Terapia imunossupressora em pacientes infectados pelo HIV submetidos a transplante renal: metanálise de série de casos - Ferreira Filho, Sebastião Pires [UNESP] (Universidade Estadual Paulista (Unesp), 2016)
Introdução: Até há cerca de uma década, a infecção pelo HIV era considerada contraindicação absoluta para transplantes de órgãos. Estudos recentes sugerem que o transplante renal (TxR) é viável para pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) adequadamente selecionadas. Apesar de bastante efetivos, os TxRs em PVHA apresentam dificuldades importantes. A maioria dos estudos relatam incidências mais elevadas de rejeição aguda, chegando a mais de 50%. Fatores imunológicos e farmacológicos teriam grande influência. A literatura atual mostra que o melhor esquema imunossupressor para os TxRs em PVHA ainda não foi identificado. Objetivo: Devido à relevância do tema e à ausência de ensaios clínicos randomizados (ECRs), o objetivo do estudo foi identificar, através de metanálise proporcional de série de casos, os esquemas de imunossupressores mais efetivos e seguros para PVHA submetidas ao TxR. Métodos: Foram incluídos estudos de relato e série de casos que tivessem avaliado qualquer esquema imunossupressor utilizado em PVHA submetidas ao TxR e que fornecessem dados relacionados aos desfechos de interesse, que foram mortalidade, sobrevida do enxerto, episódios de rejeição aguda, função renal e curso clínico e laboratorial da infecção pelo HIV. A pesquisa em bases de dados foi realizada através das fontes: MEDLINE, EMBASE, Scopus e LILACS (até dezembro de 2014). Dois revisores independentemente selecionaram os estudos identificados pelas bases de dados. Foram realizadas metanálises proporcionais de série de casos comparando a ocorrência dos desfechos em diferentes esquemas imunossupressores por meio do software StatsDirect. A heterogeneidade estatística foi avaliada utilizando o teste I2. Resultados: A pesquisa bibliográfica identificou 2.841 artigos, dos quais, restaram 2.153 após eliminação de duplicidades. Após a triagem dos títulos e resumos, foram obtidos 135 estudos na íntegra. Destes, 35 preencheram os critérios de elegibilidade, totalizando 187 pacientes avaliados quanto ao esquema de indução e 148 quanto ao esquema de manutenção da imunossupressão. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de pacientes que utilizaram esquemas de indução da imunossupressão com anticorpo anti-timócito, anticorpo anti-CD25, outros esquemas e os que não receberam esquemas de indução, em relação a todos os desfechos avaliados. Houve diferença estatisticamente significante em relação à ocorrência de rejeição aguda ao final do primeiro ano, favorecendo o uso de FK+MMF+PDN (14%, IC 95% 0,05 a 0,27; I2 = 0%, p=0,95; 15 estudos, 27 pacientes) quando comparado ao grupo de “outros” esquemas imunossupressores (61%, IC 95% 0,39 a 0,80; I2 = 11%, p=0,34; 4 estudos, 23 pacientes). Encontrou-se, também, diferença estatisticamente significante na ocorrência de rejeição aguda ao final do seguimento, favorecendo também o uso do esquema de FK+MMF+PDN (13%, IC 95% 0,05 a 0,24; I2 = 0%, p=0,96; 16 estudos, 39 pacientes), quando comparado ao grupo que utilizou CsP+MMF+PDN (46%, IC 95% 0,25 a 0,69; I2 = 0%, p=0,48; 7 estudos, 15 pacientes) ou ao grupo de “outros” esquemas imunossupressores (56%, IC 95% 0,36 a 0,75; 12%, p=0,34; 8 estudos, 27 pacientes) Ocorreu, ainda, diferença significativa ao se avaliar o desfecho da necessidade de descontinuação do esquema inicial de manutenção por qualquer causa, em que os indivíduos que utilizaram FK+MMF+PDN (12%, IC 95% 0,04 a 0,24; I2 = 0%, p=0,88; 17 estudos, 33 pacientes) precisaram descontinuar seu esquema inicial em menor número de vezes que os pacientes que utilizaram CsP+MMF+PDN (55%, IC 95% 0,34 a 0,76; I2 = 0%, p=0,50; 7 estudos, 16 pacientes) ou “outros” esquemas de manutenção da imunossupressão (58%, IC 95% 0,32 a 0,81; I2 = 36%, p=0,16; 7 estudos, 26 pacientes). Discussão e Conclusões: A presente metanálise proporcional de série de casos sugere que o esquema constituído por FK+MMF+PDN deva ser o esquema a ser utilizado para as PVHA submetidas ao TxR, pelo menos com relação aos desfechos de ocorrência de rejeição aguda e a necessidade de descontinuação do esquema inicial da manutenção da imunossupressão. Estes dados são inéditos na literatura. Deverá ser realizada atualização da pesquisa bibliográfica com o intuito de ampliação da casuística e, provavelmente, aumentar o poder estatístico do estudo.

