UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO" CAMPUS DE ARAÇATUBA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA DEPARTAMENTO DE MATERIAIS ODONTOLÓGICOS E PRÓTESE ODONTOLOGIA JOÃO PAULO DO VALE SOUZA Cimentação adesiva: bases científicas e aplicabilidade clínica TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Araçatuba 2018 JOÃO PAULO DO VALE SOUZA Cimentação adesiva: bases científicas e aplicabilidade clínica Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Bacharel em Odontologia da Fa- culdade de Odontologia de Araçatuba, Uni- versidade Estadual Paulista “Júlio de Mes- quita Filho”. Orientador: Prof. Ass. Dr. José Vitor Qui- nelli Mazaro Área de Conhecimento: Prótese Parcial Fixa Araçatuba 2018 Dedico este trabalho aos meus pais que fizeram o impossível para que meu sonho fosse possível. À minha avó materna Manoela Garcia do Vale, In Memorian, que sempre quis estar presente nesta minha fase da vida, mas que com certeza faz presença em minhas memórias. Agradecimentos Agradeço aos meus pais que sempre foram minha maior fonte de inspiração e força. Sou grato principalmente por acreditarem e apoiarem meu sonho. Aos meus amigos e à minha amada família, muito obrigado pelo carinho. Agradeço todos os meus mestres, principalmente ao professor Dr. JOSÉ VITOR QUINELLI MAZARO e professora Dra. DANIELA MICHELINE DOS SANTOS, que fizeram toda a diferença nesse ano. Ao pessoal da biblioteca e do departamento de materiais dentários e prótese, meu muito obrigado pela paciência e companheirismo durante as pesquisas. E por último, meu maior obrigado, LUCAS TAVARES PIACENZA, por todo apoio, paciência e companheirismo nesses anos de muito trabalho. “Quem faz grandes coisas, e delas não se envaidece, esse realiza o céu em si mesmo”. Lao-Tsé Resumo Através de uma breve revisão de literatura foi explorado a evolução da cimentação adesiva durante todos esses anos com o objetivo de expor os diferentes protocolos de cimentação dos diferentes tipos de sistemas cerâmicos, auxiliando assim o cirurgião dentista na clínica diária. Com base nas informações contidas, chegou-se à conclusão que os materiais utilizados na confecção das restaurações indiretas assim como os cimentos e as técnicas empregadas para uso desses materiais estão em constante evolução. Assim é necessário que os profissionais da área estejam em contínua atualização do conhecimento para que possa fazer uso, com bastante responsabilidade, de tudo aquilo que a odontologia moderna possa oferecer. Palavras-chave: cimentação, cerâmicas, prótese dentária. Abstract Through a brief review of the literature the evolution of adhesive cementation during all these years was explored with the purpose of exposing the different cementation protocols of the different types of ceramic systems, thus helping the dental surgeon in the daily clinic. Based on the information contained, it was concluded that the materials used in the fabrication of indirect restorations as well as the cements and techniques used to use these materials are constantly evolving. Thus it is necessary that the professionals of the area are in continuous update of the knowledge so that it can make use, with enough responsibility, of everything that modern dentistry can offer. Keywords: cementation, ceramics, dental prosthesis. Lista de ilustrações Figura 1 – Cerâmica feldspática aplicada sobre refratário . . . . . . . . . . . . 19 Figura 2 – Cerâmica de dissilicato de lítio com várias formas de apresentação: em pastilha, pó e bloco para CAD/CAM . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Figura 3 – Copings em zircônia Y-TZP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Figura 4 – Resina nanocerâmica representada pela Lava Ultimate (3M ESPE) . 24 Figura 5 – Classificação das cerâmicas mediante a sensibilidade de superfície frente ao condicionamento ácido e indicações. PPF: prótese parcial fixa 25 Figura 6 – Aquecedor de compósitos - Calset (AdDent Inc.) . . . . . . . . . . . 29 Lista de tabelas Tabela 1 – Protocolo de cimentação de dissilicato de lítio < 1 mm de espessura 30 Tabela 2 – Protocolo de cimentação de dissilicato de lítio > 1 mm de espessura 32 Tabela 3 – Protocolo de cimentação de zircônia Y-TZP . . . . . . . . . . . . . . 33 Lista de abreviaturas e siglas BISGMA Bisfenol Glicidil Metacrilato CAD/CAM Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing CO2 Dióxido de Carbono Er:YAG Érbio - Itrio-Alumínio-Granada MDP Metilenodifosfonato Nd:YAG Neodímio - Itrio-Alumínio-Granada Nd:YAG Neodímio - Itrio-Alumínio-Granada UDMA Uretano Di-metacrilato YAG Cápsula de Alumínio com Ítrio - Doped Yttrium Aluminium Garnet Sumário 1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2 REVISÃO DE LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3 CERÂMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.1 Cerâmicas de matriz vítrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.2 Cerâmicas policristalinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.3 Cerâmicas de matriz resinosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4 CIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.1 Cimentos resinosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.2 Resinas compostas híbidas pré-aquecidas . . . . . . . . . . . . . 28 5 PROTOCOLOS DE CIMENTAÇÃO ADESIVA . . . . . . . . . . . . . 30 5.1 Cerâmicas ácido-sensíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5.1.1 Dissilicato de Lítio (IPS e.max Press / IPS e.max CAD) . . . . . . . . 30 5.1.2 Laminados Cerâmicos com espessura >1mm / Coroa Total / Inlay / onlay / overlay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5.2 Cerâmicas ácido-resistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.2.1 Zircônia estabilizada por ítrio - Y-TZP (Coroa Total / Prótese Parcial Fixa Zircocerâmica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6 DISCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7 CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 8 REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 11 1 Introdução A cimentação é uma etapa importante no protocolo clínico de restaurações indiretas, e que vem sendo cada vez mais aperfeiçoada com o aparecimento de novos agentes cimentantes1. Um material de cimentação exemplar deve possuir propriedades mecânicas adequadas, adesão aos materiais restauradores e estruturas dentais, baixa solubilidade e apropriada viscosidade, dentre outras características2. As cerâmicas eram cimentadas anteriormente com o cimento de fosfato de zinco ou cimentos a base de ionômero de vidro. Estes cimentos constantemente levavam a falha das restaurações pela infiltração marginal, deslocamento das peças ou falhas estéticas. Com o aparecimento das resinas compostas e dos sistemas adesivos, tornou- se possível a elaboração dos cimentos resinosos. Atualmente, são os materiais mais utilizados para a cimentação de restaurações de cerâmica pois apresentam adesão às estruturas dentais, quando utilizados em conjunto com os sistemas adesivos e aos materiais restauradores estéticos indiretos, quando estes forem silanizados3. Este trabalho tem como objetivo explorar os diferentes protocolos de cimentação dos diferentes tipos de sistemas cerâmicos através de uma breve revisão de literatura, auxiliando assim o cirurgião-dentista na clínica diária. 