Liliam Barbuglio Del Priore A CREPITAÇÃO NO JOELHO É UM FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOR FEMOROPATELAR? UM ESTUDO PROSPECTIVO Presidente Prudente 2020 Liliam Barbuglio Del Priore A CREPITAÇÃO NO JOELHO É UM FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOR FEMOROPATELAR? UM ESTUDO PROSPECTIVO Presidente Prudente 2020 Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, campus de Presidente Prudente, para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Orientador: Prof. Dr. Fábio Mícolis de Azevedo Coorientador: Dr. Danilo de Oliveira Silva Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação – UNESP, Campus de Presidente Prudente V DEDICATÓRIA VI À minha família por todo apoio e incentivo em meus projetos. Meus pais Raul e Rosieny e meus irmãos William e Viviam. Meu amor Bruno. Eu nada seria se não fossem vocês! VII AGRADECIMENTOS VIII Agradeço... Primeiramente a Deus por colocar uma sementinha no meu coração que se transformou em um lindo sonho de cursar Fisioterapia. Por atender minhas orações, por todas as portas abertas e por me guiar durante todo esse percurso, sempre me lembrando que posso alcançar coisas impossíveis. Agradeço minha Mãe, Rosieny, pois apesar de não entender os motivos que me levaram a percorrer um caminho tão longe de casa, sempre foi a pessoa que se sentou na primeira fileira para assistir de perto minhas conquistas, a pessoa com o melhor colo durante crises incansáveis de choro e saudades de casa. A pessoa que me ensinou sobre humildade, me ensinou que não importa quais os títulos que eu carregue junto ao meu nome, que eu seja apenas uma pessoa tocando a vida de outra de uma forma sublime como Jesus ensinou. Agradeço ao meu Pai, Raul, pelas longas conversas sobre a vida. Ele me ensinou a olhar as coisas de uma perspectiva diferente. Sou grata por lutar por nós e por ter doado tantos anos de sua vida para que eu e meus irmão pudéssemos viver a nossa da melhor maneira possível. Ensinou-me e ensina até hoje sobre valores, o valor do tempo, das palavras, o valor das promessas (afinal, nunca vai esquecer que lhe prometi um carro, aos 8 anos de idade). Ao meu “irmãozão”, William, meu primeiro melhor amigo, meu espelho. Desde que me conheço por gente, quero ser como você. Você me mostra o quão bela a vida é e sempre me tira sorrisos bobos ao te ouvir cantar sobre ela. Me ensinou sobre persistência, que devemos insistir no que nos traz felicidade e faz do nosso mundo um lugar especial. E sobre coragem.... Ah, a coragem, precisamos dela todos os dias da nossa vida para seguir esse caminho. Minha irmã, Viviam, minha bonequinha viva. Hoje um mulherão que encanta a todos, mas para sempre meu pequeno bebê. Você me ensinou sobre companheirismo, não importa onde ou quando, será para sempre eu por você e você por mim. Minha confidente e amiga que IX quando nos juntamos hoje, ainda parecemos duas menininhas presas no nosso mundinho, que só a gente entende, brincando com as nossas Barbies. Você é meu pedacinho de alegria, sempre consegue tirar o melhor de mim. Meu querido sobrinho Joaquim, você ficou pouco tempo conosco, mas me ensinou sobre o amor e como ele pode ser incondicional. Me fez ser titia, um cargo tão sonhado por mim. Como eu gostaria de ter visto você crescer e feito todos os seus gostos. Obrigada por me ensinar amar. Agradeço meu amor, Bruno, pelo apoio de todos os dias, por me ajudar a carregar as responsabilidades, por ser minha força. Obrigada pela motivação, parceria, por acreditar em mim sempre, até mesmo quando eu não acredito. Por todas as vezes que me deu colo e abraçou enquanto eu chorei, por todas as risadas e brincadeiras, por todos os mimos e cuidados, como pesar minhas marmitas e sussurrar histórias no meu ouvido para me fazer dormir. Ensinou-me sobre paciência e como devemos aproveitar nossos momentos juntos. Você fez os meus dias mais leves e alegres. Te amo! Meus bichinhos Anita e Luke, pelo amor e carinho incondicionais. Meus avós, Raul, Matilde obrigada por todos os colos e por sempre torcerem por mim, mesmo de longe. Aos meus tios queridos, em especial Tia Débora, pelas longas conversas madrugadas afora e tio José, por ser o melhor hacker da história e salvar meu computador. Aos meus primos, em especial Giovana e Fernandinha, meus grudes. Meu avô Nivaldo, como eu gostaria que você estivesse aqui para comemorar essa conquista comigo. Você continua sendo minha pessoa favorita no mundo! Minha avó Ercília, obrigada por todo apoio e por sempre estar presente em todas as ocasiões especiais. Aos meus tios Rogério e Rosana e meus primos Amanda, Marília, Lucas e Mateus. Agradeço minhas queridas amigas. Luiza, “my person”, obrigada por estar comigo em todos os momentos. Você é uma das pessoas mais incríveis que conheci! Com você posso ser X eu mesma, sem medo de ser feliz (PS. Eu sou a Mia). Beatriz, quase 15 anos de amizade. Obrigada por me fazer olhar a minha fé com outros olhos, uma das coisas mais importantes que já aconteceram na minha vida. Minha amiga Thais, você me acolheu em Presidente Prudente desde a primeira semana, obrigada por ter feito daqui meu lar e por me ensinar a ser batalhadora, uma mulher forte. Denise, minha companheira para “bater perna”, que compartilha dos mesmos sonhos e medos, obrigada por todo o amor e cuidado, por me fazer parte da sua família. Gostaria de ter te conhecido muito antes! Minha prima e amiga Camila, nossa sintonia é maravilhosa! Obrigada por me acompanhar em todas as loucuras da minha vida, sem questionar nenhuma delas! Obrigada Fábio Mícolis, meu grande orientador, o cérebro por traz de toda a operação. Pelos ensinamentos, tanto da ciência, como da vida. Pelas broncas, preocupações, desafios, por ir a frente mostrando o melhor caminho a seguir. Muito obrigada pela oportunidade que me deu e por ter acreditado em mim, quando eu era apenas uma garotinha no segundo ano da graduação entrando no seu laboratório. Obrigada meus companheiros de laboratório, Amanda, Ronaldo, Marina, Bianca, Matheus, Ana Flávia e Helder por nossa rotina incrível e pelas conversas e brincadeiras sem fim. Ao Lucas e Lucca, pela oportunidade de ensinar um pouquinho do que aprendi durante toda essa trajetória. Obrigada especial a minha companheira de laboratório e amiga Carmen, desde o primeiro dia da faculdade ao meu lado, passamos juntas por todos os trabalhos, estágios, almoços.... Ao seu lado a graduação foi incrível, uma amiga que levarei por toda a vida. Ao Danilo, meu mentor. Quando entrei no laboratório só te disse uma frase “Não sei fazer nada, mas aprendo rápido”. Obrigada por me ensinar, desde pequenos detalhes no Word, XI até como escrever grandes textos em inglês. Obrigada por aguentar todos meus B.I.O.S. e por toda paciência durante esse processo. Quando eu crescer quero ser igual você! A Marcella, obrigada por todos os ensinamentos, me ajudar com o tão temido Excel e mostrar que devo fazer tudo com capricho. Obrigada também por me apresentar o Krav Maga, essa arte que tem um lugar especial no meu coração. Minhas amigas Elaine, Vitória e Carol, por me ensinarem sobre responsabilidade, organização e como resolver problemas, afinal, dar broncas faz parte de ser professor, né?! Obrigada pela companhia e por todos os bate-papos, cafezinho e cappuccinos, vocês são ORTOPS. Agradeço a minha psicóloga Maíra, por cuidar com tanto carinho da minha saúde. Ela foi uma pessoa muito importante durante esse trajeto. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações expressas neste material são de responsabilidade do (s) autor (es) e não necessariamente refletem a visão da CAPES. XII EPÍGRAFE XIII Ela os ouvia e surpreendia-se com a própria coragem em continuar. Mas não era coragem. Era o dom. E a grande vocação para um destino. Clarice Lispector. XIV SUMÁRIO 1. CONTEXTUALIZAÇÃO ........................................................................................ 