Eventos adversos em unidade neonatal: um estudo descritivo

Abstract

Introdução: A ocorrência de eventos adversos em neonatologia está relacionada com a qualidade da assistência e segurança do paciente. Assim, conhecê-los é essencial para que o enfermeiro planeje um cuidado, previna e evite danos aos neonatos. Objetivo: Analisar a incidência de eventos adversos e sua associação com características dos recém-nascidos internados em unidade neonatal. Método: Estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo, realizado em uma unidade neonatal de hospital terciário. A amostra foi composta por notificação de eventos adversos entre julho de 2019 e julho de 2024, através de relatórios do Centro de Informática Médica. Os dados foram submetidos à análise descritiva, com cálculos: médias, desvios-padrão, valores mínimo e máximo e frequências absolutas e relativas. Utilizou-se testes de associação (qui-quadrado) e de comparação de médias e nível de significância de 5%. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer nº 7.240.310. Resultados: Foram registrados 1.654 eventos adversos durante o período do estudo, sendo que 78,6% dos casos ocorreram na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Lesões de pele, perdas acidentais de sondas, extubações não planejadas, complicações relacionadas a dispositivos intravenosos e erros de medicação foram os mais frequentes, destacando a importância de monitorização rigorosa, protocolos de segurança e práticas assistenciais padronizadas. Houve associação estatística significativa entre menores escores de Apgar no 1º minuto e a ocorrência de lesões de septo nasal e de pele, e entre baixo peso ao nascer e menor idade gestacional com maior risco para lesões cutâneas. Conclusão: Os resultados reforçam a relevância da notificação e da construção de uma cultura de segurança multiprofissional, baseada na transparência, educação permanente e integração das equipes, como estratégia fundamental para a melhoria contínua da assistência neonatal.

Introduction: The occurrence of adverse events in neonatology is related to the quality of care and patient safety. Therefore, understanding them is essential for nurses to plan care, prevent, and avoid harm to newborns. Objective: To analyze the incidence of adverse events and their association with characteristics of newborns admitted to a neonatal unit. Method: A descriptive, retrospective, and quantitative study was conducted in a neonatal unit of a tertiary hospital. The sample consisted of adverse event notifications between July 2019 and July 2024, obtained from reports of the Medical Informatics Center. Data were subjected to descriptive analysis, with calculations of means, standard deviations, minimum and maximum values, and absolute and relative frequencies. Association tests (chi-square) and mean comparison tests were used, with a significance level of 5%. The study was approved by the Research Ethics Committee under opinion number 7.240.310. Results: A total of 1,654 adverse events were recorded during the study period, with 78.6% of cases occurring in the Neonatal Intensive Care Unit. Skin lesions, accidental loss of catheters, unplanned extubations, complications related to intravenous devices, and medication errors were the most frequent, highlighting the importance of rigorous monitoring, safety protocols, and standardized care practices. There was a statistically significant association between lower Apgar scores at 1 minute and the occurrence of nasal septum and skin lesions, and between low birth weight and lower gestational age with a higher risk of skin lesions. Conclusion: The results reinforce the relevance of reporting and building a multidisciplinary safety culture, based on transparency, continuing education, and team integration, as a fundamental strategy for the continuous improvement of neonatal care.

Keywords: nursing care; newborn; neonatal intensive care unit; patient harm; patient safety.