12 2 Revisão de literatura BUONOCORE4 (1955), relatou que o condicionamento ácido da superfície de esmalte causa a formação de microporosidades que para a adesão entre resina composta (cimento resinoso) e dente são fundamentais. SWARTZ5 (1955), foi o primeiro autor a relatar o uso dos cimentos resinosos que tiveram uso limitado pela falta de propriedades, principalmente na adesividade. BOWEN6 (1963), orientou a alteração do ácido fosfórico por ácido fluorídrico como tratamento da parte interna de peças indiretas em resina composta. Porém, ficou justificado que a ação que o ácido proporcionava era apenas de limpeza. A utilização do ácido fluorídrico possibilita a utilização do silano, que causa a união das partículas inorgânicas da resina composta à matriz orgânica do cimento resinoso. Segundo NEWBURG & PAMEIYER7 (1978), posteriormente ao jateamento e condicionamento da peça de porcelana, faz-se necessário a utilização do silano pois promove uma união química entre a cerâmica e o cimento resinoso. SHEET & JENSEN8 (1988), compararam o comportamento de cimentos iono- méricos e cimentos resinosos. Concluíram que, mesmo que os cimentos de ionômero de vidro possuem adesividade dental e libera flúor, apresenta tempo de presa muito longo, solubilidade elevada nos momentos iniciais da presa não adere às porcelanas. BANKS9 (1990), relatou a importância dos cuidados com o controle de umidade e a necessidade de isolamento absoluto para cimentação de peças indiretas. Segundo ROULET & HERDER10 (1990), a porcelana pode ser condicionada devido à sua composição heterogênea. Com ácido fluorídrico a 9-10% por dois minutos e meio ou o bifluoreto de amônio a 10% por 30 segundos é possível remover, seletiva- mente, componentes da fase vítrea e até mesmo da fase cristalina gerando um tipo de desmineralização parecido ao que acontece com o esmalte dental. Para LAMBRECHTS et. al.11 (1991), os cimentos resinosos não são mais do que resinas compostas cuja fase orgânica é à base de BISGMA (bisfenol glicidil metacrilato) ou UDMA (uretano di-metacrilato) e a fase inorgânica tem uma menor quantidade de carga visando o aumento da fluidez necessária para cimentação. Os autores classi- ficaram esses cimentos quanto ao tipo de carga (macropartículas, micropartículas e híbridos), viscosidade (pesado, médio e leve), sistemas de ativação (químico, foto ou dual) e quanto à presença de monômeros adesivos na sua composição. JACOBSEN & RESS12 (1992), descreveram os cimentos resinosos duais como agentes cimentantes cujo processo de polimerização ocorre por dois meios (físico Capítulo 2. Revisão de literatura 13 e químico). Meio físico ocorre através da ação da luz do fotopolimerizador que age sobre os fotoiniciadores e o meio químico através da reação do peróxido de benzoíla com as aminas terciárias. Concluíram também que toda restauração indireta, seja ela de porcelana ou resina composta, deve ser rigorosamente avaliada quanto à adaptação marginal, pois desadaptações não deverão ser consertadas com os cimentos resinosos. BERTOLOTTI13 (1992), sugeria o condicionamento ácido da superfície den- tinária devido que este, além de remover o smear layer causava um aumento da permeabilidade dentinária e um aumento da superfície para adesão. Com o aumento da permeabilidade dentinária, prevenia a sensibilidade pós-operatória e a infiltração bacteriana devido a promoção de um selamento dentinário. Segundo CHRISTENSEN14 (1993), os cimentos resinosos são materiais de uso obrigatório no caso de restaurações em porcelana por apresentarem, quando compa- rados a outros cimentos, resistência mecânica, fácil manipulação, biocompatibilidade, adesão ao dente e à restauração indireta, baixa solubilidade e estética. FARAH & POWERS15 (1993), recomendaram, para incrustações em cerâmica, o uso de cimentos resinosos com uma certa quantidade de carga (pois se o cimento for espesso pode ocasionar contração de polimerização causando possíveis infiltrações devido as fendas que podem ser formadas). Porém, é recomendado o uso de cimentos resinosos com viscosidade média para que o ocorra um correto assentamento da peça protético sobre o dente preparado. ANAGNOSTOPOULOS et. al.16 (1993), relataram que o silano é uma substância que apresenta radicais organofuncionais e silicofuncionais, um que se liga ao cimento resinoso e outro que se liga à cerâmica, respectivamente. Estes autores também classificam o silano como hidrolisados (quando o produto já vem pronto para uso) e não hidrolisados (quando há a necessidade de condicionar a face interna da peça e aplicar o silano não hidrolisado que promove a hidrólise após 2 minutos). EL- MOWAFY & BENMERGUI17 (1994), relataram a necessidade de o cimento resinoso ser mais radiopaco ou ter a mesma radiopacidade da estrutura dentária afim de verificar excessos proximais não vistos clinicamente. Segundo SCHERRER et. al.18 (1994), quando associados o cimento resinoso, os procedimentos atuais de preparo dentário e a cerâmica, aumentaram cerca de 69 % a resistência à fratura da restauração quando comparada a restaurações cimentadas com fosfato de zinco. HINOURA et. al.19 (1995), ao pesquisarem os cimentos resinosos duais, con- cluíram que a fotoativação é essencial dado que quando não é realizado a fotopolimeri- zação a resistência à fratura diminui 50%. Segundo GARONE NETTO20 (1996), a associação dos cimentos resinosos Capítulo 2. Revisão de literatura 14 com os sistemas adesivos diminuíram drasticamente a infiltração marginal. Porém é uma técnica cara e que pode haver falhas por imperícia, além da dificuldade da remoção dos excessos durante a cimentação. EDUARDO et. al.21 (1998), indicaram os cimentos resinosos duais para res- taurações indiretas de cerâmica, pois mesmo que a luz não atravesse as regiões mais opacas da restauração, a polimerização estará garantida devido à polimeriza- ção química. Entretanto, contra-indicaram os cimentos resinosos fotoativados para a cimentação dessas restaurações, pois a luz não ultrapassa a peça, não realizando a polimerização. Segundo TSAI et. al.22 (1998), na