Comparação de diferentes doses de neostigmina para reversão do bloqueio neuromuscular induzido por cisatracúrio em crianças sob anestesia venosa total: ensaio clínico randomizado

Abstract

A neostigmina é amplamente utilizada para reverter o bloqueio neuromuscular não despolarizante em crianças, porém a dose ideal permanece incerta. A monitorização da função neuromuscular é geralmente realizada por meio do train-of-four (TOF), uma forma de estimulação elétrica que permite avaliar o bloqueio neuromuscular por meio da contagem de respostas (TOFc, 0–4) e da relação entre a quarta e a primeira resposta (TOFr), a qual indica o grau de recuperação. O objetivo deste estudo foi comparar o tempo desde a contagem de TOF 3 até a recuperação completa (relação de TOF 1.0) sob diferentes doses de neostigmina. Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos e de superioridade, que incluiu 120 crianças de 2 a 10 anos, classificadas como estado físico ASA I–II, submetidas à amigdalectomia eletiva. Os participantes receberam 0, 10, 20 ou 30 μg/kg de neostigmina no momento em que o TOF atingiu 3 respostas. A monitorização neuromuscular foi realizada de forma quantitativa por aceleromiografia. O desfecho primário foi o tempo desde a contagem de TOF 3 até a recuperação completa (relação de TOF = 1.0), e os desfechos secundários foram a proporção de pacientes que atingiram recuperação completa em até 10 minutos e a ocorrência de complicações ou eventos adversos. As comparações entre os grupos ativos foram feitas pelo teste de Kruskal–Wallis. No total, 118 pacientes foram analisados. O tempo mediano [intervalo interquartil] até a reversão completa foi de 20,2 [14,8–24,1], 14,0 [10,7–16,8], 11,0 [8,2–15,5] e 11,2 [7,9–14,6] minutos nos grupos 0, 10, 20 e 30 μg/kg, respectivamente, sem diferença significativa entre as doses ativas (p = 0,33). Em 10 minutos, a reversão completa ocorreu em 10,7%, 23,3%, 43,3% e 33,3% dos pacientes, respectivamente. Eventos adversos e complicações foram raros e distribuídos de forma semelhante entre os grupos. Conclui-se que, quando a reversão é iniciada em contagem de TOF 3, a neostigmina 10, 20 e 30 μg/kg reduz o tempo de recuperação em comparação à ausência de reversão, mas doses acima de 10 μg/kg não conferem benefício adicional. A monitorização quantitativa permanece essencial, visto que menos da metade dos pacientes alcançou relação de TOF 1,0 em 10 minutos.

Neostigmine is widely used to reverse nondepolarizing neuromuscular block in children; however, the optimal dose remains uncertain. Neuromuscular monitoring is commonly performed using the train-of-four (TOF) pattern of peripheral nerve stimulation, which allows quantitative assessment of recovery through the TOF count—the number of detectable responses (0–4)—and the TOF ratio, defined as the relation between the fourth and the first twitch, reflecting the degree of neuromuscular recovery. The aim of this study was to compare the time from a TOF count of 3 to complete recovery (TOF ratio 1.0) under different doses of neostigmine. This was a prospective, randomized, double-blind, parallel-group, superiority clinical trial that included 120 children aged 2–10 years, classified as American Society of Anesthesiologists physical status I–II, undergoing elective tonsillectomy. Participants received 0, 10, 20, or 30 μg/kg of neostigmine when the TOF count reached 3 responses. Quantitative neuromuscular monitoring was performed by acceleromyography. The primary outcome was the time from a TOF count of 3 to complete recovery (TOF ratio 1.0). Secondary outcomes included the proportion of patients achieving complete recovery within 10 minutes and the incidence of complications or adverse events. Comparisons among the active groups were made using the Kruskal–Wallis test. A total of 118 patients were analyzed. Median [interquartile range] times to complete recovery were 20.2 [14.8–24.1], 14.0 [10.7–16.8], 11.0 [8.2–15.5], and 11.2 [7.9–14.6] minutes in the 0, 10, 20, and 30 μg/kg groups, respectively, with no statistically significant differences among active doses (p= 0.33). At 10 minutes, complete recovery occurred in 10.7%, 23.3%, 43.3%, and 33.3% of patients, respectively. Adverse events and complications were rare and similarly distributed among groups. In conclusion, when reversal is initiated at a TOF count of 3, neostigmine at doses 10, 20 and 30 μg/kg shortens recovery time compared with no reversal, but doses above 10 μg/kg confer no additional benefit. Quantitative monitoring remains essential, as fewer than half of the patients achieved a TOF ratio of 1.0 within 10 minutes.