23 1.1 DEFINIÇÃO, PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA E PROGRESSÃO DA DOR FEMOROPATELAR .................................................................................................. 23 1.2 CREPITAÇÃO NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO .......................................... 25 1.3 INFLUÊNCIA DA CREPITAÇÃO SOBRE FATORES PSICOSSOCIAIS ....... 26 1.4 JUSTIFICATIVA DO PROJETO ........................................................................ 28 2. OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 29 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 29 3. HIPÓTESES ............................................................................................................. 29 4. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................... 30 4.1 AMOSTRA ........................................................................................................... 30 4.2 CÁLCULO AMOSTRAL ..................................................................................... 31 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .............................................................................. 32 4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................. 32 4.5 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL ............................................................... 32 4.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ................................................................ 35 4.6.1 Desfecho Primário .......................................................................................... 35 4.6.2 Desfechos Secundários ................................................................................... 36 4.7 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ............................................................................... 38 5. RESULTADOS ......................................................................................................... 39 5.1 CREPITAÇÃO NO JOELHO .............................................................................. 40 5.2 DADOS DEMOGRÁFICOS E MEDIDAS AUTORREPORTADAS ................ 41 5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE CREPITAÇÃO E DOR FEMOROPATELAR ............ 42 5.4 INTERAÇÕES SUBGRUPOS*AVALIAÇÃO ................................................... 42 5.4.1 Medidas autorreportadas ................................................................................ 42 5.4.2 Função objetiva .............................................................................................. 42 XV 6. DISCUSSÃO ............................................................................................................. 44 6.1 Implicações Clínicas ............................................................................................. 46 6.2 Limitações do Estudo e Direções Futuras ............................................................. 46 7. CONCLUSÃO ........................................................................................................... 47 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 47 9. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO PERÍODO ............................................. 51 9.1 DISCIPLINAS CURSADAS E ATIVIDADES COMPLEMENTARES ............ 51 9.1.1 Estágio de docência ........................................................................................ 51 9.1.2 Elaboração de artigos científicos e participação em congresso ..................... 52 9.2 PARTICIPAÇÃO EM BANCAS DE TRABALHO CIENTÍFICO DE GRADUAÇÃO .................................................................................................................................... 53 9.3 OUTRAS ATIVIDADES ..................................................................................... 54 ANEXO I: Artigo publicado pela discente durante o período de Mestrado. ................. 55 ANEXO II: Artigo em 1 minuto – Infográfico versão português do artigo publicado. 56 ANEXO III: Artigo publicado pela discente durante o período de Mestrado. .............. 57 ANEXO IV: Artigo em 1 minuto – Infográfico versão português do artigo publicado. 58 ANEXO V: Certificado do trabalho apresentado no 6th International Patellofemoral Research Retreat............................................................................................................. 59 ANEXO VI: Certificado do trabalho apresentado no 6th International Patellofemoral Research Retreat............................................................................................................. 60 ANEXO VII: Certificado de participação como banca do Trabalho de Conclusão de Curso. ........................................................................................................................................ 61 ANEXO VIII: Certificado de participação como banca do Trabalho de Conclusão de Curso. ........................................................................................................................................ 62 ANEXO IX: Certificado de avaliadora do XXXI Congresso de Iniciação Científica da UNESP. .......................................................................................................................... 63 ANEXO X: Certificado de avaliadora da XXIII Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos do Curso de Fisioterapia da FCT/UNESP. .......................................................................... 64 XVI ANEXO XI: Certificado de aula ministrada na disciplina de Metodologia da Pesquisa Científica e Estatística. ................................................................................................... 65 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Característica das participantes. ............................................................................... 41 Tabela 2. Valores dos desfechos autorreportados e objetivos dos subgrupos analisados na avaliação inicial e avaliação final. ............................................................................................ 43 XVIII LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fluxograma representando o delineamento experimental do projeto de mestrado. 34 Figura 2: Exemplo de como foi realizado o teste de crepitação. A: posição inicial; B: agachamento vista frontal; C: agachamento vista anterolateral. .............................................. 35 Figura 3: Exemplo de como as voluntárias realizaram o teste de descida de degrau. ............ 36 Figura 4: Exemplo de como as voluntárias realizaram o teste de salto unipodal.................... 37 Figura 5: Fluxograma do estudo.............................................................................................. 40 LISTA DE SIGLAS, ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS Anova = Análise de variância DFP = Dor femoropatelar EDAJ = Escala de dor anterior no joelho FCT = Faculdade de Ciências e Tecnologia IC = Intervalo de confiança KOOS = Knee injury and ostheoarthritis outcome score MMII = Membros inferiores OR = Odds ratio PFP = Patellofemoral pain RC = Razão de chances SPSS = Statistical software for social sciences STROBE = Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology UNESP = Universidade Estadual Paulista RESUMO Contextualização: A dor femoropatelar (DFP) é caracterizada por dor peri e/ou retropatelar de início insidioso, que acomete principalmente indivíduos jovens fisicamente ativos, sendo 2,23 vezes mais comum em mulheres. Um sinal frequentemente reportado por indivíduos com DFP é a crepitação no joelho, caracterizada por um ruído audível, esmerilhamento ou vibrações palpáveis na região do joelho durante movimentos de flexão e extensão. É motivo frequente de queixas e mudanças de comportamento, devido à preocupação dos indivíduos com seu impacto na função e estrutura do joelho. Indivíduos com DFP possuem 4 vezes mais chances de apresentar crepitação no joelho comparado a indivíduos assintomáticos. Porém, nenhum estudo até o momento analisou se a crepitação é