cimentação adesiva, a interface cerâmica x adesivo x cimento resinoso x dente permite a transferência das tensões da cerâmica para o dente de forma muito eficiente. SWIFT et. al.23 (1998), pesquisaram o efeito da combinação entre sistemas de união, cimentos resinosos e as suas formas de polimerização (duais versus autopoli- merizáveis) na força de adesão à dentina. Seus resultados foram que a maior força de união (15,4 MPa) foi obtida com o uso do sistema adesivo Scotchbond de cura dual e cimento resinoso autopolimerizável. Os valores de união mais baixos (7,5MPa) foram obtidos com o uso do Allbond2/DuoLink, onde os dois sistemas eram de polimerização dual. Os resultados demonstraram que a interação entre o tipo de adesivo, o tipo de cimento resinoso e a forma de polimerização influem significantemente na força de união. NOGUEIRA24 (2000), avaliou, in vitro, a resistência à tração da porcelana felds- pática à dentina profunda com o uso de 4 tipos diferentes de cimentos resinosos (Panavia 21, Cement-it, Variolink e Nexus., com o uso de sistemas adesivos polimeri- zados e não polimerizados. Após os testes o autor então conclui: que a resistência é igual após 20 minutos e após 24 horas; que a resistência é igual para os quatro tipos de cimentos resinosos avaliados; que a resistência foi maior quando os adesivos foram fotoativados antes da cimentação em comparação com o grupo no qual a fotoativação prévia do adesivo não ocorreu; que a técnica adesiva empregada foi mais importante que o tipo de cimento resinoso na obtenção de maiores valores de resistência adesiva. Segundo BRAGA5 (2000), o uso de adesivos do tipo dual-cure ou self-cure na cimenta- ção adesiva de restaurações indiretas livre de metal mostrou ser menos eficaz, quanto resistência adesiva, quando comparado ao uso de adesivos fotoativados. FONSECA et. al.25 (2000), em análise da dureza superficial e da quantidade de carga de quatro cimentos resinosos (3M Scotchbond Resin Cement, Variolink, Enforce e Dual Cement., chegaram às seguintes conclusões: que houve diferença relevante no grau de dureza entre os cimentos resinosos, sendo que o Scotchbond Resin Cement mostrouse com dureza superior ao do Variolink. Este por sua vez, mostrou-se comdu- Capítulo 2. Revisão de literatura 15 reza semelhante ao Enforce e, estes dois, com dureza maior que o Dual Cement; que houve diferença relevante na quantidade de carga entre os cimentos resinosos, sendo que o Scotchbond Resin Cement possui quantidade de carga maior que o Variolink, que este possui quantidade de carga semelhante ao Enforce e, estes dois, com quantidade de carga maior que o Dual Cement; que todos os cimentos estudados apresentaram crescente aumento da dureza após sete dias da primeira avaliação, provando que os sistemas de ativação químico e foto dos cimentos resinosos duais funcionam de forma independente, onde após a fotoativação desse cimento, este adquire uma certa dureza que, durante um período de até um mês, será completada pelo sistema químico; que o cimento resinoso deve ser escolhido com cuidado, devendo-se levar em consideração o seu tipo de carga, ativação e viscosidade quando comparado ao tipo de peça que se pretende cimentar. SANARES et. al.26(2001), concluíram que alguns adesivos de frasco único são incompatíveis com compósitos self-cure, desenvolvendo uma zona de fragilidade entre o adesivo e o cimento resinoso. PRAKKI & CARVALHO27 (2001), em estudos sobre os cimentos resinosos duais, chegaram às seguintes conclusões: estes cimentos levam vantagem quanto aos cimentos de polimerização química no que diz respeito ao tempo de trabalho (que é maior.; que há conversão completa do cimento quando o mesmo é submetido a fotopo- limerização, ocorrendo o contrário quando o mesmo não é fotopolimerizado, podendo gerar problemas pulpares; que há um melhor relaxamento do estresse causado pelos efeitos da contração de polimerização; que materiais para selamento ou cimentações provisórias à base de eugenol devem ser evitados previamente à cimentação com cimentos resinosos; que o preparo do dente e da peça indireta é de fundamental importância para uma boa resistência adesiva da mesma; que tais cimentos, bem como os de polimerização química, sofrem um “período de maturação” onde, após ter sido cimentada, a peça tem sua resistência adesiva sendo aumentada progressivamente, em um período de 24 horas, em função da polimerização do sistema químico. MICHIDA et. al.28 (2003), em estudos sobre os diferentes tratamentos de super- fície interna de peças indiretas em cerâmica aluminizada infiltrada de vidro (In-ceram., chegaram à conclusão que os usos dos sistemas de deposição de sílica como o Roca- tec são essenciais para que a peça, depois de cimentada, adquira maior resistência à tração. Estes autores explicam que, diferentemente da porcelana convencional (feldspá- tica., a porcelana aluminizada infiltrada de vidro possui em sua composição, apenas 5% de sílica contra os 85% de alumina, o que compromete a união entre peça e o cimento resinoso quando o tratamento realizado é o tradicional, ou seja, pelo microjateamento com óxido de alumínio e/ou condicionamento com ácido fluorídrico. Sendo assim, para peças In-ceram (e também os de Procera All-ceram, que possuem 99% de alumina. Capítulo 2. Revisão de literatura 16 E além do jateamento com óxido de alumínio em pó, o microjateamento com partículas de sílica seguido da aplicação do silano. Pelo fato da peça ser submetida ao tratamento com partículas de sílica, houve um aumento na resistência à tração pois, como a superfície interna passou a ter maior quantidade de sílica, o silano pode reagir com mais eficiência à peça, induzindo uma maior adesão da peça ao dente. VARJÃO et. al.29 (2003) avaliaram o tratamento de superfície de restaurações estéticas indiretas para cimentação adesiva concluíram que: existem poucos trabalhos que apontem qual o melhor tratamento de superfície nas restaurações em resina composta indireta; que nos sistemas InCeram e Procera All Ceram estariam indicados o jateamento como tratamento mecânico e o sistema de silanização Rocatec como tratamento químico; que o tratamento das restaurações cerâmicas com alto conteúdo de sílica com jateamento ou ácido fluorídrico, seguido da aplicação de silano, tem determinado bons resultados e que, os cimentos resinosos como PANAVIA, que contêm MDP (monômero fosfatado), seriam os mais indicados, independentemente da cerâmica e do tipo de tratamento empregados. SHIMAOKA et. al.30 (2004) analisaram o efeito da limpeza cavitária com um detergente aniônico na cimentação de restaurações indiretas de resina composta, quanto a força de união de um cimento resinoso à dentina e