RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 15/06/2017. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU JULIANA APARECIDA BALDO AMARAL INDICADORES DE QUALIDADE EM CENTRO CIRÚRGICO ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA: da implantação à análise Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado Profissionalizante da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de concentração: Gerenciamento de Serviços de Saúde e de Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Wilza Carla Spiri Coorientador: Prof. Dr. Márcio Antônio de Assis BOTUCATU 2016 JULIANA APARECIDA BALDO AMARAL INDICADORES DE QUALIDADE EM CENTRO CIRÚRGICO ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA: da implantação à análise Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado Profissionalizante da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de concentração: Gerenciamento de Serviços de Saúde e de Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Wilza Carla Spiri Coorientador: Prof. Dr. Márcio Antônio de Assis BOTUCATU 2016 FOLHA DE APROVAÇÃO Juliana Aparecida Baldo Amaral INDICADORES DE QUALIDADE EM CENTRO CIRÚRGICO ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA: da implantação à análise. Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para obtenção do título de MESTRE EM ENFERMAGEM, atendendo às normas da legislação vigente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Curso de Mestrado Profissional – na Área de concentração – Gerenciamento de Serviços de Saúde e de Enfermagem, da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Aprovada em: ___/___/_____ BANCA EXAMINADORA Profa. Adjunta Wilza Carla Spiri Instituição: Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Julgamento: ___________________________ Assinatura: ____________________ Profa. Dra. Silvana Andrea Molina Lima Instituição: Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Julgamento: ________________________ Assinatura: ________________________ Dra. Heloísa Cristina Quatrini Carvalho Passos Guimarães Instituição: Instituto Lauro de Souza Lima Julgamento: ________________________ Assinatura: ________________________ DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu marido Fabiano pelos anos de amor, companheirismo, alegrias e por acreditar em mim e me fazer acreditar que sou capaz! E por sempre estar incondicionalmente ao meu lado. Quantas vezes pensei em desistir, mas você sempre me valorizando e acreditando na minha capacidade de ir além. Nos momentos mais difíceis, que não foram raros, principalmente neste último ano, você nunca me faltou. Lembro as inúmeras vezes que me disse que todo o esforço e lágrimas derramadas valeriam a pena. Você, melhor do que ninguém, sabe que me entreguei de corpo e alma a essa jornada. Hoje, exausta de tanto estudar, posso dizer que você tinha razão. Tenho a sensação de dever cumprido! Obrigada por me ouvir falar incansavelmente em Enfermagem, qualidade, indicadores de qualidade, Centro Cirúrgico, coleta de dados, Exame de Qualificação, Defesa etc. Peço desculpas pelas inúmeras vezes que não estive presente em momentos importantes de sua vida, por estar mergulhada em meus estudos. Escreveria aqui inúmeras páginas, porém nada expressaria o quanto sou grata a Deus por ter colocado você em minha vida. Obrigada por viver esse sonho ao meu lado. Serei eternamente grata pelos gestos carinhosos, pelos sorrisos, pelas renúncias dedicadas a mim. Presente de Deus!!! De sempre e para sempre!!! aos meus pais Clarice e Aurélio (sempre presente) De todos os amores que podemos receber durante a vida, o amor dos pais é, sem dúvida, o maior e o mais especial. Não existe outro que consiga ser incondicional e demonstrar ao mesmo tempo um interesse tão grande e genuíno pela nossa felicidade. Dedico a conclusão desse trabalho a vocês que me amaram antes mesmo que eu existisse e que um dia sonharam comigo. Vocês que se alegraram com a minha chegada ao mundo, acompanharam meu crescimento, ensinaram-me a sorrir, a respeitar, a agir e trabalharam dobrado, sacrificando seus sonhos em favor dos meus, assim dando base para construir minha vida. Não foram apenas pais, mas amigos e companheiros, mesmo nas horas em que meus ideais pareciam distantes e inatingíveis. Incontáveis foram as vezes que meu cansaço e preocupação foram compartilhados com vocês, procurando amenizar minha ansiedade, mantendo-me firme diante dos obstáculos, numa união que me incentivava a prosseguir… O momento que vivo agora é fascinante e só existe porque vocês se doaram em silêncio, mesmo a distância e com a saúde tão fragilizada. A conquista desta etapa, embora me cause uma grande satisfição pessoal e profissional, foi muito mais difícil e dolorosa sem a sua presença meu pai, que infelizmente, poucos dias antes da Defesa do Mestrado, nos deixou. Como foi difícil prosseguir sem você ao meu lado. O Senhor sempre foi e sempre será o meu maior exemplo de dedicação ao trabalho, esforço, honestidade, simplicidade e respeito ao próximo. Nessa mistura de sentimentos, dedico a conclusão desse estudo a vocês, meus pais queridos, com a mais profunda admiração e respeito. Vocês são uma bênção sem comparação e só espero que um dia os meus filhos possam ter o mesmo orgulho de mim. Hoje a emoção me cala, ficando a certeza de que lhes ofereço esta vitória. Abro meu coração num sincero amo vocês! Muito obrigada por tudo. Saudades meu pai!!! AGRADECIMENTO ESPECIAL O meu mais profundo agradecimento é dirigido à Professora Doutora Wilza Carla Spiri, por tornar o sonho do Mestrado realidade. Serei eternamente grata não só pela orientação deste trabalho, mas pela confiança em mim depositada, sempre acreditando em meu potencial de uma forma que eu não acreditava ser capaz de corresponder. Sou grata pelo entusiasmo, disponibilidade, amizade, ensinamentos, oportunidade de trabalhar ao seu lado e pela forma suave com que me conduziu neste desafio, amenizando as dificuldades e tornando tudo muito mais produtivo, agradável e prazeroso. Obrigada por sempre estar ao meu lado. O cansaço e o desânimo por diversas vezes me consumiram e a senhora sempre firme e com uma tranquilidade que acalmava meu coração. Posso afirmar que não foi apenas mais uma orientadora, mas, em muitos momentos, conselheira, confidente e uma importante amiga. Sem dúvida alguma, considero-a como meu maior exemplo profissional. Obrigada por estar a meu lado e acreditar tanto em mim! Que Deus possa lhe abençoar com muita saúde, paz, sucesso e sabedoria!!! AGRADECIMENTOS Ao Divino Pai Eterno (Deus Pai, Filho e Espírito Santo), a quem devo TODAS as coisas. Senhor, “Tu és o Deus da minha Salvação, és o meu dono, minha paixão, minha canção e o meu