UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL DIFERENTES VALORES DE PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO, EM SUÍNOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME DURANTE O PNEUMOPERITÔNIO E CEFALODECLIVE Cléber Kazuo Ido Médico Veterinário 2020 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL DIFERENTES VALORES DE PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO, EM SUÍNOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME DURANTE O PNEUMOPERITÔNIO E CEFALODECLIVE Cléber Kazuo Ido Orientador: Prof. Dr. Newton Nunes Coorientador: Dr. Emilio de Almeida Belmonte Tese apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para a obtenção do título de Doutor em Cirurgia Veterinária. 2020 I21d Ido, Cléber Kazuo Diferentes valores de pressão positiva ao final da expiração, em suínos submetidos à ventilação controlada a volume durante o pneumoperitônio e cefalodeclive / Cléber Kazuo Ido. -- Jaboticabal, 2021 137 p. : il., tabs. Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal Orientador: Newton Nunes Coorientador: Emilio de Almeida Belmonte 1. Anestesia veterinaria. 2. Monitorização hemodinâmica. 3. Respiração artificial. 4. Pneumoperitoneum. 5. Suínos. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. DADOS CURRICULARES DO AUTOR Cléber Kazuo Ido – Nasceu em 17 de agosto de 1988, na cidade de Bandeirantes, estado do Paraná. Cursou Medicina Veterinária de 2007 a 2012, na Universidade Estadual do Norte do Paraná – UENP – Campus Luiz Meneghel. Em 2013, ingressou no Programa de Aprimoramento Profissional – PAP – em Anestesiologia Veterinária na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP - Câmpus de Jaboticabal, sob orientação do Professor Doutor Carlos Augusto Araújo Valadão, concluindo em 2015. Neste mesmo ano, ingressou no programa de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, com ênfase em Anestesiologia Veterinária, curso de Mestrado, sendo bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, sob orientação do Professor Doutor Newton Nunes, concluindo em 2016. Ainda em 2016, ingressou no curso de Doutorado do mesmo programa de Pós-graduação, sob orientação do Professor Doutor Newton Nunes e coorientação do Médico Veterinário Doutor Emilio de Almeida Belmonte, sendo bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. “Se quiser triunfar na vida, faça da perseverança, a sua melhora amiga; da experiência, o seu sábio conselheiro; da prudência, o seu irmão mais velho; e da esperança, o seu anjo guardião” Joseph Addison DEDICATÓRIA Aos meus pais, Paulo e Elizabeth, pelo apoio e incentivo na realização dos meus objetivos. Ao meu amigo e coorientador Dr. Emílio de Almeida Belmonte (In memoriam), pela oportunidade de trabalhar ao seu lado e por todos os grandes ensinamentos que obtive com você. AGRADECIMENTOS À Deus, por estar sempre ao meu lado, nos momentos bons e ruins. Ao professor e orientador Newton Nunes, por todos os ensinamentos e conselhos profissionais e pessoais. Obrigado por todo esse tempo de convívio e por me orientar durante a pós-graduação. Ao meu coorientador Emilio de Almeida Belmonte (In memoriam). A sua ajuda foi essencial na execução deste experimento. Obrigado pela oportunidade de conhecer e trabalhar no IRCAD. Obrigado também por estar sempre me ajudando, em todas as etapas deste experimento. Sou extremamente grato por tudo isso. Aos meus pais, Paulo Massami Ido e Elizabeth Mayumi Endo Ido, pelo apoio e incentivo em todos os momentos da minha vida. Vocês sempre fizeram de tudo para que eu pudesse realizar meus objetivos. Obrigado por tudo! À minha irmã, Danielle Harumi Ido, que apesar das brigas, sempre me apoiou e me ajudou quando precisei. À minha namorada, Cristiane de Castro Vilela do Reis, pelo amor, carinho e paciência. Agradeço também pelo apoio e incentivo nos momentos difíceis. Ao pessoal da República Antro do HV: Aloizio, Felipe Rocha, Gabriel, Gilmar, Henrique, Igor, Kayo, Luiz, Matheus, Murilo, Thiago (Aladin), Vinícius (Frito), Vitor. Obrigado por serem a minha “segunda família”. A todos os pós-graduandos da anestesiologia: Daniele Belchior Vela, Daniella Armani (Pão), Eveline Azenha, Fabiana Del Lama, Hellen Roberta Amaral, Isabela Santana e Paula Chiconi. Obrigado pelas conversas, experimentos, risadas e por todos os momentos compartilhados. À Dra. Cristina Prata, por fornecer o aparelho de hemogasometria e reagentes. Seu apoio foi fundamental para que tudo se realizasse. Aos funcionários do IRCAD, Felipe, Fábio, Enéas e Ruan que contribuíram para a realização deste experimento. Ao professor Alan Panosso, Henrique e Gabriel por me ajudarem com a análise estatística deste trabalho. A todos os funcionários da Seção de Pós-graduação. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. x SUMÁRIO RESUMO.................................................................................................................. xvi LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... xviii 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 1 2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 3 2.1. Objetivo geral ................................................................................................. 3 3. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 3 3.1. Ventilação mecânica controlada a volume ..................................................... 3 3.2. Pressão positiva ao final da expiração (PEEP) .............................................. 4 3.3. Pneumoperitônio ............................................................................................ 5 3.4. Posição de “Trendelenburg” ........................................................................... 8 3.5. Fração inspirada de oxigênio (FiO2) ............................................................... 9 3.6. Propofol ........................................................................................................ 10 3.7. Midazolan ..................................................................................................... 11 4. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 12 4.1. Animais ........................................................................................................ 12 4.2. Protocolo experimental ................................................................................. 12 4.3. Parâmetros avaliados ................................................................................... 15 4.3.1. Parâmetros hemogasométricos .......................................................................... 15 4.3.2. Dinâmica respiratória .............................................................................................. 16 4.3.2.1. Pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2) .......................................... 16 4.3.2.2. Diferença Alvéolo-Arterial de Oxigênio (AaDO2).................................... 16 4.3.2.3. Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) ....................................................... 17 4.3.2.4. Conteúdo venoso de oxigênio (C⊽O2)....................................................... 17 4.3.2.5. Mistura arteriovenosa (Qs/Qt) ...................................................................... 17 4.3.2.6. Diferença de tensão entre o dióxido de carbono alveolar e o expirado [P(a-ET)CO2] ......................................................................................................................... 17 4.3.2.7. Índice respiratório (IR) .................................................................................... 18 4.3.2.8. Relação artério-alveolar de oxigênio (a/A) ............................................... 18 4.3.2.9. Índice de oxigenação (IO) ............................................................................. 18 4.3.2.10. Oferta de oxigênio (DO2) e Índice de oferta de oxigênio (IDO2) ....... 18 xi 4.3.2.11. Consumo de oxigênio (VO2) e Índice de consumo de oxigênio (IVO2).................... ............................................................................................................... 18 4.3.2.12. Taxa de extração de oxigênio (TeO2) ........................................................ 19 4.3.3. Dinâmica cardiovascular ....................................................................................... 19 4.3.3.1. Frequência cardíaca (FC) ............................................................................. 19 4.3.3.2. Pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) 19 4.3.3.3. Pressão Venosa Central (PVC) ................................................................... 19 4.3.3.4. Débito cardíaco (DC) ...................................................................................... 19 4.3.3.5. Índice Cardíaco (IC) ........................................................................................ 20 4.3.3.6. Volume Sistólico (VS) e Índice Sistólico (IS) ........................................... 20 4.3.3.7. Pressão Média da Artéria Pulmonar (PAPm) e Pressão Média Capilar Pulmonar (PCPm) ............................................................................................................... 20 4.3.3.8. Resistência Periférica Total (RPT) e Índice da Resistência Periférica Total (IRPT) ........................................................................................................................... 21 4.3.3.9. Resistência Vascular Pulmonar (RVP) e Índice da Resistência Vascular Pulmonar (IRVP) ................................................................................................ 21 4.3.3.10. Variação de Pressão de Pulso (DPP) ....................................................... 21 4.3.3.11. Temperatura corporal (TC) ........................................................................... 22 4.4. Método estatístico ........................................................................................ 22 5. RESULTADOS ................................................................................................... 23 5.1. Hemogasometria arterial e venosa .............................................................. 23 5.1.1. Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) ............................... 23 5.1.2. Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) ....... 25 5.1.3. Saturação de oxihemoglobina no sangue arterial (SaO2) ........................... 