando em margens cirúrgicas comprometidas. Fatores que podem superestimar o tamanho do tumor incluem: inflamação reativa causada pela resposta tumoral e pela cicatrização, esclerose, necrose, presença de múltiplas lesões pequenas adjacentes ao tumor e a presença de um carcinoma in situ adjacente. Subestimação está associada à falta de resposta inflamatória e a pequenos focos de lesão residual não identificáveis (40, 41). A cintilografia de mamas é uma técnica de imagem diagnóstica (31) de baixo custo comparada ao PET e a RM. Inicialmente foi difundida como exame complementar à mamografia inconclusiva na detecção de tumores mamários, com indicação posterior na avaliação da resposta ao tratamento quimioterápico dos carcinomas mamários (22, 42), sendo o único método por imagem que informa in vivo a quimiossensibilidade do tumor. Tiling e cols (43) demonstraram que o PET e a cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc são equivalentes na monitoração da resposta tumoral a QT neo, com vantagem significativa da cintilografia na 27 disponibilidade do radiofármaco e das gama-câmaras, além do baixo custo. As técnicas de imagem da medicina nuclear, em relação às outras técnicas de imagem, fornecem informações adicionais sobre a função da célula. A cintilografia das mamas (CM) é uma técnica de elevada acurácia já bem padronizada na detecção de tumores mamários (44-46), quando a mamografia é inconclusiva, em especial de portadoras de mamas densas ou com distorção arquitetural. A acurácia do método é influenciada pelo tamanho, tipo histológico, grau e localização dos tumores, mas independe da densidade mamária (47) ou colocação de próteses. A sensibilidade para tumores acima de um centímetro pode atingir 96%, mas pode ser menor que 50% para aqueles com menos de um centímetro (48). Os carcinomas ductais invasores de grau III mostram maior concentração de sestamibi-99mTc, enquanto os carcinomas lobulares mostram menor concentração ou não concentram (49). De modo semelhante, a sensibilidade para detecção de carcinoma ductal in situ (45,9%) é menor que para o invasivo (82%) (22). Os tumores localizados próximos à parede torácica são menos identificados que os demais (48). A especificidade é alta sendo que os falsos positivos ocorrem principalmente por inflamação local, 28 fibroadenoma e alterações fibrocísticas. A concentração em lesões benignas está fortemente relacionada à presença de alterações proliferativas. Para a realização desse estudo utilizam-se os fármacos, substâncias com afinidade por diferentes estruturas, associadas à pequena quantidade de substâncias radioativas, sendo o maior representante o tecnécio-99m, formando o complexo radiofármaco que será administrado ao paciente. O radiofármaco mais utilizado na cintilografia das mamas é o sestamibi-99mTc (2-hexaquis-2- metóxi-isobutil-isonitrila), originalmente utilizado nos estudos de perfusão miocárdica e depois introduzido na investigação de tumores. Trata-se de um complexo catiônico lipofílico, que se difunde passivamente pela membrana plasmática. Aproximadamente 90% de sua atividade se concentra nas mitocôndrias, com base no potencial de carga negativo destas organelas (50, 51). A captação e retenção deste radiofármaco nas células neoplásicas depende de vários fatores, como fluxo sanguíneo regional, angiogênese (52, 53), celularidade, atividade e densidade mitocondriais. Mecanismos de acúmulo e de efluxo do sestamibi-99mTc em carcinomas mamários envolvem processos celulares que são 29 importantes na resposta tumoral ao tratamento. O Sestamibi-99mTc é eliminado da célula pela via Pgp e a sua excreção está aumentada nos tumores com aumento de expressão dos genes de MRD, que codificam a Pgp. A figura A mostra as principais relações do acúmulo e da cinética do sestamibi-99mTc no tumor e os mecanismos de quimiorresistência relacionados. Figura A– Representação esquemática da captação e efluxo do sestamibi- 