UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA CAMPUS DE BOTUCATU FERNANDA MARIA ALVES LIMA ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO DO HEART DISEASE KNOWLEDGE QUESTIONNAIRE PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obteção do título de Doutora em Enfermagem. Orientadora: Profª. Drª. Marla Andréia Garcia de Avila Coorientador: Profª. Drª. Milena Temer Jamas BOTUCATU / SP 2021 FERNANDA MARIA ALVES LIMA ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO DO HEART DISEASE KNOWLEDGE QUESTIONNAIRE PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obteção do título de Doutora em Enfermagem. Orientadora: Profª. Drª. Marla Andréia Garcia de Avila Coorientador: Profª. Drª. Milena Temer Jamas BOTUCATU / SP 2021 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 Lima, Fernanda Maria Alves. Adaptação cultural e validação do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil / Fernanda Maria Alves Lima. - Botucatu, 2021 Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Marla Andréia Garcia de Avila Coorientador: Milena Temer Jamas Capes: 40401006 1. Estudos de validação. 2. Sistema cardiovascular - Doenças. 3. Inquéritos e questionários. 4. Tradução. Palavras-chave: Conhecimento; Doenças cardiovasculares; Estudos de validação; Inquéritos e questionários; Tradução. FERNANDA MARIA ALVES LIMA Adaptação cultural e validação do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obteção do título de Doutora em Enfermagem. COMISSÃO EXAMINADORA Presidente e Titular 01: Profª Drª Marla Andréia Garcia de Avila Instituição: Departamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu - FMB/UNESP. Julgamento:______________________Assinatura:______________________ Titular 02: Profª Drª Wilza Carla Spiri Instituição: Departamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu - FMB/UNESP. Julgamento:______________________Assinatura:______________________ Titular 03: Profª Drª Silvia Justina Papini Instituição: Departamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu - FMB/UNESP. Julgamento:______________________Assinatura:______________________ Titular 04: Profª Drª Rafaela Batista dos Santos Pedrosa Instituição: Faculdade de Enfermagem - Universidade de Campinas - UNICAMP Julgamento:______________________Assinatura:______________________ Titular 05: Profª Drª Daniela Milani Instituição: Centro Universitário Campo Real Julgamento:______________________Assinatura:______________________ DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha irmã Verônica e ao meu marido Juliano... Sem vocês, nada disso existiria! AGRADECIMENTO ESPECIAL À minha orientadora Marla... Este momento não chegaria se não fosse por você! Obrigada por tudo que vivemos juntas: na vida pessoal, profissional e acadêmica. Minha gratidão por tantos ensinamentos, por entender tantos momentos nesta trajetória e por seu profissionalismo. Ser sua primeira orientanda de Doutorado foi uma grande responsabilidade, mas também um grande privilégio. Que Deus continue abençoando sua vida... Toda a minha gratidão, para todo o sempre! AGRADECIMENTOS À Deus, que é Pai, Filho e Espírito Santo, por me sustentar até aqui! Obrigada Senhor pela minha saúde e por permitir a finalização deste trabalho! Tudo o que tenho é dádiva Vossa! Aos meus pais, Assis e Aulizeti, por me ensinarem os valores que trago para vida, por sempre mostrarem a importância da educação e por entenderem minhas ausências em tantos momentos em família... Obrigada pai e mãe! À minha orientadora Profª Drª Marla Andréia Garcia de Avila. Obrigada pela oportunidade, por acreditar e confiar na minha capacidade e por me me fazer crescer como profissional e pesquisadora. Muito obrigada! À minha coorientadora Profª Drª Milena Temer Jamas, por aceitar participar desta jornada e por contribuir tanto com este trabalho e para o meu crescimento! Muito obrigada! À Profª Drª Wilza Carla Spiri por estar presente na minha trajetória desde a graduação, por ser um exemplo de profissional e pelas valiosas contribuições no Exame Geral de Qualificação! Minha gratidão sempre! À Profª Drª Daniela Milani pelas importantes contribuições no Exame Geral de Qualificação. Obrigada por compartilhar seus conhecimentos e contribuir para o aprimoramento deste trabalho! Muito obrigada! Aos professores Prof. Dr. Hélio Miot e Profª. Drª. Silmara Meneguin pela parceria e pelos ensinamentos inestimáveis durante a elaboração desta tese. Muito obrigada! Ao meu marido Juliano! Obrigada por dividir cada momento comigo e pela parceria de uma vida toda... Obrigada por sempre me fazer sorrir, por enxugar as lágrimas que surgiram e por todo o respeito com o meu trabalho e minha profissão! Obrigada pela ajuda com contas e planilhas do Excel, por todo incentivo e por me fazer uma pessoa melhor a cada dia! Tudo é mais fácil com você por perto e eu agradeço à Deus todos os dias por isso! Segue o plano! À minha irmã Verônica! Que sorte a minha ter te alfabetizado! Hoje você é minha referência, minha amiga, cúmplice (!) e terapeuta! Nem todas as palavras do mundo conseguiriam traduzir o tamanho do meu orgulho e da minha gratidão... Muito obrigada por tudo! Sempre! À minha chefe, companheira e amiga Tatiane Teixeira! Obrigada por entender minhas ausências, pelas palavras de incentivo em tantos momentos difíceis, por acreditar e confiar no meu trabalho e pela ajuda e comprometimento na coleta de dados desta pesquisa! Minha gratidão sempre, Tati! Aos enfermeiros do Setor de Hemodinâmica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu: Marcos, Flávia, Angélica, Raquel, Camila, Cláudia e Fábio. Obrigada pela parceria, por entenderem os tantos momentos difíceis e pelo apoio de sempre! Vocês são especiais! À equipe de Enfermagem e de biomédicos (diurno e noturno) do Setor de Hemodinâmica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu... Obrigada pelo apoio de cada um de vocês! Sou muito grata por compartilhar minha vida profissional com profissionais tão incríveis... Vocês são meu orgulho! À Cláudia Domingues e Cássio Ortolan, da secretaria do Setor de Hemodinâmica, pela parceria, pelo apoio e toda ajuda durante esses quatro anos. Muito obrigada! Às enfermeiras Fernanda Occhiucci Ferreira e Paola Marri Contatori por toda ajuda e comprometimento durante a coleta de dados. Às minhas amigas Denise Salioni, Renata Batista, Juliana André, Flávia Delella, Letícia Oezau, Ana Paula Carvalheira, Milena Camargo, Tatiana Morato, Fernanda Renosto e Thálitta Ayala... Obrigada por acompanharem essa trajetória, por torná-la mais leve com a amizade de vocês e por sempre me apoiarem! Vocês têm um lugar especial no meu coração! Pra sempre! Aos professores do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu. Obrigada pela minha formação desde a graduação e por contribuírem com meu crescimento pessoal e profissional. Ao secretário Cesar Guimarães, da Seção Técnica de Pós-Graduação. Obrigada por toda atenção e profissionalismo! Ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu por autorizar a realização desta pesquisa. À todos que, de alguma forma, participaram e fazem parte desta conquista! Muito obrigada a todos vocês! EPÍGRAFE "O sucesso é a soma de pequenos esforços repetidos dia após dia" Robert Collier RESUMO Lima, FMA. Adaptação cultural e validação do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil [Tese]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista (Unesp); 2021. Introdução: A utilização de instrumentos de medida para avaliação do conhecimento sobre doenças cardiovasculares (DCV) é importante para o estabelecimento de estratégias educativas adequadas. Para utilização de instrumentos não construídos no Brasil é necessário que sejam realizados os processos de adaptação cultural e verificação das propriedades psicométricas do instrumento adaptado. Objetivos: descrever o processo de adaptação cultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) para o português do Brasil e verificar as propriedades psicométricas da versão adaptada para utilização em uma população adulta no Brasil. Método: estudo metodológico realizado entre agosto de 2018 a fevereiro de 2019, em um hospital terciário, universitário, no interior do estado de São Paulo. Foi realizada a adaptação cultural do questionário em cinco etapas: tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por juízes e pré-teste. O questionário traduzido foi avaliado por um comitê de nove juízes quanto às equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural. A versão pré-teste foi aplicada a 50 participantes para verificação da compreensão e clareza do questionário. O questionário adaptado foi aplicado a 300 participantes e verificadas sua consistência interna, estabilidade temporal (teste-reteste) e a validade convergente. Por meio da Teoria de Resposta ao Item (TRI) foram verificadas a unidimensionalidade do questionário, parâmetros a e b de cada item e o funcionamento diferencial dos itens para as variáveis sexo, escolaridade e idade. Resultados: foram elaborados dois manuscritos de acordo com os objetivos do estudo. Quanto à adaptação cultural, os termos utilizados nas diferentes traduções foram revisados, buscando-se aqueles com significados semelhantes. Treze itens apresentaram porcentagem de concordância abaixo de 90% na avaliação pelos juízes, sendo realizadas as alterações sugeridas. Os participantes da versão pré-teste avaliaram o questionário e sugeriram alterações em oito itens para melhor compreensão. Para a avaliação das propriedades psicométricas os participantes foram, em sua maioria, do sexo feminino (65%) e com idade entre 18 e 84 anos. A consistência interna da versão adaptada foi de 0,694. A confiabilidade teste-reteste foi confirmada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI= 0,779) e o coeficiente de correlação entre os escores do questionário adaptado e do Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version foi de 0,536. Os índices de ajuste do modelo fatorial confirmatório unidimensional apresentaram valores de RMSEA de 0,028, CFI de 0,912 e TLI de 0,904. Segundo a TRI, o parâmetro a dos itens apresentou valores entre 0,176 e 1,745, e o parâmetro b, valores entre -10,834 e 4,969. A maior parte dos itens não apresentou comportamento uniforme de acordo com o comportamento diferencial dos itens para as variáveis sexo, escolaridade e idade. Conclusão: o HDKQ foi adaptado culturalmente para o português do Brasil, sem perder o objetivo do questionário original, e poderá ser utilizado pela equipe multiprofissional de saúde para avaliação do conhecimento sobre as DCV na busca por uma assistência mais efetiva e individualizada. As análises psicométricas da versão adaptada, realizadas por meio da TRI se mostraram adequadas para a verificação do comportamento de cada item e demonstrou a estrutura unidimensional do questionário. Entretanto, alguns itens devem ser avaliados cuidadosamente para aplicação em populações adultas muito heterogêneas no Brasil. Palavras-chave: Tradução. Estudos de Validação. Inquéritos e Questionários. Doenças Cardiovasculares. Conhecimento. ABSTRACT Lima, FMA. Cultural