26 5.1.4. Excesso de base (EB) ............................................................................................ 27 5.1.5. Bicarbonato (HCO3 -) ............................................................................................... 28 5.1.6. pH arterial ................................................................................................................... 29 5.1.7. Concentração de hemoglobina no sangue arterial (Hba) ........................... 30 5.1.8. Pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto (P⊽O2) .................. 31 5.1.9. Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misto (P⊽CO2)................................................................................................................32 5.1.10. Saturação de oxihemoglobina no sangue venoso (S⊽O2) .......................... 33 5.1.11. Lactato arterial .......................................................................................................... 34 xii 5.2. Dinâmica respiratória ................................................................................... 35 5.2.1. Dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) ...................................... 35 5.2.2. Volume corrente (Vt) ............................................................................................... 37 5.2.3. Volume minuto (Vm) ............................................................................................... 38 5.2.4. Pressão de pico (Ppico) ......................................................................................... 39 5.2.5. Pressão média do circuito (Pmédia) .................................................................. 41 5.2.6. Complacência dinâmica (Cdyn) .......................................................................... 43 5.2.7. Resistência dinâmica (Rdyn) ............................................................................... 44 5.2.8. Pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2) .................................................. 45 5.2.9. Diferença alvéolo-arterial de oxigênio (AaDO2) ............................................. 46 5.2.10. Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) ............................................................... 47 5.2.11. Conteúdo venoso misto de oxigênio (C⊽O2) ................................................... 48 5.2.12. Mistura arteriovenosa (Qs/Qt).............................................................................. 49 5.2.13. Diferença de tensão entre o dióxido de carbono alveolar e o expirado [P(a- ET)CO2] ...................................................................................................................................... 50 5.2.14. Índice respiratório (IR) ............................................................................................ 51 5.2.15. Relação artério-alveolar de oxigenio (a/A)....................................................... 52 5.2.16. Índice de oxigenação (IO) ..................................................................................... 53 5.2.17. Oferta de oxigênio (DO2) ....................................................................................... 54 5.2.18. Índice de oferta de oxigênio (IDO2) .................................................................... 55 5.2.19. Consumo de oxigênio (VO2) ................................................................................. 56 5.2.20. Índice de consumo de oxigênio (IVO2) .............................................................. 57 5.2.21. Taxa de extração de oxigênio (TeO2) ................................................................ 58 5.3. Parâmetros cardiovasculares ....................................................................... 59 5.3.1. Frequência cardíaca (FC) ..................................................................................... 59 5.3.2. Pressão arterial sistólica (PAS) ........................................................................... 60 5.3.3. Pressão arterial diastólica (PAD) ........................................................................ 61 5.3.4. Pressão arterial média (PAM) .............................................................................. 62 5.3.5. Pressão venosa central (PVC) ............................................................................ 63 5.3.6. Débito cardíaco (DC) .............................................................................................. 64 5.3.7. Índice cardíaco (IC) ................................................................................................. 65 5.3.8. Volume sistólico (VS) ............................................................................................. 66 xiii 5.3.9. Índice sistólico (IS) .................................................................................................. 67 5.3.10. Pressão média da artéria pulmonar (PAPm) .................................................. 68 5.3.11. Pressão média capilar pulmonar (PCPm) ........................................................ 69 5.3.12. Resistência periférica total (RPT) ....................................................................... 71 5.3.13. Índice da resistência periférica total (IRPT) ..................................................... 72 5.3.14. Resistência vascular pulmonar (RVP)............................................................... 73 5.3.15. Índice da resistência vascular pulmonar (IRVP) ............................................ 74 5.3.16. Variação de pressão de pulso (ΔPP) ................................................................ 75 5.3.17. Temperatura corporal ............................................................................................. 76 6. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 77 7. CONCLUSÕES ................................................................................................. 100 8. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 101 xiv xv xvi DIFERENTES VALORES DE PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO, EM SUÍNOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME DURANTE O PNEUMOPERITÔNIO E CEFALODECLIVE RESUMO – Com o delineamento proposto, objetivou-se avaliar a ventilação controlada a volume com diferentes pressões positivas ao final da expiração (PEEP), em suínos submetidos ao pneumoperitônio e posicionados em cefalodeclive. Foram utilizados 24 suínos da raça Large White, com cerca de 55 a 65 dias de idade, pesando entre 15 e 25 kg, distribuídos em 3 grupos (n = 8), o qual diferenciaram-se pela pressão positiva ao final da expiração: PEEP 0 (ventilação controlada a volume e PEEP 0 cmH2O), PEEP 5 (ventilação controlada a volume e PEEP 5 cmH2O) e PEEP 10 (ventilação controlada a volume e PEEP 10 cmH2O). A manutenção da anestesia foi realizada com infusão contínua de propofol (0,2 mg/kg/min) e midazolan (1 mg/kg/h). A ventilação controlada a volume foi ajustada em 8 mL/kg de volume corrente e frequência respiratória de 25 movimentos por minutos. A PEEP foi estabelecida de acordo com cada grupo experimental. Em seguida, os animais foram posicionados em cefalodeclive de 30° e submetidos ao pneumoperitônio com pressão de 15 mmHg. Submeteram-se os dados à análise de variância e o teste de separação de médias (Tukey) foi realizado ao nível de 5% de significância utilizando o programa SAS. O grupo PEEP 10 apresentou maiores valores de Ppico, Cdyn, S⊽O2, IO, PVC e PCPm, enquanto no grupo PEEP 5, [P(a-ET)CO2], IR, PAPm e RVP foram maiores. Já o grupo PEEP 0, apresentou médias mais altas da Rdyn, PvCO2 e IC. Com relação aos momentos, houve diferenças na PaO2, PaCO2, pH, P⊽CO2, ETCO2, Ppico, Pmédia, PAO2, Qs/Qt, IO, VO2, FC, PAS, PAD, PAM, DC, IC, RPT e IRPT. Conclui-se que a PEEP de 10 cmH2O promove melhor estabilidade ventilatória e o pneumoperitônio de 15 mmHg associado ao cefalodeclive aumentam os shunts pulmonares e os níveis da PaCO2. Palavras-chave: Anestesia veterinária, monitorização hemodinâmica, respiração artificial, pneumoperitônio, suínos. xvii DIFFERENT VALUES OF POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE IN PIGS SUBMITTED TO VOLUME-CONTROLLED VENTILATION DURING PNEUMOPERITONEUM AND MAINTAINED IN HEAD-DOWN TILT ABSTRACT – The aim of the present studuy was to evaluate volume-controlled ventilation with different positive end-expiratory pressures (PEEP), in pigs submitted to pneumoperitoneum and maintained in head-down tilt. Twenty-four Large White pigs were used, between 55 and 65 days old, weighing between 15 and 25 kg, divided into three distinct groups differentiated by positive end-expiratory pressure: PEEP 0 (volume-controlled ventilation and PEEP 0 cmH2O), PEEP 5 (volume-controlled ventilation and PEEP 5 cmH2O) and PEEP 10 (volume-controlled ventilation and PEEP 10 cmH2O) were included in the study. Anesthesia was maintained with continuous infusion of propofol (0.2 mg/kg/min) and midazolam (1 mg/kg/h). Volume-controlled ventilation was adjusted to 8 mL/kg of tidal volume and a respiratory rate of 25 movements per minute. The animals were positioned on a 30 ° head-down tilt and submitted to pneumoperitoneum of 15 mmHg. Numeric data were submitted to analysis of variance followed by Tukey´s post-hoc test, with p < 0.05. The PEEP 10 group showed higher values of Ppico, Cdyn, S⊽O2, IO, PVC and PCPm, while in the PEEP 5 group, [P (a-ET) CO2], IR, PAPm and RVP were higher. The PEEP 0 group had higher means of Rdyn, PvCO2 and IC. Differences between groups were found in PaO2, PaCO2, pH, P⊽CO2, ETCO2, Ppico, Pmédia, PAO2, Qs/Qt, IO,VO2, FC, PAS, PAD, PAM, DC, IC, RPT e IRPT. It is concluded that the 10 cmH2O PEEP provides better ventilatory stability and the 15 mmHg pneumoperitoneum associated with the cephalodeclive increases pulmonary shunts and PaCO2 levels. Key words: Veterinary anesthesia, hemodynamic monitoring, artificial respiration, pneumoperitoneum, swine xviii LISTA DE ABREVIATURAS ΔPP Variação de pressão de pulso a/A Relação artério-alveolar AaDO2 Diferença de tensão entre o oxigênio alveolar e o arterial ASC Área de superfície corpórea em m2 Cdyn Complacência dinâmica CaO2 Conteúdo arterial de oxigênio CcO2 Conteúdo capilar de oxigênio CO2 Dióxido de carbono CRF Capacidade residual funcional C⊽O2 Conteúdo venoso misto de oxigênio DC Débito