Atenção integral a pessoas que vivem com diabetes mellitus: guia de boas práticas para serviços de atenção primária à saúde

Abstract

Introdução: O Guia de Atenção Integral às Pessoas que Vivem com Diabetes Mellitus foi desenvolvido para responder aos desafios do cuidado com DM na Atenção Primária à Saúde (APS), como adesão ao tratamento, continuidade do cuidado e integração de diretrizes nacionais com as especificidades locais. Objetivo Geral: Elaborar e implantar um guia prático que auxilie serviços de APS na atenção integral às pessoas com DM, promovendo a reorganização dos processos de trabalho e a melhoria da qualidade do cuidado. Método: A construção do Guia baseou-se em uma pesquisa-ação realizada entre março de 2023 e maio de 2024, envolvendo profissionais e usuários de uma unidade básica de saúde de Sorocaba. A metodologia incluiu a criação de um grupo de trabalho (GT) multidisciplinar, realização de quatro grupos focais com usuários e a adaptação de diretrizes e diretrizes nacionais. Os dados foram analisados a partir de reuniões do GT, cadernos de campo, questionários estruturados com profissionais e indicadores clínicos. Resultados: O processo de construção do Guia resultou na definição de fluxos e rotinas de atendimento, com padronização de registros e a introdução de grupos presenciais e virtuais para usuários com DM. Entre os avanços, destacaram-se o aumento da frequência de avaliações de pés (+59%), solicitações de HbA1c (+20%) e microalbuminúria (+41%). Profissionais e usuários relataram satisfação com o novo modelo, que contribuiu para a melhoria do controle da doença e prevenção de complicações. Conclusão: O Guia de Atenção Integral às Pessoas com Diabetes Mellitus sintetiza a experiência participativa e as adaptações necessárias para reorganizar o cuidado em APS, servindo como um instrumento prático e adaptável para equipes interessadas em desenvolver modelos similares de atenção a condições crônicas.

Introduction: The Guide for Comprehensive Care for People Living with Diabetes Mellitus was developed to respond to the challenges of DM care in Primary Health Care (PHC), such as adherence to treatment, continuity of care, and integration of national guidelines with local specificities. General Objective: To develop and implement a practical guide to assist PHC services in providing comprehensive care to people with DM, promoting the reorganization of work processes and improving the quality of care. Method: The development of the Guide was based on an action research carried out between March 2023 and May 2024, involving professionals and users of a basic health unit in Sorocaba. The methodology included the creation of a multidisciplinary working group (WG), conducting four focus groups with users, and adapting national guidelines and directives. Data were analyzed from WG meetings, field notebooks, structured questionnaires with professionals, and clinical indicators. Results: The process of developing the Guide resulted in the definition of care flows and routines, with standardization of records and the introduction of in-person and virtual groups for users with DM. Among the advances, the most notable were the increase in the frequency of foot assessments (+59%), HbA1c requests (+20%) and microalbuminuria (+41%). Professionals and users reported satisfaction with the new model, which contributed to improving disease control and preventing complications. Conclusion: The Guide for Comprehensive Care for People with Diabetes Mellitus summarizes the participatory experience and the necessary adaptations to reorganize care in PHC, serving as a practical and adaptable instrument for teams interested in developing similar models of care for chronic conditions.