um fator de risco para o desenvolvimento de DFP. Objetivo: Portanto o objetivo geral desse estudo é investigar se a crepitação no joelho é um fator de risco para o desenvolvimento de DFP. Métodos: Tipo do estudo: Prospectivo. Participantes e instrumentos: Foram recrutadas 150 mulheres assintomáticas que foram orientadas a responder duas escalas (Escala Tampa para cinesiofobia e Escala de dor anterior no joelho para função autorreportada). Em seguida, as voluntárias foram orientadas a executar dois testes clínicos funcionais (Teste de descida de degrau e Teste de salto unipodal). Nos casos em que a voluntárias relataram início de dor no joelho, foi realizada uma avaliação extra para confirmar a presença de DFP. Análises estatísticas: Para analisar a existência de associação entre a crepitação e o surgimento de DFP durante o período do estudo, foi realizada regressão logística, sendo a ocorrência de DFP durante o período do estudo, o resultado. Após o período de um ano, quatro subgrupos foram identificados (Subgrupo i = Sem crepitação assintomáticas; Subgrupo ii = Sem crepitação e desenvolveram DFP; Subgrupo iii = Com crepitação assintomáticas e Subgrupo iv = Com crepitação e desenvolveram DFP) e comparados com através de uma análise de variância modelo misto para detectar as interações subgrupo*avaliação, no caso das interações significativas, foi utilizado o post hoc de Bonferroni para realizar as comparações entre grupos e entre avaliações (avaliação inicial x avaliação final). Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na avaliação inicial (p > 0,05) para a altura, massa corporal, cinesiofobia e função objetiva. Das 150 participantes analisadas, 34 (22,7%) desenvolveram DFP durante o período de um ano do estudo, das quais 29,3% apresentaram crepitação na avaliação inicial. Não houve relação entre a crepitação no joelho obtiva na avaliação inicial comprada entre os grupos (Grupo DFP e Grupo controle) através do teste Qui-quadrado (p = 0,078). Não foi encontrada associação significativa ente a presença de crepitação analisada pelo teste de palpação e o desenvolvimento de DFP em mulheres jovens após um ano de estudo (RC = 2,17 (0,98 a 4,81); p = 0,054). Palavras-chave: Dor anterior no joelho; crepitação; fatores de risco. 21 ABSTRAC Contextualization: Patellofemoral pain (PFP) is characterized by insidious onset of peri and/ or retropatelar pain, which mainly affects young physically active individuals, being 2.23 times more common in women. A sign frequently reported by individuals with PFP is knee crepitus, characterized by audible noise, grinding or palpable vibrations in the knee region during flexion and extension movements. Knee crepitus leads to concern, anxiety and fear feelings, with patients worrying about the impact of crepitus on their lives. These extreme beliefs have significant impact on patient’s behaviour. Individuals with PFP are 4 times more likely to have crepitus in the knee compared to asymptomatic individuals. However, no study has examined whether crepitus is a risk factor for the development of PFP. Objective: Therefore, the primary aim of this study was to investigate whether knee crepitus is a risk factor for the development of PFP. Methods: Type of study: Prospective. Participants and instruments: 150 asymptomatic women were recruited and instructed to answer two questionnaires (Tampa scale for kinesiophobia and Anterior knee pain scale for self-reported function). Then, the participants were instructed to perform two functional clinical tests (Forward step down test and Single leg hop test). In cases where participants reported knee pain, an extra evaluation was performed to confirm the presence of PFP. Statistical analyzes: To analyze the existence of an association between crepitus and the development of PFP during the study period, logistic regression was performed, with the occurrence of PFP during the study period being the result. After one year, four subgroups were identified (Subgroup i = No crepitus asymptomatic; Subgroup ii = No crepitus and developed PFP; Subgroup iii = With crepitus asymptomatic and Subgroup iv = With crepitus and developed PFP) and were compared using analysis of variance mixed model to detect interactions subgroup*evaluation, in the case of significant interactions, Bonferroni's post hoc was used to make comparisons between groups and between evaluations (initial evaluation x final evaluation). Results: There was no statistically significant difference between groups in the initial assessment (p> 0.05) for height, body mass, kinesiophobia and objective function. Of the 150 participants analyzed, 34 (22.7%) developed DFP during the period of one year of the study, of which 29.3% had knee crepitus in the initial evaluation. There was no relationship between the knee crepitus obtained in the initial evaluation between the groups (PFP Group and Control Group) using the Chi-square test (p = 0.078). No significant association was found between the presence of crepitus analyzed by the palpation test and the development of PFP in young women after one year of study (OR = 2.17 (0.98 a 4.81); p = 0.054). Keywords: anterior knee pain; crepitus; risk factors. XXII ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO Esta dissertação está apresentada em consonância com as normas do modelo alternativo de dissertação do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. O conteúdo desse trabalho contempla um estudo científico original que aborda como tema principal a dor femoropatelar, intitulado “A crepitação no joelho é um fator de risco para o desenvolvimento de dor femoropatelar? Um estudo prospectivo”. O trabalho em questão teve por objetivo avaliar um importante sinal até então pouco explorado nessa população: a crepitação no joelho em mulheres como fator de risco para o desenvolvimento de dor femoropatelar. Além disso, o quanto esse sinal influencia a cinesiofobia e função autorreportada e o desempenho em testes clínicos funcionais, ampliando o conhecimento acerca de uma importante característica presente em pessoas com dor femoropatelar. 23 1. CONTEXTUALIZAÇÃO 1.1 DEFINIÇÃO, PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA E PROGRESSÃO DA DOR FEMOROPATELAR A articulação do joelho vem sendo amplamente estudada em virtude da quantidade de disfunções que a acometem1. Durante tarefas que requerem descarga de peso na articulação do joelho, a patela recebe grandes cargas, podendo chegar a sete vezes o valor do peso corporal2. Neste sentido, a dor femoropatelar (DFP) é uma das principais razões para consultas em clínicas de ortopedia e fisioterapia2–4. A DFP acomete principalmente adolescentes e indivíduos jovens, fisicamente ativos, na faixa etária de 15 a 35 anos5. Boling e colaboradores5 analisaram a diferença de gênero na incidência e prevalência de DFP em uma coorte de 1.525 cadetes da Academia Naval dos Estados Unidos e encontraram incidência de 22/1000 pessoas-ano, onde as mulheres possuem 2,23 vezes mais chances de desenvolver essa desordem. Em outro estudo de Roush e colaboradores6, analisaram três coortes totalizando 724 mulheres com idades de 18 a 35 anos. Utilizaram o questionário de avaliação funcional Escala de Dor Anterior no Joelho (EDAJ), onde escores menores que 83 são indicativo de dor anterior no joelho7, para acessar a DFP nessa população e encontraram o valor de prevalência entre 12-13% em mulheres6. Na parte 1 do 4° Patellofemoral Pain Consensus Statement, definiu-se DFP como a presença de dor ao redor ou atrás da patela sem associação com doenças e/ou traumas, a qual é exacerbada por atividades que aumentam as forças compressivas na articulação femoropatelar tais como agachamento, subida e descida de escada, e corrida4. Outras características também podem compor a apresentação clínica destes indivíduos como: sensação de crepitação ou ranger proveniente da articulação femoropatelar durante 24 movimentos de flexão do joelho; sensibilidade à palpação da