adaptation and validation of Heart Disease Knowledge Questionnaire into Brazilian Portuguese [Thesis]. Botucatu: Medical School, São Paulo State University (Unesp); 2021. Introduction: The use of measurement instruments for knowledge evaluation about cardiovascular diseases is important for the establishment of suitable educational strategies. For the use of instruments not built in Brazil, it is necessary to carry out the processes of cultural adaptation and the verification of the psychometric properties of the adapted instrument. Objectives: To describe the process of cultural adaptation of the Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) into Brazilian Portuguese and verify the psychometric properties of the adapted version in order to be used for an adult population in Brazil. Method: A methodological study carried out from August 2018 to February 2019 in a tertiary Medical school in the interior of São Paulo state. The cultural adaptation of the questionnaire was carried out in five steps: initial translation, synthesis of the translations, back translation, evaluation by judges and pre-test. The translated questionnaire was evaluated by a committee of nine judges regarding semantic, idiomatic, conceptual and cultural equivalences. The pre- test version was applied to 50 participants in order to verify the understanding and clarity of the questionnaire. The adapted questionnaire was applied to 300 participants and its internal consistency, temporal stability (test-retest) and convergent validity were checked. Through the Item Response Theory (IRT) the one-dimensionality of the questionnaire, parameters a, b and c of each item and the differential functioning of the items for the variables gender, education and age were verified. Results: Two manuscripts were prepared according to the objectives of the study. As for the cultural adaptation, the terms used in the different translations were revised by seeking those with similar meanings. Thirteen items presented a percentage of concordance below 90% in the evaluation by the judges and the suggested alterations were made. The participants of the pre- test version evaluated the questionnaire and suggested alterations in eight items for a better understanding. As to the evaluation of the psychometric properties the participants were mostly females (65%) ranging from 18 to 84 years old. The internal consistency of the adapted version was 0,694. The test-retest reliability was confirmed by the intraclass correlation coefficient (ICC=0,779) and the correlation coefficient between the scores of the adapted questionnaire and of the Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version was of 0,536. The adjustment indexes of the one-dimensional confirmatory factorial model showed RMSEA values of 0,028, CFI of 0,912 e TLI of 0,904. According to IRT, the parameter a of the items presented values from 0,176 to 1,745 and the parameter b values from – 10,834 to 4,969. Most items did not show uniform behavior according to the differential behavior of the items for the variables gender, education and age. Conclusion: The HDKQ was culturally adapted for Brazilian Portuguese without losing the purpose of the original questionnaire and can be used by the multi-professional health team for the evaluation of the knowledge about CVDs in the search for a more effective and individualized assistance. The psychometric analyzes of the adapted version carried out through IRT have proved to be suitable for the verification of the behavior of each item and showed the one-dimensional structure of the questionnaire. However, some items must be analyzed carefully for application in heterogeneous adult populations in Brazil. Key words: Translating. Validation Study. Surveys and Questionnaires. Cardiovascular Diseases. Knowledge. SUMÁRIO 1. Introdução 14 1.1 Aspectos epidemiológicos e relevância das doenças cardiovasculares 14 1.2 Abordagem dos fatores de risco e utilização de instrumentos de medida 15 2. Adaptação cultural e propriedades psicométricas de instrumentos de medida 17 2.1 Aspectos metodológicos da adaptação cultural 17 2.2 Aspectos metodológicos de validação dos instrumentos de medida 17 2.3 A Teoria de Resposta ao Item 19 3. Heart Disease Knowledge Questionnaire 22 4. Justificativa do estudo 25 5. Objetivos 26 6. Hipóteses 27 7. Métodos 28 7.1 Delineamento do estudo 28 7.2 Escolha do instrumento e autorização dos autores 28 7.3 Local do estudo e participantes 28 7.4 Etapas do estudo 29 7.4.1 Adaptação cultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil 29 7.4.2 Propriedades psicométricas da versão adaptada do Heart Disease Knowledge Questionnaire 31 7.5 Aspectos éticos 33 8. Resultados e Discussão 34 8.1 Manuscrito I 35 8.2 Manuscrito II 47 9. Considerações finais 62 Referências 63 Apêndices 69 Anexos 86 14 1. INTRODUÇÃO 1.1. Aspectos epidemiológicos e relevância das doenças cardiovasculares As doenças não comunicáveis (DNC) são responsáveis pela maioria das mortes em todo o mundo, em especial nos países de média e baixa renda. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) estas mortes são influenciadas pelo aumento da expectativa de vida da população e aumento dos fatores de risco1. Além da alta mortalidade, as DNC influenciam diretamente na qualidade de vida das pessoas acometidas e têm grande impacto econômico, por serem altamente incapacitante. Estima-se que no Brasil as perdas no setor produtivo relacionadas às doenças crônicas tenham ultrapassado os US$ 4 bilhões no período de 2008 a 20152. Tal magnitude levou a OMS a aprovar, em 2013, um plano de ação global de prevenção e controle das DNC, com ênfase na prevenção dos principais fatores de risco: tabagismo, sedentarismo, uso nocivo do álcool e alimentação não saudável; e controle de doenças do aparelho circulatório, diabetes, doenças respiratórias e neoplasias. Como meta geral deste plano de ação, foi estabelecida a redução relativa em 25% na mortalidade por DNC na população com idade entre 30 e 69 anos até o ano de 20223. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Plano de Enfrentamento das DNC, seguindo a ênfase estabelecida pela OMS e estabelecendo como meta a redução da mortalidade prematura em 2% ao ano até 20224. Em estudo realizado para verificar a tendência da mortalidade no Brasil e o cumprimento das metas estabelecidas pelo MS no Plano de Enfrentamento, foram demonstrados avanços em relação às doenças do aparelho circulatório em alguns Estados. Entretanto, o país ainda tem grandes desafios relacionados à mortalidade por neoplasias e diabetes mellitus (DM), além do enfrentamento das diferenças regionais em relação ao acesso e qualidade dos serviços de atenção à saúde5. A transição epidemiológica caracteriza-se por ser um processo amplo, com transformações no padrão de morbimortalidade da população. O envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de fatores de risco resultaram na expansão das DNC, em especial as doenças cardiovasculares (DCV)6-7. Apesar da redução da mortalidade, tem-se verificado o aumento da prevalência das DCV, em especial as doenças cerebrovasculares e da doença arterial coronariana (DAC). Essas mudanças observadas ao longo do tempo resultam em um grande desafio para o sistema de saúde, pelo grande número de internações e os altos custos hospitalares8-9. 15 As DCV estão diretamente relacionadas a fatores de risco modificáveis (hipertensão arterial sistêmica, DM, dislipidemia, obesidade, estresse, sedentarismo, tabagismo e dieta pobre) e não modificáveis (idade, sexo, etnia e história familiar). A prevalência e associação desses fatores estão relacionados ao prognóstico dos pacientes, o que torna importante a abordagem dos fatores de risco modificáveis. Esses fatores de risco são frequentemente abordados em programas de prevenção primária10. Atualmente tem sido descritos outros fatores considerados de risco para DCV, em especial para DAC, que incluem: doença hepática gordurosa não alcoólica, doença renal crônica, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, vírus da imunodeficiência humana (HIV), doenças da tireóide, níveis de testosterona e deficiência de vitamina D11. Há ainda o fator socioeconômico, pouco discutido, mas que tem um impacto importante frente às DCV. Dificuldades financeiras estão diretamente ligadas à moradia inadequada, falta de alimentos e exposição à violência12. Desde o estudo Framingham13, iniciado na década de 40, estudos de diversos países têm avaliado o impacto dos fatores de risco nas DCV, suas associações com desfechos graves como infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte14-17. 1.2. Abordagem dos fatores de risco e utilização de instrumentos de medida A realidade das DCV revela a necessidade de uma abordagem efetiva em relação aos fatores de risco modificáveis. O papel dos profissionais de saúde torna-se de grande importância, principalmente no que se refere à promoção da saúde. Trata-se de um conceito que vem sendo ampliado ao logo dos anos e está associado não somente à transmissão de informações e recomendações, mas também à inclusão do indivíduo no seu autocuidado. Para tanto devem ser inclusos aspectos relacionados às condições de vida destes pacientes, tanto sociais e políticos, quanto econômicos e ambientais18. No processo de comunicação entre os profissionais de saúde, os pacientes e seus familiares ou cuidadores devem estar envolvidos na troca de informações. Desta maneira é possível que o envolvimento destes sujeitos resulte em maior segurança e qualidade na assistência prestada19-20. Diversas estratégias que visam a promoção da saúde da população são desenvolvidas em todo o mundo. Muitas ações voltadas para o combate às DNC, revelam experiências bem sucedidas que auxiliam no desenvolvimento de novas estratégias, com foco no controle dos fatores de risco. Neste contexto, é imprescindível estabelecer abordagens de promoção de saúde, principalmente para a redução dos fatores de risco para DCV, para sua detecção precoce e tratamento adequado21-23. Para o estabelecimento de estratégias adequadas na abordagem dos fatores de risco para 16 DCV alguns aspectos devem ser considerados, incluindo o tipo de atividade a ser desenvolvida, o contexto de vida em que o paciente está inserido e seu conhecimento sobre aspectos que envolvem as DCV. Quanto maior o conhecimento do paciente sobre sua doença, seus sinais e sintomas, as implicações nos hábitos de vida, fatores de risco associados e o tratamento proposto, melhor será o enfrentamento e entendimento de todo processo saúde-doença24-25. Nesse contexto, instrumentos de medida podem ser utilizados para avaliar o conhecimento e auxiliar na abordagem de diversas doenças. Sua utilização é bastante válida na obtenção de dados que possam demonstrar as reais demandas dos pacientes, além de permitir mensurar os efeitos de uma atividade educativa proposta e a adequação de seu conteúdo à realidade destes pacientes26. Diversos instrumentos para avaliação de diferentes aspectos das doenças do coração têm sido elaborados e/ou validados no Brasil ao longo dos anos. Instrumentos que abordam o impacto da insuficiência cardíaca, a avaliação da capacidade funcional de pacientes com DCV, o conhecimento dos pacientes com insuficiência cardíaca, o conhecimento de pacientes em reabilitação cardíaca, a prevalência de angina estável são alguns exemplos27-31. Entretanto, todos esses instrumentos são especiíficos para alguma condição de saúde ou doença já instalada. Não foram encontrados instrumentos que avaliem o conhecimento sobre as DCV na população geral no Brasil. Avaliar o conhecimento sobre determinada doença permite verificar quais as deficiências de aprendizagem dos pacientes e auxilia os profissionais de saúde no aperfeiçoamento de ações de educação em saúde mais direcionadas, além da possibilidade de avaliação dos efeitos dessas ações32. Observa-se a utilização de instrumentos de medida em uma grande quantidade de pesquisas realizadas na área da saúde, o que demonstra a importância de processos de sistematizados de adaptação transcultural e validação daqueles construídos em outra língua. Este processo também permite a comparação de resultados de pesquisas com um mesmo instrumento de medida em diferentes países26,33. 