concluíram que a limpeza com Tergentol após a profilaxia com pedra-pomes e água, aumentou a resistência adesiva entre o cimento e a dentina tendo ela recebido ou não hibridização prévia. YOUSSEF et. al.31(2004) em estudo in vitro, verificaram a interferência do silano na adesão da porcelana cimentada com cimento resinoso chegaram a conclusão da utilização da porcelana condicionada onde foram comparados 3 grupos: o 1º grupo, a peça de porcelana recebeu apenas jateamento e ácido; o 2º grupo, além do jateamento e ácido, foi silanizado enquanto o 3º grupo ao invés do silano, recebeu adesivo. Como conclusão, observou-se que a utilização do silano sobre a superfície da porcelana condicionada, antes da aplicação do cimento resinoso, aumentou significativamente a resistência de união (grupo 2). FRANCISCHONE et. al.32 (2004) concluíram que, para os cimentos resinosos a forma de polimerização dupla parece ser mais recomendada, garantindo melhores propriedades mecânicas. No entanto, a fotoativação é imprescindível, pois a fase química não garante completa e dureza satisfatória. CHIEFFI et. al.33(2006), relataram em estudo que o uso de cimentos temporários livres de eugenol não causam nenhum efeito negativo sobre a adesão do cimento resinoso. HABESKOST et. al.34 (2007) realizaram um estudo in vitro para testar a força de união para esmalte e dentina e o módulo flexural de três cimentos resinosos para Capítulo 2. Revisão de literatura 17 cimentação de inlay em cerâmica: Enforce, Relyx Arc e Fill Magic Dual Cement. Em relação a força de união, o Relyx e o Fill Magic mostraram a força de união mais alta em relação ao Enforce. Já sobre o módulo flexural, o Fill Magic apresentou o mais baixo; enquanto o Enforce, o mais alto. Ao final do estudo concluiu-se que os três cimentos resinosos têm diferentes propriedades mecânicas. Um módulo flexural muito alto geralmente resulta no aumento da resistência a fratura para os dentes restaurados com peças cerâmicas. FONSECA et. al.35(2007), concluíram em estudo in vitro que, preparos confec- cionados para restaurações indiretas de resina, com envolvimento de cúspides, não demonstraram vantagens em proteger o dente restaurado a fratura. D’ARCANGELO et. al.36 (2007), avaliaram o efeito do tratamento de superfície das restaurações indiretas com a aplicação de ácido fluorídrico e silano, microjatea- mento com óxido de alumínio e a associação dos dois métodos citados anteriormente. A conclusão obtida foi que os tratamentos de superfície dos compósitos são importantes para a adesão das restaurações indiretas e que ambos os métodos de tratamento mostraram resistência adicional significante, em destaque ao microjateamento com óxido de alumínio responsável pelas propriedades retentivas em restaurações indiretas. PEGORARO et. al.37 (2007), em estudo relatou sobre a importância do trata- mento de superfície das restaurações estéticas onde o sucesso depende da realização deste procedimento. IBARRA et. al.38 (2007), relataram o uso de um cimento resinoso, o Relyx Unicem, que não exige condicionamento prévio a sua colocação. O resultado obtido com as pesquisas mostrou que o cimento em questão revelou pouca infiltração em dentina, comparável com um cimento que utiliza um adesivo para selar a dentina. Entretanto, esse cimento necessita do uso de um adesivo quando cimentar em esmalte. AKIN et al.42 (2011), avaliaram o efeito de diferentes tratamentos de superfície. Os autores concluíram que os tratamentos de superfície com os lasers Er:YAG e Nd:YAG apresentaram maior força de união entre a zircônia e o cimento se comparados ao jateamento com óxido de alumínio e o tratamento com o laser CO2. No entanto, ERDEM et al.43 (2014) observaram, em seu estudo, que o tratamento com laser não melhora a força de união entre o cimento resinoso e a cerâmica à base de zircônia. Estudos mostram que há pouca informação sobre a avaliação do efeito de diferentes potências de saída e tempos de irradiação desses lasers e que uma elevada irradiação pode induzir a transformação da fase tetragonal para a monoclínica44;45. KOMINE et al.39(2012), relataram em seu estudo que o jateamento a uma pressão de 0,1 MPa ou superior aumenta a força de união entre a cerâmica e o cimento resinoso. Entretanto, o meio mais eficaz de se realizar o jateamento é ainda incerto. Capítulo 2. Revisão de literatura 18 As variáveis “tamanho de partículas” e “pressão do jato” e o efeito desses sobre a adesão e sobre as propriedades mecânicas da zircônia devem ser investigados40. DA SILVA et al.46 (2014), salientaram que, apesar de estudos recentes preconi- zarem a utilização de primers metálicos contendo 10-MDP com o objetivo de promover a ligação entre as cerâmicas à base de zircônia e os cimentos resinosos, é importante a criação de microrretenções e de alta energia de superfície para melhorar e estabilizar essa união. CHEUNG & BOTELHO74 (2015), relataram que, a infiltração seletiva por vidro é um novo método para o tratamento da zircônia e tem sido desenvolvido para transformar a superfície densa deste material em uma superfície microporosa capaz de interagir com o cimento resinoso. O método emprega um processo de maturação induzida por calor que permite a infiltração de vidro fundido entre os grãos de zircônia. Logo após, a superfície é condicionada com o ácido fluorídrico, criando uma topografia superficial rugosa e permitindo o embricamento nanomecânico do cimento resinoso. Estudos têm evidenciado um aumento significativo da rugosidade da superfície sem sinais de degradação da cerâmica, tornando este tratamento promissor para o condicionamento da zircônia75. MAHMOODI et al.41 (2016), avaliaram o efeito de três diferentes métodos de tratamento de superfície sobre a força de união de dois cimentos resinosos à base de 10-MDP à uma cerâmica à base de zircônia. Os autores concluíram que a silicatização seguida de silanização da superfície da cerâmica melhorou significativamente a força de união para os dois cimentos resinosos. 