cardíaco DO2 Oferta de oxigênio EB Excesso de base ETCO2 Tensão de dióxido de carbono ao final da expiração f Frequência respiratória FC Frequência cardíaca FiO2 Fração inspirada de oxigênio GABA Ácido gama-aminobutírico Hba Concentração de hemoglobina no sangue arterial HCO3 - Bicarbonato IC Índice cardíaco IM Por via intramuscular IO Índice de oxigenação IR Índice respiratório IRPT Índice da resistência periférica total IRVP Índice da resistência vascular pulmonar IS Índice sistólico IV Por via intravenosa IVO2 Índice de consumo de oxigênio P(a-ET)CO2 Diferença de tensão entre o dióxido de carbono alveolar e o expirado xix PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial PAD Pressão arterial diastólica PAM Pressão arterial média PaO2 Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial PAO2 Pressão parcial alveolar de oxigênio PAPm Pressão média da artéria pulmonar PAS Pressão arterial sistólica PCPm Pressão média capilar pulmonar PEEP Pressão positiva ao final da expiração PEEP 0 Grupo com pressão positiva ao final da expiração de 0 cmH2O PEEP 5 Grupo com pressão positiva ao final da expiração de 5 cmH2O PEEP 10 Grupo com pressão positiva ao final da expiração de 10 cmH2O PIA Pressão intra-abdominal PIP Pressão inspiratória de pico PIT Pressão intratorácica Ppico Pressão de pico Pmédia Pressão média do circuito PVC Pressão venosa central P⊽O2 Pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto P⊽CO2 Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misto Qs/Qt Mistura arteriovenosa Rdyn Resistência dinâmica Relação i:e Relação inspiração:expiração RPT Resistência periférica total RQ Quociente respiratório RVP Resistência vascular pulmonar SaO2 Saturação da oxihemoglobina no sangue arterial S⊽O2 Saturação da oxihemoglobina no sangue venoso TC Temperatura corporal Tins Tempo inspiratório TIVA Anestesia total intravenosa VCV Ventilação controlada a volume xx Vm Volume minuto VM Ventilação mecânica VO2 Consumo de oxigênio VS Volume sistólico Vt Volume corrente V/Q Relação ventilação/perfusão 1 1. INTRODUÇÃO As videocirurgias apresentam-se como grande revolução na medicina. Aliada à evolução da tecnologia e robótica, foi iniciada a era das cirurgias minimamente invasivas. Com o auxílio de microcâmeras e instrumentos cada vez menores, tornou- se possível realizar procedimentos cirúrgicos e diagnósticos sem que haja grandes incisões ou manipulação cirúrgica excessiva. Já é comprovado que a videocirurgia possui vantagens sobre a cirurgia convencional, como menor trauma superficial e estimulação dolorosa, promovendo recuperação pós-cirúrgica mais rápida, o que reduz o tempo de internação e a incidência de complicações. As técnicas laparoscópicas têm se tornado cada vez mais populares na Medicina Veterinária, principalmente nas instituições de ensino e pesquisa, contribuindo nos procedimentos das áreas de reprodução e clínicas médica e cirúrgica. Apesar da pouca invasibilidade, os procedimentos laparoscópicos exigem a insuflação de um gás na cavidade abdominal, induzindo o pneumoperitônio. O dióxido de carbono (CO2) é o gás geralmente empregado para a distensão do abdômen, permitindo melhor visualização da região e dos órgãos abdominais. Para tal, essa condição pode aumentar a pressão intra-abdominal (PIA) em níveis os quais podem alterar a homeostase do paciente, principalmente em relação aos parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos. Ademais, em alguns procedimentos, os pacientes são posicionados em cefalodeclive (posição de “Trendelenburg”), o que melhora a visualização da cavidade abdominal e reduz os riscos de acidentes causados pelos equipamentos, mas que também pode causar alterações cardiorrespiratórias, por vezes de grande relevância. Dessa forma, cabe ao anestesiologista determinar o método mais seguro de ventilação mecânica para esta situação. É sabido que a ventilação controlada a volume, associada à pressão positiva ao final da expiração (PEEP), melhora a oxigenação arterial e previne o colapso pulmonar, mas pode acarretar em alterações hemodinâmicas importantes. Até o presente, ainda não existe consenso sobre qual 2 PEEP é a mais adequada durante os procedimentos associados ao pneumoperitônio e a posição de cefalodeclive. Sendo assim, este estudo foi delineado com a finalidade de se avaliarem, comparativamente, os efeitos de diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) na ventilação controlada a volume, em suínos submetidos ao pneumoperitônio e posicionados em cefalodeclive. 3 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral Objetivou-se, com a pesquisa proposta, avaliar, comparativamente, os efeitos de diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) na ventilação controlada a volume, durante a indução do pneumoperitôneo em suínos submetidos à posição de cefalodeclive, determinando qual valor de PEEP promove maior estabilidade sobre as variáveis hemodinâmicas, ventilatórias e hemogasométricas. 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. Ventilação mecânica controlada a volume A ventilação mecânica (VM) tem como principal objetivo realizar a manutenção das trocas gasosas, evitando a hipoxemia e a acidose respiratória causada pela hipercapnia (Fu et al., 2014). O Segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica recomenda que a VM seja instituída de forma profilática nas situações clínicas e cirúrgicas que podem acarretar em insuficiência respiratória. Durante a anestesia geral, todos os pacientes apresentam depressão respiratória, o que pode ser constatado pelos quadros de hipoxemia e alterações nos valores de normalidade da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) (Hartsfield, 2013). A perda do tônus do diafragma, a formação de “shunts” pulmonares e atelectasias são as principais causas de hipoxemia durante a anestesia (Vieira et al., 2002). Nesse âmbito, a ventilação mecânica deve ser instituída para garantir volume corrente suficiente para evitar a hipoxemia e estabelecer frequência respiratória que diminua a retenção de dióxido de carbono (CO2), garantindo uma efetividade nas trocas gasosas (Tobin, 2001). 4 Nas diferentes modalidades ventilatórias, a ventilação controlada a volume (VCV) tem como função utilizar parâmetros que mantêm um fluxo programado durante a fase inspiratória, ou seja, o fluxo é o parâmetro controlado e independente de variáveis externas, como a compressão causada por afastadores, insuflação de gás e alterações na posição do paciente (Carraretto et al., 2005). De acordo com Almeida (2002), a principal vantagem da VCV é definir o volume corrente, mesmo que ocorram alterações na complacência pulmonar e na resistência das vias aéreas. Entretanto, ela oferece riscos como altas pressões de insuflação, o que pode acarretar em barotrauma. Apesar de oferecer vantagens à manutenção da dinâmica respiratória, a ventilação mecânica não é isenta de riscos. O seu emprego deve ser feito de forma criteriosa e cercada por cuidados específicos (Crespo et al, 2000). O aumento da pressão intratorácica gerado pela VM provoca redução do retorno venoso e, consequentemente, diminuição do débito cardíaco (Perel, 2005; Romaldini, 2006; Mcdonnel e Kerr, 2017). Já o ajuste de volume corrente inadequado aumenta a pressão dentro do alvéolo, levando a sua ruptura e posterior formação de pneumotórax (Timenetsky, 2014). No estudo de Gianotti (2010), foi realizado a comparação entre a ventilação controlada a volume e a ventilação controlada a pressão em suínos. O autor não observou diferenças expressivas entre ambas as modalidades ventilatórias e as considerou aptas a serem utilizadas em procedimentos anestésicos na espécie em questão. 3.2. Pressão positiva ao final da expiração (PEEP) A pressão positiva ao final da expiração (PEEP – positive end expiratory pressure) é uma ferramenta disponível na ventilação controlada, que consiste na aplicação de uma pressão acima da atmosférica nas vias aéreas, ao final da expiração, mantendo, dessa forma, um arcabouço bronquíolo-alveolar permeável à passagem dos gases, preservando a função de trocas gasosas. Assim sendo, de forma passiva, o ventilador permite apenas o esvaziamento parcial dos pulmões, 5 mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) dos pacientes (Torres e Bonassa, 2002). A sua utilização permite que os alvéolos permaneçam abertos por mais tempo com gases em seu interior, reduzindo as áreas de “shunt” e proporcionando a melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q) e da oxigenação arterial (Barbas et al., 2005; Meininger et al., 2005). De acordo com Barbas e colaboradores (2005), ocorre um aumento do volume gasoso pulmonar, promovendo, dessa forma, a distensão dos alvéolos pulmonares, prevenção do colapso alveolar e reabertura de alvéolos colapsados. Além do mais, o emprego da PEEP permite o uso de frações inspiradas de oxigênio (FiO2) mais baixas, o que seria desejável em termos de prevenção de atelectasias nos períodos trans e pós-operatório (Bensenor e Auler, 2004). Entretanto, a PEEP pode causar aumento da pressão intratorácica e, dessa forma, reduzir o retorno venoso para o coração e o enchimento do ventrículo direito, acarretando na diminuição significativa do débito cardíaco (Loeckinger et al., 2000). Segundo Torres e Bonassa (2002), as alterações cardiovasculares são proporcionais à PEEP empregada. Carareto (2007) recomenda balancear os benefícios na ventilação em detrimento à diminuição do débito cardíaco e alterações hemodinâmicas. 3.3. Pneumoperitônio A videolaparoscopia, amplamente utilizada na medicina para fins diagnósticos e cirúrgicos, tem ganhado popularidade na Medicina Veterinária, pois oferece vantagens ao paciente, como redução da dor pós-operatória e do tempo de permanência hospitalar (Wahba et al., 1995). Para a realização destes procedimentos, é necessário a insuflação do abdômen com um gás inerte, criando assim um amplo espaço de trabalho entre a parede abdominal e as vísceras, permitindo a visualização direta dos órgãos abdominais (Mayhew, 2011). Dentre os gases utilizados para realizar o pneumoperitônio, o dióxido de carbono (CO2) tem sido o mais empregado, por ser altamente solúvel no sangue, facilitando sua eliminação pela via pulmonar e não possuir características inflamáveis (Castro, 2003). 