louvor”! Ao meu coorientador, Prof. Dr. Márcio Antônio de Assis, por sempre enriquecer a nossa pesquisa com seus conhecimentos; pelo respeito, paciência e que apesar da distância, fazer-se presente em todos os momentos necessários. Aos meus amigos e funcionários do Centro Cirúrgico do Instituto Lauro de Souza Lima, pelo apoio, compreensão e carinho. Agradeço cada palavra, cada gesto que contribuíram para meu crescimento e fortalecimento. Obrigada por mergulharem comigo nesse processo de busca pela qualidade. Vocês são parte da minha vida. Seus nomes ficam gravados nesta página no anonimato, pois são muitos e tenho receio de me esquecer de alguém. À minha chefe, Enfermeira Michela Gavioli Pinto, por todo o apoio, por compreender minhas ausências aos plantões nos períodos de aula e pela troca de experiências que enriqueceram esta pesquisa. Obrigada por sempre entender a importância e o significado do Mestrado para minha vida profissional e por estar ao meu lado em todos os momentos mais importantes dessa trajetória. A minha amiga e companheira de trabalho, Enfermeira Ana Paula Pereira Dias, pelo apoio, compreensão, amizade e por compartilhar os principais momentos da nossa trajetória profissional. À Dra. Heloísa Cristina Quatrini Carvalho Passos Guimarães, Pesquisadora Científica do Instituto Lauro de Souza Lima, pelas inúmeras vezes que esteve ao meu lado, apoiando-me e trazendo riquezas de conhecimentos à pesquisa. A sua sensatez, calma e docilidade nos principais momentos de ansiedade me fizeram seguir em frente. Um exemplo de pessoa e profissional. A todos os amigos do Mestrado, em especial, Roberta, Marcela e Cariston. Quantas alegrias e ansiedades compartilhamos nessa caminhada!!! Quantas histórias, quantas preocupações, quanto aprendizado!!! Obrigada pelas inúmeras lágrimas derramadas!!! Obrigada pelos finais de semana, feriados e noites que passamos juntos no nosso grupo de WhatsApp, discutindo nossos estudos. Obrigada pelo companheirismo nos momentos de viagem, de seminários, de almoços, dentre tantos outros momentos de estudos e reflexões. O Mestrado, além de todo conhecimento proporcionado, trouxe-me amigos para a vida toda!!! Amo vocês... À minha amiga querida Mariana da Costa Ferreira. Obrigada pelo apoio, amizade, cumplicidade, companheirismo, por sempre estar disponível em ouvir meus anseios, angústias, dúvidas e sempre, de maneira amiga e carinhosa, ajudar em minhas principais dificuldades. O caminhar se tornou mais agradável e prazeroso a seu lado. Que Deus a abençoe em sua infinita bondade! A você, minha sincera e eterna amizade!!! À minha amiga e companheira de trabalho, Flávia Fernanda Rosa D’ Aquino, por me incentivar a concretizar o sonho de cursar o Mestrado. Você foi a primeira pessoa que, junto comigo, acreditou nesse sonho, sendo a minha principal incentivadora. Obrigada também pelos “puxões de orelha” nas minhas fraquezas. À Enfermeira Elaine Nunes Fagundes, responsável pela CCIH do hospital, pela parceria no levantamento dos dados referentes ao indicador Taxa de Infecção em Sítio Cirúrgico. Além da parceria, agradeço imensamente suas palavras de apoio e carinho nos momentos mais difíceis dessa caminhada. À Professora Cinthia M. R. Remaeh, pela atenção dedicada ao meu trabalho nas correções do Português. Obrigada pela agilidade e pela excelência em seu trabalho. Ao Dr. José Eduardo Corrente, pela análise estatística dos resultados da pesquisa. Obrigada pela excelência em seu trabalho. Ao Instituto Lauro de Souza Lima, em especial à minha Diretora de Enfermagem Selma Regina Axcar Salotti, por permitir o desenvolvimento dessa pesquisa na unidade de Centro Cirúrgico, por todas as palavras de carinho e incentivo e por se fazer presente nos momentos mais importantes dessa trajetória. Ao Programa de Mestrado Profissional em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista – UNESP, por toda prontidão, eficiência, competência e atenção dispensadas aos alunos. Aos Professores da Pós-Graduação em Enfermagem, da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista – UNESP, pelos infindáveis conhecimentos compartilhados. Levo cada um de vocês em meu coração, como exemplos fortes de profissionalismo, respeito e amor à profissão. À bibliotecária Meire, pela excelência e dedicação dispensada ao meu trabalho. Obrigada pela agilidade, respeito e competência com que sempre me atendeu. Ao César, Secretário do Departamento de Enfermagem, e ao Beto, do Comitê de Ética e Pesquisa, por todo profissionalismo, eficiência, carinho e respeito dedicado aos alunos. Agradeço a todos aqueles que deram a sua contribuição para que este sonho se tornasse realidade. “Seja forte e corajoso! Não fique desanimado, nem tenha medo, porque eu, o Senhor, seu Deus, estarei com você em qualquer lugar para onde você for”! (Josué 1.9) Amaral JAB. Indicadores de qualidade em centro cirúrgico especializado em dermatologia: da implantação à análise [Dissertação de Mestrado]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP; 2016. RESUMO Introdução: a preocupação com a qualidade nas organizações de saúde tem se manifestado por meio da busca de melhores práticas para atender tanto o mercado competitivo, como os seus clientes. Portanto, torna-se necessário e urgente dispor de informações relevantes para planejar, desenvolver e avaliar as ações de modo a instrumentalizar os gestores para avaliarem seus processos com racionalidade e criticidade. A utilização de indicadores é uma forma adequada de mensurar, comparar e agregar o juízo de valor ante o encontrado e o ideal estabelecido. Para tanto, necessitam ter sua coleta e sistematização bem planejadas, como forma de facilitar o desempenho das atividades para melhoria dos processos de trabalho. O Centro Cirúrgico é considerado uma das unidades mais complexas e específicas do hospital, cujo desempenho está diretamente relacionado com a qualidade de seus próprios processos e com os processos dos serviços que o apoiam. Objetivo: implantar e analisar indicadores de qualidade no Centro Cirúrgico de um hospital especializado em dermatologia. Método: estudo descritivo, analítico, prospectivo e transversal com abordagem quantitativa. O cenário da pesquisa foi um hospital público, especializado em dermatologia, no interior do Estado de São Paulo. A primeira etapa do estudo foi a busca de indicadores adequados para uso no Centro Cirúrgico de acordo com as características do hospital estudado e segundo a literatura existente nessa área. A segunda etapa consistiu na construção do instrumento para coletar os indicadores selecionados. A terceira etapa foi a implementação dos indicadores por meio de um processo educativo que avaliou o conhecimento prévio e posterior à realização