Fatores preditores e prognóstico da aquisição nosocomial de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos

Abstract

Atualmente, estamos diante de uma notável presença de isolados de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos em um hospital público do município de Bauru-SP desde outubro de 2012. No entanto, não estão disponíveis estudos relacionando a epidemiologia e os fatores associados à aquisição de tais isolados. Este estudo teve como objetivo identificar fatores de risco para aquisição de Enterobactérias Resistentes aos Carbapenêmicos (CRE) em pacientes internados no Hospital Estadual Bauru, os fatores associados ao desenvolvimento de quadro infeccioso em uma coorte de pacientes colonizados por CRE e os fatores preditores de óbito. Foram incluídos pacientes do local de estudo que apresentaram colonização do trato digestório por CRE, de outubro de 2012 a dezembro de 2016, dos quais foram levantados dados clínicos e demográficos. Os isolados foram identificados por métodos fenotípicos e foram testadas as suscetibilidades por concentração inibitória mínima (MIC). Realizamos um estudo de caso-controle que incluiu 427 casos e igual número de controles. Os fatores de risco observados foram queimadura (HR 3,91; IC95% 2,36-6,46; p=<0,001), índice de Charlson (HR 1,12; IC95% 1,05-1,20; p=<0,001), uso prévio de esteróides (HR 2,79; IC95% 1,94-4,02; p=<0,001) e antimicrobianos como as penicilinas/inibidores de beta-lactamases (HR 2,01; IC95% 1,43-2,82; p=<0,001), cefalosporinas de 3ª. e 4ª. gerações (HR 2,45; IC95% 1,75-3,44; p=<0,001), quinolonas (HR 1,70; IC95% 1,75-2,45; p=0,003) e anaerobicidas (HR 1,63; IC95% 1,04-2,56; p=0,03). O estudo de coorte incluiu 384 sujeitos colonizados por CRE, sendo 269 (70,1%) oriundos de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), 51 (13,2%) pacientes evoluíram para positividade em culturas clínicas por CRE. Como fatores associados à progressão para infecção por CRE, identificamos o uso de sonda vesical de demora (HR 5,56; IC95% 1,31-23,63; p=0,02) e os antimicrobianos da classe dos carbapenêmicos (HR 1,96; IC95% 1,06-3,62; p=0,03). Em termos proporcionais, a mortalidade nos grupos foi: Não carreadores, 32,6%; Colonizados, 47,3%; Infectados, 52,9%. Pudemos observar na análise que idade, score de Charlson e as categorias colonizado/infectado foram associadas a maior risco de óbito (essas duas últimas categorias, sem diferença entre si). Por outro lado, o status de paciente cirúrgico e o uso de alguns antimicrobianos (notadamente a Polimixina B) foram associados a melhor prognóstico. Nossos achados sugerem que em setores endêmicos para colonizações e infecções nosocomiais por CRE, como no caso das UTI, a abordagem de rastreamento de isolados pode identificar pacientes com alto risco de infecção por CRE e levar à otimização precoce do tratamento antimicrobiano.

Currently, we are facing a remarkable presence of isolates of carbapenem-resistant enterobacteriacea in Bauru city public hospital, São Paulo state, Brazil, since october 2012. However no studies are available relating the epidemiology and the factors associated with acquisition of such isolates. The purpose this study was to identify risk factors for acquisition of Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae in patients hospitalized at the Bauru State Hospital, factors associated with the development of infectious disease in a cohort of patients colonized by CLP and factors predicting death. We included patients from the study site who presented colonization of the digestive tract by CRE, from October 2012 to December 2016, from which clinical and demographic data were collected. Isolates were identified by phenotypic methods and susceptibilities were tested by minimum inhibitory concentration (MIC). We performed a case-control study that included 427 cases and an equal number of controls. The risk factors observed were burn (HR 3.91, 95% CI 2.36-6.46, p = 0.001), Charlson index (HR 1.12, 95% CI 1.05-1.20, p = <0.001), previous use of steroids (HR 2.79, 95% CI 1.94-4.02, p = <0.001) and antimicrobials such as penicillins / beta-lactamase inhibitors (HR 2.01, 95% CI, 43-2.82, p = <0.001), cephalosporins of 3rd. and 4ª. (HR 2.45, IC 95% 1.75-3.44, p = 0.001), quinolones (HR 1.70, IC 95% 1.75-2.45, p = 0.003) and anaerobicides (HR 1, 63, 95% CI 1.04-2.56, p = 0.03). The cohort study included 384 subjects colonized by CLP, 269 (70.1%) of whom were hospitalized in an intensive care unit (ICU), 51 (13.2%) of the patients progressed to clinical cultures by CLP. As factors associated with the progression to CRE infection, we identified the use of urinary catheter (HR 5.56, 95% CI 1.31-23.63, p = 0.02), and carbapenem class antimicrobial agents (HR 1 , 96, 95% CI 1.06-3.62, p = 0.03). In proportional terms, the mortality in the groups was: Non-carriers, 32.6%; Colonized, 47.3%; Infected, 52.9%. We observed in the analysis that age, Charlson's score and the colonized / infected categories were associated with a higher risk of death (these last two categories, with no difference between them). On the other hand, the status of surgical patients and the use of some antimicrobials (notably Polimixin B) were associated with a better prognosis. Our findings suggest that in the endemic sectors for colonization and nosocomial infections by CLP, as in the case of ICUs, the isolate screening approach may identify patients at high risk for CLP infection and lead to the early optimization of antimicrobial treatment.