patela; leve edema; e dor ao sentar e levantar. O diagnóstico da DFP é essencialmente clínico, sem a necessidade de exames de imagem para confirmação4,8,9. A utilização de testes ortopédicos específicos é recomendada apenas na suspeita de outras desordens na articulação do joelho4. Em termos de progressão, evidências indicam a natureza crônica da DFP, com grande quantidade de indivíduos (50 a 91%) apresentando persistência dos sintomas até 18 anos após o diagnóstico inicial10–12. Estudos sugerem que a DFP pode progredir para osteoartrite femoropatelar13,14, Utting e colaboradores (2005) reportaram que 22% dos pacientes submetidos que realizaram cirurgia no joelho devido a osteoartrite femoropatelar, relataram a presença de dor crônica, com duração de aproximadamente 16 anos e início ainda na fase adulta jovem (18 anos)13, característica muito semelhante a um indivíduo com DFP. Porém, apenas 6% dos pacientes que realizaram cirurgia no joelho devido a osteoartrite tibiofemoral relataram presença de dor prévia, e por tempo reduzido, menos de 10 anos13. Além disso, indivíduos com osteoartrite femoropatelar moderada apresentam níveis mais elevados de dor e limitações funcionais quando comparados a indivíduos com osteoartrite tibiofemoral moderada15. Uma revisão narrativa, recentemente publicada16, indica que diversas alterações biomecânicas como instabilidade patelar, disfunção e atrofia dos músculos do quadríceps femoral, mau alinhamento dinâmico do joelho, entre outras, parecem estar presentes tanto em indivíduos com DFP quanto indivíduos com osteoartrite femoropatelar. Além dos fatores biomecânicos reportados por Wyndow e colaboradores16, acreditamos que sinais clínicos também podem estar presentes nas duas desordens. No tópico a seguir, será explorado o estado da arte da crepitação do joelho em indivíduos com DFP e osteoartrite femoropatelar. 25 1.2 CREPITAÇÃO NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO A crepitação na articulação do joelho é um sinal clínico comumente encontrado em indivíduos com DFP17 e também em indivíduos com osteoartrite femoropatelar18. A crepitação é caracterizada por um ruído audível, esmerilhamento ou vibrações palpáveis na região do joelho durante o movimento de flexão e extensão do joelho18. Essa condição pode ser tanto fisiológica, quanto patológica19, segundo Song e colaboradores19, a caracterização do ruído, como, o início, frequência, duração, sonoridade, histórico de lesão ou outros sinais e sintomas, como dor e edema, podem auxiliar na diferenciação entre elas. O ruído patológico geralmente é associado a dor e edema da articulação, enquanto o fisiológico, além de inconstante, não apresenta combinação com sintomas ou agravamento19. No caso da DFP e osteoartrite femoropatelar, por exemplo, o ruído pode ser caracterizado como som contínuo de moagem ou arranhões, de início gradual, sem histórico de lesão19. Em um estudo de nosso grupo de pesquisa, no qual a proponente é co-autora17, foram avaliadas 165 mulheres com DFP e 158 mulheres assintomáticas. A proporção de crepitação em mulheres com DFP (67,88%) foi aproximadamente duas vezes maior do que em mulheres assintomáticas (33,54%). Outro achado foi que mulheres com crepitação no joelho, apresentam quatro vezes mais chances de possuir DFP (Odds ratio = 4.19)17. Porém, o desenho experimental utilizado pelo grupo em questão neste estudo, não nos permitiu concluir que a crepitação é um fator de risco para o desenvolvimento da DFP. Já, Lo e colaboradores20 puderam fazer essa conclusão com relação a indivíduos com osteoartrite de joelho, utilizando a base de dados Osteoarthritis Initiative. Em um delineamento longitudinal, os autores acessaram os dados referentes a crepitação autorreportada (questão 2 do questionário Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Os autores reportaram que a crepitação autorreportada é um preditor significativo de osteoartrite sintomática, com indivíduos que 26 reportam “sempre” apresentar crepitação tendo 5,5 mais chances de desenvolver osteoartrite sintomática após 4 anos. Os resultados de Lo e colaboradores20 e o fato de que a crepitação no joelho representa sinais precoces de osteoartrite de joelho em achados de ressonância magnética18, nos faz entender que é necessária a investigação prospectiva para definir se a crepitação de joelho é um fator de risco para DFP. Outro achado que nos motiva a propor um estudo prospectivo para investigar se a crepitação de joelho é um fator de risco para DFP, foi que ao comparar a função física de mulheres assintomáticas e com DFP, com e sem crepitação do joelho, encontramos que as mulheres com DFP com e sem crepitação e assintomáticas com crepitação possuem menor performance nos testes clínicos funcionais e menor força dos extensores do joelho, comparado a mulheres assintomáticas sem crepitação21. Levando em consideração que menor força dos extensores de joelho e menor capacidade funcional são fatores de risco para o desenvolvimento de DFP, a presença da crepitação em mulheres assintomáticas pode indicar a presença destes déficits e uma possível propensão ao desenvolvimento de DFP. Porém, precisamos desenvolver um delineamento prospectivo para responder essa pergunta de forma adequada e consistente. 1.3 INFLUÊNCIA DA CREPITAÇÃO SOBRE FATORES PSICOSSOCIAIS Como reportado no tópico anterior, a crepitação de joelho pode estar presente na ausência de qualquer patologia na articulação e ainda assim afetar capacidades funcionais de desempenho em testes clínicos e força dos extensores de joelho. No entanto, alguns estudos reportam que, além de afetar capacidades funcionais, a crepitação é motivo frequente de preocupação, ansiedade e medo por parte de pacientes sobre o impacto que esse sinal pode causar em suas vidas22. 27 Robertson e colaboradores22 realizaram um estudo qualitativo, baseado no modelo de crença da saúde “health beliefs model”, o qual abordou a perspectiva do paciente em relação a crepitação e como isso pode afetar seu comportamento. Os resultados mostraram que a crepitação está associada a emoções negativas como medo e ansiedade. Como consequência das emoções negativas, os indivíduos realizam alterações comportamentais como: redução do nível de atividade física; deixar de participar em eventos sociais; mudar a forma de se movimentar; considerar procedimentos cirúrgicos, a fim de evitar ouvir a crepitação no joelho22. Neste sentido, entender de fato se a crepitação é um fator de risco para o desenvolvimento de DFP pode contribuir para intervenção ou educação para modificar as crenças desses indivíduos. Pois, se a crepitação de joelho for considerada um fator de risco para o desenvolvimento de DFP, este sinal clínico não deve continuar sendo negligenciado e estratégias para redução do ruído devem ser implementadas na prática clínica após serem testadas em estudos clínicos aleatorizados. Por outro lado, caso a crepitação não seja considerada um fator de risco, clínicos e pesquisadores devem promover estratégias de educação para orientar os pacientes e desmistificar a crença de que os ruídos no joelho são prejudiciais para condição de saúde do indivíduo. Em um estudo recente de nosso grupo de pesquisa, pudemos fornecer evidências de que uma vez que o indivíduo está diagnosticado com DFP, a presença de crepitação no joelho não indica que este indivíduo apresente maior nível de dor em diferentes gestos funcionais, como agachamento, subida e descida de escadas17. Estes achados podem ser utilizados para auxiliar pacientes com DFP que apresentam crepitação no joelho a reduzir pensamentos catastróficos e de ansiedade com relação aos sons produzidos pelo joelho. 