do treinamento e a quarta etapa consistiu no levantamento e análise dos indicadores selecionados e implementados por essa pesquisa. Resultados: a busca na literatura, somada à necessidade da instituição, nortearam a seleção dos indicadores e a elaboração de instrumento estruturado para coleta de dados. Para implantação, realizou-se treinamento com 18 colaboradores, sendo possível inferir maior conhecimento sobre o assunto, após o processo educativo. Foram selecionados, de acordo com a significância e para análise, os indicadores: taxa de cirurgias suspensas, taxa de infecção em sítio cirúrgico em cirurgias limpas, taxa de acidentes de trabalho com profissionais de enfermagem, taxa de registros de enfermagem incompletos no período perioperatório, taxa de absenteísmo de enfermagem e taxa de ocupação (tempo total da Sala Operatória utilizada). Além dos indicadores, delineou-se o perfil dos pacientes e atendimentos do Centro Cirúrgico, de modo a conhecer o perfil institucional. Produto: a construção do instrumento para coletar os indicadores selecionados na literatura e adequados ao Centro Cirúrgico, bem como a implementação desses indicadores por meio de um processo educativo à equipe de enfermagem, constituíram-se nos produtos resultantes dessa pesquisa. Conclusões: a seleção dos indicadores de qualidade em Centro Cirúrgico propostos na literatura e adequados às características do hospital permitiu a construção de instrumento estruturado prático e apropriado à rotina local, contemplando aqueles referentes aos processos assistenciais e aos de gestão. O processo educativo junto à equipe atuante foi o que viabilizou essa implantação. A análise dos indicadores após um ano de coleta de dados, evidenciou características dos processos até então desconhecidas pelos membros da equipe, sendo possível atuar diretamente nas principais necessidades da unidade, proporcionando padronização e melhorias ao Centro Cirúrgico. DESCRITORES: Indicadores de qualidade em assistência à saúde. Gerenciamento da prática profissional. Enfermagem. Centros cirúrgicos. Amaral JAB. Indicators of quality in operating room in a dermatology hospital: from implementation to analyses [Dissertação de Mestrado]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP; 2016. ABSTRACT Introduction: the preoccupation with the quality in health organizations has been manifested through the search for better practices to meet not only the competitive market but also its customers. Therefore, it is fundamental and immediate to gather relevant pieces of information to plan, develop and evaluate the practices that are proposed and provide managers with instruments to evaluate their processes rationally and critically. The use of indicators is an applicable way to measure, compare and provide value face what is found and the established ideal. For this purpose, the collection and systematization need to be well planned in a way to facilitate the development of activities in order to improve the processes of work. The Operating Room is considered one of the most complex and specific unit of a hospital, whose performance is straightforwardly related to the quality of its own processes and with those services that are supported by it. Objective: implement and analyze the indicators of quality of an Operating Room of a hospital specialized in dermatology. Method: it is a descriptive, analytical, prospective and cross-sectional study with a quantity approach. The venue of the research was a public hospital specialized in dermatology in a city of São Paulo state. In the first stage of the study, it was sought suitable indicators to use in the Operating Room, according to the characteristics of the chosen hospital and according to the literature found in the area. The next stage, the instrument was constructed in order to collect the selected indicators. The third stage was consisted of the implementation of indicators through an educative process that assessed the background knowledge and posterior knowledge after the training. The fourth stage was related to the survey and analyze of selected indicators. Results: the research in literature and the necessities of the institution were a guide to select and elaborate an instrument tailored to collect these data. To implement, it was performed a training with 18 members of staff, in which was possible to infer that the knowledge about the issue was higher after the educative process. According to the level of significance and analyses, the following indicators were selected: rate of cancelled surgeries, rate of infection in clean Operating Rooms, rate of accidents with nursing professionals, rate of incomplete reports performed by nurses in the perioperative period, rate of absenteeism in nursing and rate of occupation (total amount of time needed in Operating Room. ). Besides the indicators, a profile of patients and services in Operating Room was outlined to have knowledge of the profile of the institution. Product: the construction of an instrument to collect the selected indicators in literature and suitable to the Operating Room as well as the implementation of them through an educative way to the nursing team were the products of this study. Conclusions: the selection of indicators of quality in Operating Room found in literature and relevant to the characteristic of the hospital allowed the construction of a structured and practical instrument appropriated to the routine of the place, contemplating those referring to the processes of assistance and the managers. The educative process added to the team was what enabled this implementation. The analyses of the indicators after one year of collecting data highlighted the characteristics of the processes that were unknown by the members of the team what make it possible to perform directly on the main necessities of the unit, providing a standard and improvements to the Operating Room. DESCRIPTORS: Indicators of quality in health assistance. Management of professional practice. Nursing. Operating rooms. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Esquema demonstrativo da trajetória percorrida para o alcance dos objetivos do estudo. Bauru, 2016....................... 29 Figura 2 – Os três componentes para avaliação dos serviços de saúde segundo Donabedian.............................................................. 45 Figura 3 – Etapas do procedimento metodológico. Bauru, 2016............. 85 Figura 4 – Distribuição dos procedimentos cirúrgicos de acordo com as especialidades (agosto de 2015 a julho de 2016) (N=595). Bauru, 2016............................................................................. 