17 2. ADAPTAÇÃO CULTURAL E PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA 2.1. Aspectos metodológicos da adaptação cultural Um processo adequado de adaptação cultural de qualquer instrumento de medida concebido em outro idioma permite sua utilização em uma população de interesse, mantendo as propriedades da versão original. Este processo envolve a modificação linguística, gramatical e cultural de um instrumento concebido em determinado idioma para outro, sem que se percam suas propriedades psicométricas34-35. Ainda não há um consenso na literatura sobre as etapas e métodos a serem realizados no processo de adaptação cultural, com uma grande quantidade de métodos disponíveis para utilização36-40. Em geral, o processo de adaptação cultural pode envolver de cinco a dez etapas. Dependendo do referencial a ser adotado, devem ser considerados pontos fortes e pontos fracos, além de algumas características de cada método para a melhor escolha. A justificativa do estudo, os componentes do instrumento, a população, os riscos e benefícios relacionados à aplicação do instrumento e a operacionalização de cada etapa devem ser aspectos cuidadosamente ponderados41-42. Todas estas etapas propostas buscam garantir a consistência entre o instrumento original e sua versão traduzida. Após as etapas descritas, o instrumento pode ser considerado culturalmente adaptado, mas necessita do processo de validação. Esta etapa avalia se o instrumento adaptado pode, efetivamente, se considerado válido para o contexto em que será utilizado. O instrumento deverá apresentar desempenho equivalente ao original34. 2.2. Aspectos metodológicos de validação dos instrumentos de medida A etapa de validação de instrumentos de medidas é importante para verificar o funcionamento adequado dos instrumentos para determinada população ou contexto. Por meio de uma validação bem conduzida pode-se considerar determinado instrumento válido e passível de ser utilizado em novos estudos, fornecendo resultados consistentes e precisos43. Assim como a etapa de adaptação cultural de instrumentos, não há um consenso sobre os métodos para realização da validação de instrumentos. Os aspectos importantes a serem considerados incluem a necessidade de uma fundamentação teórica dos instrumentos e a utilização de testes sólidos, para que se produzam resultados adequados44. Em geral, a confiabilidade e a validade são as propriedades mais analisadas. A 18 confiabilidade não é uma característica fixa do questionário, sendo diretamente influenciada pela população-alvo e pelo contexto na administração do questionário (avaliador, amostra, tipo de instrumento), além do método estatístico que será utilizado para o cálculo43. Quando se avalia a confiabilidade de um instrumento busca-se verificar a consistência dos resultados obtidos quando ele é aplicado, com ênfase em três principais aspectos: a confiabilidade propriamente dita, a consistência interna e os erros de medida. Para a verificação da confiabilidade propriamente dita, podem ser realizados alguns testes como o teste-reteste interobservador ou intraobservador, formas paralelas ou equivalentes, calculados pelo índice de Kappa ou pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)44-45. O método de teste-reteste, também chamado de estabilidade temporal, verifica a capacidade do instrumento produzir resultados semelhantes em momentos diferentes. Para que não seja influenciado pelo tempo é indicado um intervalo de 10 a 14 dias entre as medidas, com pelo menos 50 sujeitos, sendo considerado o resultado 0,70 como valor mínimo satisfatório44. Formas paralelas ou equivalentes estão relacionadas a aplicação de dois ou mais instrumentos para os mesmos indivíduos e verificar a correlação entre eles, ou seja, a concordância entre construtos46-47. A consistência interna de um instrumento está relacionada a uma estimativa de precisão, ou seja, verifica-se se os itens que compõem o instrumento medem precisamente determinada característica. Para esta avaliação, o coeficiente alfa de Cronbach e a técnica de Kuder- Richardson têm sido os mais utilizados. São coeficientes que refletem a covariância entre os itens do instrumento: quanto menor a variância dos itens, maior a consistência do instrumento. Quanto aos erros de medida, podem ser sistemáticos ou aleatórios. Os erros sistemáticos estão relacionados aos indivíduos entrevistados ou aos diferentes avaliadores. Já os erros aleatórios se referem aos registros das informações48. Já a avaliação da validade de um instrumento busca verificar seu construto e se ele mede adequadamente o que se propõe a medir. Para instrumentos adaptados, são checadas se as medidas correspondem ao mesmo construto que o original46. A partir de alguns referenciais44,49- 51 pode-se verificar a validade de instrumentos de medida pela validade de conteúdo, validade de critério e validade de construto. Na validade de conteúdo é verificado se os itens do instrumento representam o conteúdo analisado, ou seja, relaciona-se com a representatividade dos itens em todas as dimensões que serão abordadas no instrumento51. Utilizam-se uma análise qualitativa, por meio de uma avaliação de especialistas (ou juízes) e análise quantitativa com verificação do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) ou coeficiente de Kappa46. 19 A validade de critério está relacionada à pontuação obtida pelo instrumento que está sendo validado comparada ao resultado de outra medida ´padrão-ouro’ ou a determinado critério. Quando os escores dos dois instrumentos são correspondentes, considera-se o instrumento válido. Pode-se considerar a validade de critério como preditiva quando o critério estabelecido é aplicado posteriormente ao instrumento inicial. Na validade concorrente, os testes realizados ocorrem concomitantemente51. Por meio de um coeficiente de correlação, as pontuações do instrumento avaliado e do critério externo são analisadas. Valores próximos a 1,00 indicam forte correlação, sendo desejáveis valores maiores que 0,70. Quanto maior a relação entre os dois testes, maior a validade de critério45. Na validade de construto são verificadas hipóteses de legitimidade. Ou seja, busca-se descobrir se o conjunto de variáveis constituem a representação legítima do construto. Pode ser realizada por meio de teste de hipóteses (validade por grupos conhecidos, validade convergente e validade divergente ou discriminante), validade estrutural ou fatorial (análise fatorial exploratória e análise fatorial confirmatória) e validade transcultural (equivalência entre o instrumento original e o adaptado)45,47,53. Ainda não existe um consenso na literatura sobre todas as etapas a serem seguidas no processo de validação de instrumentos. Entretanto, alguns princípios metodológicos devem ser considerados, para que seja garantida a obtenção efetiva das propriedades psicométricas do instrumento que será avaliado54. Todas as possibilidades de validação de instrumentos citadas estão baseadas na Teoria Clássica dos Testes (TCT), em que as medidas são diretamente ligadas à população do estudo, tanto pelo número de participantes quanto por suas características55. 2.3. A Teoria de Resposta ao Item Outra possibilidade de avaliação psicométrica de instrumentos de medida, centrada na avaliação dos itens, se dá pela Teoria de Resposta ao Item (TRI). Em geral, na TCT, os instrumentos de medida são concebidos de maneira que seus resultados são relacionados ao instrumento como um todo, o que pode dificultar comparações entre sujeitos com habilidades diferentes. A TRI pressupõe a existência de um traço latente ou aptidão dos sujeitos, responsável pela resposta a um estímulo55-56. Considera-se uma teoria moderna da psicometria, pois concentra-se em cada item do instrumento de medida. Quando um indivíduo responde ao item de um instrumento (estímulo), sua resposta está relacionada às suas características individuais, não observáveis, denominada traço latente (habilidade ou aptidão), representado pela letra grega teta (θ)56. Quando são avaliados instrumentos de medida, a TRI considera os itens como 20 componente principal. A qualidade de um instrumento é determinada em função dos itens. Deste modo, é possível verificar como cada item se comporta para formar o instrumento. Além disso, a TRI permite estimar a probabilidade de respostas corretas aos itens, de acordo com o traço latente dos indivíduos e os parâmetros dos itens57. Os parâmetros dos itens verificam a qualidade informativa de cada item de um questionário. O parâmetro a (discriminação) refere-se à capacidade do item em distinguir indivíduos com habilidades diferentes. Quanto maior o valor do parâmetro a, maior a capacidade do item em discriminar bem esses indivíduos. O parâmetro b estima a dificuldade do item e também a habilidade mínima para responder corretamente ao item (traço latente). Este parâmetro é responsável pelo posicionamento dos itens ao longo da escala de traço latente, quando a probabilidade de responder positivamente ao item é de 50%. Já parâmetro c (acerto ao acaso) está relacionado à probabilidade de um indivíduo com pouca habilidade acertar casualmente o item56. Embora existam muitos modelos da TRI, há três modelos predominantes que se diferenciam por quais parâmetros são utilizados para a descrição dos itens. Tratam-se dos modelos logísticos de 1, 2 e 3 parâmetros. No modelo logístico de 1 parâmetro ou modelo de Rasch considera-se que a solução do item depende da dificuldade do item (b) e do traço latente do indivíduo. No modelo de 2 parâmetros, acrescenta-se a discriminação do item (a) e no modelo de 3 parâmetros se considera o parâmetro c (acerto ao acaso). A escolha pelo modelo de logístico irá depender de testes realizados para adequação56. A questão da dimensionalidade dos testes também é abordada pela TRI. Apesar do comportamento humano ser determinado por inúmeros fatores, pressupõe-se que exista apenas um traço latente dominante, que irá determinar a resposta aos itens de um teste. Esse pressuposto permite aceitar um teste como unidimensional, apesar de seus itens serem heterogêneos55-56. Outro fator a ser considerado é o viés dos itens. Se indivíduos com o mesmo traço latente são de culturas diferentes, eles não terão a mesma probabilidade de acertar o item. Esta característica é denominada funcionamento diferencial dos itens, em inglês - differential item functioning (DIF). O item pode se apresentar de maneira diferente em grupos a serem comparados, mesmo com participantes com o mesmo traço latente. O DIF pode ser uniforme quando há diferença entre grupos no parâmetro b (dificuldade). O DIF não uniforme existe quando há diferença entre dois grupos no parâmetro a (discriminação)56,58. A TRI deve ser entendida como uma abordagem complementar e não substituta da TCT. Análises conjuntas permitem uma análise estrutural mais completa dos instrumentos. Na área 21 da saúde, em que instrumentos de medida têm sido cada vez mais utilizados, a construção de instrumentos mais curtos ou a redução de instrumentos já utilizados é bastante importante. Para tanto, a análise conjunta pela TCT e pela TRI disponibiliza instrumentos mais adequados e fidedignos55. 