19 3 Cerâmicas 3.1 Cerâmicas de matriz vítrea O componente vítreo é o principal responsável pela translucidez das cerâmicas. No seu estado puro, o composto formado principalmente por sílica (mais de 70%) é uma estrutura amorfa, sem conteúdo cristalino. A fase cristalina é acrescida às cerâmicas com o objetivo de aumentar a resistência do material (carga), impedindo a propagação de trincas, e também tem a capacidade de refletir boa parte da luz incidida sobre ele47. Feldspáticas Estas cerâmicas são compostas por caolin, quartzo e feldspato natural, que dá origem aos cristais de leucita (fase cristalina). Apresenta entre 60 e 90 MPa de resis- tência, considerada baixa, mas suas propriedades ópticas são bastante satisfatórias para casos onde a estética é solicitada48. Comercialmente está disponível como sistema pó-líquido, que exige do técnico de laboratório de prótese grande tempo e conhecimento. Figura 1 – Cerâmica feldspática aplicada sobre refratário http://www.stilloartedental.com.br/wp-content/gallery/personalizado/DSC_0006.JPG Capítulo 3. Cerâmicas 20 À base de fluorapatita Cristais de apatita são adicionados à fase vítrea e à leucita de forma que seu coeficiente de expansão térmica se torna compatível para aplicação desta cerâmica sobre metais, e também aumenta sua resistência52. Embora algumas cerâmicas vítreas não apresentarem altos valores de resis- tência, quanto apoiadas sobre estrutura dental sadia, podem suportar altas cargas mastigatórias, sem que ocorra fratura. Indicada para inlays, onlays, e restaurações do tipo table-top (posicionadas na região oclusal), pois apresentam alta resistência quando a espessura mínima de material for respeitada (entre 1,5 e 2 mm) e realizada uma cimentação adesiva com protocolo satisfatório. Sintéticas As composições dessas cerâmicas variam entre os fabricantes, mas a produção de matéria-prima sintética fez com que a produção não dependesse de recursos naturais e permitiu uma melhor padronização da matéria-prima a ser utilizada. a) À base de leucita Composta por uma matriz vítrea e cristais de leucita. A resistência é aumentada em relação às cerâmicas feldspáticas em torno de 120 a 150 MPa justamente pela presença de maior fase cristalina. A maior quantidade de matriz vítrea favorece a adesão destas cerâmicas. Pois o condicionamento com ácido fluorídrico (HF) ataca seletivamente a sílica superficial, formando micro retenções. Além disso, a subsequente aplicação de silano favorece a união química entre a sílica da superfície cerâmica e o silano, e entre o silano e o cimento resinoso.49 b) Dissilicato de lítio e derivados Os cristais de dissilicato de lítio, adicionados à fase vítrea (em menor quanti- dade), aumentam de forma exponencial a resistência das cerâmicas, chegando a atingir de 350 a 450 MPa em testes de flexão. Sua aparência microscópica é inconfundível, formada predominantemente por cristais agulhados, que impedirá a propagação das trincas e defeitos, permitindo maior aplicação de carga sem a fratura do material. Por isso, podem ser indicadas para infraestruturas de coroas unitárias, coroas totais e próteses parciais fixas (PPF) anteriores. Mesmo com a presença de maior resistência, Capítulo 3. Cerâmicas 21 essa cerâmica apresenta características estéticas bastante satisfatórias. E também bom potencial adesivo. Sua espessura mínima para coroas monolíticas é de 1mm50, e sua previsibilidade clínica é ótima, mostrando taxas de sobrevida de 98,2% após 11 anos de acompanhamento51. O dissilicato de lítio é apresentado na forma de pastilhas para prensagem e no formato de blocos para usinagem em CAD/CAM. Figura 2 – Cerâmica de dissilicato de lítio com várias formas de apresentação: em pastilha, pó e bloco para CAD/CAM http://www.ipsemax.com/media/33/download/emax-gesamt.jpg?v=1 Nesta mesma família, encontra-se o silicato de lítio reforçado por zircônia, lançado no mercado com apelo de resistência similar ao dissilicato de lítio, permitindo a confecção de coroas totais monolíticas. Infiltradas por vidro As cerâmicas a serem infiltradas por vidro foram lançadas na forma cristalina pura e, após sua queima, a infiltração de vidro é realizada para preencher os defeitos deixados pela não perfeita aglutinação das partículas de pó. Mesmo possuindo fase vítrea, esta cerâmica não é mais passível de condicionamentos ácido, o que exige um protocolo de cimentação adesiva mais complexo. Porém, são cerâmicas de resistência bem elevada, acima de 450 MPa, e podem ser indicadas para infraestruturas de Capítulo 3. Cerâmicas 22 próteses fixas posteriores. Geralmente são opacas, devido ao seu alto teor cristalino. a) Alumina Esta cerâmica possui 68 vol% de alumina, 27 vol% de vidro e 5 vol% de poro- sidades. Foi o primeiro material infiltrado por vidro lançado no mercado. É indicado o recebimento de cerâmicas de cobertura com conteúdo mais vítreo para melhorar as características estéticas. As cerâmicas infiltradas por vidro caíram em desuso após o surgimento de materiais de mais fácil manipulação e previsibilidade clínica, como cerâmicas de CAD/CAM, e que permitem uso na forma monolítica, ou seja, sem cobertura48. b) Alumina e magnésio Processada de forma similar a cerâmica anterior. c) Alumina e zircônia Também em desuso, similar à cerâmica de alumina infiltrada com vidro, mas com reforço de zircônia. Os sistemas infiltrados por vidro são agora oferecidos na forma de blocos para CAD/CAM, o que deve trazer esses materiais de volta à popularidade. 3.2 Cerâmicas policristalinas O conteúdo cristalino das cerâmicas foi aumentado com a intenção de aumentar a resistência e a tenacidade à fratura das cerâmicas. O uso desses sistemas foi possibilitato pelo uso do CAD/CAM, visto que são materiais de difícil manipulação. As cerâmicas compostas apenas por fase cristalina têm desvantagens devido a sua opacidade e seu baixo potencial de adesão, exigindo protocolos mais elaborados de cimentação. Zircônia estabilizada Zircônia estabilizada pelo óxido de ítrio (Y-TZP) é o material que melhor apre- senta características de resistência e tenacidade à fratura. Sua maior vantagem me- cânica vem do seu mecanismo de aumento de tenacidade de fratura. Quando recebe um estímulo mecânico e/ou químico, seus cristais passam da forma tetragonal para a monoclínica, resultando em uma expansão de 3 a 4% do material. Esse aumento de volume causa a formação de uma camada de compressão localizada onde o estímulo foi aplicado, e impede a propagação de trincas, aumentando a resistência final das Capítulo 3. Cerâmicas 23 peças protéticas. Ótima opção para confecção de infraestruturas em próteses parciais fixas ante- riores sobre dentes e implantes, possuem cor mais favorável em relação ao metal e opacidade capaz de mascarar núcleos e pilares metálicos. Figura 3 – Copings em zircônia Y-TZP https://www.for.org/sites/default/files/lab-photos/25%20step%203%20Katana%20Copings.JPG 3.3 Cerâmicas de matriz resinosa Resina nanocerâmica Apresenta 80% de partículas nanocerâmicas (sílica e zircônia) . Indicada para inlay, onlay e coroa total. Possui alta resistência à flexão (200 MPa), ótima funcio- nalidade (com absorção da carga mastigatória e menor desgaste do antagonista. Material especialmente desenvolvido para CAD/CAM, permite rápidas fresagens e ótimo acabamento das margens. Capítulo 3. Cerâmicas 24 Figura 4 – Resina nanocerâmica representada pela Lava Ultimate (3M