112 Figura 5 – Distribuição dos procedimentos cirúrgicos de acordo com os tipos de atendimentos (agosto de 2015 a julho de 2016) (N=595). Bauru, 2016............................................................. 112 Figura 6 – Distribuição das suspensões cirúrgicas (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016.................................................... 114 Figura 7 – Distribuição das taxas de ISC em cirurgias limpas de acordo com as especialidades atendidas no Centro Cirúrgico (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016.................................... 118 Figura 8 – Taxa de acidentes de trabalho com profissionais de enfermagem/mês (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016........................................................................................ 121 Figura 9 – Taxa de registros incompletos de enfermagem no período perioperatório (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016........................................................................................ 124 Figura 10 – Taxa de absenteísmo de enfermagem – Categorias: auxiliares de enfermagem e enfermeiros (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016.................................................... 127 Figura 11 – Distribuição das causas do absenteísmo entre as categorias de enfermagem (auxiliares e enfermeiros) (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016..................................................... 129 Figura 12 – Taxa de ocupação SO 1, SO 2 e total (agosto de 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016............................................................. 131 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Distribuição dos profissionais de enfermagem do Centro Cirúrgico, segundo as variáveis independentes (N=18). Bauru, 2016............................................................................. 106 Tabela 2 – Resultados das questões objetivas aplicadas no pré e pós- teste no processo educativo. Bauru, 2016.............................. 107 Tabela 3 – Resultados das questões abertas aplicadas no pré e pós- teste no processo educativo. Bauru, 2016.............................. 109 Tabela 4 – Perfil dos atendimentos realizados no Centro Cirúrgico (N=595). Bauru, 2016............................................................. 111 Tabela 5 – Taxa de cirurgias suspensas/mês. Bauru, 2016..................... 113 Tabela 6 – Dados demográficos dos pacientes/procedimentos cirúrgicos suspensos (N=127). Bauru, 2016............................................ 115 Tabela 7 – Causas das suspensões cirúrgicas (agosto de 2015 a julho de 2016) (N=127). Bauru, 2016.............................................. 116 Tabela 8 – Taxa de ISC em cirurgias limpas por especialidade/mês. Bauru, 2016............................................................................. 117 Tabela 9 – Distribuição dos pacientes com ISC segundo variáveis: sexo; idade; comorbidades; sinais e sintomas; medicações utilizadas no tratamento e tempo cirúrgico (N=14). Bauru, 2016........................................................................................ 119 Tabela 10 – Taxa de acidentes de trabalho com profissionais de enfermagem/mês (auxiliares de enfermagem e enfermeiros). Bauru, 2016............................................................................. 120 Tabela 11 – Distribuição dos colaboradores com registros de acidentes de trabalho, segundo as variáveis: sexo, idade, categoria profissional e tipo de acidente – riscos (N=5). Bauru, 2016... 122 Tabela 12 – Taxa de registros incompletos no período perioperatório/mês. Bauru, 2016............................................. 123 Tabela 13 – Distribuição dos percentuais de preenchimento dos registros de enfermagem do Centro Cirúrgico (N=595). Bauru, 2016... 124 Tabela 14 – Taxa de absenteísmo de enfermagem (horas/mês) dos auxiliares de enfermagem e enfermeiros. Bauru, 2016.......... 126 Tabela 15 – Distribuição dos dias de ausências de acordo com a categoria profissional e sexo. Bauru, 2016............................. 127 Tabela 16 – Causas do absenteísmo (agosto 2015 a julho de 2016). Bauru, 2016............................................................................. 128 Tabela 17 – Taxa de ocupação das SOs (1, 2 e total) do Centro Cirúrgico/mês. Bauru, 2016.................................................... 130 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Componentes do conceito de qualidade de serviços de saúde...................................................................................... 44 Quadro 2 – Pilares da qualidade segundo Donabedian............................ 45 Quadro 3 – Conceitos-chave para segurança do paciente........................ 54 Quadro 4 – Conceitos e definições para uso adequado de terminologias sobre indicadores de qualidade.............................................. 63 Quadro 5 – Concepções necessárias aos indicadores (segundo John Sullivan).................................................................................. 65 Quadro 6 – Classificação dos indicadores com base na dimensão de desempenho........................................................................... 66 Quadro 7 – Tipos de indicadores – unidades de medidas mais comuns... 67 Quadro 8 – Atributos de um bom indicador............................................... 68 Quadro 9 – Níveis de avaliação de treinamento – Donald Kirkpatrick....... 79 Quadro 10 – Plano de treinamento utilizado no processo educativo realizado com os colaboradores do Centro Cirúrgico, na implantação dos indicadores de qualidade. Bauru, 2016....... 89 Quadro 11 – Relação de indicadores de qualidade (assistenciais/gerenciais) implantados na unidade do Centro Cirúrgico. Bauru, 2016............................................................ 102 Quadro 12 – Particularidades e características do instrumento de coleta de dados. Bauru, 2016............................................................ 