99mTc. Alguns estudos têm demonstrado a utilidade da cintilografia das mamas em detectar resistência intrínseca e adquirida, ao relacionarem a porcentagem de efluxo (washout) do radiofármaco 30 nas imagens precoces e tardias, ou a intensidade de concentração tumoral nessas imagens, em diferentes momentos do curso quimioterápico, com as respostas clínica, ultrassonográfica, mamográfica e histopatológica ao tratamento (54-59). A taxa de washout do sestamibi-99mTc pode predizer a resposta da quimioterapia nos pacientes com carcinoma de mama e, ainda, auxiliar na determinação in vivo da expressão da glicoproteína P e na multirresistência a drogas (MDR) (17), ou seja, há uma relação inversa entre os níveis de Pgp e a captação e tempo de eliminação do Sestamibi-99mTc. Poucos estudos relacionam a variação da concentração de sestamibi-99mTc nas imagens precoces, antes e após o tratamento, ou apenas a concentração tumoral precoce pré-terapêutica, com as respectivas respostas, e os resultados obtidos até então se mostraram controversos (22, 39, 54, 60, 61). A captação do sestamibi-99mTc pode ser utilizada como complementação nos protocolos de efetividade terapêutica nos pacientes não operáveis de carcinoma de mama que beneficiarão com a quimioterapia (62) . Sendo assim, a principal vantagem da CM é sua base funcional onde o acúmulo do sestamibi indica as características de 31 agressividade do tumor, relacionada à proliferação celular e atividade tumoral e recentemente, o potencial deste radiofármaco em detectar in vivo a resistência a múltiplas drogas (63, 64). Baseado na limitada literatura disponível relacionando predição e fatores prognósticos com método de imagem e principalmente no impacto da confirmação da quimiorresistência antes do início da terapia, é que se propõe esse estudo. 32 Refereˆncias Bibliogra´ficas 33 _________________________________ Referências Bibliográficas 1. Brasil, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas 2012: Incidência de Câncer no Brasil. 2011. 2. Beahrs OH. Staging of cancer. CA Cancer J Clin. 1991 Mar- Apr;41(2):121-5. 3. Hortobagyi GN, Ames FC, Buzdar AU, Kau SW, McNeese MD, Paulus D, et al. Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer. 1988 Dec 15;62(12):2507-16. 4. Hortobagyi GN, Spanos W, Montague ED, Buzdar AU, Yap HY, Blumenschein GR. Treatment of locoregionally advanced breast cancer with surgery, radiotherapy, and combination chemoimmunotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983 May;9(5):643-50. 5. Hortobagyi GN. 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Cancer Res. 1993 Mar 1;53(5):977-84. 39 Objetivos 40 ______________________________________________ Objetivos � Objetivo geral Avaliar o valor prognóstico da cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc na predição da resposta do tumor localmente avançado da mama à quimioterapia neoadjuvante. � Objetivos específicos 1. Avaliar o valor prognóstico da taxa de washout do sestamibi-99mTc (comparação do estudo tardio com o precoce) no resultado da quimioterapia neoadjuvante em carcinomas localmente avançados da mama. 2. Estabelecer eventual valor de cutoff do washout na diferenciação do grupo de respondedores e não respondedores à QT neoadjuvante. 3. Verificar se existem diferenças no valor de washout entre os estudos antes e após o 4o ciclo de quimioterapia, para predizer os respondedores dos não-respondedores. 