6 A instituição do pneumoperitônio provoca o aumento da pressão intra- abdominal (PIA), sendo o principal responsável pela instabilidade cardiovascular e ventilatória durante a laparoscopia (Johannen et al., 1989). De acordo com Mama e Rezende (2015), pode ocorrer também a diminuição do fluxo sanguíneo hepático, renal e mesentérico conforme a pressão de insuflação aumenta. Os efeitos do aumento da pressão intra-abdominal estão diretamente relacionados à PIA alcançada e a velocidade de insuflação (Castro, 2003). Durante o pneumoperitônio, o diafragma é deslocado cranialmente e a parede torácica se torna rígida, resultando na diminuição do volume total dos pulmões, sendo observado uma redução significativa de até 35% a 40% na complacência pulmonar (Makinen et al., 2001). Além do mais, ocorre aumento da pressão de pico inspiratório e diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e do volume corrente (Wahba et al., 1995; Kazama et al., 1996; Castro, 2003). Rauh e colaboradores (2001) observaram que o aumento da pressão intra- abdominal em até 15 mmHg durante a laparoscopia ginecológica eletiva em mulheres sadias, aumentou em 35% a pressão de pico inspiratório e diminuiu em até 27% a complascência do sistema respiratório. Essas alterações podem favorecer a formação de atelectasias e aumentar o “shunt” intrapulmonar e, consequentemente, causar um desequilíbrio na relação ventilação/perfusão, além de comprometer a oxigenação arterial e eliminação do CO2 (Wahba e Mamazza, 1993). De acordo com Castro (2003), a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) aumenta devido a absorção de CO2 da cavidade peritoneal, a piora da ventilação causada pela PIA, a posição do paciente, a ventilação mecânica inadequada e a anestesia. A elevação da PaCO2 pode causar acidose respiratória, sendo imprescindível o uso da ventilação controlada para a normalização do quadro (Leme et al., 2002). A hipercapnia pode aumentar a pressão intracraniana (PIC) e predispor o paciente às arritmias cardíacas (Wahba et al., 1995; Castro, 2003; Gutt et al., 2004). A insuflação do abdomên também pode aumentar a PIC devido a compressão da veia cava e a diminuição da drenagem do plexo lombar e subsequente declínio da absorção do líquido cefalorraquidiano (O´Malley e Cunningham, 2001). Com relação às alterações hemodinâmicas causadas pelo pneumoperitônio, ocorre diminuição do débito cardíaco (DC) e aumento concomitante da resistência 7 vascular sistêmica (Joris et al., 1993; Mama e Rezende, 2015). Branche e colaboradores (1998) observaram um aumento de 49% no estresse da parede sistólica final do ventriculo esquerdo e redução de até 17% na fração de encurtamento, imediatamente após o início do pneumoperitônio com pressão de 8 a 12 mmHg em pacientes humanos submetidos à colecistectomia laparoscópica. A pressão venosa central (PVC) e a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) podem estar elevadas devido ao aumento da pressão pleural causado pelo deslocamento do diafragma (Wahba et al., 1995). Gudmundsson e colaboradores (2001) avaliaram a PIA de 20, 30 e 40 mmHg, em suínos, por um período de 3 horas de estudo. Esses autores observaram que houve instabilidade cardiovascular e queda na circulação gastroinstestinal, após aumentar os valores da pressão intra-abdominal. O retorno venoso pode estar diminuido devido à compressão da veia cava inferior após o aumento da PIA, resultando em redução do débito cardíaco e hipotensão. Além do mais, o aumento da pressão intratorácica (PIT) durante a ventilação mecânica também pode contribuir para o agravamento do quadro (Gutt et al., 2004) Durante a videolaparoscopia, os pacientes podem apresentar bradicardia sinusal, ritmo nodal, dissociação atrioventricular e assistolia são causadas pelo reflexo vagal após a insuflação abdominal (Myles, 1991; López-Herranz, 2002). Gutt e colaboradores (2004) recomendam que o pneumoperitônio seja instituído de forma lenta para evitar o reflexo vagal e, posteriormente, causar colapso cardiovascular, arritmias e parada cardiorrespiratória. Da mesma forma, pode ser observado alterações no ritmo cardíaco, como a taquicardia sinusal e extra-sístoles ventriculares, que são provenientes da liberação de catecolaminas (Wahba et al., 1995). Gutt e colaboradores (2004) recomendam a utilização da ventilação controlada durante os procedimentos de videolaparoscopia, para se evitar as atelectasias e hipoxemia, além de otimizar a eliminação do CO2. A associação com a PEEP preserva a oxigenação arterial durante o pneumoperitônio (Hazebroek et al., 2002) e melhora as trocas gasosas (Loeckinger et al., 2000; Sandbu et al., 2001). Entretanto, alguns autores recomendam que a PEEP seja aplicada com cautela, pois o aumento da pressão intratorácica na presença do pneumoperitônio pode agravar ainda mais a redução do débito cardíaco (Luz et al., 1994; Woolley et al., 1995; Kraut et al., 1999). 8 3.4. Posição de “Trendelenburg” A posição de “Trendelenburg” foi popularizada em 1860 pelo cirurgião alemão Friedrich Trendelenburg, que consiste no posicionamento do paciente em cefalodeclive, sendo utilizada em procedimentos de laparoscopia na região abdominal (Allen, 1996). Ela se torna necessária para melhorar a visualização dos órgãos, devido o afastamento do intestino e colo e minimiza o risco de punção acidental durante a introdução do primeiro trocarte (Leme et al., 2002). O cefalodeclive com inclinação de 10 a 30 graus é o mais utilizado. Entretanto, é extremamente recomendado que o paciente esteja sob intubação orotraqueal e em ventilação controlada devido aos efeitos sobre o sistema respiratório (Castro, 2003). Durante esta posição, ocorre diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e da complacência pulmonar devido o deslocamento cranial dos órgãos abdominais, comprimindo o diafragma e, consequentemente, os pulmões (Makinen e Yli-Hankala, 1996; Rauh et al., 2001; Hedenstierna, 2005), além de favorecer a formação de atelectasias e diminuição da oxigenação arterial (Castro, 2003; Hedenstierna, 2005). Pode ocorrer aumento do espaço morto alveolar e áreas de “shunt”, resultando em alterações na relação ventilação/perfusão (Puri e Singh, 1992; Kazama et al., 1996). Com relação às alterações hemodinâmicas causadas pelo posicionamento, pode ser observado acréscimo do débito cardíaco, devido aumento do retorno venoso e diminuição da resistência vascular sistêmica (Allen, 1996; Hedenstierna, 2005). Entretanto, a instituição do pneumoperitônio, a duração do procedimento e o estado de saúde do paciente podem alterar ainda mais a função cardiovascular (Mama e Rezende, 2015). No estudo realizado por Williams e Murr (1993), cães foram avaliados nas posições de Trendelemburg, reverso e horizontal, com e sem insuflação do abdômen. Os autores observaram queda significativa do débito cardíaco após a instituição do pneumoperitônio à pressão de 15 mmHg nas três posições estudadas. O pneumoperitônio e a posição de Trendelemburg são os principais fatores que podem alterar a ventilação e hemodinâmica do paciente durante a laparoscopia (Castro, 2003). De acordo com Gutt e colaboradores (2004), se a monitoração e 9 ventilação mecânica forem realizadas de forma adequada, essas alterações raramente ocorrem durante o período transoperatório. 3.5. Fração inspirada de oxigênio (FiO2) Durante os procedimentos anestésicos, a formação de áreas de atelectasias está correlacionada às possíveis complicações pulmonares nos períodos trans e pós- operatórios (Lindberg et al., 1992; Magnusson et al., 1997; Vieira et al., 2002). O emprego de frações inspiradas de oxigênio (FiO2) mais elevadas é descrito como principal determinante para a formação de atelectasias, que por sua vez pode acarretar em depressão respiratória, níveis mais elevados da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), aumento do shunt pulmonar, alteração na relação ventilação/perfusão e redução do surfactante (David, 2011). Em humanos, a incidência de atelectasias é estimada em até 90% dos pacientes submetidos à anestesia geral, durante a ventilação espontânea ou em ventilação mecânica (Malbouisson et al., 2008). Também é descrito que essa toxicidade pelo oxigênio pode ocorrer principalmente quando se utiliza FiO2 acima de 60% (David, 2011). Durante a laparoscopia, os efeitos causados pela utilização de altas FiO2 são preocupantes para o anestesiologista, visto que os pacientes também apresentam alterações ventilatórias causadas pelo aumento da PIA e pelo posicionamento (Magnusson e Spahn, 2003). De acordo com Hedenstierna (2003), o emprego da PEEP durante a ventilação controlada, manobras de recrutamento e redução da fração inspirada de oxigênio são algumas medidas para minimizar as áreas de atelectasia durante a anestesia. No estudo de Lopes e colaboradores (2007), foi avaliado o emprego de diferentes FiO2 (1; 0,8; 0,6; 0,4 e 0,21) em cães submetidos à infusão continua de propofol e mantidos em ventilação espontânea, sendo que o grupo que recebeu FiO2 de 0,6 apresentou melhor estabilidade ventilatória. Os autores concluíram também que deve ser evitado o fornecimento de oxigênio a 100%, 80% e 21%. Em coelhos recebendo diferentes FiO2 e submetidos ao pneumoperitônio e cefalodeclive, Barbosa (2011) também recomendou evitar o emprego de oxigênio 100% devido a possível incidência de colapso alveolar. 