Cultura de segurança do paciente e análise dos eventos adversos por meio do processo de enfermagem - Avancini, Karolline Bertoldo Angelim [UNESP] (Universidade Estadual Paulista (Unesp), 2019)
O presente estudo teve como objetivo analisar os indicadores de segurança do paciente em unidade coronariana de instituição privada. Método: Estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, realizado a partir de dados e anotações do processo de enfermagem do Hospital dos Fornecedores de Cana localizado na cidade de Piracicaba-SP. Foram avaliados os indicadores de segurança do paciente, sendo descritos: Parte 1- Cultura de Segurança dos hospitais na perspectiva da equipe de enfermagem, sendo aplicado questionário sobre segurança em hospitais (HSOPSC), que possui 42 dimensões; Parte 2- Incidentes relacionados à assistência à saúde: os dados foram coletados a partir dos registros contidos no processo de enfermagem e relatórios gerenciais do serviço. Foram incluídos todos os registros dos pacientes, que foram hospitalizados na unidade por doenças coronarianas agudas ou crônicas, do período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2017. Produto: Elaborar um vídeo explicativo sobre a segurança do paciente com enfoque nas metas internacionais e como realizar as notificações ao núcleo de segurança do paciente. Resultados: Houve um maior percentual de respostas positivas nas dimensões relacionadas ao trabalho em equipe (37,5%), aprendizagem da organização (56,25%), percepção da segurança do paciente (81,25%), respostas não punitivas ao erro (62,50%), feedback e comunicação sobre erros (37,5%), abertura para comunicação (50,0%), apoio a gestão hospitalar (62,5%), frequência de eventos notificados (60,0%) e passagem de plantão (43,8%).Houve um maior percentual de respostas negativas na dimensão relacionada ao quadro de funcionários (43,75%). Os incidentes que ocorreram nos pacientes internados na UCO 100% foram identificados como eventos adversos, sendo 52% de perda do acesso venoso periférico (AVP), 27% de flebites, 9% perdas de dispositivos, 8% lesões por pressão (LPP) e 4% de perda de sonda nasoenteral (SNE).Conclusão: O processo de enfermagem é essencial para a assistência ao paciente e são realizados em 100% dos pacientes. Em relação à cultura de segurança da unidade coronariana, observou-se a preocupação da equipe de enfermagem e da instituição com aspectos relacionados à segurança. Entretanto, o estudo evidencia a necessidade de adoção de ações de treinamento, conscientização e educação continuada para que a notificação de incidentes, principalmente os eventos adversos, sejam registrados de forma adequada e garantindo o cuidado de saúde seguro.

The present study aimed to analyze the safety indicators of the patient in a coronary unit of a private institution. Method: Descriptive study, with a quantitative approach, based on data and annotations of the nursing process of the Hospital dos Fornecedores de Cana (Suppliers Hospital of Cana) located in the city of Piracicaba-SP.The safety indicators of the patient were evaluated, being described: Part 1- Safety Culture of the hospitals from the perspective of the nursing team, being applied a questionnaire on safety in hospitals (HSOPSC), which has 42 dimensions, Part 2 - Incidents related to health care: data were collected from the records contained in the nursing process and management reports of the service. We included all records of the patients, who were hospitalized in the unit for acute or chronic coronary diseases, from January 1 to December 31, 2017. Results: There was a greater percentage of positive responses in the dimensions related to teamwork (37.5%), organizational learning (56.25%), perception of patient safety (81.25%), non-punitive responses to error (62.50%), feedback and communication about errors (37.5%), openness to communication (50.0%), hospital management support (62.5%), ) and shift (43.8%). There was a higher percentage of negative responses in the staff-related dimension (43.75%). Of the incidents that occurred in the patients admitted to the UCO, 100% were identified as adverse events, with 52% loss of peripheral venous access (PVA), 27% of phlebitis, 9% of device losses, 8% and 4% loss of nasoenteral probe (SNE). Conclusion: Regarding the safety culture of the coronary unit, we observed the concern of the nursing team and the institution with aspects related to safety. However, the study highlights the need to adopt training, awareness and continuing education actions so that incident reporting, especially adverse events, is properly recorded and ensuring safe health care.
Patient safety culture and analisys of adverse events through nursing process
Keywords: segurança do paciente; enfermagem; near miss; patient safety; nursing