41 Publicac¸a˜o 42 _____________________________________________ Publicação VALOR PROGNÓSTICO DA CINTILOGRAFIA DE MAMAS COM SESTAMIBI-99mTc NA PREDIÇÃO DA RESPOSTA DO TUMOR LOCALMENTE AVANÇADO DA MAMA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Proposta de submissão na revistaThe Breast Journal – fator de impacto: 1.643 RESUMO Com a finalidade de avaliar a eficácia da cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc na predição da resposta tumoral à quimioterapia neoadjuvante, em pacientes com tumor localmente avançado da mama (estadio T3 e T4, maiores que 5 cm, com invasão de parede ou pele) foram selecionadas 33 pacientes do sexo feminino com câncer de mama que realizaram cintilografia de mamas antes, durante e após quimioterapia neoadjuvante, seguida de cirurgia. A cintilografia de mamas foi realizada nas incidências anterior e laterais, 10 minutos (precoce) e 60 minutos (tardia) após a injeção de 740 a 925 MBq de sestamibi-99mTc. A aquisição foi realizada em três momentos: estudo basal (antes da QT neo), estudo após quatro ciclos de QT e estudo após término do esquema quimioterápico, antes da cirurgia. Foi calculada a relação Tumor/Radiação de fundo, através de áreas de interesse com contagens/pixel, nas imagens precoces e tardias de cada estudo. Houve correlação com a imagem de aquisição tardia (60 minutos após a injeção) e a resposta tumoral à quimioterapia, sendo estatisticamente significativa. Apesar de não ter sido estatisticamente significativo, observou-se que um valor de cutoff que separa os respondedores dos não respondedores seria de 28%, ou seja, taxa de washout que 28% seria o grupo dos não respondedores. Palavras-chave: Câncer de mama; Quimioterapia neoadjuvante; Sestamibi-99mTc; Cintilografia de mamas. 43 INTRODUÇÃO O Carcinoma da mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo ocidental, sendo o segundo tipo de câncer mais comum. É responsável por 22% de casos novos a cada ano. O número de casos novos esperados para o Brasil em 2012 é de 52.680, com risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres.(1) Apesar da introdução e difusão de programas de rastreamento do câncer de mama(2), um número significativo de pacientes ainda se apresenta com tumores localmente avançados, em estadio T3 ou T4, ou seja, aqueles maiores que cinco centímetros, com invasão da parede torácica e ou da pele, com metástases linfonodais fixas(3, 4) ou carcinomas inflamatórios. Nesses casos, o tratamento padrão é multidisciplinar consistindo de quimioterapia pré-operatória ou neoadjuvante, mastectomia ou quadrantectomia com linfadenectomia axilar, radioterapia e quimioterapia pós-operatória (5-7). A identificação precoce das pacientes não respondedoras pode trazer benefícios, evitando a utilização de um regime com poucas chances de sucesso e, mais importante ainda, possibilitando a mudança do esquema quimioterápico com 44 consequente aumento da sobrevida dessas pacientes que, em geral, tem pior prognóstico (8). A cintilografia das mamas (CM) é uma técnica de baixo custo e de elevada acurácia já bem padronizada na detecção de tumores mamários(9, 10), quando a mamografia é inconclusiva, em especial de portadoras de mamas densas ou com distorção arquitetural. A acurácia do método é influenciada pelo tamanho, tipo histológico, grau e localização dos tumores, mas independe da densidade mamária(11) ou colocação de próteses. A sensibilidade para tumores acima de um centímetro pode atingir 96%, mas pode ser menor que 50% para aqueles com menos de um centímetro(12). Os carcinomas ductais invasores de grau III mostram maior concentração de sestamibi-99mTc, enquanto os carcinomas lobulares mostram menor concentração ou não concentram(13). De modo semelhante, a sensibilidade para detecção de carcinoma ductal in situ (45,9%) é menor que para o invasivo (82%) (14). A especificidade é alta sendo que os falsos positivos ocorrem principalmente por inflamação local, fibroadenoma e alterações fibrocísticas. A concentração em lesões benignas está fortemente relacionada à presença de alterações proliferativas. 