10 3.6. Propofol O propofol (2,6-diisopropilfenol) é um anestésico geral não barbitúrico, hipnótico, com tempo de ação ultra-curta e uso exclusivo intravenoso (Branson, 2007). É um dos fármacos mais utilizados para indução da anestesia por promover rápida perda da consciência, devido sua elevada lipossolubilidade, o que garante rápida redistribuição entre cérebro e tecidos (Shafer, 1993; Glowaski e Wetmore, 1999). Seu metabolismo é realizado principalmente por conjugação hepática, mas também pode ocorrer biotransformação por sítios extra-hepáticos (Shafer, 1993; Massone e Cortopassi, 2010). Além do mais, apresenta baixo efeito cumulativo, o que possibilita sua utilização para anestesia total intravenosa durante longos períodos (Musk et al., 2005; Aguiar, 2010). Seu principal mecanismo de ação ocorre pela interação com os receptores GABAA, causando a depressão do sistema nervoso central (Ying e Goldstein, 2005). A ativação destes receptores aumenta a condução transmembrana de íons cloro (Cl- ), o que resulta na hiperpolarização da membrana celular pós-sináptica (Berry, 2015). Dessa forma, em concentrações hipnóticas, os agentes anestésicos aumentam cerca de 50% a condução de Cl- pelo GABA (Bovill, 2001). Os efeitos nos sistemas cardiovascular e respiratório após a utilização do fármaco estão relacionados à dose empregada (Fantoni et al., 1996). O propofol pode causar vasodilatação venosa e arterial, com diminuição da pressão arterial em até 40% do seu valor basal (Brussel et al., 1989; Shafer, 1993; Massone e Cortopassi, 2010). No estudo realizado em cães por Ferro e colaboradores (2005), foram observados redução da frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, média e diastólica conforme a taxa de infusão do propofol foi aumentada. O débito cardíaco (DC) também pode reduzir, devido a diminuição do tônus simpático e vasodilatação causados pela ação do fármaco (Short e Bufalari, 1999). Já no sistema respiratório, pode ocorrer apneia e cianose após a indução da anestesia, sendo necessário instituir a ventilação assistida (Keegan e Greene, 1993; Glowaski e Wetmore, 1999; Branson, 2007). O grau de depressão respiratória está relacionado à dose empregada, sendo expressado pela diminuição da frequência 11 respiratória (FR), volume minuto (VM) e pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2), resultando em aumento dos níveis de dióxido de carbono (CO2) (Massone e Cortopassi, 2010). Com relação à infusão contínua de propofol, Ido e colaboradores (2019) observaram que a taxa de 0,5 mg/kg/min foi suficiente para realizar a manutenção anestésica de suínos, sendo que estes apresentaram uma estabilidade cardiovascular adequada. Já Gianoti (2010), utilizou a taxa de 0,29 mg/kg/min de propofol associado à infusão continua de remifentanil em suínos. 3.7. Midazolan O midazolan é um benzodiazepínico popularmente utilizado na Medicina Veterinária, administrado em várias espécies animais, devido sua ampla margem de segurança (Rankin, 2017). Este fármaco aumenta a afinidade do receptor GABAA pelo GABA, o que resulta no aumento da condutância do cloreto e hiperpolarização das membranas celulares pós-sinápticas, exercendo sua função no sistema nervoso central (Goodchild, 1993). Essa ação resulta em sedação, diminuição da ansiedade, miorrelaxamento e efeitos anticonvulsivantes (Rankin, 2017). São utilizados principalmente como fármacos coadjuvantes na indução e manutenção da anestesia, por apresentarem ação hipnótica e poucos efeitos colaterais (Cortopassi e Fantoni, 2010). Segundo Smith e colaboradores (1991), a infusão contínua de midazolam em suínos, na dose de 0,6 a 1,5 mg/kg/h, promove sedação com mínimos efeitos hemodinâmicos e pode ser utilizado por períodos prolongados. Cassu e colaboradores (2012) observaram boa estabilidade cardiovascular e respiratória durante a infusão contínua de midazolan na taxa de 0,5 mg/kg/h, em suínos submetidos à endoscopia. A associação com propofol e fentanil, durante a infusão contínua, foi considerada segura e eficaz para a realização de cirurgia experimental em suínos (Kaiser et al., 2003). 12 4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1. Animais O presente projeto foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA), da FCAV/Unesp sob protocolo nº 006426/18 e pela Comissão de Ética no Uso de Animais Fundação PIO XII – IRCAD (CEUA IRCAD), da Fundação PIO XII sob protocolo nº 6387100718. O experimento foi realizado no Laboratório Experimental do IRCAD América Latina, anexo ao Hospital do Câncer de Barretos, São Paulo. Foram utilizados 24 suínos da raça Large White, machos e fêmeas, com cerca de 55 a 65 dias de idade e peso entre 15 e 25 kg, obtidos de granja especializada da cidade de Barretos, São Paulo. Os animais foram incluídos no estudo após serem considerados hígidos por meio da realização de exames clínicos, como auscultação cardíaca e respiratória, avaliação do nível de consciência e mensuração da temperatura corporal. Os suínos foram distribuídos, aleatoriamente, em três grupos de oito animais, sendo quatro machos e quatro fêmeas, os quais foram diferenciados pela pressão positiva ao final da expiração (PEEP), denominados: ▪ PEEP 0 (ventilação controlada a volume e PEEP 0 cmH2O) ▪ PEEP 5 (ventilação controlada a volume e PEEP 5 cmH2O) ▪ PEEP 10 (ventilação controlada a volume e PEEP 10 cmH2O) 4.2. Protocolo experimental Previamente ao procedimento, os animais foram submetidos a jejum alimentar de 12 horas e hídrico de duas horas. Após o jejum, os animais foram pré-medicados com a associação de Cloridrato de Dextrocetamina1 (6,7 mg/kg), Acepromazina2 (0,1 mg/kg) e Midazolam3 (0,5 mg/kg), diluídos em uma mesma seringa e administrados simultaneamente pela via intramuscular. Para tanto, os animais foram contidos manualmente, segurando-se gentilmente os membros torácicos (pelas axilas) e 1 Ketamin® – Cloridrato de dextrocetamina 50 mg/mL – Cristália, Itapira, SP, Brasil. 2 Acepran® – Acepromazina 1% - Vetnil, Louveira, SP, Brasil. 3 Dormire® – Midazolan 50 mg – Cristália, Itapira, SP, Brasil. 13 suspensos do chão, para proceder-se a injeção intramuscular. Após 10 minutos, os animais, já tranquilizados, foram acomodados em um carro de transporte e encaminhados para o laboratório experimental para as demais etapas de preparação. Os animais foram posicionados em decúbito dorsal, sobre uma mesa cirúrgica coberta com panos de campo e colchão térmico ativo4. Na sequência, foi realizada a tricotomia e antissepsia com clorexidine e álcool 70% das faces externas do pavilhão auricular direito e esquerdo dos suínos, seguido de introdução de um cateter5 adequado ao porte de cada animal nas veias auriculares direita ou esquerda. Em seguida, o cateter foi conectado ao equipo tipo macrogotas para manter-se o acesso venoso, bem como realizar fluidoterapia intra-operatória, por meio de bomba de infusão6, na taxa de 10 mL/kg/h. A indução anestésica foi realizada com propofol7, pela via intravenosa, na dose necessária para a perda do reflexo laringotraqueal (1,6 ± 0,8 mg/kg). Imediatamente, os suínos foram intubados com sonda de Murphy, a qual foi acoplada ao aparelho de ventilação mecânica8 dotado de circuito circular valvular com reinalação total, equipado com ventilador volumétrico/pressométrico. Para a realização da manutenção anestésica, foi instituída a infusão contínua de propofol, na taxa de 0,2 mg/kg/min, associada ao midazolan, na dose de 1 mg/kg/h, ambos administrados por meio de bomba de infusão6. As concentrações foram suficientes para manter o animal em plano cirúrgico (Plano 2/ Estágio III), respeitando os conceitos estabelecidos por Guedel e modificados por Massone (1988). Neste momento, o sensor do analisador de gases foi acoplado na extremidade proximal da sonda orotraqueal e conectado ao circuito anestésico. Foi realizada a diluição do oxigênio com ar comprimido, com o intuito de manter a fração inspirada de oxigênio (FiO2) a 0,6 para evitar a formação de áreas de atelectasia pulmonar. Posteriormente, foi administrado, por via intravenosa, rocurônio9 na dose de 0,6 mg/kg e durante todo o período experimental se manteve a infusão contínua do miorrelaxante na dose de 0,6 mg/kg/h, administrado por meio de bomba de infusão6. 4 Colchão térmico Brasmed – Modelo MHP-E1220 – BRMD Produtos Cirurgicos Eireli, Sumaré, SP, Brasil. 5 Cateter Braun Introcan Safety® 22G – B. Braun Brasil, São Gonçalo, RJ, Brasil. 6 Bomba de infusão volumétrica – Infusomat® compact – B. Braun Brasil, São Gonçalo, RJ, Brasil. 7 Lipuro® – Propofol – Laboratório B. Braun S.A., São Gonçalo, RJ, Brasil. 8 Ventilador Puritan Bennett 840 – Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EUA. 9 Rocuron® – Brometo de Rocurônio 10 mg/mL – Cristália, Itapira, SP, Brasil. 14 Foi iniciada, imediatamente, a ventilação controlada a volume (VCV). Os animais receberam volume corrente (Vt) de 8 mL/kg e a frequência respiratória (f) foi ajustada em 25 movimentos por minuto, de forma que foi possível obter uma relação do tempo inspiratório:expiratório (I:E) de 1:2 a 1:3. A onda de fluxo inspiratório utilizada foi a do tipo “rampa” e o ventilador foi ajustado para interromper a inspiração ao detectar níveis de pressão inspiratória de pico (PIP) acima de 40 cmH2O. A pressão positiva ao final da expiração (PEEP) foi iniciada imediatamente após a instituição da ventilação e estabelecida de acordo com cada grupo experimental. Em seguida, foi realizada a punção da veia jugular esquerda, guiada por ultrassom10, para implantação de kit introdutor para cateter de artéria pulmonar11, cuja extremidade foi posicionada no lúmen da artéria pulmonar pela observação das ondas de pressão, conforme técnica descrita por Swan-Ganz e citada por Santos (2003). Por meio deste cateter também foi coletado sangue venoso misto para análise hemogasométrica. Ato contínuo, realizou-se cateterização da artéria femoral direita, também guiada por ultrassom, conectando o cateter arterial12 à uma torneira de três vias e esta ao canal de pressão arterial invasiva do monitor multiparamétrico13. As amostras de sangue para hemogasometria arterial também foram colhidas deste ponto, por meio de conexão de seringa heparinizada à torneira de três vias. Após posicionamento do animal em cefalodeclive de 30° (posição de “Trendelenburg”), foi realizada tricotomia e antissepsia com clorexidine e álcool 70% da região abdominal, procedendo-se a punção com agulha de Veress14, caudalmente à cicatriz umbilical, na linha média ventral, perpendicularmente à linha alba, para a instalação de pneumoperitônio com dióxido de carbono (CO2), por meio de insuflador eletrônico automático15, mantendo-se uma pressão intracavitária de 15 mmHg. Após o estabelecimento do pneumoperitônio, a agulha de Veress foi mantida, para que o equipamento pudesse manter a pressão intra-abdominal (PIA) estabelecida a princípio. 10 Bard Site Site 5 Ultrasound System – Bard Access Systens, Inc., Salt Lake City, EUA. 11 Cateter Swan-Ganz Pediátrico, mod. 132-5F, 4 vias – Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, EUA. 12 Cateter de artéria femoral do sistema VolumeView – Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, EUA. 13 Nihon Kohden MU-631RK – Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japan. 14 Surgineedle™ 150 mm Long Needle - Medtronic Parkway, Minneapolis, EUA. 15 Eletronic Endoflator® 264305 20, marca Karl Storz, Berlim, Alemanha. 