Estudo prospectivo e comparativo do uso de lock terapia profilática com gentamicina/cefazolina versus taurolidina/citrato em cateteres tunelizados para hemodiálise

Abstract

Introdução: Hemodiálise (HD) é a modalidade de terapia renal substitutiva mais amplamente utilizada no mundo e o uso de cateteres venosos centrais (CVC) tem aumentado como forma primária de acesso vascular para HD. Apesar da vantagem de obtenção imediata de acesso, a forte associação do CVC com infecções de corrente sanguínea (ICS), elevada morbidade e mortalidade vem direcionando inúmeros estudos com a finalidade de prevenir infecções relacionadas ao CVC na população em HD, destacando-se estudos com uso de lock terapia profilática. Diversas substâncias foram testadas em lock terapia profilática, porém a comparação entre drogas com ação antimicrobiana e antibióticos foi pouco estudada, sem determinação da melhor solução para profilaxia. Os objetivos deste trabalho foram comparar a eficácia do uso de antibioticoterapia em lock gentamicina + cefazolina versus o uso de taurolidina + citrato em relação às taxas ICS relacionadas a cateteres tunelizados e às complicações relacionadas à lock terapia (resistência bacteriana e oclusão trombótica). Métodos: Estudo Quasi-experimental, prospectivo e comparativo em dois centros de diálise, incluindo CVC tunelizados para HD com inserção no momento do estudo. Foram implantados 145 CVC em 127 pacientes, seguidos durante 15 meses consecutivos. Os pacientes foram alocados em cada grupo de acordo com o centro de hemodiálise pertencente: Grupo 1: 65 pacientes (77 CVC) em uso de antibiótico em lock (gentamicina 7,2 mg/ml + cefazolina 12 mg/ml + heparina 3500UI/ml). Grupo 2: 62 pacientes (68 CVC) em uso de taurolidina + citrato 4% + heparina 500UI/ml (taurolockTM –Hep 500). A densidade de incidência de infecção foi calculada pelo número de eventos por 1000 cateteres-dia. Curvas de sobrevida livre de ICS, IOS e complicação mecânica foram realizadas pelo método de Kaplan Meyer, bem como análise de regressão de Cox, incluindo as variáveis: grupo, sítio de cateter, tempo em hemodiálise até o implante, comorbidades, idade e doença de base. Resultados: Os dois grupos foram semelhantes quanto ao sexo, idade, doença de base, comorbidades e tempo em HD. Não houve diferença entre os grupos quanto às prevalências de IOS e de ICS e densidade de incidência de ICS (G1=0,79 e x G2=1,10 eventos por 1000 cateteres-dia, p=0,18) e de IOS (G1=2,45 x G2=1,83 eventos por 1000 cateteres-dia, p=0,37). Os grupos também foram semelhantes quanto ao tempo livre de infecção e retirada do CVC. Porém, os grupos diferiram quanto aos agentes etiológicos nas IOS, sendo os Gram positivos oxacilina resistentes mais frequentes no grupo 1 (38,7% x 5%, p=0,017) e quanto aos motivos da retirada do CVC, sendo a utilização da FAV maior no grupo 2 (0 x 33,3%, p<0,001) e a oclusão trombótica mais frequente no grupo 1 (52,6 x 25%, p=0,028). Na análise de regressão de Cox, o sítio em veia jugular foi fator protetor para retirada de cateter por todas as causas (HR: 0,41; IC 95% 0,19- 0,91) e por complicação mecânica (HR: 0,16; IC 95% 0,065-0,41) e apenas o IOS foi fator de risco para retirada do cateter por todas as causas (HR: 1,79; IC 95% 1,04-3,07) e por complicação mecânica (HR: 5,64; IC 95% 1,65-19,33). Conclusão: A eficácia de ambas as soluções (antibióticos e antimicrobianos não antibióticos) em lock foi semelhante na prevenção das infecções relacionadas ao CVC tunelizado para HD. Entretanto, no grupo gentamicina/cefazolina houve maior presença de cepas resistentes à oxacilina. O maior número de bactérias resistentes à oxacilina no grupo gentamicina/cefazolina alerta para riscos de indução de resistência bacteriana com uso profilático de lock com antibióticos em CVC de longa permanência.

Background: Hemodialysis (HD) is the most widely used renal replacement therapy modality, and the use of central venous catheters (CVC) has increased as primary form of vascular access for hemodialysis. Despite the immediate possibility of use, there is a strong association between CVC and bloodstream infection (BSI) high morbidity and mortality, so several trials have been directed at the prevention of catheter-related bloodstream infection (CRBI) on dialysis population, highlighting studies using prophylactic lock therapy. A number of substances has been tested as prophylactic lock therapy, but the comparison between antimicrobials and antibiotic drugs was not tested enough, and the best prophylactic lock solution remain undetermined. The aim of the study was to compare the efficacy of catheter-restricted filling using antibiotic solution (cefazolin plus gentamicin plus heparin) versus antimicrobial solution (taurolidine plus citrate) regarding CRBI rates and to identify its adverse effects, including bacterial resistance and thrombotic events. Methods: A Quasi-experimental study. Prospective and comparative, developed in two dialysis centers, including incidents long permanence CVC for HD. 145 CVC were implanted in 127 patients HD and followed up for 15 months. The patients were allocated in each group according the hemodialysis center: Group 1: 65 patients (77 CVC) using antibiotic lock solution (gentamicin 7,2mg /ml + cefazolin 12mg /ml + heparin 3500 IU /ml). Group 2: 62 patients (68 CVC) using taurolidine citrate + 4% + Heparin 500 IU /ml (Taurolock-TM-Hep 500). The incidence density of infection was calculated by the number of events per 1000 catheter-day. ICS, IOS and mechanical complication free survival curves were performed using the Kaplan Meyer method, as well as proportional hazards Cox model, including the following variables: group, catheter site, hemodialysis time to implant, comorbidities, age and CKD causal disease. Results: The two groups were similar for sex, age, causal disease, comorbidities and HD time. There was no difference between the groups regarding the prevalence of exit site infection (ESI) and BI as the same for the density of CRBI incidence (G1 = 0.79 events per 1000 day catheters x G2 = 1.10 events per 1000 day catheters, p =0.18) and ESI (G1 = 2.45 x G2 = 1.83 events per 1000 day catheters, p = 0.37). Infection free time and catheter withdrawal rate were similar between the groups. However, the groups differed for ESI agents, with gram-positive oxacillin-resistant more frequent in group 1 (31.8 x 5%, p = 0.003) and for the reasons for catheter removal, being AVF use more frequent in group 2 (0 x 33.3%, p<0.001) and mechanical complication in group 1 (52.6 x 25%, p= 0.028). In the Cox regression analysis, the jugular vein site was a protective factor for catheter removal from all causes (HR: 0.41, 95% CI 0.19-0.91) and mechanical complication (HR: 0, 16, 95% CI 0.065-0.41), and only IOS was a risk factor for catheter removal from all causes (HR: 1.79, 95% CI 1.04-3.07) and mechanical complication (HR: 5.64, 95% CI 1.65- 19.3). Conclusion: The efficacy of both lock solutions (antibiotics and antimicrobials no antibiotics) was similar in preventing infections related to tunneled CVC for hemodialysis. However, in group 1 there were more oxacilinresistant strains. The highest number of oxacilin-resistant bacteria in the gentamicin/cefazolin group warns against the risk of induction bacterial resistant with prophylactic use of lock with antibiotics in long-term CVC.