22 3. HEART DISEASE KNOWLEDGE QUESTIONNAIRE O Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) foi desenvolvido originalmente na língua inglesa para avaliação do conhecimento de uma população adulta sobre as DCV. Os autores tiveram como objetivo desenvolver um questionário que fosse de fácil aplicação, com medidas psicométricas sólidas e que pudesse ser utilizado para diversas populações adultas. Seu desenvolvimento englobou cinco domínios relacionados às DCV: conhecimento alimentar, conhecimento sobre epidemiologia, conhecimento médico, conhecimento dos fatores de risco e conhecimento do ataque cardíaco. Estes domínios, considerados de igual importância para o conhecimento sobre a DCV, surgiram da revisão prévia sobre outras escalas de avaliação, do modelo de auto-regulação do comportamento frente à doença e do consenso de um painel de especialistas59. Para elaboração da escala foi escolhido o formato verdadeiro-falso pois buscava-se um formato de fácil aplicação para os participantes. Foi incluída a opção não sei para aumentar a confiabilidade do instrumento e reduzir as ausências de respostas. Também foi elaborado um painel ad hoc para verificar a validade de face e de conteúdo dos domínios e dos itens do questionário já finalizado. Para tanto foi composto um grupo com três especialistas em DCV, psicologia em saúde e psicometria. Eles avaliaram o instrumento de maneira independente, avaliando se os itens tinham respostas corretas, se os domínios previamente estabelecidos estavam adequados e atualizados59. Na Fase I foi elaborado um questionário inicial com 82 itens e mais três itens que mediam a auto-percepção sobre a DCV. Nesta fase participaram 606 estudantes universitários de um curso de Psicologia. Dos 82 itens originais, nove foram excluídos: oito por terem sido encontradas novas evidências na literatura médica no momento da análise e um item por ambiguidade na resposta. Também foram excluídos dois itens que possuíam um alto grau de dificuldade. Deste modo, o questionário remanescente continha 71 itens nos seguintes domínios: conhecimento alimentar (n=16), conhecimento sobre epidemiologia (n=8), conhecimento médico (n=22), fatores de risco (n=17) e sintomas (n=8). Foram analisados os dados de 594 participantes que responderam pelo menos 95% do questionário, assim como os três itens de auto-percepção. O escore total foi calculado como a soma das respostas corretas com a pontuação obtida, dividido por 71. O principal objetivo da Fase I foi avaliar a estrutura do questionário. Buscou-se elaborar um questionário com um número reduzido de itens mas que fossem mantidas as medidas adequadas dos domínios. O programa SPSS Versão 17 foi utilizado para obtenção da estatística 23 descritiva de todos os escores do questionário e dos itens que mediam a auto-perceção sobre o grau de conhecimento. Foi calculada a correlação dos escores entre os participantes e em cada um dos itens de auto-percepção. As análises fatoriais confirmatória e exploratória foram realizadas para validação do construto59. Na fase II foi utilizado o questionário revisado na fase I, sendo aplicado a 248 estudantes universitários de Psicologia. Após as análises, incluindo aquelas realizadas na Fase I, o número de itens do questionário foi reduzido para 29. Foi acrescida uma questão, reescrita da Fase I, resultando em um questionário final com 30 itens. Nesta fase foi realizada a validação de critério do questionário final correlacionando-o com um teste de conhecimento sobre DCV já existente60. Os autores identificaram como limitação do estudo a utilização de uma população de estudantes universitários pois, dependendo de circunstâncias individuais, as DCV poderiam não ser um assunto relevante para tal população. Para verificar se haviam diferenças entre o nível de conhecimento dos estudantes com outra população, o questionário foi aplicado à uma população de adultos. Foi verificada fraca correlação do escore global do HDKQ com idade e sem correlação do escore com anos de estudo. Tal resultado demonstrou que as variáveis idade e anos de estudo da amostra inicial não tem grande influência no escore do HDKQ59. O questionário final, em sua versão original, tem seus 30 itens divididos em cinco domínios. As respostas corretas somam 1 ponto e as respostas incorretas ou “não sei’, não somam pontos (considerada pontuação 0). O escore total do instrumento varia de 0 a 30. Escores mais altos revelam níveis mais elevados de conhecimento. Estima-se que o tempo para responder o questionário seja de 15 minutos. Algumas pesquisas utilizaram o HDKQ para avaliar o conhecimento de algumas populações sobre as DCV61-65. Esses estudos revelaram baixos níveis de conhecimento sobre DCV nas populações estudadas, o que demonstra a necessidade de atuação mais efetiva em determinadas populações, principalmente com programas contínuos de educação em saúde64. Não foram encontrados estudos de adaptação transcultural e validação sistematizados do HDKQ para outras culturas. Em estudo realizado na Malasia61, houve somente a tradução simples do instrumento, com a substituição de termos que não eram comuns para aquela população. No Brasil, existem instrumentos disponíveis que avaliam o conhecimento sobre DCV, porém são específicos para crianças em idade escolar e para pacientes em reabilitação cardíaca66-67. Não há instrumentos para este fim destinados à população geral adulta. Desse modo, o HDKQ se mostrou um instrumento que pode suprir essa necessidade, após o processo 24 de adaptação cultural e validação. 25 4. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO A necessidade de atuação dos profissionais de saúde na assistência a pacientes com DCV, com ênfase no controle dos fatores de risco modificáveis, revela a utilidade da avaliação do conhecimento prévio da doença. Futuras estratégias de educação em saúde podem ser desenvolvidas, com base nas necessidades identificadas desta população com a a utilização de instrumentos de medida. Um instrumento adequado e confiável pode fornecer informações relevantes sobre os comportamentos de saúde da população estudada. São essas informações que irão subsidiar todo o processo de educação em saúde mais direcionado e individualizado. A relevância e magnitude das DCV e seus fatores de risco, associadas à ausência de instrumentos que avaliem o conhecimento sobre esses aspectos da população geral e adulta no Brasil justificam a realização deste estudo. 26 5. OBJETIVOS • Realizar a adaptação cultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) para o português do Brasil. • Avaliar as propriedades psicométricas da versão brasileira do Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ-BR) para uma população adulta no Brasil. 27 6. HIPÓTESES Foram testadas as seguintes hipóteses para o cumprimento dos objetivos: • H1 - A versão culturalmente adaptada do HDKQ para o português do Brasil apresenta equivalências conceitual, semântica, idiomática e cultural adequadas para a população em que foi aplicado, quando comparada com a versão original. • H2 - As propriedades psicométricas da versão brasileira do HDKQ para utilização em uma população apresenta valores adequados de consistência interna, estabilidade temporal (teste-reteste) e validade convergente. • H3 - De acordo com os pressupostos da TRI, a versão brasileira do HDKQ apresenta- se como unidimensional, com parâmetros adequados de discriminação e dificuldade, e com invariância de medidas entre as variáveis sexo, escolaridade e idade. 28 7. MÉTODOS 7.1 Delineamento do estudo Trata-se de um estudo metodológico em que se desenvolveu o processo de adaptação cultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire - HDKQ (Anexo I) para o português do Brasil e verificação das propriedades psicométricas do questionário adaptado. Estudos metodológicos buscam investigar métodos de obtenção e organização de dados, assim como a condução de pesquisas com rigor científico. É um método voltado para o desenvolvimento, validação, avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa46. 7.2 Escolha do instrumento e autorização dos autores Após busca na literatura, não foram identificados instrumentos em português que avaliassem o conhecimento da população geral adulta sobre as DCV. Deste modo, buscou-se um instrumento já existente na literatura internacional que fosse de fácil aplicação e que pudesse ser utilizado no contexto nacional após adaptação cultural. O HDKQ apresentou tais características, sendo iniciado o processo para sua utilização em populações adultas no Brasil. Para a realização de todo o processo de adaptação cultural e validação da versão do HDKQ foi solicitada a autorização, sendo consentida pela pesquisadora Hannah E. Bergman, autora principal do questionário original (Apêndice A). 7.3 Local do estudo e participantes O estudo foi realizado no Ambulatório Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB). Trata-se de um hospital terciário vinculado à Secretaria de Estado da Saúde e à Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) e com uma abrangência populacional estimada de 2 milhões de pessoas. O HCFMB integra a Diretoria Regional de Saúde VI (Bauru) e conta com 461 leitos. O Ambulatório Geral do HCFMB atende às especialidades clínicas e cirúrgicas, com aproximadamente 30.000 consultas/mês. Além das consultas, são feitas cirurgias de pequeno porte, alguns procedimentos invasivos e terapias em grupo. Estas características tornam o ambulatório um campo importante para pesquisas dentro da Universidade. Os participantes foram escolhidos de forma aleatória na sala de espera do Ambulatório Geral, excetuando-se o ambulatório de Cardiologia. Também foram incluídos profissionais da área administrativa da instituição. 