Segurança do paciente: análise das notificações de incidentes em hospital de ensino do interior de São Paulo

Abstract

Introdução: Nos últimos anos, os avanços tecnológicos e a ampliação do acesso à informação em saúde têm promovido transformações significativas nos sistemas assistenciais, contribuindo para melhorias na qualidade do cuidado. Entretanto, esse cenário também tem ampliado a complexidade dos serviços de saúde e os riscos associados à assistência, tornando a segurança do paciente uma prioridade global. Nesse contexto, os eventos adversos (EA) destacam-se como importantes indicadores da qualidade assistencial, estando relacionados ao aumento da morbimortalidade, do tempo de internação e dos custos em saúde. A partir da consolidação do conceito de segurança do paciente, especialmente após a publicação do relatório “To Err is Human”, intensificaram-se as iniciativas voltadas à redução de danos evitáveis, com ênfase na implantação de sistemas de notificação, vigilância e gestão de riscos. No Brasil, o fortalecimento dessas estratégias ocorreu com a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, da Rede Sentinela, do sistema NOTIVISA e do Programa Nacional de Segurança do Paciente, além da implementação dos Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde. Tais iniciativas contribuíram para a estruturação de sistemas de monitoramento de incidentes e para a consolidação de uma cultura de segurança. Nesse cenário, a farmacovigilância assume papel central, sendo definida como o conjunto de atividades destinadas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de eventos adversos relacionados a medicamentos. O presente estudo teve como objetivo analisar as notificações de incidentes relacionadas à farmacovigilância em um hospital de ensino do interior do estado de São Paulo. Método: Trata-se de um estudo observacional, transversal e retrospectivo, baseado em dados secundários provenientes da Gerência de Risco e do Núcleo de Segurança do Paciente, abrangendo o período de 2010 a 2024. Resultados: No total, foram identificadas 12.204 notificações de incidentes relacionados à farmacovigilância. Destas, 39,4% corresponderam a reações adversas a medicamentos, 36,4% a queixas técnicas e 24,2% à ineficácia terapêutica, evidenciando a predominância de eventos associados ao uso de medicamentos no ambiente hospitalar. Conclusão: A análise dos dados evidencia o fortalecimento das práticas de farmacovigilância e da cultura de segurança do paciente na instituição ao longo do período estudado. A sistematização das notificações permitiu identificar padrões de ocorrência e subsidiar a implementação de estratégias de melhoria, contribuindo para a qualificação da assistência em saúde. Destaca-se, ainda, a importância da capacitação dos profissionais, da padronização dos registros e do incentivo à notificação como elementos fundamentais para a consolidação de sistemas de saúde mais seguros, eficientes e orientados à prevenção de danos.

Introduction: In recent years, technological advances and expanded access to health information have significantly transformed healthcare systems, contributing to improvements in quality of care. However, this scenario has also increased the complexity of healthcare services and the risks associated with care delivery, making patient safety a global priority. Adverse events (AEs) are important indicators of healthcare quality, being associated with increased morbidity, mortality, length of hospital stay, and healthcare costs. Following the publication of the report “To Err is Human”, initiatives aimed at reducing preventable harm have intensified, particularly through the implementation of reporting systems, surveillance, and risk management strategies. In Brazil, these efforts have been strengthened by the establishment of national policies and systems such as the National Health Surveillance Agency, Sentinel Network, NOTIVISA system, and the National Patient Safety Program. In this context, pharmacovigilance plays a central role in detecting, assessing, and preventing medication-related adverse events, contributing to safer and more rational drug use. Objective: To analyze incident notifications related to pharmacovigilance in a teaching hospital located in the countryside of São Paulo State, Brazil. Methods: This is an observational, cross-sectional, and retrospective study based on secondary data obtained from the Risk Management Department and the Patient Safety Center, covering the period from 2010 to 2024. Data were analyzed using descriptive statistics, including absolute and relative frequencies. Results: A total of 12,204 pharmacovigilance-related incident notifications were analyzed. Among these, 39.4% corresponded to adverse drug reactions, 36.4% to technical complaints, and 24.2% to therapeutic inefficacy. The findings highlight the predominance of medication-related incidents in the hospital setting and emphasize the importance of systematic monitoring and continuous analysis of notifications to identify risks and improve care processes. Conclusion: The analysis demonstrates the strengthening of pharmacovigilance practices and the consolidation of a patient safety culture within the institution over the study period. Systematic reporting enabled the identification of incident patterns and supported the implementation of improvement strategies. Continuous professional training, standardized reporting practices, and encouragement of incident notification are essential to enhance healthcare quality and ensure safer patient care.