ESPE) https://www.3mnz.co.nz/3M/en_NZ/company-nz/all-3m-products/ /Lava-Ultimate-Restorative-Introduc tory-Kit-for-CEREC-2914SK/?N=5002385+3294363577&rt=rud Capítulo 3. Cerâmicas 25 Figura 5 – Classificação das cerâmicas mediante a sensibilidade de superfície frente ao condicionamento ácido e indicações. PPF: prótese parcial fixa Pro-Odonto Prótese e Dentística, volume 4 26 4 Cimentos 4.1 Cimentos resinosos Os cimentos resinosos são compostos pelos mesmos componentes básicos das resinas compostas (Bis-GMA e TEGDMA), mas em concentrações menores de partículas de carga (50 a 70% de partículas em peso de vidro ou sílica), o que faz com que a proporção de diluentes seja aumentada o que melhora o escoamento do cimento. Porém, isso pode levar a um aumento da contração de polimerização, com maior concentração de tensão na interface de união com o substrato dental62. Outras formulações de composição do cimento resinoso podem ser encontradas, como os agentes cimentantes a base de fosfato-metacrilato que contêm o monômero 10-MDP (10-Metacriloiloxidecil di-hidrogênio fosfato), que se liga quimicamente a óxidos metálicos63. Os cimentos resinosos possuem melhores propriedades físicas em comparação aos outros agentes cimentantes. Eles fornecem benefícios clínicos que incluem alta resistência à compressão, resistência à fadiga por tração, baixo coeficiente de expansão e contração térmica, resistência flexural alta, boa tenacidade à fratura, maior rigidez, baixa solubilidade, maior resistência à microinfiltração com maior capacidade de realizar o selamento marginal, capacidade de realizar união micromecânica à estrutura dentária tratada e química aos diversos materiais restauradores e, variabilidade de cor. Muitos desses fatores fazem com que os cimentos resinosos sejam o material de eleição para cimentação de cerâmicas ricas em sílica, principalmente pela capacidade de se unir à estrutura dental e à superfície interna dessas cerâmicas, proporcionando redistribuição das forças oclusais, o que impede a flexão e reduz a propagação de trincas, diminuindo o risco de fraturas. Contudo, os cimentos resinosos possuem algumas desvantagens clínicas que incluem o pouco tempo de trabalho, contração de polimerização que tem sido atribuída como uma das causas de sensibilidade pós-cimentação, a falta de efeito anticariogênico e a exigência de procedimentos clínicos mais complexos. Além disso, a espessura do filme de cimento é maior do que em outros tipos de cimentos, o que pode dificultar o assentamento da restauração durante a cimentação. Atualmente, diversos cimentos resinosos têm sido introduzidos no mercado odontológico sendo apresentados de duas formas, como cimentos resinosos convencio- nais, que não apresentam uma adesão inerente à estrutura dental e requerem o uso de um sistema adesivo, pré-condicionante (de 3 ou 2 aplicações) ou autocondicionantes (de 2 ou 1 aplicação), para se obter uma união adequada à dentina; e os cimentos Capítulo 4. Cimentos 27 resinosos autoadesivos, que apresentam uma técnica simplificada de uso, uma vez que não requerem um tratamento adesivo prévio do substrato dentário (condicionamento ácido, primer e adesivo). A maior desvantagem dos cimentos resinosos convencionais é que requerem diversas etapas durante o processo de cimentação, são tecnicamente sensíveis, des- pende tempo, e pode introduzir erros na técnica. Esses fatores podem levar à falha clínica da restauração indireta, pois um condicionamento inadequado do substrato pode afetar o assentamento da restauração, resultando em desadaptação marginal. contatos oclusais prematuros, microinfiltração e sensibilidade pós-operatória64. Com certeza a tendência atual da odontologia restauradora é o desenvolvimento de cimen- tos autoadesivos que simplifiquem os procedimentos e que sejam compatíveis com diferentes materiais restauradores. No entanto, mais estudos clínicos longitudinais são necessários para comprovar a eficácia dos cimentos autoadesivos. Os cimentos resinosos podem ser classificados pelo seu método de polime- rização, conforme o tipo de iniciador químico, podendo ser quimicamente ativados, fotoativados ou de ativação dupla (duais). Cimentos químicos O método químico de ativação faz uso do sistema iniciador-acelerador peróxido- amina para polimerizar o material . Podem ser indicados para restaurações que não transmitem luz como restaurações cerâmicas opacas ou metálicas, inlays/onlays ce- râmicas ou de resina composta que apresentem uma espessura maior que 2,5 mm e próteses fixas adesivas65. Cimentos indicados para cimentação de pinos, coroas metálicas, metalocerâmi- cas, zircônia e prótese parcial fixa. Cimentos fotopolimerizáveis No método fotoativado, utiliza somente fotoiniciadores para o mesmo fim. Os cimentos resinosos fotoativados devem ser utilizados para cimentação de restaurações indiretas de cerâmicas ou de resinas compostas que transmitem luz, que tenham no máximo uma espessura de 1,5 mm, não podendo ser utilizados em restaurações protéticas espessas e opacas. Indicados para lentes de contato e fragmentos cerâmicos com espessura menor que 1 mm, pois necessita da passagem de luz pela peça cerâmica para desencadear reação de polimerização. Neste tipo de cimento, por ser utilizado em peças que permi- tem a passagem de luz, a cor do cimento influencia no trabalho final. Por isso faz-se o uso de pastas try-in, na qual são pastas de várias cores com cor similar que permite a avaliação da cor antes da cimentação. Capítulo 4. Cimentos 28 Cimentos duais Os cimentos de ativação dupla são polimerizados pela combinação química e luminosa (amina e fotoiniciadores). São os mais utilizados, podendo ser indicados para cimentação de diferentes materiais até mesmo para restaurações ou facetas laminadas de cerâmica ou resina composta que se limitam a uma espessura de 1,5-2,5 mm66. Essa dupla ativação oferece ao clínico a vantagem do controle da fotopolimerização, facilitando a remoção de excessos do material e diminuindo o tempo necessário para a finalização do procedimento, gerando assim uma segurança em relação à estabilidade e posicionamento da restauração sobre o preparo nos momentos subsequentes à sua conclusão. Atualmente, a maior parte dos cimentos autoadesivos são de polimerização dual. Indicados para pinos, coroas metálicas, metalocerâmicas, zircônia, prótese parcial fixa, onlay/inlay, facetas e fragmentos com espessura maior que 1 mm. Cimentos autoadesivos Foram introduzidos no mercado com o objetivo de simplificar a cimentação adesiva. Esta nova categoria de cimentos resinosos está em crescente aceitação pelos profissionais devido à sua facilidade de uso e menor tempo empregado nos procedimentos de cimentação, pois são dispensadas algumas etapas de pré-tratamento da estrutura dental como condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo. Indicados para próteses unitárias, prótese parcial fixa, prótese metálica, cerâ- mica, metalocerâmica, cerômero, onlay/inlay, núcleo metálico, núcleo de preenchimento e próteses adesivas. 