15 As avaliações dos parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos tiveram início 30 minutos após a indução da anestesia (M0), seguidas de novas mensurações em intervalos de 15 minutos (M15, M30, M45, M60, M75, M90) completando um total de sete avaliações. Com relação aos parâmetros hemogasométricos, as mensurações tiveram início no M0, seguidas de novas mensurações em intervalos de 30 minutos (M30, M60 e M90), completando um total de quatro avalições (Figura 1). Figura 1. Representação esquemática dos momentos de registro dos parâmetros avaliados em suínos valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive. Ao final do período de avaliações, os procedimentos foram encerrados pelo menos 60 minutos antes do início das cirurgias programadas nos animais, sendo desfeito o pneumoperitôneo e a inclinação. Os animais foram mantidos anestesiados, uma vez que foram utilizados para aulas práticas de videolaparoscopia, na Instituição onde o experimento foi realizado, atividade didática esta também submetida e aprovada pelo órgão de ética local. Em todos os grupos, foram estudadas as seguintes variáveis: 4.3. Parâmetros avaliados 4.3.1. Parâmetros hemogasométricos Foram aferidas as seguintes variáveis hemogasométricas: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2), em mmHg; pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), em mmHg; saturação de oxihemoglobina no sangue arterial (SaO2), em %; excesso de base (EB), em mEq/L; bicarbonato (HCO3- 16 ), em mEq/L e pH do sangue arterial. Também foram registradas as seguintes variáveis para amostra de sangue venoso misto: pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto (P⊽O2), em mmHg; pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misto (P⊽CO2), em mmHg; saturação de oxihemoglobina no sangue venoso misto (S⊽O2), em % e lactato arterial, em mmol/L. As variáveis foram obtidas empregando-se equipamento específico16, por meio de colheita, em seringa17 (1 mL) previamente heparinizada, de amostra de sangue. O processamento de cada amostra foi realizado imediatamente após a colheita. 4.3.2. Dinâmica respiratória Foram registrados continuamente por monitor de perfil respiratório18 cujo sensor foi conectado à sonda orotraqueal: tensão de dióxido de carbono no final da expiração (ETCO2), em mmHg; volume corrente (Vt), em mL; volume minuto (Vm), em L/min; pressão de pico (Ppico), em cmH2O; pressão média do circuito (Pmédia), em cmH2O; complacência dinâmica (Cdyn), em cmH2O e resistência dinâmica (Rdyn), em cmH2O. 4.3.2.1. Pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2) A PAO2 foi calculada usando a equação de gás alveolar: PAO2 = [FiO2 x (Pb – 47)] – (PaCO2/RQ) Na qual: FiO2 é a fração inspirada de oxigênio, Pb é a pressão barométrica ambiente19, PAO2 pressão parcial alveolar de oxigênio, PaCO2 pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial e RQ = quociente respiratório, o qual foi assumido igual 0,8. 4.3.2.2. Diferença Alvéolo-Arterial de Oxigênio (AaDO2) 16 Hemogasômetro GEM Premier 3000 Werfen Company Instrumentation Laboratory, Bedford, Massachusetts, EUA. 17 BD Seringa de gasometria com agulha eclipse – BD Preset – Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas Ldta, Juiz de Fora, MG, Brasil. 17 Ventilador Puritan Bennett 840 – Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EUA. 19 761,2 mmHg - Pressão barométrica em Barretos, São Paulo. 17 Essa variável foi obtida subtraindo-se a PaO2 da PAO2. 4.3.2.3. Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) A CaO2 foi calculada usando a equação: CaO2 = [1,34 x Hb x (SaO2/100)] + (PaO2 x 0,0031), Na qual: SaO2 é a saturação de oxihemoglobina no sangue arterial, Hb é a concentração de hemoglobina no sangue arterial e PaO2 pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. 4.3.2.4. Conteúdo venoso de oxigênio (C⊽O2) A C⊽O2 foi calculada usando a equação: C⊽O2 = [1,34 x Hb x (SvO2/100)] + (PvO2 x 0,0031) Na qual: SvO2 é a saturação de oxihemoglobina no sangue venoso, Hb é a concentração de hemoglobina no sangue venoso e P⊽O2 pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto. 4.3.2.5. Mistura arteriovenosa (Qs/Qt) A mistura arteriovenosa (Qs/Qt) foi calculada usando a equação: Qs/Qt = 100 X (CcO2 - CaO2)/ (CcO2 – C⊽O2) Na qual: CcO2 – conteúdo capilar de oxigênio, CaO2 – conteúdo arterial de oxigênio e C⊽O2 – conteúdo venoso de oxigênio: CcO2 = (Hb x 1,39 x 1)+(0,0031 x PAO2). 4.3.2.6. Diferença de tensão entre o dióxido de carbono alveolar e o expirado [P(a-ET)CO2] Essa variável foi obtida subtraindo-se a PaCO2 da ETCO2. 18 4.3.2.7. Índice respiratório (IR) Esse parâmetro foi obtido pelo cálculo matemático: IR = P(A-a)O2/ PaO2 Na qual: P(A-a)O2= diferença de tensão de oxigênio alveolar e arterial e PaO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. 4.3.2.8. Relação artério-alveolar de oxigênio (a/A) Obtida pela divisão de PaO2/PAO2. 4.3.2.9. Índice de oxigenação (IO) Essa variável foi obtida pela relação entre a PaO2 e a FiO2. IO = PaO2/FiO2 4.3.2.10. Oferta de oxigênio (DO2) e Índice de oferta de oxigênio (IDO2) Estes parâmetros foram obtidos por cálculos empregando-se fórmulas: DO2 = CaO2 x DC x 10 Na qual: CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio e DC = débito cardíaco. O DC é multiplicado por 10 para ajustes de unidades. IDO2 = DO2 / ASC Na qual: ASC = área da superfície corpórea em m2, a qual foi estimada em função do peso dos animais, segundo Ogilvie (1996). 4.3.2.11. Consumo de oxigênio (VO2) e Índice de consumo de oxigênio (IVO2) Estas variáveis foram calculadas por meio das fórmulas: VO2 = (CaO2 – C⊽O2) x DC x 10 Na qual: CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio, C⊽O2= conteúdo venoso de oxigênio e DC = débito cardíaco. O DC é multiplicado por 10 para ajustes de unidades. 19 4.3.2.12. Taxa de extração de oxigênio (TeO2) Este parâmetro foi obtido por cálculo matemático: TeO2 = (CaO2 – C⊽O2)/CaO2 Na qual: CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio e C⊽O2= conteúdo venoso de oxigênio. 4.3.3. Dinâmica cardiovascular 4.3.3.1. Frequência cardíaca (FC) O parâmetro foi obtido, em batimentos/minuto, nos diferentes tempos e para ambos os grupos, calculado através do intervalo R-R obtido empregando-se monitor multiparamétrico, ajustado para leitura na derivação DII. 4.3.3.2. Pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) A determinação destas variáveis, foi realizada por leitura direta, em mmHg, em monitor multiparamétrico cujo transdutor foi conectado ao cateter introduzido na artéria femoral esquerda, como previamente descrito. 4.3.3.3. Pressão Venosa Central (PVC) Para mensuração desta variável, empregou-se o monitor multiparamétrico cujo sensor foi adaptado, nos intervalos pré-estabelecidos, ao cateter de Swan-Ganz, no ramo destinado à administração da solução resfriada de cloreto de sódio a 0,9%, cuja extremidade foi posicionada na veia cava cranial ou átrio direito, conforme técnica descrita por Santos (2003). 4.3.3.4. Débito cardíaco (DC) 20 O DC foi mensurado em L/min, empregando-se dispositivo microprocessado para medida direta, por meio da técnica de termodiluição, com o uso de cateter de Swan-Ganz, cuja extremidade dotada de termistor foi posicionada na luz da artéria pulmonar, como já descrito. No momento da colheita, foi desconectado o monitor utilizado para mensuração da PVC e administrou-se 5 mL de cloreto de sódio a 0,9% resfriado (0 a 5°C). As mensurações do DC foram realizadas sempre na mesma fase da respiração e em triplicata, empregando-se a média aritmética para a determinação da variável. 4.3.3.5. Índice Cardíaco (IC) Esta variável foi estabelecida por relação matemática, dividindo-se o valor do DC em (L/min) pela área da superfície corpórea (ASC) em m2, a qual foi estimada em função do peso dos animais, segundo Ogilvie (1996). 4.3.3.6. Volume Sistólico (VS) e Índice Sistólico (IS) Os parâmetros foram calculados pelas fórmulas (Muir e Mason, 1996): VS = DC/FC IS = VS/ASC Na qual: DC= Débito Cardíaco (mL/min), FC= Frequência Cardíaca (batimentos/min), VS= Volume Sistólico (mL/batimento), ASC= Área da Superfície Corpórea (m2) e IS= Índice Sistólico (mL/batimento x m2) 4.3.3.7. Pressão Média da Artéria Pulmonar (PAPm) e Pressão Média Capilar Pulmonar (PCPm) A PAPm foi obtida por leitura direta, em monitor multiparamétrico, cujo transdutor foi conectado ao ramo principal do cateter de Swan-Ganz, cuja extremidade distal foi posicionada na luz da artéria pulmonar, como descrito por ocasião do DC. A PCPm foi mensurada empregando-se a mesma técnica, acrescida, entretanto, da oclusão da luz da artéria, por meio de balonete localizado no cateter de 21 Swan-Ganz, o qual foi inflado com 0,7 mL de ar. Ambas as variáveis foram mensuradas em mmHg. 4.3.3.8. Resistência Periférica Total (RPT) e Índice da Resistência Periférica Total (IRPT) Estes parâmetros foram obtidos por cálculos empregando-se fórmulas: RPT = (PAM / DC) x 79.9 IRPT = RPT/ASC Na qual: 79,9 = Fator de Correção (mmHg x min/L para dinax seg/cm5), PAM = Pressão Arterial Média (mmHg), DC= Débito Cardíaco (L/min), ASC= Área da Superfície Corpórea (m2), RTP= Resistência Periférica Total (dina x seg/cm5) e IRPT= Índice da RPT (dina x seg/cm5xm2). 4.3.3.9. Resistência Vascular Pulmonar (RVP) e Índice da Resistência Vascular Pulmonar (IRVP) O cálculo destes parâmetros foi realizado automaticamente por equipamento computadorizado de monitoramento hemodinâmico, sendo consideradas as fórmulas: RVP = [(PAPm - PCPm) / DC] x79,9 IRVP = RVP/ASC Na qual: PAPm= Pressão Média da Artéria Pulmonar (mmHg), PCPm= Pressão Média Capilar Pulmonar (mmHg), DC= Débito Cardíaco (L/min) ASC= Área da Superfície Corpórea (m2), 79,9= Fator de Correção (mmHg x min/L para dina x seg/cm5), RVP= Resistência Vascular Pulmonar (dina x seg/cm5) e IRVP= Índice da RVP (dina x seg/cm5 x m2). 4.3.3.10. Variação de Pressão de Pulso (DPP) O DPP foi realizado por leitura direta em monitor multiparamétrico cujo transdutor foi conectado ao cateter introduzido na artéria femoral esquerda, sendo sua base de cálculo: 22 DPP (%) = 100 X (PPmax – PPmin) ÷ (PPmax + PPmin ) ⁄ 2 Na qual: PPmax – pressão de pulso máxima durante o ciclo respiratório e PPmin - pressão de pulso miníma durante o ciclo respiratório. 4.3.3.11. Temperatura corporal (TC) Este parâmetro foi registrado em ºC, por meio de termômetro esofágico digital, posicionado no esôfago do animal, à altura do coração. 