28 1.4 JUSTIFICATIVA DO PROJETO Um fator não explorado na DFP é se a crepitação é um fator de risco para o desenvolvimento dessa disfunção. A crepitação é um sinal clínico frequente em indivíduos com DFP, caracterizado por ruído audível e palpável na região do joelho19,23. Sabe-se que, uma vez que a DFP está presente, a crepitação não influencia na função auto reportada, nível de atividade física e dor desses indivíduos17. No entanto, é motivo frequente de consultas ortopédicas e está associado a emoções negativas, como medo e ansiedade de envelhecimento precoce ou disfunções mais severas, levando o paciente a alterar seu padrão de movimento a fim de evitar o ruído22. Apesar disso, a crepitação no joelho pode significar uma situação fisiológica, logo, a maneira que a essa condição é abordada pelos clínicos, pode reforçar a ideia negativa do paciente sobre sua condição19. Uma avaliação criteriosa pode auxiliar na diferenciação entre a crepitação patológica e fisiológica e tranquilizar o paciente acerca de sua condição pode ser um bom caminho a fim de promover melhor tratamento a longo prazo19. Nesse contexto, é necessário acompanhar indivíduos assintomáticos ao longo de um período, para analisar se o desenvolvimento de DFP está associado à presença de crepitação na articulação do joelho. Se a crepitação de joelho for considerada um fator de risco para o desenvolvimento de DFP, este sinal clínico não deve continuar sendo negligenciado e estratégias para redução do ruído devem ser implementadas na prática clínica após serem testadas em estudos clínicos aleatorizados. Por outro lado, caso a crepitação não seja considerada um fator de risco, clínicos e pesquisadores devem promover estratégias de educação para orientar os pacientes e desmistificar a crença de que os ruídos no joelho são prejudiciais para condição de saúde do indivíduo. 29 Ao longo dessa dissertação para a defesa de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, serão apresentados os resultados referentes a 150 mulheres, coletados durante o período de um ano. Apesar disso, a coorte proposta continuará sendo acompanhada pelo grupo de pesquisa. 2. OBJETIVO GERAL Nesse projeto de mestrado exploramos se a crepitação na articulação do joelho é um fator de risco para o desenvolvimento de DFP. 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Todos os desfechos avaliados inicialmente (função auto reporta e objetiva, qualidade de vida e cinesiofobia) foram reavaliados após o período de 1 ano, e comparados entre os grupos:  i: Sem crepitação assintomáticas;  ii: Sem crepitação e desenvolveram DFP;  iii: Com crepitação assintomáticas;  iv: Com crepitação e desenvolveram DFP. 3. HIPÓTESES H0: Não apresentar o sinal de crepitação na articulação do joelho e desenvolver DFP (crepitação não é um fator de risco para DFP); 30 H1: Apresentar o sinal de crepitação na articulação do joelho e desenvolver DFP (crepitação é um fator de risco para DFP). 4. MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo possui delineamento tipo coorte prospectivo observacional e foi desenhado de acordo com a diretriz para estudos observacionais Strengthening The Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)24. 4.1 AMOSTRA Este projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT-UNESP - Campus Presidente Prudente – SP (Parecer número: 2.513.406). A amostra foi composta por mulheres assintomáticas, com idade entre 18 e 22 anos, devido aos maiores valores de prevalência dessa desordem em mulheres jovens (13%)6 e achados anteriores de nosso grupo com relação a crepitação em mulheres17,21. Todas as voluntárias que se encaixaram nos pré-requisitos estabelecidos foram informadas a respeito da natureza da pesquisa e assinaram duas vias de um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado conforme resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, permanecendo uma via com a voluntária e outra com o pesquisador. Para garantir o controle quanto a homogeneidade dos hábitos comportamentais das participantes (exemplo: quantidade de tempo sentada), optou-se por recrutar a amostra em universidades da cidade de Presidente Prudente – São Paulo. A proponente solicitou à sessão técnica de graduação da FCT – UNESP, um documento oficial, contendo o número de alunas com idade entre 18 e 22 anos matriculadas nos cursos de graduação, totalizando 1.373 alunas. 31 4.2 CÁLCULO AMOSTRAL O objetivo do estudo é identificar se a presença de crepitação está associada ao desenvolvimento de DFP em maior ou menor proporção do que um grupo de mulheres que não apresentam crepitação e se a crepitação é consequência da DFP. Logo, tais objetivos requerem procedimentos estatísticos específicos. Para a amostra coletada ser representativa da população de universitárias da FCT - UNESP, o cálculo amostral foi baseado no número de mulheres matriculadas na graduação (1.373 alunas). De Oliveira Silva e colaboradores17 analisaram 158 mulheres assintomáticas e mostraram que o valor da proporção de mulheres assintomáticas que possuem crepitação é de 33,54%, logo a proporção de mulheres assintomáticas que não possuem crepitação é de 66,46%. O tamanho da amostra calculado a partir das recomendações de Rodriguez del Águila e Gonzalez-Ramirez25 para um teste com nível de confiança de 95% e erro amostral de 5%, segundo a fórmula abaixo: n = tα 2 ∗ p ∗ q ∗ N (N − 1) ∗ e ∗ + tα 2 ∗ p ∗ q Onde: n = amostra N = população, ou seja, 1.373 mulheres matriculadas na graduação da FCT - UNESP 𝑡𝛼 2 = 1,96 para o nível de confiança de 95% p = porcentagem esperada da variável resposta, ou seja, 33,54% q = (1 – p), ou seja, 66,46% e = margem de erro = 5% 32 Após realizar o cálculo utilizando os valores informados, o resultado obtido foi de 273 voluntárias, para dessa forma, garantir que o estudo tenha poder necessário para realização de todos procedimentos estatísticos. 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram incluídas as voluntárias que se enquadraram nos seguintes critérios: idade entre 18 e 22 anos e sem sinais ou sintomas de qualquer desordem ou trauma no joelho ou dor referida vinda da coluna espinal e/ou não ter realizado tratamento cirúrgico, fisioterapêutico ou medicamentoso prévio (pelo menos 6 meses) para qualquer dor e/ou lesão de membros inferiores. 4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Não incluíram o grupo amostral voluntárias com história de subluxação patelar ou evidência clínica de lesão meniscal, instabilidade ligamentar, osteoartrite em qualquer articulação dos membros inferiores, patologia no tendão patelar; presença de doença neurológica; presença de processo inflamatório ou sintomas de sobrecarga. 4.5 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL Na avaliação inicial, as voluntárias preencheram um formulário referente a dados demográficos e antropométricos, tais como idade, peso e altura. Responderam aos questionários de cinesiofobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), de avaliação funcional EDAJ e a subescala de qualidade de vida do KOOS. Posteriormente, as participantes foram 33 instruídas a colocar as vestimentas padrão (shorts curtos de material maleável e blusa regata, com o cabelo preso e descalça) para realização dos dois testes clínicos funcionais: teste de descida de degrau e teste de salto unipodal, os quais foram realizados de maneira aleatória. Além disso, o ambiente foi controlado em relação à iluminação, temperatura e instrumentos de medida, de modo que nenhum fator externo ao indivíduo fosse responsável por diferenças nos resultados. No período entre a avaliação inicial e final, as participantes foram acompanhadas via e-mail (a cada 4 meses), para detectar o possível surgimento dos sintomas da DFP e responderam aos questionários Tampa e EDAJ. No caso de suspeita de dor no joelho, as voluntárias compareceram ao laboratório para realizar uma avaliação extra a fim de confirmar a presença da DFP (Figura 1). As voluntárias que reportaram dor na região anterior, peri ou retropatelar do joelho, de início insidioso, em pelo menos duas das seguintes atividades: agachamento, subida ou descida de escadas, salto, corrida ou permanecer sentada ou ajoelhada por tempo prolongado; além de apresentar um episódio de dor de pelo menos 30mm na escala visual analógica de dor (0-100mm) no último mês compuseram o grupo DFP e realizaram uma avaliação semelhante a avaliação inicial. Todas as avaliações e a aplicação dos questionários foram realizadas por um fisioterapeuta com mais de cinco anos de experiência, previamente treinado para assegurar a qualidade do diagnóstico. 