Introduction: Until about a decade ago, HIV infection was considered absolute contraindication for organ transplants. Recent studies suggest that kidney transplantation (KTx) is feasible for people living with HIV/AIDS (PLWHA) in select cases. Although highly effective, the KTx in PLWHA presents major difficulties. Most studies report higher incidences of acute rejection, reaching more than 50%. Immunological and pharmacological factors have great influence. Current literature shows that the best immunosuppressive regimen for KTx in PLWHA has not been identified. Objectives: Due to the relevance of the subject and the absence of randomized controlled trials (RCTs), the objective of the study was to identify the most effective and safest immunosuppressive regimens for PLWHA submitted to KTx. Methods: Case series studies that have evaluated any immunosuppressive regimen used in PLWHA submitted to KTx and that provided data related to the outcomes of interest - mortality, graft survival, acute rejection, renal function and clinical and laboratory course of HIV infection - were included. Research in databases was performed using the sources: MEDLINE, EMBASE, Scopus, and LILACS (until December 2014). Two reviewers independently selected studies through the databases. Meta-analyses of case series were conducted comparing the occurrence of different outcomes in immunosuppressive regimens through software StatsDirect. Statistical heterogeneity was assessed using the I2 statistic. Results: From 2,841 studies initially identified by the literature search, 35 studies complied with the inclusion and exclusion criteria, totaling 187 patients evaluated for the induction scheme and 148 patients for the maintenance scheme of the immunosuppression. There was no statistically significant difference between the groups of patients who used the induction immunosuppression regimens based on anti-thymocyte globulin (ATG), anti-CD25 antibody (anti-CD25), other regimens, and no induction in relation to all outcomes considered. There was statistically significant difference between groups of patients using maintenance regimens consisting of tacrolimus + mycophenolate + prednisone/prednisolone (FK+MMF+PDN) (14%, IC 95% 0.05, 0.27; I2 = 0%, p=0.95; 15 studies, 27 patients) and “other” schemes (61%, IC 95% 0.39, 0.80; I2 = 11%, p=0.34; 4 studies, 23 patients) in relation to the occurrence of rejection in the first year after transplant, favoring the first one. There was statistically significant difference in relation to the occurrence of rejection during follow-up, also favoring FK+MMF+PDN group (13%, IC 95% 0.05, 0.24; I2 = 0%, p=0.96; 16 studies, 39 patients), when compared to patients that have used CsP+MMF+PDN (46%, IC 95% 0.25, 0.69; I2 = 0%, p=0.48; 7 studies, 15 patients) or to the “others” group (56%, IC 95% 0.36, 0,75; I2 = 12%, p=0.34; 8 studies, 27 patients). There was also statistically significant difference when we evaluated the need for discontinuation of initial maintenance regimen prescribed. The group of patients who used FK+MMF+PDN (12%, IC 95% 0.04, 0.24; I2 = 0%, p=0.88; 17 studies, 33 patients) had the best results, when compared to the CsP+MMF+PDN group (55%, IC 95% 0.34, 0.76; I2 = 0%, p=0.50; 8 studies, 16 patients) or to the “others” group (58%, IC 95% 0.32, 0.81; I2 = 36%, p=0.16; 7 studies, 26 patients). Discussion and Conclusions: This proportional meta-analysis of case series suggests that FK+MMF+PDN should be the preferred regimen for PLWHA submitted to KTx. These data are unprecedented in the literature. An updated literature search should be made for the expansion of the casuistry.
Immunosuppressive therapy in HIV-infected patients undergoing kidney transplantation: a meta-analysis of case series
Keywords: Imunossupressão; Transplante de rim; HIV; AIDS