29 7.4 Etapas do estudo 7.4.1 Adaptação cultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil Para a realização do processo de adaptação cultural do questionário foram utilizadas as etapas propostas por Beaton39, que incluem: tradução, síntese, retrotradução (‘back- translation’), revisão e avaliação por um comitê de juízes e pré-teste, conforme demonstrado na Figura 1. Figura 1 - Fluxograma das etapas do processo de adaptação cultural do HDKQ. Na etapa 1, as traduções do questionário foram realizadas por dois tradutores independentes, sendo um bilíngue (português e inglês) e um nativo de país de língua inglesa. Um deles não foi informado sobre os objetivos do questionário e o outro possui experiência na tradução de materiais relacionados à área de saúde. Foram obtidas então, duas traduções do questionário: tradução 1 (T1) e tradução 2 (T2) (Anexo II). Na etapa 2, as duas traduções foram analisadas pela pesquisadora, sua orientadora e tradutores, na busca pelo consenso sobre os termos do questionário. Este processo contribuiu para a detecção de erros e originou a síntese das traduções (T1-2) (Anexo III) A T1-2 foi então retrotraduzida para o idioma original do questionário por outros dois tradutores bilíngues, ambos sem informações sobre a pesquisa e que não participaram da etapa 1. A etapa 3 originou duas retrotraduções: RT1 e RT2 (Anexo IV) A etapa 4 consistiu na avaliação de todas as versões obtidas nas etapas 1, 2 e 3 por um 01 • Tradução inicial (T1 e T2) 02 • Síntese das traduções (T1-2) 03 • Retrotradução (RT1 e RT2) 04 • Avaliação por juízes -> versão pré-teste (VPT) 05 • Pré-teste -> versão final ( HDKQ-BR) 30 comitê de juízes. Este comitê de juízes foi determinado por uma busca na Plataforma Lattes, utilizando-se os seguintes critérios: conhecimento na área de cardiologia, domínio da língua inglesa e experiência nos processos de adaptação cultural e validação instrumentos. Os juízes receberam o convite para avaliação do questionário por meio eletrônico, pelo e-mail cadastrado na Plataforma Lattes (Apêndice B). A busca resultou em 60 profissionais de saúde e o comitê de juízes foi formado por nove profissionais que responderam ao convite e realizaram a avaliação. Estipulou-se o período de 30 dias para resposta dos profissionais convidados. Foi solicitado que o comitê de juízes avaliasse cada item quanto às equivalências atribuindo a seguinte escala: Escala de equivalência -1 Não equivalente 0 Indeciso +1 Equivalente Quando a avaliação do juiz fosse -1 (não equivalente) ou 0 (indeciso), o sistema solicitava que fossem realizadas sugestões/comentários sobre o item. O sistema não permitia o avanço para a avaliação do próximo item sem as sugestões pertinentes. Cada juiz convidado tinha 30 dias para responder a avaliação. Foram solicitadas as avaliações por meio eletrônico quanto às equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural (Apêndice C). • Equivalência semântica: relacionada ao significado das palavras, à gramática e ao vocabulário. Buscou-se verificar se a tradução das palavras era adequada. • Equivalência idiomática: relaciona-se à equivalência de expressões idiomáticas e coloquiais. Verificou-se se as expressões mantiveram o mesmo significado em ambas línguas, ou seja, se a tradução preservou o significado original. • Equivalência conceitual: relacionada à coerência entre o conteúdo descrito no item e aquilo que se pretende medir. • Equivalência cultural: refere-se à correspondência entre o que é descrito em cada item e o contexto cultural do Brasil. Os participantes também responderam a questões relacionadas à caracterização sociodemográfica (Apêndice D) que incluiu informações sobre idade, sexo, tempo de formação, categoria profissional, formação acadêmica, área de atuação, conhecimento da língua inglesa e participação prévia em processos de adaptação cultural de instrumentos. Após o período para o recebimento das avaliações, as respostas foram quantificadas e 31 calculadas as porcentagens de concordância entre os juízes para cada item avaliado, sendo considerada adequada a concordância de 90% interobservadores68-69. A porcentagem de concordância foi calculada dividindo-se o número de juízes que concordaram com a tradução do item, pelo número total de juízes. Desta etapa surgiu a Versão Pré-Teste (VPT) utilizada na etapa seguinte (Anexo VII). Esta etapa ocorreu entre setembro e outubro de 2018. Na etapa 5 (Pré-Teste) foi realizada a aplicação da VPT para 50 participantes para verificar a compreensão e clareza do questionário, bem como identificar possíveis erros (Apêndice E). Foram incluídos participantes maiores de 18 anos, acompanhantes de pacientes em atendimento no Ambulatório Geral e profissionais da área administrativa da instituição. Optou-se por não incluir pacientes em atendimento como participantes do estudo. O questionário foi autoaplicado e, após responderem a VPT, era solicitado que todos os participantes indicassem dificuldades no preenchimento e dúvidas na compreensão dos termos. Também foram obtidos dados para caracterização sociodemográfica da amostra (Apêndice F). Esta etapa ocorreu entre os meses de janeiro e março de 2019. Após todas as considerações dos participantes foi realizada uma reavaliação da VPT pela pesquisadora e sua orientadora. Foram feitas todas alterações pertinentes, originando a versão brasileira do HDKQ (HDKQ-BR) (Apêndice G). Todas as versões originadas das 5 etapas foram devidamente enviadas e analisadas pela autora do questionário original. 7.4.2 Propriedades psicométricas da versão adaptada do Heart Disease Knowledge Questionnaire O processo de validação do questionário avalia se ele mede o construto que se propõe a medir. Este processo é realizado por meio da avaliação de propriedades psicométricas do instrumento45. Para tanto, considerou-se uma amostra de 5 a 10 sujeitos por item do instrumento70. Desse modo, o HDKQ-BR foi aplicado para 300 participantes adultos, acompanhantes de pacientes em atendimento no Ambulatório Geral, com capacidade de leitura. Para a realização do processo de validação foram determinados como critérios de exclusão: idade < 18 anos, incapacidade de leitura e ser paciente em atendimento. Os dados foram coletados no período de maio a agosto de 2019 por meio de entrevistas em que foram obtidos dados sociodemográficos que incluíram: idade (em anos), sexo (masculino ou feminino), cor autodeclarada (branca, parda, preta, amarela, não declarada), situação conjugal (com ou sem companheiro), escolaridade (em anos de estudo), ocupação (sim 32 ou não) e renda familiar (em salários mínimos). Foram aplicados os questionários HDKQ-BR e o Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version (CADE-Q SV)71. O CADE-Q SV é um questionário traduzido e validado para utilização no Brasil que se derivou do CADE-Q original67, para avaliação do conhecimento sobre DCV de pacientes em reabilitação cardíaca. Trata-se da versão curta deste instrumento e conta com 20 itens classificados em ‘verdadeiro / falso / não sei” e divididos em cinco dimensões: condição clínica, fatores de risco, exercício, nutrição e risco psicossocial. Cada resposta correta considera-se 1 ponto, com pontuação máxima de 20 pontos. Os dados sociodemográficos e relacionados aos questionários foram submetidos a análise descritiva (frequência, média e desvio padrão). Para a avaliação da confiabilidade do HDKQ-BR foram calculadas a consistência interna, pelo teste de Kuder-Richardson (KR-20), e a estabilidade temporal (teste-reteste), pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI)72. Para o teste-reteste, o HDKQ-BR foi aplicado em dois momentos a uma amostra por conveniência de 30 participantes, com intervalo de tempo entre 10 e 14 dias51. A validade de construto convergente entre os escores do HDKQ-BR e do CADE-Q SV foi verificada por meio do coeficiente de correlação de Pearson (r)73. Por se tratar um questionário de avaliação do conhecimento, verificou-se que a TRI poderia permitir uma melhor avaliação de suas características. Os pressupostos da TRI permite verificar aspectos relacionados ao instrumento e também à amostra a quem foi aplicado. Deste modo, por meio da TRI buscou-se verificar se os itens do questionário estão efetivamente medindo o conhecimento sobre as DCV, além de verificar a influência de características dos indivíduos. De acordo com a TRI, a unidimensionalidade do instrumento foi verificada pela determinação dos índices de ajuste da análise fatorial confirmatória (AFC): Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), considerando valores < 0,08 como ajuste adequado e valores < 0,06 como bom ajuste; Comparative Fit Index (CFI), com valores desejáveis > 0,90; e o Tucker-Lewis Index (TLI), com valores > 0,90 considerados ideais. Para estimar tais índices foi utilizado o método Diagonally Weighted Least Squares (DWLS)56. Foram calculados os parâmetros “a” e “b” de cada item, de acordo com o modelo logístico de 2 parâmetros da TRI. O parâmetro “a” (discriminação) refere-se à capacidade do item em distinguir indivíduos com habilidades diferentes. Nesse estudo, o parâmetro “a” identifica a qualidade de itens em discriminar menor ou maior conhecimento sobre as DCV. Considerou-se as seguintes categorias: 0,00 - nenhuma discriminação; 0,01 a 0,34 - discriminação muito baixa; 0,35 a 0,64 - discriminação baixa; 0,65 a 1,34 - discriminação 33 moderada; 1,35 a 1,69 - discriminação alta; 1,70 ou mais - discriminação muito alta. Itens com melhor discriminação apresentam a ≥ 0,65. O parâmetro “b” estima a dificuldade do item cujo valor pode variar entre -3 (item extremamente fácil) a +3 (item extremamente difícil). Este parâmetro também indica a habilidade mínima (traço latente) para responder corretamente ao item. Trata-se do ponto da escala em que a probabilidade de acerto a determinado item é de 50%. Desse modo, quanto maior o valor do parâmetro “b” é, maior é a dificuldade em responder corretamente. Para verificar a invariância de medidas entre as variáveis sexo, escolaridade e idade foi calculado o funcionamento diferencial dos itens, em inglês - differential item functioning (DIF). O item pode se apresentar de maneira diferente em grupos a serem comparados, mesmo com participantes com o mesmo traço latente. O DIF pode ser considerado uniforme quando as diferenças surgem entre grupos no parâmetro “b” (dificuldade). Já o DIF não uniforme ocorre quando há diferença entre dois grupos no parâmetro “a” (discriminação)58. Foram considerados os seguintes parâmetros para as variáveis: sexo masculino e feminino; escolaridade: > 12 anos de estudo e ≤ 12 anos de estudo (considerado até ensino médio e com ensino superior); idade: > 43 anos e ≤ 43 anos (considerada a mediana de idade). 7.5 Aspectos éticos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição conforme Parecer nº 2.532.687 e registro de aprovação na Plataforma Brasil (CAAE 83485318.4.0000.5411) (Anexo VI), respeitando a Resolução nº 466/2012, sobre os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos74. Todos os participantes convidados a participar das etapas da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo garantido o sigilo sobre as informações coletadas (Apêndices H e I). O TCLE para os profissionais que formaram o Comitê de Juízes foi enviado na forma digital (Apêndice J). 