34 Figura 1: Fluxograma representando o delineamento experimental do projeto de mestrado 35 4.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 4.6.1 Desfecho Primário 4.6.1.1 Palpação da crepitação – Teste de Waldron Para avaliação da crepitação, o avaliador posicionou a palma da mão sobre a patela para detectar a presença de uma sensação de atrito durante o movimento ativo de flexo- extensão do joelho (dois agachamentos até 90º de flexão do joelho)26 (Figura 2). O teste foi considerado positivo para a crepitação do joelho quando uma sensação de ranger, estalar ou triturar durante a flexão ou extensão do joelho foi detectada18,26. No entanto, apenas um ou dois cliques ou estalos não foram considerados crepitação17. Esse teste possui valores de confiabilidade inter-avaliadores e concordância percentual quase perfeitos, com valores de Kappa (Intervalo de Confiança 95%) e concordância percentual de 0,860 (0,727 - 0,993) e 95,3% para um grupo de mulheres com DFP e 0,906 (0,816 - 0,995) 95,3% para um grupo de mulheres assintomáticas17. Figura 2: Exemplo de como foi realizado o teste de crepitação. A: posição inicial; B: agachamento vista frontal; C: agachamento vista anterolateral. 36 4.6.2 Desfechos Secundários 4.6.2.1 Teste de Descida de Degrau O teste de descida de degrau (Figura 3) é um teste unilateral, realizado em uma plataforma de 20 cm de altura. As voluntárias foram posicionadas acima da plataforma com os membros inferiores (MMII) estendidos e orientadas a realizar o movimento de “descer o degrau”, dando um passo à frente em direção ao chão com um dos MMII, enquanto o membro avaliado permaneceu na plataforma oferecendo suporte de peso. O número de repetições que a participante realizar em 30 segundos foi registrado. Para a repetição ser validada, a participante deveria tocar o chão apenas com o calcanhar, sem realizar descarga de peso ou retirar as mãos da cintura, retornando à posição de extensão completa do joelho27. Antes de executar o teste a voluntária realizou cinco tentativas para se familiarizar com a tarefa. Figura 3: Exemplo de como as voluntárias realizaram o teste de descida de degrau. 37 4.6.2.2 Teste de Salto Unipodal O teste de salto unipodal (Figura 4) avaliou o desempenho funcional. Inicialmente as voluntárias foram posicionadas com o calcanhar em uma marcação no chão e instruídas a ficar em apoio unipodal. Em seguida as participantes foram instruídas a saltar para a frente o mais longe possível e aterrissar com a mesma perna. Durante esse movimento não foi permitido o balanço dos braços. A distância do salto foi medida em centímetros na posição do calcanhar de onde a participante aterrissou. O salto foi validado apenas se a participante foi capaz de manter o equilíbrio em uma perna ao aterrissar, sem realizar pulos extras. O teste foi realizado três vezes e antes de executar o teste a voluntária realizou três tentativas para se familiarizar com a tarefa28. Figura 4: Exemplo de como as voluntárias realizaram o teste de salto unipodal. 4.6.2.3 Escala TAMPA para cinesiofobia 38 A escala de TAMPA para cinesiofobia é um questionário de 17 itens validado e adaptado culturalmente para a língua portuguesa29 que avalia o medo de lesão devido ao movimento. As voluntárias foram orientadas a responder o quanto concordam com cada um dos 17 itens e as classificações disponíveis são: (1) discordo totalmente (2) discordo parcialmente (3) concordo parcialmente (4) concordo totalmente. O escore varia de 17 a 68 e quanto maior o escore, maior o medo30,31. 4.6.2.4 Função autorreportada – Escala de Dor Anterior no Joelho A EDAJ é um questionário específico para DFP, validado e adaptado culturalmente para a língua portuguesa32 que contém 13 itens com categorias separadas, relacionadas a diferentes níveis de função do joelho. As participantes foram orientadas a responder as categorias dentro de cada item. O escore varia de 0 “maior déficit possível” a 100 “sem déficit”. 4.7 ANÁLISES ESTATÍSTICAS Para a análise estatística, foi utilizado o software Statistical Software for Social Sciences (SPSS Inc. Chicago, IL) versão 18.0. Primeiramente, os dados foram explorados em média, desvio padrão, distribuição em histogramas, curtose e simetria. Os dados foram testados quanto a distribuição normal pelo teste Kolmogorov-Smirnov. E para todos os testes foi adotado o nível de significância de p<0,05. A crepitação obtida na avaliação inicial foi comparada entre os grupos: (i) mulheres que desenvolveram DFP após um ano (Grupo DFP) e (ii) mulheres que não desenvolveram DFP após um ano (Grupo controle), para determinar se existiu diferença entre os grupos antes 39 mesmo do desenvolvimento da desordem. Além disso, este valor foi inserido em um modelo de regressão logística para identificar se houve associação entre a crepitação e o surgimento da DFP, sendo a ocorrência de DFP durante o período do estudo, o resultado. Como o delineamento experimental é composto por 2 avaliações (sendo 1 inicial e 1 final) e 4 subgrupos: i: Sem crepitação assintomáticas; ii: Sem crepitação e desenvolveram DFP; iii: Com crepitação assintomáticas e iv: Com crepitação e desenvolveram DFP), foi utilizada a ANOVA mista para detectar as interações subgrupo*avaliação, nos casos que houveram interações significativas, foi utilizado o post hoc de Bonferroni para realizar as comparações entre grupos e entre avaliações. A razão de chances (RC) representa a chance de a crepitação estar presente no joelho que desenvolveu DFP comparada com a chance de estar presente no joelho sem DFP, será representada com intervalo de confiança (IC) de 95%. 5. RESULTADOS Para explorar as hipóteses levantadas acima e avaliar se a presença de crepitação é um fator de risco para o desenvolvimento de DFP, foram recrutadas 169 mulheres assintomáticas, das quais 150 retornaram para o follow-up, totalizando 11,24% de perda amostral. Os detalhes das participantes avaliadas e dos motivos para descontinuidade do estudo estão apresentados no fluxograma abaixo (Figura 5). 40 Figura 5: Fluxograma do estudo. 5.1 CREPITAÇÃO NO JOELHO Das 150 participantes analisadas, 34 (22,7%) desenvolveram DFP durante o período de um ano do estudo. Não houve associação entre a crepitação no joelho obtida na avaliação inicial em ambos os grupos (Grupo DFP e Grupo controle) medida através do teste Qui- quadrado (p = 0,078). Das 116 mulheres do grupo controle e das 34 mulheres do grupo DFP, 70,7% e 29,3% apresentaram crepitação na avaliação inicial respectivamente, não existindo relação entre as variáveis (p = 0,07). Os dados demográficos, medidas autorreportadas de 41 cinesiofobia e função, desempenho nos testes clínicos funcionais e teste de crepitação estão apresentados na Tabela 1. Tabela 1. Característica das participantes. Variáveis Controle n=116 Média (DP) DFP n=34 Média (DP) Diferença média (IC 95%) Dados demográficos Idade (anos) 20,03 (1,76) 19,29 (2,15) 0,74 (0,24 a 1,45)* Altura (m) 1,62 (0,08) 1,62 (0,06) - 0,00 (-0,03 a 0,02) Massa corporal (kg) 56,04 (8,52) 60,96 (9,34) - 4,92 (-8,28 a -1,56) IMC (kg/m2) 21,46 (3,45) 22,98 (3,41) -1,51 (-2,84 a -0,18)* Medidas autorreportadas Escala TAMPA para cinesiofobia 68,19 (31,69) 60,94 (31,15) 7,24 (-4,92 a 19,41) Escala de dor anterior no joelho 97,92 (2,92) 96,56 (4,17) 1,36 (-0,18 a 2,90)* Função objetiva Teste de descida de degrau (n° de repetições) 15,53 (5,83) 15,03 (5,40) 0,49 (-1,71 a 2,70) Teste de salto unipodal 87,30 (98,52) 72,45 (16,02) 14,85 (-18,74 a 48,45) Categórico n (%) n (%) Valor de p Teste de Crepitação positivo 53 (70,7%) 22 (29,3%) 0,07 Abreviações: DP = Desvio padrão; IMC = Índice de massa corporal; IC = Intervalo de confiança; N.A.= Não aplicável; * p < 0,05. 