45 Mecanismos de acúmulo e de efluxo do sestamibi-99mTc em carcinomas mamários envolvem processos celulares que são importantes na resposta tumoral ao tratamento. O Sestamibi-99mTc é eliminado da célula pela via Pgp e a sua excreção está aumentada nos tumores com aumento de expressão dos genes de MRD, que codificam a Pgp. Alguns estudos têm demonstrado a utilidade da cintilografia das mamas em detectar resistência intrínseca e adquirida, ao relacionarem a porcentagem de efluxo (washout) do radiofármaco nas imagens precoces e tardias, ou a intensidade de concentração tumoral nessas imagens, em diferentes momentos do curso quimioterápico, com as respostas clínica, ultrassonográfica, mamográfica e histopatológica ao tratamento (15-20). A taxa de washout do sestamibi-99mTc pode predizer a resposta da quimioterapia nos pacientes com carcinoma de mama e, ainda, auxiliar na determinação in vivo da expressão da glicoproteína P e na multirresistência a drogas (MDR) (21), ou seja, há uma relação inversa entre os níveis de Pgp e a captação e tempo de eliminação do Sestamibi-99mTc. Poucos estudos relacionam a variação da concentração de sestamibi-99mTc nas imagens precoces, antes e após o tratamento, 46 ou apenas a concentração tumoral precoce pré-terapêutica, com as respectivas respostas, e os resultados obtidos até então se mostraram controversos.(14, 15, 22-24). A captação do sestamibi-99mTc pode ser utilizada como complementação nos protocolos de efetividade terapêutica nos pacientes não operáveis de carcinoma de mama que beneficiarão com a quimioterapia (25). Sendo assim, a principal vantagem da CM é sua base funcional onde o acúmulo do sestamibi indica as características de agressividade do tumor, relacionada à proliferação celular e atividade tumoral e recentemente, o potencial deste radiofármaco em detectar in vivo a resistência a múltiplas drogas (26, 27). CASUÍSTICA E METODOLOGIA Características do estudo Estudo longitudinal com coleta retrospectiva de dados de pacientes portadoras de carcinoma de mama localmente avançado encaminhadas ao Departamento de Medicina Nuclear do Hospital 47 de Câncer de Barretos para realização de cintilografia de mamas no período de 2007 a 2010. Por tratar-se de coleta e dados, esse projeto dispensa a aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido às pacientes, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição, antes do seu início. Casuística Um total de 68 pacientes que preencheram os critérios de inclusão abaixo descritos foi incluído nesse estudo. Foram excluídas 36 pacientes, sendo 17 por impossibilidade de processamento das imagens e 19 que não completaram o estudo, totalizando a amostra final de 32 pacientes do sexo feminino, com 33 lesões mamárias. Critérios de inclusão: 1. Portadoras de carcinoma de mama localmente avançado classificados como estadio T3 e T4, caracterizado como tumores 48 maiores que cinco centímetros, com invasão de parede ou pele, presença de metástases fixas ou carcinoma inflamatório; 2. Submetidas à cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc; 3. Submetidas à quimioterapia neoadjuvante. Critérios de exclusão: 1. Com cintilografias de mamas inadequadas para o processamento; 2. Não submetidas ao estudo anatomopatológico pós-quimioterapia neoadjuvante. Todas as pacientes seguiram o mesmo protocolo padrão de tratamento. A entrada das pacientes no Hospital de Câncer de Barretos ocorreu por meio do Departamento de Mastologia e Reconstrução Mamária, sendo avaliadas por especialistas que as classificaram como portadoras de tumores de mama localmente avançados baseados na avaliação clínica, métodos de imagem e de estudo anatomopatológico para confirmar o diagnóstico histopatológico. Todas as pacientes desse estudo foram submetidas 49 a esquema quimioterápico neoadjuvante padrão da Instituição com cirurgia posterior. A avaliação clínica e as cintilografias foram realizadas pré, durante e após o tratamento. METODOLOGIA Quimioterapia neoadjuvante Todas as pacientes foram submetidas ao esquema terapêutico neoadjuvante padronizado da Instituição, constituído de quatro ciclos de AC seguido por mais quatro ciclos de Taxol, a cada 21 dias. As doses de AC utilizada foi de doxorubicina 60mg/m2 com Ciclofosfamida 600 mg/m2 e a de Taxol