34 8. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados serão apresentados por meio de dois manuscritos: • Manuscrito I - Adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil. • Manuscrito II - Validação psicométrica do Heart Disease Knowledge Questionnaire para uma amostra de adultos brasileiros. 35 8.1 Manuscrito I Adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil RESUMO Objetivo: descrever o processo de adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil. Método: estudo metodológico de adaptação transcultural realizado em cinco etapas: tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por juízes e pré-teste. O questionário traduzido foi avaliado por um comitê de nove juízes quanto às equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural. A versão pré-teste foi aplicada a 50 participantes para verificação da compreensão e clareza do questionário. Estudo realizado entre agosto de 2018 a fevereiro de 2019, em um hospital terciário, universitário, no interior do estado de São Paulo. Resultados: os termos utilizados nas diferentes traduções foram revisados, buscando-se aqueles com significados semelhantes. Treze itens apresentaram porcentagem de concordância abaixo de 90% na avaliação pelos juízes, sendo realizadas as alterações sugeridas. Os participantes da versão pré-teste avaliaram o questionário e sugeriram alterações em oito itens para melhor compreensão. Conclusão: a versão em português do Heart Disease Knowledge Questionnaire foi culturalmente adaptada para a população estudada, sem perder o objetivo do questionário original. DESCRITORES: Tradução. Estudo de Validação. Doenças Cardiovasculares. Conhecimento. Educação em Saúde. INTRODUÇÃO No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCV) têm se destacado por seu crescimento e por seu impacto socioeconômico nos últimos anos. Os custos com internações hospitalares por DCV são os maiores no país e estima-se um aumento significativo nestes valores devido ao envelhecimento da população, com consequente aumento na prevalência de fatores de risco cardiovasculares.1-2 O controle de fatores de risco para DCV é fundamental quando se busca reduzir seu impacto na população, assim como os desfechos desfavoráveis. A abordagem dos fatores de 36 risco modificáveis está relacionada à necessidade de mudanças de comportamento e estilo de vida como a cessação do tabagismo, prática de atividades físicas e alimentação saudável. Tais mudanças envolvem os saberes prévios dos pacientes sobre estes fatores de risco, bem como as consequências destes para sua saúde.3 Na abordagem das DCV é de grande importância a avaliação do conhecimento prévio dos pacientes. Trata-se de uma informação relevante para os profissionais de saúde, uma vez que pode guiar atividades educativas na busca por um melhor enfrentamento da doença e inclusão dos pacientes como agentes do próprio cuidado.4 Quando se pensa em conhecimento, em especial na área da saúde, deve-se considerar não somente as informações fornecidas em atividades de educação em saúde, mas também as experiências prévias dos envolvidos neste processo. Quanto maior o conhecimento do paciente sobre sua doença - seus sinais e sintomas, as implicações nos hábitos de vida, fatores de risco associados e o tratamento proposto - melhor será o enfrentamento e entendimento de todo processo saúde-doença.5 Nesse contexto, o Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) foi desenvolvido originalmente na língua inglesa para avaliação do conhecimento geral de populações adultas sobre doenças do coração. Os autores buscaram desenvolver um questionário que fosse de fácil aplicação e com medidas psicométricas sólidas. O processo de elaboração do HDKQ foi realizado em duas fases. Na fase I foi desenvolvido e testado um questionário com 82 itens, elaborados a partir de revisões de escalas existentes. Foram analisados diversos aspectos para que o questionário fosse construído com abordagem mais abrangente. Para tanto foi escolhido o formato ‘verdadeiro-falso’ e incluída a opção ‘não sei’ para aumentar a confiabilidade do instrumento e reduzir as ausências de respostas.6 No início da segunda fase foi reduzido para 74 itens e finalizado com 30 itens. Os itens do questionário avaliam cinco domínios do conhecimento: conhecimento alimentar, epidemiologia, conhecimento médico, fatores de risco e sintomas. As respostas incorretas e respostas ‘não sei’ foram codificadas como ‘0’ e as respostas corretas codificadas como ‘1’. Maiores pontuações indicam um maior conhecimento sobre as DCV. O questionário final apresentou uma confiabilidade teste-reteste de 0,59 e consistência interna, calculada pelo teste de Kuder-Richardson, de 0,73.6 Um estudo realizado com universitários malaios buscou avaliar as propriedades psicométricas do HDKQ por meio da análise dos itens e da análise fatorial confirmatória, com readequação do questionário para 23 itens.7 O HDKQ também foi utilizado em alguns estudos, todos com o intuito de verificar o conhecimento sobre DCV em determinadas populações e para 37 indicar as principais áreas de foco das ações de educação em saúde.8-10 Entretanto, não foram encontrados estudos de adaptação cultural do HDKQ para outros idiomas. O processo sistematizado de tradução e adaptação cultural de instrumentos de medida tem sido bastante utilizado quando se pretende utilizar determinado instrumento em um país ou em um contexto diferente daquele em que foi elaborado. Além desta adequação, o processo busca a qualidade da nova versão do instrumento e permite, em muitos casos, a comparação entre diferentes contextos.11-12 A relevância das DCV no país e a necessidade de atuação cada vez mais precoce para o controle dos fatores de risco evidencia a importância do conhecimento da população geral. O acesso à informação de qualidade e adequada às necessidades identificadas permite ao indivíduo o desenvolvimento de uma autoconsciência necessária para o processo de educação em saúde. Não foram encontrados no país instrumentos que avaliassem o conhecimento sobre DCV na população geral. Este cenário revela a necessidade de um instrumento capaz de avaliar o conhecimento sobre DCV no Brasil que possa auxiliar os profissionais de saúde no planejamento de ações educativas, o que justifica a realização do processo de adaptação transcultural do HDKQ. Deste modo, o objetivo deste estudo foi descrever o processo de adaptação transcultural do HDKQ para o português do Brasil. MÉTODO Trata-se um estudo metodológico de adaptação transcultural do HDKQ para o português do Brasil. Para tanto, foram utilizadas como referencial as etapas propostas por Beaton, Bombardier, Guillemin e Ferraz12 que incluem: 1) Tradução inicial; 2) Síntese das traduções; 3) Retrotradução; 4) Revisão e avaliação por juízes; 5) Pré-teste. Todas as etapas da pesquisa foram realizadas entre agosto de 2018 a fevereiro de 2019, em um hospital terciário, universitário, no interior do estado de São Paulo. Inicialmente foi solicitada à autora principal do instrumento e consentida a autorização para realização do processo de adaptação transcultural. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo garantido o sigilo sobre as informações coletadas. Todas as versões originadas do processo de adaptação transcultural foram enviadas e analisadas pela autora principal do instrumento. O HDKQ possui 30 itens, divididos em cinco domínios: conhecimento alimentar (itens 01, 06, 09, 12, 25 e 30), epidemiologia (itens 02, 13, 24 e 29), conhecimento médico (itens 05, 38 14, 16, 18, 19, 20 e 23), fatores de risco (itens 03, 04, 07, 08, 10, 11, 22, 26 e 28) e sintomas (itens 15, 17, 21 e 27). Na etapa 1, de tradução inicial, o questionário foi traduzido por dois tradutores independentes, sendo um bilíngue e um nativo de país de língua inglesa. Um deles não foi informado sobre os objetivos do HDKQ e o outro, com experiência na tradução de materiais relacionados à área de saúde, foi devidamente informado sobre os objetivos do instrumento. Foram obtidas, portanto, duas traduções (T1 e T2) que foram utilizadas na etapa 2. Nessa etapa, T1 e T2 foram analisadas na busca pelos melhores termos e produzida a síntese das traduções (T1-2). Na etapa 3, a T1-2 foi retrotraduzida para o idioma original do questionário por outros dois tradutores independentes e bilíngues, ambos sem informações sobre os objetivos do questionário, dando origem à duas retrotraduções: RT1 e RT2. Esta etapa permitiu a verificação a qualidade entre a versão produzida em português e a versão original do questionário. A etapa 4 etapa consistiu na avaliação das versões obtidas nas etapas anteriores por um comitê de juízes. O comitê foi determinado por meio de busca na Plataforma Lattes, utilizando- se os seguintes critérios: conhecimento na área de cardiologia, domínio da língua inglesa e experiência nos processos de adaptação cultural e validação instrumentos. A busca resultou em 60 profissionais de saúde que foram convidados por meio eletrônico (e-mail) e o comitê de juízes foi formado por nove profissionais que realizaram a avaliação. Foram solicitadas as avaliações quanto às equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural, assim como caracterização do juíz, TCLE e as instruções para avaliação, todas por meio eletrônico. Cada item do questionário de cada uma das versões foi avaliado quanto às quatro equivalências e comparadas ao instrumento original. Essa avaliação resultou na Versão Pré-Teste (VPT), utilizada na etapa 5. A etapa 5 (pré-teste) incluiu participantes adultos, acompanhantes de pacientes em atendimento no ambulatório geral de especialidades e profissionais da área administrativa da instituição. A VPT foi aplicada a uma amostra de 50 participantes, conforme recomendado pelo referencial.12 Foi solicitado que o questionário fosse respondido e avaliado quanto à sua compreensão e clareza. Desta maneira, buscou-se assegurar que termos ou frases fossem adequadamente entendidos. Também foram coletados dados para caracterização sociodemográfica dos participantes dessa etapa. Todos os dados foram compilados no software Microsoft Excel® 2016. Para os dados de caracterização dos juízes e dados sociodemográficos dos participantes foram realizadas análises descritivas de frequência simples, de tendência central e dispersão. 