104 Quadro 13 – Características dos pacientes/cirurgias associadas à ISC..... 154 LISTA DE SIGLAS ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas AE Armazenamento Estéril AHRQ Agency for Health Research and Quality AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária APM Associação Paulista de Medicina ASHRM American Society for Healthcare Risk Management CBO Conselho Brasileiro de Oftalmologia CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC Centers for Disease Control and Prevention CDM Central de Distribuição de Materiais CEP Comitê de Ética em Pesquisa CME Centro de Material e Esterilização CNS Conselho Nacional de Saúde COFEN Conselho Federal de Enfermagem COREN Conselho Regional de Enfermagem CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo CSS Coordenadoria dos Serviços de Saúde DM Diabetes Mellitus DML Depósito para Material de Limpeza DP Desvio Padrão DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DS Doação de Sangue EA Eventos Adversos EPI Equipamento de Proteção Individual EUA Estados Unidos da América FA Falta Abonada FAA Ficha de Atendimento Ambulatorial FI Falta Injustificada FJ Falta Justificada FM Falta Médica HGT Hemoglicoteste IAAS International Association for Ambulatory Surgery ICPS International Classification for Patient Safety INSAG Grupo Consultivo Internacional em Segurança Nuclear IPEA Instituto de Pesquisas Econômico Aplicadas ISC Infecções em Sítio Cirúrgico LMDPF Licença por Motivo de Doença em Pessoa da Família LMME Licença Médica Meio Expediente LN Licença Nojo LS Licença Saúde MD Medida de Dispersão MP Medida de Posição MS Ministério da Saúde NAGEH Núcleo de Apoio da Gestão Hospitalar NPSF The National Patient Safety Foundation NR Norma Regulamentadora OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-Americana da Saúde PAC Profilaxia Antimicrobiana Cirúrgica PDCA Plan, Do, Control, Act PNQ Prêmio Nacional da Qualidade PVPI Iodopovidona REBRAENSP Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente SAEP Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória SAME Serviço de Atendimento Médico e Estatística SEESMT Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho SES Secretaria de Estado da Saúde SHL Serviço de Higiene e Limpeza SO Sala Operatória SP São Paulo SRPA Sala de Recuperação Pós-Anestésica SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNESP Universidade Estadual Paulista UTI Unidade de Terapia Intensiva VPOE Visita Pré-Operatória de Enfermagem SUMÁRIO APRESENTAÇÃO............................................................................... 26 EIXO NORTEADOR............................................................................ 29 1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 31 2 DELINEAMENTO DO PROBLEMA E JUSTIFICATIVA DA PESQUISA.......................................................................................... 36 3 OBJETIVOS........................................................................................ 39 3.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................. 39 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................ 39 4 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................. 41 4.1 QUALIDADE EM SAÚDE.................................................................... 41 4.2 QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE.................................... 48 4.3 INDICADORES DE QUALIDADE EM SAÚDE.................................... 60 4.4 INDICADORES DE QUALIDADE – ENFERMAGEM E CENTRO CIRÚRGICO........................................................................................ 69 4.5 PROCESSO EDUCATIVO – TREINAMENTO.................................... 73 5 MÉTODO............................................................................................. 82 5.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................... 82 5.2 LOCAL DO ESTUDO........................................................................... 83 5.2.1 Centro Cirúrgico................................................................................ 83 5.3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS............................................ 85 5.3.1 Etapa I – Escolha do Indicador......................................................... 86 5.3.2 Etapa II – Construção do Instrumento de coleta de dados............ 87 5.3.3 Etapa III – Implantação do Indicador................................................ 88 5.3.4 Etapa IV – Coleta e análise do Indicador......................................... 89 5.3.4.1 Descrição dos indicadores selecionados para análise dos dados................................................................................................... 90 5.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................... 99 5.5 PROCEDIMENTOS ÉTICOS............................................................... 99 6 RESULTADOS.................................................................................... 102 6.1 ETAPA I – ESCOLHA DO INDICADOR.............................................. 102 6.2 ETAPA II – CONSTRUÇÃO DO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS................................................................................................ 103 6.3 ETAPA III – IMPLANTAÇÃO DO INDICADOR.................................... 104 6.4 ETAPA IV – COLETA E ANÁLISE DO INDICADOR........................... 110 6.4.1 Perfil dos procedimentos realizados no Centro Cirúrgico............ 110 6.4.2 Indicadores de qualidade em Centro Cirúrgico.............................. 112 6.4.2.1 Taxa de cirurgias suspensas............................................................... 113 6.4.2.2 Taxa de ISC em cirurgias limpas......................................................... 116 6.4.2.3 Taxa de acidentes de trabalho com profissionais de enfermagem..... 119 6.4.2.4 Taxa de registro incompletos no período perioperatório..................... 122 6.4.2.5 Taxa de absenteísmo de enfermagem................................................ 124 6.4.5.6 Taxa de ocupação (Tempo total de SO utilizada)................................ 129 7 DISCUSSÃO........................................................................................ 133 7.1 ETAPA I – ESCOLHA DO INDICADOR.............................................. 133 7.2 ETAPA II – CONSTRUÇÃO DO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS................................................................................................ 135 7.3 ETAPA III – IMPLANTAÇÃO DO INDICADOR.................................... 138 7.4 ETAPA IV – COLETA E ANÁLISE DO INDICADOR........................... 141 7.4.1 Perfil dos procedimentos realizados no Centro Cirúrgico............................................................................................. 142 7.4.2 Análise dos indicadores selecionados para pesquisa................... 144 7.4.2.1 Taxa de cirurgias suspensas............................................................... 144 7.4.2.2 Taxa de ISC em cirurgias limpas......................................................... 149 7.4.2.3 Taxa de acidentes de trabalho com profissionais de enfermagem..... 156 7.4.2.4 Taxa de registro incompletos de enfermagem no período perioperatório....................................................................................... 159 7.4.2.5 Taxa de absenteísmo de enfermagem................................................ 