de 175mg/m2. Cintilografia de mamas As cintilografias de mamas foram realizadas em três tempos: antes do início da quimioterapia neoadjuvante, após o 4º ciclo de quimioterapia e após o término da quimioterapia, antes da cirurgia, 50 com a mesma técnica de aquisição das imagens, protocoladas pelo Departamento. Os exames de mamas foram resgatados do arquivo de exames do Departamento de Medicina Nuclear. As imagens realizadas com técnica padronizada de aquisição das imagens em gama câmara híbrida, SPECT-CT, modelo Hawkeeye-GE, de duas cabeças utilizando colimador de baixa energia e alta resolução, fotopico centrado em 140 KeV com janela de 15%. Utilizou-se 740 a 1110 MBq de sestamibi-99mTc administrado em vaso podal ou no braço contralateral à mama suspeita, 10 minutos antes do início das imagens. Com a paciente em posição prona e mamas pêndulas em orifícios do colchão (Figura 1), separadas por placas de chumbo embutida, obteve-se imagens laterais e oblíquas posteriores a 40º das mamas, com zoom 2, matriz 256x256. A seguir, com a paciente em posição supina e braços elevados sobre a cabeça, obteve-se a projeção anterior, incluindo tórax e axilas, sem zoom. A duração de todas as imagens foi de 10 minutos. As imagens laterais foram adquiridas em dois tempos: aos 10 e 60 minutos de cada estudo cintilográfico. 51 Processamento das cintilografias Três tipos de processamentos foram realizados nas cintilografias de mamas. 1. Razão de concentração do sestamibi-99mTc O processamento foi realizado nas imagens laterais das mamas. Quando o tumor estava localizado na região medial, o processamento adicional era realizado também na projeção anterior. Foram geradas duas áreas de interesse circulares e idênticas: uma localizada sobre o tumor (T) e a segunda em tecido normal adjacente ao tumor, equidistante da parede muscular e da linha média da mesma mama (BG). Contagens/pixels foram geradas nessas duas áreas (Figura 2). A razão T/BG em contagens/pixels foi calculada na imagem precoce (T/BG(p)) e na imagem tardia (T/BG(t)). Foram utilizados o 52 primeiro exame (pré-quimioterapia) e o segundo exame (após o quarto ciclo de quimioterapia). A razão foi testada para avaliar qual a imagem (precoce ou tardia) e qual o exame melhor se relacionaria com a resposta à quimioterapia. 2. Cálculo da taxa de washout ou efluxo do sestamibi-99mTc O processamento foi realizado nas imagens laterais das mamas obtidas aos 10 e aos 60 minutos. Foram geradas duas áreas de interesse circulares e idênticas: uma localizada sobre o tumor (T) e a segunda em tecido normal adjacente ao tumor, equidistante da parede muscular e da linha média da mesma mama (BG). Contagens/pixels foram geradas nessas duas áreas. A razão T/BG em contagens/pixels foi calculada na imagem precoce (T/BG(p)) e na imagem tardia (T/BG(t)). Foi realizado o cálculo matemático da taxa de washout por meio da seguinte fórmula: [(T/BG(t)) – (T/BG(p))] / (T/BG(p)), para tentar predizer a resposta à quimioterapia. 53 3. Avaliação de tumor residual com a Cintilografia mamária O último exame foi realizado ao fim da quimioterapia. As imagens laterais, tanto precoce quanto tardia, foram avaliadas visualmente. Caso a lesão não fosse visível neste último exame, foi considerado como boa resposta (Figura 4). Se ainda identificasse lesão, consideramos como resposta ruim à quimioterapia (Figura 5). Figura 1 – Foto mostrando paciente em posição prona e mamas pêndulas em orifícios do colchão. 54 Figura 2 – Foto mostrando as áreas de interesse em contagens/pixel do tumor (T) e da radiação de fundo (BG). Figura 3 – Boa resposta (à esquerda pré-QT e à direita após término da QT). 55 Figura 4 – Resposta ruim (à esquerda pré-QT e à direita após término da QT). Análise Estatística O programa SPSS versão 19 para Windows foi utilizado para as análises estatísticas. 1. Foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov para verificação da normalidade dos dados. 