39 Na avaliação por juízes foram atribuídos a cada um dos itens os valores +1 (equivalente), 0 (indeciso) e -1 (não equivalente). Quando a avaliação do item fosse 0 ou -1 foi solicitado que o juiz obrigatoriamente emitisse sugestões quanto às alterações que julgasse pertinente. Foi considerada como aceitável uma concordância mínima de 0,90.13-15 Após todas as considerações foi obtida a versão em português do Brasil do HDKQ (HDKQ- BR). RESULTADOS As versões T1 e T2 obtidas na etapa 1 apresentaram diferenças relacionadas a termos com significados semelhantes utilizados Brasil (ex: ataques do coração e ataque cardíaco; enfrentar sintomas e apresentar sintomas; reduz o risco e diminui o risco). Não ocorreram diferenças em relação às traduções dos domínios do instrumento. Na etapa 2, todos os termos que apresentaram diferenças entre a T1 e T2 foram devidamente analisados e, após consenso, a síntese (T1-2) foi elaborada utilizando os termos considerados mais usuais no Brasil. Na etapa 3, as retrotraduções (RT1 e RT2) obtidas a partir da T1-2 revelaram poucas diferenças entre si e entre o instrumento original. Na etapa 4, após o envio por meio eletrônico das versões a serem avaliadas, estipulou- se o período de 30 dias para resposta dos profissionais convidados. Houve a devolutiva de nove profissionais que formaram o comitê de juízes. Este comitê foi formado por mulheres, com média de idade foi de 39,2 anos e de tempo médio de formação foi de 16,5 anos. Quatro profissionais possuíam doutorado (44,4%), duas pós-doutoras (22,2%), duas mestres e uma com especialização lato sensu. Os itens com porcentagem de concordância abaixo de 90% em pelo menos uma das equivalências estão descritos na Tabela 1. Tabela 1 - Porcentagem de concordância do comitê de juízes quanto às equivalências da síntese. Botucatu, São Paulo, Brasil, 2019. (n=9) Síntese Semântica Idiomática Conceitual Cultural Questionário de conhecimento sobre doença cardíaca 88,9% 88,9% 88,9% 88,9% Instruções: nas páginas seguintes você deverá responder Verdadeiro/Falso para algumas questões direcionadas às suas crenças e seu conhecimento sobre diversos aspectos da doença cardíaca 100% 88,9% 100% 100% Por favor, responda cada uma circulando "V" para Verdadeiro e "F" para Falso. 88,9% 88,9% 100% 100% 40 Exemplo: Pressão sanguínea alta aumenta o risco de desenvolver doença cardíaca 100% 88,9% 100% 100% 5. A maioria das pessoas pode dizer se tem ou não pressão alta 88,9% 100% 100% 88,9% 7. A causa mais importante de ataques do coração é o stress 88,9% 100% 88,9% 88,9% 8. Caminhada e jardinagem são consideradas tipos de exercício que podem diminuir o risco de doença cardíaca 88,9% 100% 100% 66,7% 12. Fibra alimentar abaixa o colesterol no sangue 77,8% 100% 100% 100% 13. A doença cardíaca é a principal causa de morte nos Estados Unidos 88,9% 100% 100% 66,7% 14. O exercício mais saudável para o coração envolve respiração acelerada por um período de tempo prolongado 88,9% 100% 100% 100% 15. Ficar pálido é um sintoma de estar tendo um ataque cardíaco. 88,9% 77,8% 88,9% 77,8% 17. A dificuldade súbita para enxergar em um dos olhos é um sintoma comum de estar tendo um ataque cardíaco 100% 77,8% 88,9% 88,9% 19. HDL refere-se a "bom" colesterol, e LDL se refere ao colesterol “ruim” 100% 88,9% 100% 100% 21. Sensações de fraqueza, tonturas ou desmaios são sintomas comuns de um ataque cardíaco 100% 100% 88,9% 88,9% 25. A margarina com óleo de cártamo líquido é mais saudável do que a margarina com óleo de soja hidrogenado 100% 100% 88,9% 77,8% 27. Homens e mulheres apresentam muitos dos mesmos sintomas de um ataque cardíaco 100% 77,8% 77,8% 77,8% 29. A doença cardíaca é melhor definida como doença de curto prazo do que doença crônica de longa duração 88,9% 88,9% 100% 88,9% * HDL - High Density Lipoproteins; LDL - Low Density Lipoproteins O comitê de juízes fez considerações quanto ao título, parte das instruções e quanto aos itens 05, 07, 08, 12, 13, 14, 15, 17, 19, 21, 25, 27 e 29. O item com menor percentual de concordância semântica foi o item 12 (77,8%). Quanto à equivalência idiomática, os menores percentuais de concordância foram dos itens 15,17 e 27 (77,8%). A menor concordância quanto à equivalência conceitual foi do item 27 (77,8%). A menor concordância da equivalência cultural foi dos itens 8 e 13 (66,7%). Foi realizada a revisão de todos os itens, cujas alterações estão descritas no Quadro 1. 41 Quadro 1 - Alterações realizadas no Heart Disease Knowledge Questionnaire após avaliação do comitê de juízes. Botucatu, São Paulo, Brasil, 2019. Síntese Versão do comitê de juízes Questionário de conhecimento sobre doença cardíaca Heart Disease Knowledge Questionnaire (Questionário de conhecimento sobre doença cardíaca) Instruções: nas páginas seguintes você deverá responder Verdadeiro/Falso para algumas questões direcionadas às suas crenças e seu conhecimento sobre diversos aspectos da doença cardíaca. Instruções: nas páginas seguintes você deverá responder Verdadeiro/Falso para algumas questões sobre as suas crenças e seu conhecimento sobre vários aspectos da doença cardíaca. Por favor, responda cada uma circulando "V" para Verdadeiro e "F" para Falso. Por favor, circule “V” para Verdadeiro e “F” para Falso. Exemplo: Pressão sanguínea alta aumenta o risco de desenvolver doença cardíaca Exemplo: Pressão alta aumenta o risco de desenvolver doença cardíaca 5. A maioria das pessoas pode dizer se tem ou não pressão alta 5. A maioria das pessoas pode afirmar se tem ou não pressão alta 7. A causa mais importante de ataques do coração é o stress 7. A causa mais importante de infarto é o estresse 8. Caminhada e jardinagem são consideradas tipos de exercício que podem diminuir o risco de doença cardíaca 8. Caminhada é considerada um tipo de exercício que pode diminuir o risco de doença cardíaca 12. Fibra alimentar reduz o colesterol no sangue 12. Alimentação rica em fibras diminui o colesterol no sangue 13. A doença cardíaca é a principal causa de morte nos Estados Unidos 13. A doença cardíaca é a principal causa de morte no Brasil 14. O exercício mais saudável para o coração envolve respiração acelerada por um período de tempo prolongado 14. O exercício mais saudável para o coração envolve respiração rápida por um determinado período de tempo 15. Ficar pálido ou cinza é um sintoma de estar tendo um ataque cardíaco 15. Ficar pálido ou cinza é um sintoma de um infarto 17. A dificuldade súbita para enxergar em um dos olhos é um sintoma comum de estar tendo um ataque cardíaco 17. A dificuldade súbita para enxergar de um olho é um sintoma comum de estar tendo um infarto 19. HDL refere-se ao "bom" colesterol, e LDL se refere ao colesterol “ruim” 19. HDL refere-se ao colesterol "bom" e LDL se refere ao colesterol “ruim” 21. Sensações de fraqueza, tonturas ou desmaios são sintomas comuns de um ataque cardíaco 21. Sensações de fraqueza, tonturas ou desmaios são sintomas comuns de um infarto 25. A margarina com óleo de cártamo líquido é mais saudável do que a margarina com óleo de soja hidrogenado 25. A manteiga é mais saudável do que a margarina 27. Homens e mulheres apresentam muitos dos mesmos sintomas de um ataque cardíaco 27. Homens e mulheres vivenciam muitos dos mesmos sintomas de um infarto 29. A doença cardíaca é melhor definida como doença de curto prazo do que doença crônica de longa duração 29. A doença cardíaca é melhor definida como doença aguda do que doença crônica, de longa duração 42 Após as alterações sugeridas pelos juízes, a VPT foi aplicada a 50 participantes que responderam ao questionário e avaliaram-no quanto à compreensão e clareza dos itens, indicando sugestões ou dúvidas. Quanto às características sociodemográficas, 36 participantes eram do sexo feminine (72%), com média de idade de 42,5 anos e média de 12,3 anos de estudo. Quanto à avaliação do questionário, surgiram sugestões dos participantes também quanto aos itens 02, 06, 10, 15, 17, 18, 24 e 29. Por se tratar de sugestões pertinentes, optou-se por realizar tais adequações. Os participantes relataram a necessidade de exemplos dos diferentes tipos de gorduras e tiveram dificuldades no entendimento de alguns termos (“propensos”, “obstruídos” e “vivenciam”). Também foi sugerido que fossem detalhados os termos “doença aguda” e “doença crônica”. Após esta avaliação, produziu-se a versão traduzida e adaptada culturalmente para o português Brasil do HDKQ (HDKQ-BR). Os itens alterados são demonstrados no Quadro 2. Quadro 2 - Itens alterados após aplicação do Heart Disease Knowledge Questionnaire à população no Pré-Teste. Botucatu, São Paulo, Brasil, 2019. Pré-Teste Alterações 1. Gorduras poli-insaturadas são mais saudáveis para o seu coração do que as gorduras saturadas 1. Gorduras poli-insaturadas (ex: óleo de soja, óleo de milho) são mais saudáveis para o seu coração do que as gorduras saturadas (ex: carne vermelha, pele de frango) 2. As mulheres são menos propensas a ter doenças cardíacas após a menopausa do que antes 2. As mulheres têm menos chance de ter doenças cardíacas após a menopausa do que antes 6. As gorduras trans são mais saudáveis para o coração do que a maioria dos outros tipos de gorduras 6. As gorduras trans (ex: margarina, sorvete) são mais saudáveis para o coração do que a maioria dos outros tipos de gorduras 10. Fumantes são mais propensos a morrer de câncer de pulmão do que de doença cardíaca 10. Fumantes tem mais chance de morrer de câncer de pulmão do que de doença cardíaca 15. Ficar pálido ou cinza é um sintoma de um infarto 15. Ficar pálido é um sintoma de um infarto 17. A dificuldade súbita para enxergar de um olho é um sintoma comum de estar tendo um infarto 17. A dificuldade súbita para enxergar de um olho é um sintoma comum de um infarto 18. A Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ajuda a limpar os vasos sanguíneos obstruídos 18. A Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ajuda a limpar os vasos sanguíneos entupidos 24. A maioria das mulheres é mais propensa a morrer de câncer de mama do que de doença cardíaca 24. A maioria das mulheres tem mais chance de morrer de câncer de mama do que de doença cardíaca 27. Homens e mulheres vivenciam muitos dos mesmos sintomas de um infarto 27. Homens e mulheres apresentam muitos dos mesmos sintomas de um infarto 29. A doença cardíaca é melhor definida como doença aguda do que doença crônica, de longa 29. A doença cardíaca é melhor definida como doença aguda (de curta duração) do que doença 43 duração crônica (de longa duração) DISCUSSÃO Este estudo mostrou o processo de adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português no Brasil. Disponibilizar instrumentos adequadamente adaptados à determinada cultura permite que os dados coletados sejam fidedignos. Busca-se um questionário que preserve sua validade e confiabilidade após o todo o processo de adaptação.16 Não há um consenso sobre as etapas do processo de tradução e adaptação cultural de instrumentos no Brasil. Entretanto, muitos estudos indicam a importância de todo processo ser realizado de forma sistemática para que se assegure uma versão traduzida clara e de fácil entendimento pela população.17-18 Para a realização da adaptação transcultural do HDKQ foi optado pelo referencial mais utilizado no Brasil.12,18 Buscou-se garantir um questionário adequado à população do estudo, sendo realizados ajustes necessários durante todas as etapas do processo sem que houvesse alteração no sentido de cada sentença. Nas etapas de tradução e retrotradução houve a necessidade de uma revisão em conjunto com a autora principal do instrumento. A questão discutida foi em relação ao termo “margarine with liquid safflower oil”. A tradução desse termo para o português foi estabelecida pelos tradutores como “margarina com óleo de cártamo”. Entretanto, como no Brasil as opções mais comuns são manteiga e margarina, optou-se