Ultrassonografia point-of-care pulmonar associada à composição corporal e aos escores clínicos para avaliação de mortalidade em pacientes hospitalizados por pneumonia adquirida na comunidade.

Abstract

Introdução: A ultrassonografia point-of-care (POCUS) desponta como ferramenta útil no diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), com o estabelecimento de seu valor prognóstico na avaliação de pacientes com suspeita de PAC. Existem escores clínicos validados para avaliação prognóstica, tais como CURB-65 e Pneumonia Severity Index (PSI), mas que não consideram a extensão do comprometimento pulmonar, que pode ser avaliada por meio da POCUS. Ademais, a POCUS para avaliação da composição corporal, que mensura a espessura e a qualidade muscular, bem como a espessura do tecido adiposo, é menos explorada no contexto da emergência. A associação entre composição corporal e acometimento respiratório ficou mais evidente ao longo da pandemia de Covid-19, pois extremos de redução ou excesso de peso associaram-se a piores prognósticos. Entretanto, sabe-se pouco sobre se a complementação da POCUS pulmonar com a POCUS para composição corporal, realizada concomitantemente, explica um pior prognóstico, e se a complementação dos escores clínicos clássicos com a POCUS pulmonar tem algum valor prognóstico. Objetivos: Avaliar a associação entre a POCUS pulmonar e os escores clínicos e entre a POCUS pulmonar e a avaliação ultrassonografia muscular e da gordura da coxa, em relação a mortalidade em 28 dias de pacientes internados com PAC. Casuística e métodos: Estudo observacional, do tipo coorte prospectiva, realizado no Pronto-Socorro Referenciado (PSR) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, que incluiu pacientes adultos hospitalizados por PAC. Na admissão, foram realizados: i) avaliação clínica (parâmetros do exame físico, PSI, CURB-65, Escala Clínica de Fragilidade-ECG, qSOFA, Índice de Charlson); ii) escore pulmonar: POCUS pulmonar (avaliação do Lung Ultrasound Score modificado); iii) POCUS muscular (espessuras de músculos e de gordura). As medidas obtidas foram avaliadas, de forma univariada ou multivariada (regressão de Cox), em relação ao desfecho de mortalidade em 28 dias. Por meio da curva ROC e do coeficiente de Youden, foi determinado um ponto de corte para melhor discriminação do desfecho, o que resultou na constituição de grupos com pior escore pulmonar e menor espessura da gordura, avaliados em combinação. Por fim, o escore pulmonar foi adicionado aos escores CURB-65 e PSI, resultando em um novo índice avaliado na curva ROC. Resultados: 100 pacientes foram incluídos. Doze (12%) dos pacientes evoluíram a óbito 28 dias após o início da hospitalização. As escalas PSI, CURB-65 e o escore pulmonar se associaram ao desfecho. As avaliações ultrassonográficas dos músculos da coxa e da gordura, isoladamente, não se associaram aos desfechos. A combinação do grupo com menor espessura da gordura com o grupo de maior escore pulmonar teve significativo aumento de risco para o desfecho. A soma do escore pulmonar aos escores clínicos CURB-65 e PSI melhorou a capacidade de discriminar a mortalidade em 28 dias. Conclusão: O Escore Pulmonar está associado à mortalidade hospitalar em 28 dias, mesmo após ajustes por CURB-65 e PSI. Os indivíduos mais emagrecidos e com maior extensão de doença apresentaram os maiores riscos de mortalidade. A soma do escore pulmonar com o CURB-65 ou o PSI melhorou a acurácia na discriminação do desfecho de mortalidade em 28 dias. Combinar a avaliação do POCUS pulmonar com escores clínicos e a avaliação da espessura da gordura pode trazer informações adicionais e potencializar seu poder preditivo para piores desfechos.

Introduction: Point-of-care ultrasonography (POCUS) has emerged as a useful tool in the diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP), with established prognostic value for the evaluation of patients with suspected CAP. Validated clinical scores exist for prognostic assessment, such as CURB-65 and Pneumonia Severity Index (PSI); however, these do not account for the extent of lung involvement, which can be assessed by lung POCUS. Furthermore, POCUS for body composition assessment - which measures muscle thickness, muscle quality, and adipose tissue thickness - remains less explored in the emergency department context. The association between body composition and respiratory involvement became more evident throughout the Covid-19 pandemic, as both extremes of weight loss or excess weight were associated with worse prognoses. Nevertheless, little is known about whether complementing lung POCUS with body composition POCUS performed concomitantly, explains a worse prognosis, and whether complementing classic clinical scores with pulmonary POCUS has any prognostic value. Objectives: To evaluate the association between lung POCUS and clinical scores, and between lung POCUS and ultrasonographic assessment of thigh muscle and fat, with respect to 28-day mortality in patients hospitalized with CAP. Casuistry and methods: This is an observational, prospective cohort study conducted at the Emergency Department of the Clinical Hospital of Botucatu Medical School, which included adult patients hospitalized for CAP. Upon admission, the following assessments were performed: i) clinical evaluation (physical examination parameters, PSI, CURB-65, Clinical Frailty Scale [CFS], qSOFA, and the Charlson Comorbidity Index; ii) pulmonary score: lung POCUS (assessment using the modified Lung Ultrasound Score); and iii) muscular POCUS (muscle and fat thickness). The measurements obtained were evaluated, through univariate and multivariate analyses (Cox regression), in relation to the 28-day mortality outcome. Using the ROC curve and Youden's index, a cutoff point was determined for optimal discrimination of the outcome, which led to the formation of groups with worse pulmonary score and lower fat thickness, evaluated in combination. Finally, the pulmonary score was added to the CURB-65 and PSI scores, resulting in a new index that was evaluated using the ROC curve. Results: A total of 100 patients were included. Twelve (12%) patients died within28 days of hospital admission. The PSI and CURB-65 scales, as well as the pulmonary score, were associated with the outcome. Ultrasonographic assessments of thigh muscle and fat, when considered in isolation, were not associated with the outcomes. The combination of the group with lower fat thickness and the group with higher pulmonary score showed a significant increase in risk for the outcome. The addition of the pulmonary score to the CURB-65 and PSI clinical scores improved the ability to discriminate 28-day mortality. Conclusion: The Pulmonary Score is associated with 28-day in-hospital mortality, even after adjustment for CURB-65 and PSI. Individuals with greater weight loss and more extensive disease presented the highest mortality risks. The addition of the pulmonary score to CURB-65 or PSI improved the accuracy in discriminating the 28-day mortality outcome. Combining the assessment of pulmonary POCUS with clinical scores and the evaluation of fat thickness may provide additional information and enhance its predictive power for worse outcomes.