2. Realizado a análise descritiva dos dados por meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, mínimo, máximo e intervalo de 95% de confiança). 56 3. Foi realizada comparação entre as médias das razões dos índices de concentração do sestamibi-99mTc nas imagens precoces e tardias (T/BG(p) e T/BG(t)) estratificando entre os grupos que apresentaram resposta boa e ruim à cintilografia, utilizando o teste t. 4. A razão dos índices de concentração do sestamibi-99mTc nas imagens precoces e tardias (T/BG(p) e T/BG(t)) das cintilografias antes e durante a quimioterapia neoadjuvante foram comparadas entre si utilizando o teste t para avaliação pareada das médias das contagens. 5. Foi realizado através do teste t de student o cálculo matemático da taxa de washout por meio da seguinte fórmula: [(T/BG(t)) – (T/BG(p))] / (T/BG(p)), para tentar predizer a resposta à quimioterapia. Foi assumido um nível de 5% para significância estatística. RESULTADOS 1. Idade As pacientes avaliadas (n=32) possuíam faixa etária entre 36 a 67 anos, com média de 47,1 anos e mediana de 44 anos. (Tabela 1). 57 Tabela 1 – Dados da idade das pacientes – estatística descritiva. IDADE Média 47,1 Mediana 44,0 Desvio-padrão 9.9 Mínimo 36 Máximo 67 2. Local da lesão Em relação à localização do tumor, foram encontradas 15 lesões à direita (45%) e 18 à esquerda (55%), sendo uma paciente apresentou tumor bilateral. (Tabela 2). Tabela 2 – Distribuição das lesões na mama. LOCALIZAÇÃO DO TUMOR Mama Direita 15 (45%) Mama Esquerda 18 (55%) Total 33 (100%) 58 3. Tipo histológico A maioria das lesões analisadas (81,8%) foi carcinoma ductal invasivo, conforme visualizado na tabela 3. Tabela 3 – Subtipos histológicos dos tumores de mama. Subtipos histológicos Número de lesões Frequência Carcinoma ductal invasivo 27 81,8 % Carcinoma lobular invasivo 5 15,2% Papilífero 1 3,0% Total 33 100% 4. Avaliação de tumor residual com a Cintilografia mamária Ao se avaliar a resposta à quimioterapia analisando o terceiro exame, notou-se que a distribuição não foi tão desigual e a maioria (60,6%) apresentou resposta ruim à quimioterapia, como exposto na tabela 4. 59 Tabela 4 – Tipo de resposta tumoral à quimioterapia. Tipo de resposta tumoral Número de lesões Frequência Ruim 20 60,6% Boa 13 39,4% Total 33 100% 5. Razão das contagens do sestamibi-99mTc do tumor (T) e da radiação de fundo (BG) estratificado por tipo de resposta à quimioterapia As razões das contagens do tumor e da radiação de fundo (T/BG) nas imagens precoces e tardias do primeiro e segundo exames foram estratificadas entre os estudos que apresentaram resposta boa e ruim à quimioterapia e foram comparadas. Houve diferença significativa entre as razões das contagens das imagens tardias, tanto no primeiro quanto no segundo exame. 60 Tabela 5 – Razão das contagens estratificada por tipo de resposta Razão das contagens Resposta n Media ± DP p T/BG(p) 1º exame Ruim 20 2,500 ± 0,757 0,513 Boa 13 2,273 ± 1,216 T/BG(t) 1º exame Ruim 20 2,498 ± 0,743 0,036* Boa 13 1,886 ± 0,866 T/BG(p) 2º exame Ruim 20 2,082 ± 0,629 0,188 Boa 13 1,771 ± 0,636 T/BG(t) 2º exame Ruim 20 2,047 ± 0,512 0,007* Boa 13 1,465 ± 0,612 T/BG(p) = razão das médias das contagens do tumor e da radiação de fundo nas imagens precoces (10 minutos) T/BG(t) = razão das médias das contagens do tumor e da radiação de fundo nas imagens tardias (60 minutos) * p < 0,05 6. Comparação pareada das contagens das razões do tumor (T) e radiação de fundo (BG) Foi realizada a comparação pareada das razões em contagens/pixel do tumor (T) sobre a radiação de fundo (BG) da mesma mama, nos dois momentos da cintilografia, precoce e tardio, e ainda comparando o primeiro com o segundo exame para predizer a resposta quimioterápica. (Tabela 6). 