5.2 DADOS DEMOGRÁFICOS E MEDIDAS AUTORREPORTADAS Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na avaliação inicial (p > 0,05) para a altura, massa corporal, cinesiofobia e para a função objetiva nos testes clínicos funcionais. No entanto, houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na idade (p = 0,04), IMC (p = 0,02) e escala de dor anterior no joelho (p = 0,03). 42 5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE CREPITAÇÃO E DOR FEMOROPATELAR Através da análise de regressão logística, não foi encontrada associação significativa ente a presença de crepitação analisada pelo teste de palpação e o desenvolvimento de DFP em mulheres após um ano de estudo (RC = 2,17 (0,98 a 4,81); p = 0,054). 5.4 INTERAÇÕES SUBGRUPOS*AVALIAÇÃO Após o período de um ano, quatro subgrupos foram identificados, onde as 150 participantes foram alocadas de acordo com a presença de crepitação no joelho e o desenvolvimento de DFP: Subgrupo i = Sem crepitação assintomáticas (n = 63); Subgrupo ii = Sem crepitação e desenvolveram DFP (n = 12); Subgrupo iii = Com crepitação assintomáticas e Subgrupo (n = 53) e iv = Com crepitação e desenvolveram DFP (n = 22). 5.4.1 Medidas autorreportadas Não houve interação significante subgrupos*avaliação para a cinesiofobia (F = 1,069, p = 0,364), no entanto houve diferença significante para a função autorreportada (F = 3,282, p = 0,023). 5.4.2 Função objetiva Não houve interação significante subgrupo*avaliação para o teste de descida de degrau (F = 1,509, p = 0,215) e para o teste de salto unipodal (F = 0,388, p = 0,762). 43 Tabela 2. Valores dos desfechos autorreportados e objetivos dos subgrupos analisados na avaliação inicial e avaliação final. Média (±DP) Média (95%IC) Valor de p (<0.05) Subgrupo i n=63 Subgrupo ii n=12 Subgrupo iii n=53 Subgrupo iv n=22 TAMPA Av. Inicial 72,61 (3,69) 60,00 (9,09) 62,92 (4,32) 61,45 (6,71) 64,25 (57,95 a 70,54) 0,252 Av. Final 34,12 (0,96) 32,41 (2,20) 31,15 (1,04) 35,18 (1,62) 33,21 (31,69 a 34,74) 0,102 EDAJ Av. Inicial 97,93 (0,41) 97,16 (0,94) 97,90 (0,44) 96,22 (0,69) 97,30 (96,65 a 97,96) 0,160 Av. Final 97,54 (0,61) 94,50 (1,39) 97,86 (0,66) 92,09 (1,03) 95,50 (94,53 a 96,46) 0,000* TDD Av. Inicial 15,44 (0,72) 13,25 (1,65) 15,62 (0,78) 16,00 (1,22) 15,07 (13,93 a 16,22) 0,573 Av. Final 17,28 (0,59) 14,50 (1,36) 15,83 (0,64) 16,04 (1,00) 15,91 (14,97 a 16,85) 0,172 TSU Av. Inicial 94,47 (11,02) 66,55 (25,25) 78,78 (12,01) 75,67 (18,64) 78,87 (61,39 a 96,34) 0,623 Av. Final 79,11 (2,09) 70,36 (4,80) 77,36 (2,28) 74,07 (3,55) 75,33 (72,01 a 78,66) 0,340 Subgrupo i = Sem crepitação assintomáticas; Subgrupo ii = Sem crepitação e desenvolveram DFP; Subgrupo iii = Com crepitação assintomáticas e Subgrupo iv = Com crepitação e desenvolveram DFP. 44 6. DISCUSSÃO Outros estudos analisaram a proporção da crepitação em mulheres assintomáticas e com DFP, mostrando que mulheres com crepitação apresentam quatro vezes mais chances de apresentar DFP17, além disso, a presença de crepitação pode indicar déficits na força de extensores do joelho e menor performance em testes clínicos funcionais21. Apesar disso, tais estudos apresentam desenhos experimentais transversais, os quais não permitem realizar a associação causa-efeito entre as variáveis analisadas, logo, dentro do nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo a investigar a associação entre a crepitação do joelho e o desenvolvimento de DFP em uma coorte com mulheres jovens assintomáticas com idades entre 18 e 25 anos. A análise de dados dos resultados mostrou que a crepitação positiva no joelho medida através do teste de Waldron não está associada ao desenvolvimento de DFP nessa população. Não foi encontrada nenhuma interação significativa entre as avaliações (inicial e final) e os subgrupos analisados (i) Sem crepitação assintomáticas; (ii) Sem crepitação e desenvolveram DFP; (iii) Com crepitação assintomáticas e (iv) Com crepitação e desenvolveram DFP, para a cinesiofobia e para os desfechos objetivos (testes de descida de degrau e salto unipodal), no entanto, essa diferença foi encontrada para função autorreportada (p = 0,023). Houve diferença significativa no efeito da avaliação sobre a cinesiofobia (p = 0,000) em todos os subgrupos, função autorreportada (p = 0,002) no subgrupo iv (Com crepitação e desenvolveram DFP) e teste de descida de degrau no subgrupo i (Sem crepitação assintomáticas). A função autorreportada das mulheres do subgrupo iv (Com crepitação e desenvolveram DFP) foi menor na avaliação final quando comparado aos subgrupos i e iii (sem crepitação assintomáticas e com crepitação assintomáticas) o que condiz com os achados 45 de De Oliveira Silva17 onde não encontraram relação significante entre a presença de crepitação e função autorreportada, analisada pelo mesmo questionário (rpb = 0.03; p = 0.727). Além disso, existe uma forte correlação negativa entre o número de alterações cinemáticas e a função autorreportada em mulheres com DFP, onde mulheres que apresentam ao menos duas alterações cinemáticas possuem menor capacidade funcional medida pelo questionário EDAJ (r =−0.79; p < 0.001)33. Apesar da crepitação no joelho ser uma condição comum em mulheres com DFP, e motivo frequente de queixas e preocupações, existem relatos na literatura que até 99% dos indivíduos assintomáticos apresentam crepitação fisiológica na articulação do joelho medida através da técnica de artrografia de vibração34. As melhores evidências científicas acerca de manejo da DFP defendem a utilização do tratamento multimodal, que envolve a utilização de exercícios de fortalecimento em conjunto com abordagens passivas, alívio da dor e educação dos pacientes acerca de sua condição35,36. O modelo de evitação pelo medo (fear avoidance model) é uma abordagem teórica que explica a influência de emoções e outros fatores cognitivos na cronificação da dor e da disfunção em desordens musculoesqueléticas37. Este modelo estabelece que pacientes podem ter respostas diferentes ao tratamento dependendo da forma como encaram sua lesão/dor, por exemplo, indivíduos que interpretam que sua dor não é uma ameaça e confrontam a situação realizando suas atividades normalmente tem melhor prognóstico comparado a indivíduos que apresentam sinais de cinesiofobia, catastrofização e hipervigilância37,38. Tais características se aplicam à crepitação no joelho, uma vez que pacientes muitas vezes mantém pensamentos negativos acerca da crepitação no joelho e isso pode levar a mudanças na rotina e no comportamento22. Atualmente profissionais da área da saúde não avaliam ou gerenciam as essas crenças negativas relacionadas as condições de saúde, logo, nossos achados abrem novos caminhos a 46 serem explorados dentro desse assunto. Novos tratamentos devem ser desenvolvidos e testados através de ensaios clínicos randomizados, abordando o desenvolvimento de estratégias educacionais acerca da crepitação no joelho, tanto para pessoas com DFP quanto pessoas saudáveis, comparando tratamentos que incluam exercícios ativos junto a educação. Além disso, devem ser desenvolvidas estratégias para que as informações e resultados desses estudos, cheguem até os clínicos para que sejam implementadas no tratamento. 6.1 Implicações Clínicas Pessoas que apresentam crepitação no joelho associam o ruído a emoções negativas, como medo e ansiedade de envelhecimento precoce ou disfunções mais severas, e tendem a alterar seu padrão de movimento e atividades de vida diária a fim de evitá-lo22. Sabe-se que a crepitação no joelho é um sinal clínico frequente em indivíduos com DFP, no entanto não está relacionada com o desenvolvimento dessa desordem em mulheres jovens assintomáticas. Além disso, a crepitação no joelho não influencia na função autorreportada e no nível de atividade física e dor autorreportada de indivíduos com DFP21. Logo, medidas precisam ser criadas para educar e tranquilizar o paciente acerca da crepitação no joelho19. 