pela substituição e não pela tradução do termo, sem que houvesse mudança no sentido da frase. Tal alteração foi analisada e consentida pela autora principal. Em estudo realizado para avaliação das propriedades psicométricas do HDKQ na Malásia, apesar de não realizarem todas as etapas do processo de adaptação transcultural, houve a necessidade de alteração deste item.7 Durante a etapa 4, os juízes sugeriram a retirada do termo ‘jardinagem’ do item 08, por esta atividade não ser usual no Brasil, e a substituição do termo ‘ataque cardíaco’ por ‘infarto’, também por uma readequação cultural. Do mesmo modo, o item 13 foi alterado por se tratar de um dado específico do país. Nesta etapa, o principal desafio foi a obtenção de respostas pelos juízes. O envio eletrônico, apesar de ser um método de fácil realização, predispõe a disponibilidade e o comprometimento do profissional convidado. Na aplicação da VPT, os participantes sugeriram que fossem incluídos exemplos nos itens 01 e 06, que tratam de diferentes tipos de gorduras. Esta questão também foi verificada com a autora, que consentiu a inclusão dos exemplos propostos. A aplicação da VPT à população foi uma etapa de grande valor para que o questionário fosse readequado. Esta etapa 44 permitiu verificar como os participantes interpretaram cada um dos itens e realizar alterações que melhorassem esse entendimento. Outro aspecto a ser considerado foi em relação à quantidade de itens do questionário e o perfil da população. Apesar do formato ser ‘verdadeiro’, ‘falso’ e ‘não sei’, alguns participantes da VPT indicaram que o questionário com 30 itens seria muito extenso, além de frases um pouco longas. Na construção de instrumentos, a utilização de frases longas e negativas deve ser evitado19. Entretanto, por se tratar de uma adaptação transcultural, algumas frases ficaram longas após o processo de tradução e também pelas readequações propostas pelos próprios participantes. Em relação à população, destaca-se que a média de 12,3 anos de estudo pode ter facilitado o entendimento de alguns itens, o que poderia não ocorrer em populações com escolaridades mais baixas. Tanto a avaliação dos juízes quanto a aplicação da VPT buscaram garantir um instrumento adequado para a população estudada. Após o término das etapas, todas as versões obtidas foram enviadas à autora do instrumento original para devida aprovação. Algumas das limitações deste estudo referem-se à inexistência de outros estudos de adaptação transcultural do HDKQ, o que dificulta a comparação de resultados, e quanto à população para quem foi aplicada a VPT, sendo somente em uma localidade. Identificar lacunas do conhecimento é importante para nortear estratégias de educação em saúde e o planejamento dos cuidados a serem prestados pela equipe de saúde, na busca por um melhor enfrentamento da doença, melhor adesão ao tratamento proposto e estabelecimento de estratégias educativas para o controle de fatores de risco.20-21 A versão obtida poderá ser utilizada para a avaliação do conhecimento sobre as DCV. Para que o questionário seja adequadamente utilizado é necessário que sejam avaliadas suas propriedades psicométricas que incluem a avaliação de sua confiabilidade e validade. CONCLUSÃO O HDKQ foi adaptado transculturalmente para o português do Brasil. Este processo buscou adequar o instrumento para a população estudada, sendo mantidas as equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural. As contribuições do comitê de juízes e dos participantes permitiram a devida adequação do instrumento que poderá ser utilizado por profissionais da equipe multiprofissional de saúde. Disponibilizar um instrumento que avalie o conhecimento sobre as DCV pode contribuir para uma assistência mais efetiva e individualizada. 45 REFERÊNCIAS 1. Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation 2016 [cited 2020 Dec 7]; 133(4): 422-33. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727 2. Brant LCC, Nascimento BR, Passos VMA, Duncan BB, Bensenõr IJM, Malta DC, et al. Variations and particularities in cardiovascular disease mortality in Brazil and Brazilian states in 1990 and 2015: estimates from the Global Burden of Disease. Rev Bras Epidemiol 2017 [cited 2020 Dec 7]; 20(1): 116-28. doi: https://10.1590/1980-5497201700050010 3. Bonotto GM, Mendoza-Sassi RA, Susim RLO. 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Por meio da Teoria de Resposta ao Item (TRI) foram verificados os parâmetros a e b de cada item e o funcionamento diferencial dos itens (DIF) para as variáveis sexo, escolaridade e idade. Resultados: Os participantes foram, em sua maioria, do sexo feminino (65%) e com idade entre 18 e 84 anos. A consistência interna do HDKQ-BR foi de 0,694. A confiabilidade teste-reteste foi confirmada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI= 0,779) e o coeficiente de correlação entre os escores do HDKQ-BR e do Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version foi de 0,536. Os índices de ajuste do modelo fatorial confirmatório unidimensional apresentaram valores de RMSEA de 0,028, CFI de 0,912 e TLI de 0,904. Segundo a TRI, o parâmetro a dos itens apresentou valores entre 0,176 e 1,745, e o parâmetro b, valores entre -10,834 e 4,969. A maior parte dos itens não apresentou comportamento uniforme de acordo com DIF para as variáveis sexo, escolaridade e idade. Conclusões: A versão brasileira do HFKQ apresentou estrutura unidimensional e desempenho psicométrico adequado para sua aplicação na população brasileira. Identificaram- se comportamentos insatisfatórios de alguns itens, que devem alertar para sua comparabilidade em amostras heterogêneas. Entretanto, alguns itens devem ser avaliados cuidadosamente para aplicação em populações adultas muito heterogêneas no Brasil. PALAVRAS-CHAVE: Psicometria; Estudos de Validação; Inquéritos e Questionários; Doenças Cardiovasculares; Conhecimento. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) pemanecem como a principal causa de mortes no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que as DCV sejam 48 responsáveis por 44% de todas as mortes por doenças não comunicáveis (DNC)1. Ao longo dos anos, as iniciativas para melhorar este cenário tem como foco o controle dos fatores de risco cardiovascular, que incluem comportamentos de saúde (tabagismo, atividade física, dieta e peso) e fatores de saúde (colesterol, pressão arterial e controle da glicemia) que contribuem para a saúde cardiovascular2. No Brasil, as DCV foram responsáveis por mais de 441 mil internações e 215 mil mortes no ano de 2018, o que revela sua magnitude e impacto tanto social quanto econômico3. O envelhecimento da população brasileira associado ao aumento da prevalência das DCV resultaram no aumento dos gastos com internações, além dos custos relacionados à perda de produtividade4-5. A utilização de estratégias educativas para a abordagem e controle dos fatores de risco são de grande importância, principalmente quando se busca envolver o indivíduo como agente de seu cuidado. O desenvolvimento de comportamentos positivos em relação à saúde contribui nos processos de diagnóstico precoce da doença, prevenção de agravos e desenvolvimento do autocuidado. Para tanto, é importante verificar aspectos relacionados às condições de vida da população, tanto sociais e políticos quanto econômicos e ambientais, e o conhecimento sobre a doença6-7. Quanto maior o conhecimento do paciente sobre sua doença, seus sinais e sintomas, as implicações nos hábitos de vida, fatores de risco associados e o tratamento proposto, melhor será o enfrentamento e entendimento de todo processo saúde-doença. O desenvolvimento do autocuidado favorece a adoção de atitudes adequadas e melhora do letramento em saúde8. Diversas estratégias que visam à promoção da saúde da população são desenvolvidas em todo o mundo. Uma revisão sistemática que incluiu 17 estudos, analisou diversas ações desenvolvidas para a promoção da saúde e prevenção primária das DNC. Foram identificadas experiências bem sucedidas, relacionadas a atividades de mídia, educação individual e coletiva em saúde que tinham como objetivo, a redução da morbimortalidade e o controle dos fatores de risco9. Nesse contexto, a utilização de instrumentos para medir o conhecimento de pacientes sobre a DCV tornou-se bastante válida. Por meio desses instrumentos pode-se obter dados significativos que demonstram as reais demandas dos pacientes. É possível também mensurar os efeitos de uma atividade educativa proposta e permite a adequação do conteúdo à realidade destes pacientes10. O Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) é um questionário que foi desenvolvido originalmente na língua inglesa para avaliação do conhecimento de uma população adulta sobre as DCV. O questionário conta com 30 itens cujas respostas podem ser 49 ‘verdadeiro / falso / não sei” e divididos em cinco domínios: dieta (seis itens), epidemiologia (quatro itens), conhecimento médico (sete itens), fatores de risco (nove itens) e sintomas (quatro itens)11. O HDKQ tem sido utilizado para avaliação do conhecimento sobre as DCV em diversas populações adultas12-18 e a avaliação de suas propriedades psicométricas evidenciaram valores adequados nos países e populações em que foi utilizado11,19. Portanto, o objetivo deste estudo foi a validação e verificação das propriedades psicométricas da versão brasileira do HDKQ para utilização em uma população de adultos no Brasil. MÉTODO Delineamento e participantes Trata-se de um estudo metodológico, de corte transversal, para verificação da confiabilidade e validade da versão brasileira do HDKQ (HDKQ-BR), realizado após o processo de adaptação transcultural. Este processo foi devidamente autorizado pelos autores do questionário, já finalizado pelos pesquisadores e em seguimento para publicação. Foram incluídos participantes que atenderam aos seguintes critérios: maiores de 18 anos, com capacidade de ler e escrever e excluídos profissionais de saúde. Para definição do tamanho da amostra adequado para a validação de instrumentos de medida, considerou-se dez participantes por item do questionário20. Deste modo, foram definidos 300 participantes. Coleta de dados e instrumentos de medida Os dados foram coletados no período de maio a agosto de 2019 por meio de entrevistas. Foram obtidos dados sociodemográficos que incluíram: idade (em anos), sexo (masculino ou feminino), cor autodeclarada (branca, parda, preta, amarela, não declarada), situação conjugal (com ou sem companheiro), escolaridade (em anos de estudo), ocupação (sim ou não) e renda familiar (em salários mínimos). Os questionários utilizados incluíram o HDKQ-BR e o Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version (CADE-Q SV)21. Para cada um dos itens do HDQK-BR são consideradas as seguintes pontuações: um ponto para respostas corretas, e zero ponto para questões incorretas ou assinaladas como “não sei”. Deste modo, a faixa de pontuação para o questionário total, calculada pela soma dos itens corretos, variou de 0 a 30. O CADE-Q SV é um questionário traduzido e validado para utilização no B