163 7.4.2.6 Taxa de ocupação (Tempo total de SO utilizada)................................ 168 8 CONCLUSÕES.................................................................................... 174 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................ 178 REFERÊNCIAS................................................................................... 182 APÊNDICES........................................................................................ 214 APÊNDICE 1- Instrumento de coleta de dados implantado no Centro Cirúrgico. Bauru, 2016......................................................................... 215 APÊNDICE 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Bauru, 2016..................................................................................................... 234 APÊNDICE 3 - Questionário aplicado à equipe de enfermagem como parte do processo educativo sobre a implantação dos indicadores de qualidade com ênfase em Centro Cirúrgico (pré e pós-teste). Bauru, 2016..................................................................................................... 236 APÊNDICE 4 - Indicadores de qualidade implantados no Centro Cirúrgico. Bauru, 2016......................................................................... 239 APÊNDICE 5 - Particularidades dos indicadores de qualidade analisados na pesquisa. Bauru, 2016.................................................. 244 APÊNDICE 6 - Solicitação de autorização para coleta de dados no hospital. Bauru, 2016........................................................................... 246 ANEXO 1 - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa....................... 248 25 APRESENTAÇÃO _____________________________________ 26 APRESENTAÇÃO A busca por maiores esclarecimentos sobre a importância e benefícios trazidos pelo uso dos indicadores de qualidade, emerge desde a conclusão de minha graduação em Enfermagem e conseguinte atuações em cargos gerenciais, em diferentes seguimentos na área da saúde, tendo assim a oportunidade de me apropriar de conhecimentos acerca do objeto de estudo nessa trajetória profissional. O desejo de desenvolver um trabalho voltado para qualidade, especificamente em Centro Cirúrgico, surgiu com minha aprovação em concurso público e conseguinte alocação na referida unidade de um hospital público especializado em dermatologia no interior do Estado de São Paulo (SP). Concomitante a minha experiência profissional como enfermeira em Centro Cirúrgico, veio a conclusão de duas pós- graduações voltadas à qualidade dos sistemas de saúde (Administração Hospitalar e Auditoria dos Sistemas de Saúde), que me instigaram à pesquisa. Com o levantamento e estudo sobre a qualidade nas organizações de saúde, segurança do paciente e indicadores de qualidade, enfatizando os aplicáveis em Centro Cirúrgico, foi possível concluir que os indicadores são capazes de retratar a realidade institucional, e assim reverter o seu uso obtendo melhorias tanto sob o aspecto assistencial, como no gerenciamento dos processos pelos quais os cuidados são fornecidos. A instituição a qual é reportada nesta pesquisa, apesar da busca contínua do desenvolvimento e aperfeiçoamento das atividades nos diversos setores de atendimento ao usuário dos serviços de saúde, carecia da implantação de indicadores que norteassem suas atividades e que influenciassem de forma prática e direta em todo o período perioperatório. Em 2014, a Coordenadoria dos Serviços de Saúde (CSS), instância responsável pela coordenação das atividades da instituição cenário da pesquisa, em reunião com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) local, solicitou a implantação de ferramentas de qualidade representadas pelos indicadores de qualidade, em todos os setores dessa instituição, inclusive na unidade de Centro Cirúrgico, em razão da especificidade e da complexidade relativas aos seus processos e subprocessos. 27 Essa orientação da CSS veio ao encontro de minha aprovação no Programa de Pós-graduação Stricto sensu - Mestrado Profissional em Enfermagem - na linha de pesquisa sobre gerenciamento, o que vem me conduzindo à busca do conhecimento já produzido acerca do assunto, bem como suscitado o interesse em contribuir com o aprofundamento da compreensão do objeto de investigação relacionado aos indicadores de qualidade em Centro Cirúrgico. 28 EIXO NORTEADOR _____________________________________ 29 EIXO NORTEADOR A figura 1 retrata a trajetória percorrida para o alcance dos objetivos deste estudo. In d ic a d o re s d e q u a li d a d e e m C e n tr o C ir ú rg ic o e s p e c ia li z a d o e m D e rm a to lo g ia : d a i m p la n ta ç ã o à a n á li s e REFERENCIAL TEÓRICO PESQUISA QUANTITATIVA VIABILIDADE Figura 1 – Esquema demonstrativo da trajetória percorrida para o alcance dos objetivos do estudo. Bauru, 2016 Qualidade em saúde Segurança do paciente Indicadores de qualidade Enfermagem e os indicadores de qualidade Estudo descritivo, analítico, transversal e prospectivo Implantação de indicadores de qualidade gerenciais e assistenciais no CC e análise dos resultados obtidos. FMB UNESP Hospital público especializado em dermatologia no interior do Estado de São Paulo CENTRO CIRÚRGICO Processo Educativo 30 INTRODUÇÃO _____________________________________ 31 1 INTRODUÇÃO O processo de globalização tem promovido um aumento substancial na importância da produtividade, o que eleva significativamente o nível de exigência, tanto das pessoas, como das organizações, transformando a qualidade em matéria aplicada1. É fato que todas as áreas de trabalho contemplam oportunidades que desafiam os profissionais que nelas atuam. Todavia, a área da saúde, por ser de extrema complexidade, merece destaque especial, necessitando, assim, de maior efetividade e eficiência em suas ações2. Dessa forma, a busca pela qualidade nos estabelecimentos de saúde tem se revelado como uma tendência mundial, por ser considerada indispensável para a sobrevivência das instituições. Diante desse panorama, nas últimas décadas, a sociedade passou a exigir e a optar por serviços de saúde que apresentem padrões de excelência em seus processos e resultados3. Em tese, a qualidade pode ser definida como um conjunto de atributos que inclui excelência profissional, uso eficiente de recursos, mínimo risco ao paciente e alto grau de satisfação por parte do usuário, considerando os valores sociais existentes. Entretanto, a prestação da assistência à saúde é realizada por grupos de profissionais heterogêneos, com formações educacionais distintas, não devendo desse modo ser julgada apenas em virtude de seus aspectos técnicos, mas também pelas preferências do usuário e da sociedade4, 5. A avaliação e o monitoramento da qualidade da atenção dispensada nos hospitais, sejam isoladamente em cada unidade, ou enquanto parte da rede assistencial, tem sido alvo de muitas propostas e extenso debate. Nos últimos anos, ao lado da efetividade e eficiência da atenção, houve um aumento da preocupação com a segurança dos pacientes, potencializada pelo desenvolvimento tecnológico acentuado e pelo crescente potencial de intervenção sobre os processos biológicos6, 7. Por conseguinte, a excelência, a eficiência e a eficácia tornam-se indispensáveis, frente a toda essa complexidade apresentada pelos processos e tecnologias existentes nas instituições hospitalares, aliadas à escassez de recursos e aumento da demanda por saúde8. 