4.4. Método estatístico Os dados foram inicialmente analisados a partir da estatística descritiva (média, mediana, desvio padrão, erro padrão da média e coeficientes de variação, de assimetria e de curtose). A confirmação da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste Shapiro-Wilk, ao nível de 5% de significância. Uma vez rejeitada a hipótese H0¬ do teste, foi estudada a necessidade de transformação dos dados ou possível aplicação de um teste não paramétrico. A análise de variância foi de acordo com um experimento fatorial (ventilação e tempo) no delineamento inteiramente ao acaso em medidas repetidas no tempo, por meio de modelos mistos pelo método REML/BLUP (máxima verossimilhança restrita/melhor predição linear não viciada). Inicialmente foi realizado o teste de esfericidade da matriz de variâncias e covariâncias entre as variáveis nos tempos de avaliação. Quando rejeitada a hipótese de esfericidade estimar-se-á a estrutura de covariância de melhor se ajusta aos dados experimentais. A análise de variância e o teste de separação de médias (Tukey) foram realizados ao nível de 5% de significância utilizando o programa SAS (SAS University Edition, SAS Institute, Cary, NC, USA). 23 5. RESULTADOS 5.1. Hemogasometria arterial e venosa 5.1.1. Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) Foram observadas diferenças entre grupos no M60 e M90. Com relação aos momentos, houve diferença no grupo PEEP 0, sendo que M0 teve média maior que M90 (Tabela 1 e Figura 2). 24 Tabela 1. Médias e desvios padrão ( x s) de pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 234,1±37,8a 223,5±34,4ab 209,4±45,9Bab 209,5±41,7ABb PEEP 5 237,5±24,6 218,0±31,6 219,6±33,7B 212,9±36,9B PEEP 10 258,6±34,6 252,0±28,9 260,1±30,7A 254,5±33,1A Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 2. Variação das médias de pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 M0 M30 M60 M90 m m H g Momentos PaO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 25 5.1.2. Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) As médias de PaCO2 não apresentaram diferenças significativas entre grupos. No grupo PEEP 0, M90 foi maior que M0 (Tabela 2 e Figura 3). Tabela 2. Médias e desvios padrão ( x s) de pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 73,5±16,8b 81,6±16,7ab 85,0±16,1a 84,3±12,4a PEEP 5 72,8±12,4 75,0±13,9 75,5±13,6 79,6±13,8 PEEP 10 67,6±20,9 68,6±19,2 70,0±20,3 73,4±20,4 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 3. Variação das médias de pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 25,0 50,0 75,0 100,0 M0 M30 M60 M90 m m H g Momentos PaCO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 26 5.1.3. Saturação de oxihemoglobina no sangue arterial (SaO2) Os valores médios de SaO2 não apresentaram diferenças entre os grupos e entre os momentos no mesmo grupo (Tabela 3 e Figura 4). Tabela 3. Médias e desvios padrão ( x s) de saturação de oxihemoglobina no sangue arterial (SaO2), em %, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 99,9±0,4 99,8±0,5 99,6±0,5 100±0,1 PEEP 5 99,9±0,4 99,9±0,4 99,8±0,5 99,6±0,5 PEEP 10 100±0,0 100±0,0 99,9±0,4 100±0,0 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 4. Variação das médias de saturação de oxihemoglobina no sangue arterial (SaO2), em %, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 M0 M30 M60 M90 % Momentos SaO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 27 5.1.4. Excesso de base (EB) Esta variável não apresentou diferença significativa entre grupos e entre momentos no mesmo grupo (Tabela 4 e Figura 5). Tabela 4. Médias e desvios padrão ( x s) de excesso de base (EB), em mEq/L, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 2,6±2,3 2,5±2,0 1,7±2,1 2,7±1,7 PEEP 5 1,2±2,1 0,4±1,7 0,7±1,8 0,3±1,8 PEEP 10 1,3±3,5 1,2±2,4 0,7±2,8 1,6±2,6 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 5. Variação das médias de excesso de base (EB), em mEq/L, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 M0 M30 M60 M90 m E q /L Momentos EB PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 28 5.1.5. Bicarbonato (HCO3 -) Não foram observadas diferenças entre grupos e entre momentos no mesmo grupo (Tabela 5 e Figura 6). Tabela 5. Médias e desvios padrão ( x s) de bicarbonato (HCO3 -), em mEq/L, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 30,32,0 30,91,4 30,51,6 31,21,0 PEEP 5 29,42,0 29,02,0 29,21,7 29,41,8 PEEP 10 28,83,4 28,92,3 28,63,0 29,72,2 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 6. Variação das médias de bicarbonato (HCO3 -), em mEq/L, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 20,0 25,0 30,0 35,0 M0 M30 M60 M90 m E q /L Momentos HCO3 - PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 29 5.1.6. pH arterial Não houve diferença estatística entre os grupos. Com relação aos momentos, no PEEP 0, a média de M0 foi maior que M30, M60 e M90. Já no grupo PEEP 5, o M0 foi maior que M90 apenas (Tabela 6 e Figura 7). Tabela 6. Médias e desvios padrão ( x s) de pH no sangue arterial, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 7,220,09a 7,190,09b 7,160,08bc 7,160,09c PEEP 5 7,210,06a 7,190,05ab 7,190,05ab 7,160,05b PEEP 10 7,240,11 7,230,10 7,220,10 7,220,11 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 7. Variação das médias de pH no sangue arterial, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 7,00 7,10 7,20 7,30 M0 M30 M60 M90 Momentos pH arterial PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 30 5.1.7. Concentração de hemoglobina no sangue arterial (Hba) Não foram observadas diferenças entre grupos. Entre os momentos, as médias também não apresentaram diferenças (Tabela 7 e Figura 8). Tabela 7. Médias e desvios padrão ( x s) de concentração de hemoglobina no sangue arterial (Hba), em g/dL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 9,70,7 9,41,0 9,51,1 9,20,6 PEEP 5 9,80,5 8,81,7 9,51,1 9,30,6 PEEP 10 9,11,1 9,10,9 9,71,2 9,20,7 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 8. Variação das médias de concentração de hemoglobina no sangue arterial (Hba), em g/dL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 M0 M30 M60 M90 g /d L Momentos Hba PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 31 5.1.8. Pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto (P⊽O2) Não houve diferença nos valores de P⊽O2 entre os grupos e entre os momentos do mesmo grupo (Tabela 8 e Figura 9). Tabela 8. Médias e desvios padrão ( x s) de pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto (P⊽O2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 57,66,2 57,15,9 58,35,5 58,47,5 PEEP 5 61,47,5 59,84,9 58,64,0 56,84,3 PEEP 10 57,66,3 57,33,8 57,55,3 57,56,3 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 9. Variação das médias de pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto (P⊽O2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 50,0 60,0 70,0 80,0 M0 M30 M60 M90 m m H g Momentos P⊽O2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 32 5.1.9. Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misto (P⊽CO2) Os valores médios da P⊽CO2 apresentaram diferenças estatísticas entre grupos apenas no M60, sendo que o grupo PEEP 0 apresentou média maior que PEEP 10. Já entre os momentos no mesmo grupo, no PEEP 5, M90 foi maior que M0 (Tabela 9 e Figura 10). Tabela 9. Médias e desvios padrão ( x s) de pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misto (P⊽CO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 79,315,0 86,014,2 89,512,5A 85,015,0 PEEP 5 75,315,2b 79,514,9ab 81,514,2ABab 86,313,8a PEEP 10 72,412,7 70,314,4 69,412,9B 72,412,7 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 10. Variação das médias de pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misto (P⊽CO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 M0 M30 M60 M90 m m H g Momentos P⊽CO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 33 5.1.10. Saturação de oxihemoglobina no sangue venoso (S⊽O2) Com relação ao S⊽O2, houve diferença significativa entre grupos no M90, sendo que a média do PEEP 10 foi maior que PEEP 0. Entre momentos no mesmo grupo, não foram observadas diferenças estatísticas (Tabela 10 e Figura 11). Tabela 10. Médias e desvios padrão ( x s) de saturação de oxihemoglobina no sangue venoso (S⊽O2), em %, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 82,13,4 81,43,1 82,33,0 79,34,4B PEEP 5 86,45,8 85,45,6 84,85,3 83,34,4AB PEEP 10 84,13,3 86,04,6 86,34,9 85,83,0A Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 11. Variação das médias de saturação de oxihemoglobina no sangue venoso (S⊽O2), em %, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 M0 M30 M60 M90 % Momentos S⊽O2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 34 5.1.11. Lactato arterial Não houve diferença estatística entre os grupos. Entretanto, o M0 foi maior que M90 no grupo PEEP 10 (Tabela 11 e Figura 12). Tabela 11. Médias e desvios padrão ( x s) de lactato arterial, em mmol/L, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 0,90,5 0,70,3 0,70,3 0,70,4 PEEP 5 0,90,3 0,90,5 0,70,3 0,80,4 PEEP 10 0,90,3a 0,80,5ab 0,60,4ab 0,60,3b Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 12. Variação das médias de lactato arterial, em mmol/L, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 M0 M30 M60 M90 m m o l/ L Momentos Lactato arterial PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 35 5.2. Dinâmica respiratória 5.2.1. Dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) Para esta variável, não foram encontradas diferenças significativas entre grupos. Com relação a diferença entre momentos no mesmo grupo, no PEEP 0, o M0 teve a menor média observada, diferindo de M30, M45, M60, M75 e M90 (Tabela 12 e Figura 13). 