Análise das ocorrências de incidentes relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos dispensados em hospital de ensino

OBJECTIVE: To analyze the reports of incidents related to potentially hazardous medications distributed at a teaching hospital in the interior of São Paulo. METHODS: A descriptive, retrospective study with a quantitative approach of data from the analysis of pharmacovigilance notifications that occurred between January 2009 and December 2014, from tables and graphs, showing the absolute/relative frequencies. RESULTS: From 786 reports of pharmacovigilance, 188 were related to potentially hazardous medicines, 36.7% of which were ineffective, 32.44% were technical complaints, 15.95% were adverse reactions, 7.44% were phlebitis, 5.13% were extravasation , 1.06% dispensing error, 0.53% administration error and 0.53% medication error. The professionals who most notified were nurses. The most commonly reported pharmacological groups were drugs with action on the nervous system (35.63%). CONCLUSION: The analysis showed that there were a significant number of reports and the need to adopt strategies to ensure greater patient safety.

Resumo (espanhol)

OBJETIVO: Analizar las notificaciones de incidentes relacionados a medicamentos potencialmente peligrosos suministrados en un hospital de enseñanza del interior de San Pablo. MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo, con abordaje cuantitativo de los datos provenientes del análisis de las notificaciones en farmacovigilancia que ocurrieron en el período de enero de 2009 a diciembre de 2014, a partir de tablas y gráficos, presentando las frecuencias absolutas/relativas. RESULTADOS: De las 786 notificaciones de farmacovigilancia, 188 fueron relacionadas a los medicamentos potencialmente peligrosos, siendo 36,7% de ineficacia terapéutica, 32,44% queja técnica, 15,95% reacción adversa, 7,44% flebitis, 5,13% extravasación, 1,06% error de dispensación, 0,53% error de administración, y 0,53% error de medicación. Los profesionales que más notificaron fueron enfermeros. Los grupos farmacológicos de mayor notificación fueron drogas con acción sobre el sistema nervioso (35,63%). CONCLUSIÓN: El análisis demostró que hubo un número de notificaciones expresivas y necesidad de adopción de estrategias a fin de garantizar mayor seguridad al paciente.

Resumo (português)

OBJETIVO: Analisar as notificações de incidentes relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos dispensados em um hospital de ensino do interior de São Paulo. MÉTODOS: Estudo descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa dos dados provenientes da análise das notificações em farmacovigilância que ocorreram no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2014, a partir de tabelas e gráficos, apresentando as frequências absolutas/relativas. RESULTADOS: Das 786 notificações de farmacovigilância, 188 foram relacionadas aos medicamentos potencialmente perigosos, sendo 36,7% de ineficácia terapêutica, 32,44% queixa técnica, 15,95% reação adversa, 7,44% flebite, 5,13% extravasamento, 1,06% erro de dispensação, 0,53% erro de administração e 0,53% erro de medicação. Os profissionais que mais notificaram foram enfermeiros. Os grupos farmacológicos de maior notificação foram drogas com ação sobre sistema nervoso (35,63%). CONCLUSÃO: A análise demonstrou que houve um número de notificações expressivo e necessidade de adoção de estratégias a fim de garantir maior segurança do paciente.