4.2 Resinas compostas híbidas pré-aquecidas Nos últimos anos tem crescido o interesse em diminuir a viscosidade de resinas compostas híbridas por meio de seu pré-aquecimento com o objetivo de utilizá-las para cimentação de restaurações indiretas translúcidas e de pequena espessura. A resina composta apresenta qualidades que pode gerar benefícios para seu uso na cimentação quando comparadas ao cimento resinoso, como aumento da conversão do monômero com consequente melhoria das propriedades mecânicas; formação de um corpo único sem interface; ausência de amina terciária responsável por possíveis manchamentos na linha de cimentação; maior número de cores para obtenção da estética; facilidade de obtenção e manipulação do material e além de baixo custo. A viscosidade da resina composta pode ser reduzida pelo pré-aquecimento, an- tes da aplicação e polimerização, a uma temperatura aproximada de 68°C, podendo ser realizado por um aparelho específico como o CalSet (AdDent Inc., Danbury, Connecticut Capítulo 4. Cimentos 29 - EUA)67. Uma grande preocupação quanto ao pré-aquecimento é a colocação da resina composta, em temperaturas elevadas, diretamente no preparo de um dente com vitali- dade pulpar. Preocupa pelo fato do calor ser transferido diretamente para a superfície de dentina preparada, onde pode aumentar a temperatura intrapulpar, prejudicando a saúde da polpa68. Outra preocupação é a manutenção da cor da resina após o aqueci- mento. Desse modo, o profissional deve ter bastante cautela ao usar a resina composta como cimento de restaurações indiretas69, pois mais estudos são necessários para elucidar as dúvidas que geram sobre esse assunto. Figura 6 – Aquecedor de compósitos - Calset (AdDent Inc.) https://panadent.co.uk/shop/equipment-furniture/calset-composite-heater-standard-composite-compule -tray/ 30 5 Protocolos de cimentação adesiva 5.1 Cerâmicas ácido-sensíveis 5.1.1 Dissilicato de Lítio (IPS e.max Press / IPS e.max CAD) Lentes de Contato / Fragmentos Cerâmicos / Laminados Cerâmicos com espes- sura <1mm Passo-a-Passo: (esquema de uso com Variolink Veneer – Ivoclar Vivadent) Provar a peça para checar adaptação, ajustes proximais e seleção da cor do agente cimentante (Pastas Try-in). O esquema de cor do Variolink Veneer se dá por valores de cor (ex: Value -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3) sendo o Value 0 corresponde ao transparente. Lave a peça e o dente para remoção do try-in. A limpeza da peça pode ser feita com auxílio de álcool 70%. Tabela 1 – Protocolo de cimentação de dissilicato de lítio < 1 mm de espessura Preparo da peça Preparo do dente Ácido fluorídrico 10% - 20 seg Profilaxia com pedra pomes e água Lavar abundantemente com spray ar/àgua e secar Lavar abundantemente com spray ar/água e secar Banho ultrassônico - 3 min em solução de água destilada Aplicar Ácido Fosfórico 37% - 30 seg (considerando que o preparo deve estar em esmalte) Na ausência de cuba ultrassônica, ácido fosfórico 37% por 1 min Lavar abundantemente com spray ar/água e secar com algodão hidrofílico ou papel absorvente Lavar abundantemente com spray ar/água e secar Aplicar Sistema Adesivo (Excite F ou Tetric N-Bond) Capítulo 5. Protocolos de cimentação adesiva 31 Preparo da peça Preparo do dente Aplicar Silano (Monobond Plus) – aguardar 1 min Evaporar Solvente com jato de ar Evaporar solvente com jato de ar aquecido NÃO polimerizar sistema adesivo • Dispensar o cimento resinoso fotopolimerizável na cor previamente selecionada diretamente no interior da peça; • Levar a peça em posição delicadamente; • Remover os excessos de cimento vestibular e lingual com pincel ou microbush; • Remover os excessos de cimento interproximal com fio dental mantendo as peças devidamente estabilizadas com pressão digital; • Fotopolimerizar 20 segundos por face; • Aplicar gel à base de glicerina (Liquid Strip) em toda a linha de cimentação; • Fotopolimerizar novamente 40 segundos por face; • Remover os excessos com lâmina de bisturi nº12 ou removedores de excesso com pressão manual; • Realizar ajuste oclusal (ao final de todas as peças cimentadas). 5.1.2 Laminados Cerâmicos com espessura >1mm / Coroa Total / Inlay / onlay / overlay Passo-a-Passo: (esquema de uso com Variolink II – Ivoclar Vivadent) Provar a peça para checar adaptação, ajustes proximais e seleção da cor do agente cimentante (Pastas Try-in). O esquema de cor do Variolink II apresenta-se como TR, A1, A3, A4, XL, Op, sendo o TR (transparente), XL (Bleach), Op (Opaco). Lave a peça e o dente para remoção do try-in. A limpeza da peça pode ser feita com auxílio de álcool 70%. Capítulo 5. Protocolos de cimentação adesiva 32 Tabela 2 – Protocolo de cimentação de dissilicato de lítio > 1 mm de espessura Preparo da peça Preparo do dente Ácido Fluorídrico 10% - 20 Seg Profilaxia Pedra Pomes e água Lavar abundantemente com spray ar/água e secar Lavar abundantemente com spray ar/água e secar Banho Ultrassônico – 3 min em solução de água destilada Aplicar Ácido Fosfórico 37% - 15 seg dentina / 30 seg esmalte Na ausência da Cuba Ultrassônica, aplicar ácido fosfórico 37% - 1 min Lavar abundantemente com spray ar/água e secar com algodão hidrofílico ou papel absorvente Lavar abundantemente com spray ar/água e secar Aplicar Sistema Adesivo* e remover excessos com novo microbush Aplicar Silano (Monobond Plus) – aguardar 1 min Evaporar Solvente com jato de ar Evaporar solvente com jato de ar aquecido. Polimerizar sistema adesivo. (Adesivos dual curing) não é preciso polimerizar. . • Proporcionar o Cimento Resinoso DUAL em comprimentos iguais de pasta base + catalisador; • Manipular o cimento resinoso DUAL; • Carregar o interior da peça com o cuidado para não incorporar bolhas; • Levar a peça em posição delicadamente; • Remover os excessos de cimento vestibular e lingual com pincel ou microbush; • Remover os excessos de cimento interproximal com fio dental mantendo as peças devidamente estabilizadas com pressão digital; • Fotopolimerizar 20 segundos por face; • Aplicar gel à base de glicerina (Liquid Strip) em toda a linha de cimentação; • Fotopolimerizar novamente 40 segundos por face; • Remover os excessos com lâmina de bisturi nº12 ou removedores de excesso sob pressão digital; • Realizar ajuste oclusal (ao final de todas as peças cimentadas) Capítulo 5. Protocolos de cimentação adesiva 33 5.2 Cerâmicas ácido-resistentes 