32 Diante desses entraves, acredita-se que avaliar a qualidade da atenção não é tarefa fácil, porém de extrema importância, pois os resultados apoiam os gestores na tomada de decisão, permitindo o monitoramento da qualidade e a identificação de oportunidades de melhoria e reajuste de metas8. Contudo, é possível salientar que a forma de gerir a qualidade nas organizações de saúde vem causando, ao longo dos últimos anos, uma inquietude nos gestores, dirigentes e nos profissionais que nelas atuam. Tal momento reflete o descompasso existente entre as práticas de gestão, as exigências das organizações e as necessidades dos profissionais. Minimizar essa disritmia exige o conhecimento de conceitos sobre indicadores, auditorias e certificações, ferramentas de qualidade que auxiliam a compreender e complementar práticas renovadas na gestão das organizações de saúde enquanto prestadores de serviços à população9. Para tanto, essas medidas e indicadores devem ser válidos e adequados à realidade da instituição10-15, subsidiados nos pilares estrutura, processo e resultado10- 12, 14, 16 e ajustados ao binômio eficiência gerencial e eficácia do serviço17. Torna-se, assim, indispensável, citar Donabedian, um dos grandes estudiosos da temática da qualidade na área da saúde, que desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliação de qualidade em saúde, considerando a tríade: estrutura, processo e resultado18. Para que os dados referentes à essa tríade da atenção possam se constituir efetivamente em indicadores, além de terem consistência científica, devem estar, de fato, relacionadas aos problemas com impactos sobre a saúde da população, sendo assim considerados como essenciais tanto para os gestores, como para os consumidores no âmbito do sistema de saúde19, 20. Embora na literatura os indicadores de qualidade existam há muitos anos, eles ainda são instrumentos pouco utilizados, principalmente em ambiente hospitalar, em função da escassez de referenciais consolidados que orientem a sua aplicação na busca de resultados que efetivamente influenciem na qualidade da assistência à saúde prestada aos clientes21. Apesar da problemática, o levantamento dos indicadores ainda é a forma mais fácil de mensurar, comparar e agregar o juízo de valor ante o encontrado e o ideal estabelecido, e para tanto, necessitam ter sua coleta e sistematização bem 33 planejadas, como forma de facilitar o desempenho das atividades para melhoria dos processos de trabalho21. A utilização dos indicadores possibilita avaliar a assistência de enfermagem, tornando-se essencial para o gerenciamento dos serviços de saúde, uma vez que além de permitir o monitoramento dos resultados da assistência prestada ao usuário, proporciona a identificação de necessidades de intervenções para melhoria do desempenho, produtividade e qualidade dos serviços22 com base em evidências. Nessa vertente da qualidade, é fato que as unidades hospitalares, com destaque para o Centro Cirúrgico, vêm sofrendo consideráveis transformações, que envolvem inúmeros avanços em seus procedimentos, desde meados do século XIX, devido à ocorrência de diversas descobertas relacionadas ao controle da dor, das infecções e do sangramento intraoperatório23. O Centro Cirúrgico é o local destinado aos procedimentos anestésicos e cirúrgicos que, pela própria particularidade do ato, expõem os pacientes a vários riscos24. É considerado ambiente circunscrito com situações estressantes que exigem das equipes habilidades para lidar com vários aspectos pertinentes à competência técnica, ao relacionamento, aos recursos materiais e à necessidade de interação entre usuários, trabalhadores e fornecedores25. Dessa forma, os processos de trabalho nesse local, constituem-se em práticas complexas, interdisciplinares, com forte dependência da atuação individual e da equipe em condições ambientais dominadas por pressão e estresse, tornando o local extremamente suscetível a erros26. Sendo, assim, considerado como um dos ambientes com maior número de Eventos Adversos (EA) da hospitalização27, 28. Na maior parte dos estudos associados, comprovou-se que o Centro Cirúrgico é a unidade que está mais propensa a oferecer riscos, sendo que a maioria deles podem ser evitados29, 30. A identificação desses EA, associada ao uso inadequado de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, passa a se constituir em questão essencial na gestão dos serviços de saúde6, 7. Em investigação literária sobre os indicadores de qualidade com ênfase no Centro Cirúrgico, nota-se a escassez de publicações referentes à temática. Dentre os eventos de notificação mais encontrados em referencias específicos de Centro Cirúrgico, que correspondem a indicadores para mensuração e avaliação da 34 qualidade, tem-se os relacionados à Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), Visita Pré-Operatória de Enfermagem (VPOE), lesão de pele, queda, Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC) e registros de enfermagem. Nesse contexto, dificilmente um único indicador será capaz de retratar a realidade da assistência prestada no bloco operatório1, sendo necessário o uso de inúmeros indicadores, tanto os relacionados à estrutura, como aos processos e aos resultados31. Para abordagem dos indicadores de qualidade faz-se necessária a obtenção de dados e informações fidedignas, resultantes de anotações sistemáticas das ocorrências e dos eventos relativos ao funcionamento do Centro Cirúrgico. Tal situação, somente será obtida, a partir de um trabalho sistematizado, com engajamento de todos os profissionais envolvidos no procedimento anestésico- cirúrgico, incluindo médicos-cirurgiões e anestesiologistas, equipe de enfermagem, serviços gerais e demais colaboradores que executem atividades no local32. Nessa junção de esforços em prol da excelência dos processos de trabalho, o profissional enfermeiro se torna peça chave na busca da qualidade, devendo ter consciência de que está apto para a tomada de decisão estratégica nas instituições, uma vez que a grande maioria das ações de atenção à saúde, no âmbito hospitalar, têm o envolvimento direto da equipe de enfermagem sob sua responsabilidade8. Diante desse cenário que reflete a busca pela qualidade por parte dos serviços de saúde, incluindo o Centro Cirúrgico, nota-se a crescente preocupação dos profissionais em compreender a complexidade que envolve a atuação nessa especialidade, voltando seus olhares para construção e validação de indicadores de qualidade que norteiem suas ações na busca da excelência na assistência de enfermagem prestada ao paciente 32, 33. 