61 Tabela 6 – Comparação entre as razões das contagens/pixel (T/BG). Comparação entre as razões das médias * Média ± DP p-valor T/BG precoce e T/BG tardio no 1o exame 0,14 ± 0,69 0,260 T/BG precoce e T/BG tardio no 2o exame 0,14 ± 0,58 0,193 T/BG precoce entre o 1o e o 2o exame 0,46 ± 0,84 0,004 T/BG tardio entre o 1o e o 2o exame 0,46 ± 0,67 <0,001 * test t para grupos pareados A comparação pareada das médias da relação tumor (T) e radiação de fundo (BG) entre os exames mostrou que os métodos que melhor se relacionaram com a resposta quimioterápica foram: - T/BG precoce entre o 1º e 2o exame: p=0,004 - T/BG tardio entre o 1º e 2o exame: p<0,001 7. Taxa de washout ou efluxo do sestamibi-99mTc A taxa de washout (WOR) ou efluxo do sestamibi foi calculada utilizando as imagens precoces e tardias (Tabela 7). Ao se estratificar por tipo de resposta cintilográfica, não se identificou 62 significância estatística, porém a média dos que apresentaram boa resposta cintilográfica foi menor. Embora não houvesse diferença estatisticamente significativa, observou-se que um valor de cutoff que separa os respondedores dos não respondedores seria de 28%, ou seja, taxa de washout menor que 28% preveria os respondedores e washout maior que 28% seria o grupo dos não respondedores. Tabela 7 – Taxa de washout do sestamibi estratificada por tipo de resposta Razão das contagens Resposta n Média ± DP p WOR 1º exame Ruim 20 30,9% ± 0,22 0,657 Boa 13 26,3% ± 0,29 WOR 2º exame Ruim 20 28,3% ± 0,22 0,395 Boa 13 13,4% ± 0,53 WOR= taxa de washout 8. Estudo do esvaziamento axilar Todas as pacientes realizaram esvaziamento axilar, sendo que 54,5% delas o estudo anatomopatológico foi positivo e 45,5% negativo (Tabela 8). 63 Tabela 8 – Resultado anatomopatológico do esvaziamento axilar. Anatomopatológico do esvaziamento axilar Negativo 15 (45,5%) Positivo 18 (54,5%) Total 33 (100%) 9. Correlação da resposta quimioterápica com o esvaziamento axilar. Houve correlação significativa (p<0,05) da resposta quimioterápica com o resultado anatomopatológico do esvaziamento axilar. Ou seja, as pacientes que apresentaram resposta ruim, 80% delas tiveram linfonodos axilares comprometidos (metastáticos) (Tabela 9). Tabela 9 – Correlação da resposta quimioterápica com esvaziamento axilar. Resposta AP esvaziamento Negativo Positivo Total Ruim 4 16 20 Boa 11 2 13 Total 15 18 33 64 DISCUSSÃO Das 32 pacientes do sexo feminino com diagnóstico de câncer de mama localmente avançado a média de idade foi de 47,1 anos, o que é menor do que a encontrada no país, que é 59 anos de idade. Porém 25% dos tumores acometem mulheres antes dos 50 anos, “fase em que a doença tende a ser mais agressiva por causa da influência do estrogênio, hormônio que aparece em maior quantidade em jovens”, segundo pesquisa feita pelo Grupo Brasileiro de Estudos para o Câncer de Mama. Sabe-se que o carcinoma ductal invasor é o tipo histológico mais frequente, seguido pelo carcinoma lobular invasor (28, 29). Dados semelhantes foram encontrados no presente estudo (81,8%), que apesar da amostra ser pequena foi condizente com a literatura. O subtipo ductal é o mais frequente e dependendo da amostra varia de 81,4 à 84,6% dos casos (30-33). A multirresistência a drogas é o maior problema no tratamento quimioterápico do câncer de mama, e isso tem sido objeto de muitos estudos (20). 65 O valor prognóstico da captação de sestamibi-99mTc para predizer o resultado da quimioterapia neoadjuvante nos tumores localmente avançados de câncer de mama foi confirmado (15, 18, 19). A relação Tumor/Radiação de fundo (T/BG) nas imagens tardias (60 minutos após a injeção) foi estatisticamente significativa, e também relatada por Takamura e cols (15) e Listewnik e cols (20) na predição da resposta quimioterápica. Os resultados das imagens tardias foram relevantes na diferenciação entre as que apresentaram resposta cintilográfica à QT boa e ruim, o que corrobora com os achados da literatura (15, 20). Analisando as pacientes que apresentaram boa resposta à quimioterapia observou-se queda na relação T/BG, enquanto aquelas que tiveram