5.2.1 Zircônia estabilizada por ítrio - Y-TZP (Coroa Total / Prótese Parcial Fixa Zirco- cerâmica) Passo-a-Passo: (esquema de uso com MULTILINK – Ivoclar Vivadent) Provar a peça para checar adaptação, ajustes proximais. Tabela 3 – Protocolo de cimentação de zircônia Y-TZP Preparo da peça Preparo do dente Limpar a peça com álcool 70% de forma ativa Profilaxia Pedra Pomes e água Lavar abundantemente com spray ar/água e secar Lavar abundantemente com spray ar/água e secar com algodão hidrofílico ou papel absorvente Aplicar Primer de Zircônia* e aguardar 3 min (para o Multilink N utilizar o Monobond N) Mistura 1 gota Primer A + 1 gota Primer B e aplicar de forma ativa por 20seg no preparo Evaporar solvente com jato de ar Evaporar solvente com suave jato de ar • Proporcionar o Cimento Resinoso Autopolimerizável em comprimentos iguais de pasta base + Catalizador (no caso do Multilink N, dispensar o cimento através das pontas de automistura); • Manipular o cimento resinoso Autopolimerizável; • Carregar o interior da peça com o cuidado para não incorporar bolhas; • Levar a peça em posição delicadamente; • Remover os excessos de cimento vestibular e lingual com pincel ou microbush; • Remover os excessos de cimento interproximal com fio dental mantendo as peças devidamente estabilizadas com pressão digital; • Aguardar 3 minutos para efetiva polimerização do agente cimentante; • Remover os excessos com lâmina de bisturi nº12 ou removedores de excesso. Obs: No uso do Multilink N tem-se a opção de utilizar o componente Fotopoli- merizável (light-curing): Capítulo 5. Protocolos de cimentação adesiva 34 • Com a peça em posição direcione a luz do fotopolimerizador nos 4 quadrantes do dente (mésio-vestibular / disto-vestibular / mésio-lingual / disto-lingual) por tempo de 1 -3 segundos; • Remover os excessos de cimento vestibular e lingual com cureta; • Remover os excessos de cimento interproximal com fio dental mantendo as peças devidamente estabilizadas com pressão digital; • Fotopolimerizar (Bluephase – High Power) 40 segundos por face. 35 6 Discussão A cimentação definitiva das restaurações indiretas requer o uso de um agente cimentante que: preserve e estabilize os tecidos dentários duros, forneça união durável entre os diferentes materiais, resista as forças de compressão e de tração, tenha tenacidade aumentada à fratura para impedir o deslocamento em função das falhas interfaciais ou coesivas, apresente adesão à estrutura dentária e aos materiais restaura- dores, seja biocompatível, apresente propriedades anticariogênicas e antimicrobianas, resista à microinfiltração, não seja solúvel, apresente baixa espessura de película, forneça maior molhabilidade e viscosidade adequada para melhor assentamento do material restaurador, seja de fácil manipulação, apresentando tempo de trabalho e presa adequados aos procedimentos clínicos e seja compatível esteticamente com o material restaurador selecionado. No entanto, ainda não existe no mercado odontológico um agente cimentante ideal que consiga reunir todas essas características, até mesmo porque um tipo espe- cífico de agente cimentante pode ser mais adequado que o outro para determinada situação clínica. Em vista da variedade de biomateriais e cimentos que a indústria desenvolveu e continua a desenvolver, é compreensível que o profissional fique, muitas vezes, inseguro ao selecionar o agente cimentante. Por isso, é necessário que o profissional busque o conhecimento necessário para poder conhecer o material e saber aplicá-lo clinicamente, obtendo desempenho clínico previsível e com maior longevidade. A cimentação em si é um procedimento muito importante na reabilitação com prótese fixa e implica conhecimento dos princípios de adesão e o cumprimento rigoroso do protocolo clínico para maximizar a ligação entre dente e restauração. A aplicação correta do material adesivo e a correta seleção da técnica de cimentação são também passos fundamentais, como foi demonstrado ao longo do trabalho, para que se possam obter resultados conjeturáveis e sucesso clínico a longo prazo. De um modo geral, para a cimentação definitiva de restaurações indiretas são utilizados os cimentos de fosfato de zinco, ionômero de vidro e os resinosos associados ou não a sistemas adesivos. Atualmente, as resinas compostas híbridas pré-aquecidas estão sendo utilizadas também para esse fim. Ao selecionar um desses agentes cimentantes é necessário levar em consideração o substrato dentário, o material restaurador e a possibilidade ou não de adesão. Em suma, a cimentação adesiva parece ser uma opção válida para cimenta- ção em prótese fixa, pois possui vantagens superiores à cimentação convencional, Capítulo 6. Discussão 36 principalmente em restaurações livres de metal. 37 7 Conclusão É importante ressaltar que os materiais utilizados na confecção das restaurações indiretas assim como os cimentos e as técnicas empregadas para uso desses materiais estão em constante evolução. Assim é necessário que os profissionais da área estejam em contínua atualização do conhecimento para que possa fazer uso, com bastante responsabilidade, de tudo aquilo que a odontologia moderna possa oferecer. 38 8 Referências 1) TAMATACOS, C.; SIMON, J.F.: Cementation of indirect restorations: an overview of resin cements, Compend Contin Educ Dent, 34(1): 42-4, 46, 2013. 2) LAD, P.P.; KAMATH, M.; TARALE, K.; KUSUGAL, P.B.: Practical clinical considera- tions of luting cements: A review, J Int Oral Health, 6(1):116-20, 2014. 3) HILL, E.E.: Dental cements for definitive luting: a review and practical clinical considerations, Dent Clin North Am, 51(3):643-58, 2007. 4) BUONOCORE, M.G.: A simple method of increasing the adhesive on of acrylic filling materials to enamel surfaces, J. Dent. Res., v. 34, p.849-853, 1955. 5) SWARTZ, M. L.: A laboratory and clinical investigation of certain resin restora- tive and cementing materials: Part I. In vitro tests on adhesive characteristic, J. 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Folha de rosto Dedicatória Agradecimentos Epígrafe Resumo Abstract Lista de ilustrações Lista de tabelas Lista de abreviaturas e siglas Sumário Introdução Revisão de literatura Cerâmicas Cerâmicas de matriz vítrea Cerâmicas policristalinas Cerâmicas de matriz resinosa Cimentos Cimentos resinosos Resinas compostas híbidas pré-aquecidas Protocolos de cimentação adesiva Cerâmicas ácido-sensíveis Dissilicato de Lítio (IPS e.max Press / IPS e.max CAD) Laminados Cerâmicos com espessura >1mm / Coroa Total / Inlay / onlay / overlay Cerâmicas ácido-resistentes Zircônia estabilizada por ítrio - Y-TZP (Coroa Total / Prótese Parcial Fixa Zircocerâmica) Discussão Conclusão Referências