177 CONSIDERAÇÕES FINAIS _____________________________________ 178 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante da busca pela qualidade dos serviços de saúde, a utilização dos indicadores de qualidade tem sido cada vez mais discutida e estudada entre os gestores nos mais diversos cenários da área da saúde. Nesse contexto, mensurar o desempenho do Centro Cirúrgico passou a ser indispensável para obtenção de melhores resultados nos processos de trabalho, reduzindo, assim, custos operacionais, riscos de EA, promovendo a segurança e a satisfação, tanto da equipe atuante, como do paciente sob seus cuidados. A seleção, a implantação e a análise dos indicadores de qualidade no contexto do Centro Cirúrgico, com base na literatura pertinente e compatíveis com a realidade da assistência e gestão desenvolvidas no local, proporcionou transparência aos processos em que o cuidado e a gestão estão inseridos, levando à maior percepção do cenário e identificação dos principais pontos falhos a serem revistos, uma vez que as decisões passaram a ser baseadas em evidências. A realização da gerência do cuidado de enfermagem, fundamentada em avaliações periódicas por indicadores, impulsiona os profissionais na busca pela melhoria dos serviços, além de permitir a compreensão da qualidade assistencial e gerencial. A construção de instrumentos adequados contendo indicadores factíveis e específicos à realidade da unidade, em planilhas de fácil acesso e manuseio, permitiram visibilidade e condensação dos dados coletados, o que facilitou a posterior análise. A maioria dos profissionais alocados no Centro Cirúrgico e envolvidos na assistência/gestão da unidade foram treinados e capacitados de modo a compreenderem a importância da utilização dos indicadores em suas rotinas. Sendo assim, todo esse processo foi desenvolvido de forma simples, sistematizada e organizada em local e horário pré-estabelecidos, o que possibilitou o envolvimento de praticamente toda equipe. Na atual contextualização, essa abordagem facilitou o desempenho, aprendizado e a otimização do trabalho. O treinamento como fator de desenvolvimento para os profissionais, além de ter facilitado o processo de implantação dos indicadores, gerou conhecimentos acerca dos processos assistenciais e gerenciais nos quais estão inseridos. 179 Os resultados obtidos com a implantação dos indicadores de qualidade demonstraram valorização da performance global do Centro Cirúrgico e se mostraram efetivos em diversos aspectos, incluindo a clareza de processos e dados até então desconhecidos pela equipe. O estudo permitiu, além de implantar indicadores de qualidade na unidade e verificar principais pontos a serem revistos, tornar visível a qualidade dos processos locais, uma vez que vários dos indicadores implantados não foram considerados significativos para apresentação e discussão neste estudo, visto que encontraram taxas iguais a zero, como é o caso dos indicadores referentes à queda, erros e quase erros relacionados à administração de medicamentos, extubação não planejada, intercorrências decorrentes do uso de eletrocirurgia, perdas ou extravios de espécimes cirúrgicas, casos novos de lesão de pele, complicações em SRPA, mortalidade, entre outros. Os planos de ação e de gestão baseados em fatos concretos e em processos de controle e de avaliação dos resultados são geradores de qualidade dos serviços e auxiliam na prestação de uma assistência mais humanizada, segura e menos sujeita a riscos evitáveis para o paciente e equipe cirúrgica. Nota-se diante do desenvolvimento da atual pesquisa, que o enfermeiro é peça fundamental nesse processo de mensuração da qualidade por meio de indicadores, uma vez que atua na prática assistencial e também administrativa, estando envolvido nas decisões e estratégias orçamentárias das instituições de saúde, gerenciando recursos humanos, materiais e financeiros. Dessa maneira, esse profissional atua diretamente nos resultados e no equilíbrio entre qualidade, quantidade e custos. Obter esses dados por meio dos indicadores faz com que os processos saiam do empírico e passem, então, a mensurar a realidade de cada processo, medindo os resultados e multiplicando os conhecimentos e o aprendizado. Importante expor, que até o momento, não existiam indicadores que norteassem as atividades desenvolvidas nas diversas áreas da instituição. Dessa forma, esta pesquisa instigou profissionais envolvidos na gestão da qualidade a desenvolverem instrumentos contendo indicadores de qualidade, sendo assim o ponto de partida para a implantação dessa ferramenta nas demais unidades da instituição. Acredita-se que os achados deste estudo possam contribuir para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho em saúde, implantação de programas de 180 qualidade e busca por processos de acreditação que certificam a excelência do trabalho desenvolvido. A mensuração dos indicadores de qualidade direciona as ações dos gestores para implantação de melhores práticas e capacitação dos profissionais por meio da identificação das necessidades efetivamente instaladas. O aperfeiçoamento da cultura de segurança, o incentivo à notificação de eventos, a análise e discussão de suas causas e da cultura organizacional são importantes medidas para a transformação do cenário nas instituições de saúde e, por conseguinte, são ações necessárias para a continuidade do processo pela busca da qualidade. 181 REFERÊNCIAS _____________________________________ 182 REFERÊNCIAS 1 Fusco SFB, Spiri WC. Análise dos indicadores de qualidade de centros de material e esterilização de hospitais públicos acreditados. Texto Contexto Enferm. 2014;23(2):426-33. 2 Escrivão Jr A. Uso de indicadores de saúde na gestão de hospitais públicos da região metropolitana de São Paulo [relatório]. São Paulo: Escola de Administração de Empresas, Fundação Getúlio Vargas; 2004. 3 Pena MM, Melleiro MM. Grau de satisfação de usuários de um hospital privado. Acta Paul Enferm. 2012;25(2):197-203. 4 Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-8. 5 Donabedian A. 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