resposta ruim notaram-se valores semelhantes nas diferentes etapas do exame cintilográfico. Tradicionalmente a média das razões T/BG caiu nas imagens tardias comparativamente às imagens precoces, assim como entre o primeiro e segundo exames(20). Foi avaliada a resposta quimioterápica baseada na análise cintilográfica (identificando a presença de lesão no primeiro e terceiro exames) e patológica, sendo que a maioria (60,6%) 66 apresentou resposta ruim à quimioterapia (não respondedores), ou seja, manutenção da lesão após término do tratamento quimioterápico. Estes dados condizem com outros estudos semelhantes (34). Nossa investigação demonstrou que a correlação (T/BG) entre os dois estudos (primeiro e segundo) foi estatisticamente significativa, evidenciando a importância do segundo exame na metade do esquema quimioterápico. Assim como descrito por Listewnik e colaboradores (20) é fundamental fazer dois exames em diferentes momentos e, ainda, avaliar as imagens tardias. No nosso estudo a razão T/BG tardio (imagem tardia - 60 minutos após a injeção do sestamibi-99mTc) tanto no 1o como no 2o estudo foi estatisticamente significativa (p=0,036 e p=0,007; respectivamente) e representativa em relação a precoce para avaliar a resposta terapêutica com maior acurácia (28, 35, 36). A intensidade de concentração do sestamibi-99mTc na imagem precoce pode ser afetada pelo fluxo sanguíneo do tumor, em relação às imagens tardias (T/BG60)(15). Na análise pareada entre as razões T/BG nos diferentes estudos, mostrou que é necessário ter um estudo de base, pré- 67 quimioterapia para posteriores comparações e inferências (p=0,004 e p<0,001). Os achados da relação T/BG para predizer washout foram não foram estatisticamente significativos nas imagens tardias (60 minutos) quando se comparou entre os grupos com resposta cintilográfica boa e ruim. Estes achados também foram encontrados por Listewnik e colaboradores em estudo semelhante, porém com menor número de lesões (20). No nosso trabalho identificamos um valor de cutoff que separa os respondedores dos não respondedores, que seria de 28%, ou seja, a taxa de washout menor que 28% preveria os respondedores e washout maior que 28% seria o grupo dos não respondedores. Os nossos resultados apoiam os relatados na literatura, porém há necessidade de uma investigação mais aprofundada. 68 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brasil, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. 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Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama. 2008. 72 Concluso˜es 73 ____________________________________________ Conclusões A cintilografia mamária com sestamibi-99mTc mostrou que a razão T/BG precoce com tardio teve valor prognóstico nas pacientes respondedoras à quimioterapia. Foi identificado valor de cutoff para washout de 28%, como prognóstico para separar as pacientes respondedoras e as não respondedoras. A intensidade de concentração do sestamibi-99mTc pré- quimioterapia em carcinomas localmente avançados da mama mostrou não ser um preditor da resposta à quimioterapia neoadjuvante. A intensidade de captação do sestamibi-99mTc nas imagens precoces (que expressa mais intensamente a vascularização tumoral) antes e após o primeiro ciclo de quimioterapia não apresentou valor prognóstico. A imagem de aquisição tardia (60 minutos após a injeção) se correlaciona com da resposta tumoral à quimioterapia, sendo estatisticamente significativa. 74 Os nossos resultados apoiam os relatados na literatura, porém há necessidade de uma investigação mais aprofundada e com maior casuística, correlacionando os respondedores com dados imunohistoquímicos e genéticos do tumor. Mais dados sobre o assunto, com longo prazo de acompanhamento são necessários para confirmar esta hipótese.���������������������������������� 75 Anexo 76 _______________________________________________ Anexo 1 ��� ���