6.2 Limitações do Estudo e Direções Futuras Levando em consideração a extensa revisão de literatura realizada nos tópicos anteriores, entendemos que este projeto tem uma contribuição inédita e específica para a área que estuda DFP. Uma das limitações do nosso estudo é não analisar exames de imagem da 47 articulação do joelho em mulheres assintomáticas, no entanto, devido aos custos e a exposição radiológica em indivíduos assintomáticos, optamos por não conduzir esses procedimentos. Analisamos a função objetiva durante a realização de dois gestos funcionais, descer escadas e saltar, no entanto, outros gestos funcionais nos quais indivíduos com DFP relatam dor, como correr ou permanecer sentado por tempo prolongado, não serão analisados. Além disso, apesar de ter sido estipulado o prazo de um ano para acompanhamento das voluntárias, devido ao projeto ser de nível mestrado, a intenção do grupo de pesquisa é continuar acompanhando esta coorte de voluntárias pelo período ao qual elas permanecerem vinculadas a universidade, possibilitando a proponente um potencial engajamento no doutorado seguindo a mesma coorte, para responder questões diferentes às levantadas na presente proposta. 7. CONCLUSÃO Nossos achados preliminares demonstraram que a crepitação no joelho não está relacionada com o desenvolvimento de DFP em mulheres jovens assintomáticas. Além disso, não existiu interação avaliação*subgrupo entre os desfechos de cinesiofobia, função autorreportada e função objetiva nos testes de descida de degrau e salto unipodal. No entanto, podem ocorrer alterações nos resultados após análise completa da amostra. 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. DeHaven KE, Lintner DM. Athletic injuries: comparison by age, sport, and gender. Am J Sports Med. 1986;14(3):218-224. doi:10.1177/036354658601400307 2. M. C, Bolgla LA, Callaghan MJ, Collins N, Sheehan FT. Patellofemoral Pain: Proximal, Distal, and Local Factors, 2nd International Research Retreat. Vol 42.; 2012. doi:10.2519/jospt.2012.0301 3. Sanchis-Alfonso V. Holistic approach to understanding anterior knee pain. Clinical 48 implications. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2014;22(10):2275-2285. doi:10.1007/s00167-014-3011-8 4. 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A discente também obteve 23 créditos em atividades complementares: 9.1.1 Estágio de docência A discente realizou estágio de docência na disciplina de Cinesiologia II, ofertada para alunos do segundo ano de graduação em Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, concluindo carga horária de 90 horas. Foi responsável por auxiliar o docente responsável pela matéria em questão durante as aulas, ministrar três aulas com temática “Cinesiologia do Tornozelo e Pé”. Além disso a discente foi responsável pela e elaboração e correção da prova final da matéria e avaliação dos seminários apresentados pelos alunos matriculados na matéria, totalizando doze temas: 52  Epicondilite lateral (cotovelo de tenista).  Tríade terrível do cotovelo  Síndrome do Túnel do Carpo  Tenossinovite De Quervain  Síndrome do Impacto  Capsulite adesiva  Lesão de ligamento cruzado anterior  Dor femoropatelar  Entorse de tornozelo  Fasceíte plantar  Marcha Ceifante  Marcha Diabética 9.1.2 Elaboração de artigos científicos e participação em congresso No período de 2018/2019, a discente elaborou dois artigos científicos relacionados com a temática da dor femoropatelar, os quais foram resultados da Iniciação Científica realizada pela discente no período de 2016 a 2018. Ambos os artigos foram aceitos e publicados em periódicos internacionais com Qualis Capes A1 e contam com a participação de pesquisadores internacionais da área da dor femoropatelar:  PRIORE, L. B.; AZEVEDO, F. M.; PAZZINATTO, M. F.; FERREIRA, A. S.; HART, H. F.; BARTON, C.; DE OLIVEIRA SILVA, D. Influence of kinesiophobia and pain catastrophism on objective function in women with patellofemoral pain. Physical Therapy in Sport, v. 35, p. 116-121, 2019. Fator de Impacto: 1,91 (Anexo I e II).  PRIORE, L. B.; LACK, S.; GARCIA, C. L. G.; AZEVEDO, F. M.; DE OLIVEIRA SILVA, D. Two weeks of wearing a knee brace compared to minimal intervention on 53 kinesiophobia at 2 and 6-weeks in people with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2019. Fator de Impacto: 2,69 (Anexo III e IV). A discente também foi coautora de dois trabalhos apresentados em formato oral no 6th International Patellofemoral Research Retreat em Milwaukee, WI, USA, intitulados “Effect of knee bracing versus minimal intervention on kinesiophobia, pain, subjective and objective function in individuals with patellofemoral pain: A randomized controlled trial” (Anexo V) e “Higher body mass index is associated with poor functional capacity in women with patellofemoral pain” (Anexo VI). O International Patellofemoral Research Retreat é o maior evento da área de DFP que bienalmente reúne líderes e especialistas em pesquisa de DFP em todo o mundo. Os objetivos do Retiro são compartilhar os últimos desenvolvimentos de pesquisas de DFP, discutir a literatura para formular consensos para disseminar o conhecimento e desenvolver uma agenda de pesquisa futura para a temática. O primeiro trabalho citado apresentou os resultados da iniciação científica da candidata, a qual foi financiada pela FAPESP, processo n° 2017/02457-9. 9.2 PARTICIPAÇÃO EM BANCAS DE TRABALHO CIENTÍFICO DE GRADUAÇÃO Durante o ano de 2019 a discente teve a oportunidade de participar como banca na avaliação de dois trabalhos de conclusão curso da Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, intitulados “Relação do torque extensor do joelho com o desempenho no single leg hop test de mulheres com e sem dor femoropatelar” (Anexo VII) e “Protocolo de análise tridimensional do movimento e controle postural no carregamento da mochila escolar por universitários” (Anexo VIII). 54 Além disso a discente participou como avaliadora do XXXI Congresso de Iniciação Científica da UNESP (Anexo IX) e da XXIII Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos do Curso de Fisioterapia da FCT/UNESP (Anexo X), que aconteceram na cidade de Presidente Prudente no recinto da faculdade. 9.3 OUTRAS ATIVIDADES No primeiro semestre de 2019 a discente ministrou uma aula na disciplina de Metodologia da Pesquisa Científica e Estatística, com foco na prática baseada em evidência científica em fisioterapia para curso de especialização e residência: Pós-graduação lato sensu “Fisioterapia 12a Edição”, (Anexo XI). A aula ministrada teve como temática principal o desenvolvimento de estudos científicos com diferentes delineamentos e atividade prática em grupo. No segundo semestre de 2019 a discente foi convidada a atuar como professora Pós- Graduanda na disciplina de Recursos Terapêuticos I, sendo responsável por oferecer a matéria de Mecanoterapia. Além disso, atuou como professora responsável pelo Setor de Ortopedia e Traumatologia do Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação – CEAFIR durante o mesmo período. 55 ANEXO I: Artigo publicado pela discente durante o período de Mestrado. 56 ANEXO II: Artigo em 1 minuto – Infográfico versão português do artigo publicado. 57 ANEXO III: Artigo publicado pela discente durante o período de Mestrado. 58 ANEXO IV: Artigo em 1 minuto – Infográfico versão português do artigo publicado. 59 ANEXO V: Certificado do trabalho apresentado no 6th International Patellofemoral Research Retreat. 60 ANEXO VI: Certificado do trabalho apresentado no 6th International Patellofemoral Research Retreat. 61 ANEXO VII: Certificado de participação como banca do Trabalho de Conclusão de Curso. 62 ANEXO VIII: Certificado de participação como banca do Trabalho de Conclusão de Curso. 63 ANEXO IX: Certificado de avaliadora do XXXI Congresso de Iniciação Científica da UNESP. 64 ANEXO X: Certificado de avaliadora da XXIII Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos do Curso de Fisioterapia da FCT/UNESP. 65 ANEXO XI: Certificado de aula ministrada na disciplina de Metodologia da Pesquisa Científica e Estatística.