36 Tabela 12. Médias e desvios padrão ( x s) de dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 5912c 6412bc 6712ab 6711ab 7012ab 7013ab 7212a PEEP 5 589 589 609 619 619 629 638 PEEP 10 6118 6218 6114 6412 6214 6317 6418 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 13. Variação das médias de dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 40 50 60 70 80 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 m m H g Momentos ETCO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 37 5.2.2. Volume corrente (Vt) As médias do Vt não apresentaram diferenças significativas entre os grupos e entre os momentos, durante o período experimental (Tabela 13 e Figura 14). Tabela 13. Médias e desvios padrão ( x s) do volume corrente (Vt), em mL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 160+37 15632 15534 15836 15534 15533 15533 PEEP 5 15919 16020 16020 16020 16020 16020 16020 PEEP 10 18428 18327 18327 17822 18326 18427 18327 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 14. Variação das médias do volume corrente (Vt), em mL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 100 150 200 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 m L Momentos Vt PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 38 5.2.3. Volume minuto (Vm) Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos e entre os momentos no mesmo grupo (Tabela 14 e Figura 15). Tabela 14. Médias e desvios padrão ( x s) do volume minuto (Vm), em L/min, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 3,740,86 3,740,86 3,870,95 3,870,95 3,800,88 3,760,86 3,740,86 PEEP 5 3,980,48 4,000,50 4,000,50 4,000,50 3,990,51 4,000,51 3,990,51 PEEP 10 4,931,11 4,720,92 4,620,71 4,490,60 4,630,74 4,610,72 4,670,80 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 15. Variação das médias do volume minuto (Vm), em L/min, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 L /m in Momentos Vm PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 39 5.2.4. Pressão de pico (Ppico) Para esta variável, o grupo PEEP 0 teve as médias menores quando comparado aos outros grupos, sendo observado diferença estatística em todos os momentos. Com relação à avaliação entre momentos no mesmo grupo, no PEEP 0, o M0 teve o menor valor, diferindo de M45, M60, M75 e M90. Já M15 e M30 diferiram de M60, M75 e M90. A maior média apresentada neste foi o M90, que diferiu de M0, M15, M30 e M45. No PEEP 5, as médias de M60, M75 e M90 foram maiores que M0. Já no grupo PEEP 10, a média de M0 foi menor que M30, M45, M60, M75 e M90 (Tabela 16 e Figura 17). 40 Tabela 15. Médias e desvios padrão ( x s) da pressão de pico (Ppico), em cmH2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 20,32,5Bd 21,32,4Bdc 21,12,9Bdc 22,12,6Bbc 22,43,0Bab 23,54,3Bab 23,33,3Ba PEEP 5 26,62,5Ab 27,42,1Aab 27,12,7Aab 27,12,7Aab 27,82,5Aa 27,92,7Aa 28,03,0Aa PEEP 10 27,01,5Ab 27,91,5Aab 28,11,7Aa 28,41,8Aa 28,41,8Aa 28,82,1Aa 28,92,1Aa Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 16. Variação das médias da pressão de pico (Ppico), em cmH2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 c m H 2 O Momentos Ppico PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 41 5.2.5. Pressão média do circuito (Pmédia) Houve diferença significativa entre os grupos em todos os momentos. O grupo PEEP 10 apresentou os maiores valores, diferindo do PEEP 5 e PEEP 0. Da mesma forma, o grupo PEEP 5 teve médias mais altas que PEEP 0, também diferindo entre si. Na comparação entre momentos dentro do mesmo grupo, o M45, M60, M75 e M90 foram maiores que o M0, no PEEP 0. Entretanto, nos grupos PEEP 5 e PEEP 10, não foram encontradas diferenças significativas (Tabela 17 e Figura 18). 42 Tabela 16. Médias e desvios padrão ( x s) da pressão média do circuito (Pmédia), em cmH2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 5,81,5Cb 6,01,7Cab 6,21,7Cab 6,31,7Ca 6,31,8Ca 6,52,2Ca 6,41,9Ca PEEP 5 8,60,6B 8,70,7B 8,80,7B 8,80,7B 8,80,7B 8,80,7B 8,90,7B PEEP 10 14,41,2A 14,11,0A 14,31,0A 14,31,0A 14,31,0A 14,31,4A 14,41,3A Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 17. Variação das médias da pressão média do circuito (Pmédia), em cmH2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 c m H 2 O Momentos Pmédia PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 43 5.2.6. Complacência dinâmica (Cdyn) Esta variável apresentou diferença entre grupos em todos os momentos. No M0 e M15, os grupos PEEP 0 e PEEP 5 foram menores que PEEP 10. Já em M30, M45, M60, M75 e M90, todos os grupos diferiram entre si, sendo que as médias de PEEP 10 foram maiores, enquanto PEEP 0 teve os menores valores encontrados. Com relação aos momentos no mesmo grupo, essas diferenças não foram encontradas (Tabela 18 e Figura 19). Tabela 17. Médias e desvios padrão ( x s) da complacência dinâmica (Cdyn), em cm H2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 8,11,8B 7,81,7B 7,81,7C 7,71,7C 7,41,6C 7,21,5C 7,21,6C PEEP 5 8,31,0B 8,01,2B 8,01,3B 7,91,1B 7,81,2B 7,71,3B 7,61,2B PEEP 10 11,42,0A 11,21,8A 11,02,0A 10,21,3A 10,71,9A 10,61,7A 10,51,7A Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 18. Variação das médias da complacência dinâmica (Cdyn), em cm H2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 5,0 10,0 15,0 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 c m H 2 O Momentos Cdyn PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 44 5.2.7. Resistência dinâmica (Rdyn) Houve diferença entre grupos apenas no M0, sendo a média do PEEP 0 maior que PEEP 10. Já entre os momentos dentro do mesmo grupo, não foram encontradas diferenças significativas (Tabela 19 e Figura 20). Tabela 18. Médias e desvios padrão ( x s) da resistência dinâmica (Rdyn), em cm H2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 PEEP 0 14,31,6A 13,91,5 14,32,2 14,42,1 13,91,7 13,61,4 14,01,6 PEEP 5 13,31,5AB 12,81,0 13,31,0 13,31,6 13,51,8 13,00,9 13,41,3 PEEP 10 12,01,1B 12,30,7 12,30,7 12,30,7 12,40,7 12,10,6 12,10,6 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 19. Variação das médias da resistência dinâmica (Rdyn), em cm H2O, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 5,0 10,0 15,0 M0 M15 M30 M45 M60 M75 M90 c m H 2 O Momentos Rdyn PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 45 5.2.8. Pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2) Os valores médios de PAO2 não apresentaram diferença entre grupos. Já entre momentos, o M0 foi maior que M60 e M90, no grupo PEEP 0 (Tabela 22 e Figura 23). Tabela 19. Médias e desvios padrão ( x s) da pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 335,221,2a 325,021,0ab 320,820,1b 321,715,4b PEEP 5 336,816,1 333,917,6 333,317,3 328,217,5 PEEP 10 346,026,6 344,724,4 343,025,7 338,825,8 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 20. Variação das médias da pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2), em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 300,0 350,0 400,0 M0 M30 M60 M90 m m H g Momentos PAO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 46 5.2.9. Diferença alvéolo-arterial de oxigênio (AaDO2) A análise da AaDO2 mostrou que não houve diferença entre os grupos e nem entre os momentos (Tabela 23 e Figura 24). Tabela 20. Médias e desvios padrão ( x s) da diferença alvéolo-arterial de oxigênio AaDO2, em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 101,027,8 101,524,8 111,447,1 112,242,8 PEEP 5 99,318,3 115,917,5 113,723,9 115,324,1 PEEP 10 87,428,5 92,729,7 82,920,4 84,319,0 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 21. Variação das médias da diferença alvéolo-arterial de oxigênio AaDO2, em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 50,0 100,0 150,0 M0 M30 M60 M90 m m H g Momentos AaDO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 47 5.2.10. Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) Para esta variável, não houve diferença entre grupos e entre momentos (Tabela 24 e Figura 25). Tabela 21. Médias e desvios padrão ( x s) do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), em mL/dL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 13,70,9 13,21,3 13,31,4 12,90,8 PEEP 5 13,80,7 13,41,4 13,90,7 13,10,8 PEEP 10 13,62,3 13,01,2 13,81,5 13,71,8 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 22. Variação das médias do conteúdo arterial de oxigênio, em mL/dL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 10,0 15,0 M0 M30 M60 M90 m L /d L Momentos CaO2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 48 5.2.11. Conteúdo venoso misto de oxigênio (C⊽O2) Os valores de C⊽O2 não tiveram diferença significativa entre grupos e entre momentos no mesmo grupo (Tabela 25 e Figura 26). Tabela 22. Médias e desvios padrão ( x s) do conteúdo venoso misto de oxigênio (C⊽O2), em mL/dL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 10,71,8 10,61,4 10,71,2 10,01,2 PEEP 5 11,11,0 11,41,3 11,41,5 10,90,8 PEEP 10 10,51,5 10,71,6 10,61,8 10,91,4 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 23. Variação das médias do conteúdo venoso misto de oxigênio (C⊽O2), em mL/dL, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 5,0 10,0 15,0 M0 M30 M60 M90 m L /d L Momentos C⊽O2 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 49 5.2.12. Mistura arteriovenosa (Qs/Qt) Esta variável não apresentou diferença entre grupos. Houve diferença significativa entre momentos no grupo PEEP 5, onde o M30 e o M90 foram maiores que M60 (Tabela 26 e Figura 27). Tabela 23. Médias e desvios padrão ( x s) da mistura arteriovenosa (Qs/Qt), em porcentagem (%), em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 21,27,1 23,65,7 24,07,5 23,16,7 PEEP 5 22,04,2ab 28,43,1a 19,32,2b 27,25,3a PEEP 10 20,45,6 26,15,4 23,2+5,9 20,63,2 Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 24. Variação das médias da mistura arteriovenosa (Qs/Qt), em porcentagem (%), em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 M0 M30 M60 M90 % Momentos Qs/Qt PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 50 5.2.13. Diferença de tensão entre o dióxido de carbono alveolar e o expirado [P(a- ET)CO2] Para esta variável, os grupos apresentaram diferença em M0, M30 e M90. As médias do PEEP 10 foram menores que no PEEP 0 e 5 (Tabela 27 e Figura 28). Não foi observada diferença dentro de cada grupo ao longo dos momentos (Tabela 27 e Figura 28). Tabela 24. Médias e desvios padrão ( x s) da diferença de tensão entre o dióxido de carbono alveolar e o expirado [P(a- ET)CO2], em mmHg, em suínos (n = 24) submetidos à diferentes valores de PEEP (0, 5 e 10 cmH2O) durante a ventilação controlada a volume e mantidos sob pneumoperitônio e posição de cefalodeclive – Jaboticabal, SP – 2020. Momentos Grupo M0 M30 M60 M90 PEEP 0 14,16,5AB 14,66,6AB 15,15,7 12,28,5AB PEEP 5 14,65,4A 15,47,5A 14,37,7 17,17,4A PEEP 10 6,86,5B 7,56,1B 8,57,3 9,63,2B Entre grupos: médias seguidas por letras distintas maiúsculas na coluna diferem entre si (p≤0,05). Entre momentos: médias seguidas por letras distintas minúsculas na linha diferem entre si (p≤0,05). Figura 25. Variação das médias da diferença de tensão entre o dióxido de car