Biomarcadores urinários como preditores diagnósticos e prognósticos da injúria renal aguda em pacientes com cirrose descompensada

Introdução: A Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes cirróticos é frequente, sendo diagnosticada em aproximadamente 40% desse grupo. Objetivos: Nosso estudo teve como objetivo avaliar o papel dos biomarcadores urinários (fração de excreção de sódio (FENa), fração de excreção de uréia (FEUr), lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL), molécula de lesão renal 1 (KIM-1) e interleucina 18 (IL-18)) como preditores do diagnóstico e etiologia da IRA, e da mortalidade dos pacientes. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte observacional prospectivo de pacientes com cirrose internados em um hospital público universitário de janeiro de 2023 a janeiro de 2024. Foram excluidos pacientes com doença renal crônica (DRC) estágios 4 e 5, em cuidados paliativos, transplantados renais, gestantes e que não conseguiram coletar amostras urinárias. Amostras de urina para dosagem de biomarcadores foram coletadas em até 48 horas da admissão hospitalar. O diagnóstico da IRA foi realizado de acordo com a classificação de KDIGO 2012 e avaliado pela classificação ATN-ISS, o estadio da cirrose de acordo com os escores de Child-Pugh (Child-Turcotte-Pugh) e MELD (Modelo para doença hepática terminal). Os resultados foram apresentados por meio de estatística descritiva, qui-quadrado, área sob a curva característica de operação do receptor (AUC-ROC), testes de regressão logística, com um nível de significância de p<0,05. Resultados: O estudo analisou 100 pacientes, idade de 58,5 ± 16,1 anos, as principais etiologias da cirrose foram álcool (41%) e esteato-hepatite associada a disfunção metabólica (MASH) (33%). Entre os pacientes, 56% tinham diabetes mellitus tipo 2, 52% hipertensão e 21% DRC prévia estágio 2 ou 3. A infecção foi o principal fator na descompensação da cirrose (39%). IRA ocorreu em 53% dos pacientes e a taxa de mortalidade foi de 20%. Na análise de regressão logística, foram associados à IRA, as variáveis: Child-Pugh C (OR: 1,3; IC 95%: 1,1-3,0, p=0,029), infeccão (OR: 1,13; IC 95%: 1,3-2,0, p=0,04;), creatinina basal (OR: 2,4; IC 95%: 1,01-4,4, valor de p: 0,01) e NGAL urinário (OR: 1,11; IC 95%: 1,21-1,96, (p= 0,04). Não encontramos associação entre o desenvolvimento de IRA e KIM-1 e IL-18. As principais etiologias da IRA foram isquemia transitória (49%), renal (necrose tubular aguda isquêmica, IRA séptica e necrose tubular aguda nefrotóxica) (43,4%) e síndrome hepatorrenal (SHR) (7,5%). Houve diferença entre os grupos em hematúria, proteinúria, FENa, FEUr e NGAL que foram maiores na IRA renal quando comparados à isquemia transitória e SHR. FENa e FEUr foram excelentes preditores da etiologia da IRA (AUC-ROC >0,80, sensibilidade e especificidade >0,80), enquanto apenas NGAL foi bom preditor de lesão renal aguda antecipando o diagnóstico de IRA em 2,5±1,1 dias e sua etiologia (AUC-ROC, sensibilidade e especificidade>0,70). Em relação à morte, Child-Pugh C, creatinina basal, KDIGO 3, IRA séptica e IL-18 foram identificadas como variáveis associadas. A IL-18 foi um bom preditor de morte (AUC-ROC =0,75, sensibilidade e especificidade>0,70). Conclusão: A prevalência de IRA em pacientes com cirrose descompensada é alta (53%); Child-Pugh C, infecção, creatinina basal e NGAL foram identificados como fatores associados à IRA, já hematúria, FENa, FEUr e NGAL foram associados à etiologia da IRA. Finalmente, Child-Pugh C, creatinina basal, KDIGO 3, IRA séptica e IL-18 foram associados à morte. Neste estudo, apenas NGAL foi preditor de IRA e sua etiologia, enquanto IL-18 foi preditor de prognóstico. No entanto, destacamos a importância de testes bioquímicos de menor custo e informações clínicas que foram relevantes na predição de IRA, sua etiologia e gravidade.

Resumo (inglês)

Background: Acute Kidney Injury (AKI) within the context of cirrhotic patients has become increasingly frequent, being diagnosed in approximately 40% of this group. Our study aimed to evaluate the role of urinary biomarkers (fractional excretion of sodium (FENa), fractional excretion of urea (FEUr), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), kidney injury molecule 1 (KIM-1), and interleukin 18 (IL-18)) as predictor of AKI diagnostic and etiology and patients mortality. Methods: We conducted a prospective observational cohort study of patients with liver cirrhosis admitted to a public university hospital from January 2023 to January 2024. Patients with chronic kidney disease (CKD) stages 4 and 5, in palliative care, kidney transplant patients and pregnant women, and who were unable to collect urinary samples were excluded. Urine samples for biomarkers dosage were collected within 48 hours of hospital admission. The diagnosis of AKI was performed according to KDIGO 2012 and ATN-ISS, the stage of cirrhosis according to the Child-Pugh (Child-Turcotte-Pugh) and MELD (Model for End-Stage Liver Disease) scores. The results were presented using descriptive statistics, Chi-square, ANOVA, area under the receiver operating characteristic curve (AUC-ROC), logistic regression tests and p<0.05. Results: This study analyzed 100 patients, age was 58.5 ± 16.1 years, the main etiologies of liver cirrhosis were alcohol (41%) and steatohepatitis associated with metabolic diseases (MASH) (33%). Among the patients, 56% had type 2 diabetes mellitus, 52% hypertension and 21% previous CKD stage 2 or 3. Infection was the main factor in decompensation of liver cirrhosis (39%). AKI occurred in 53% of the patients and mortality rate was 20%. At logistic regression analysis, Child-Pugh C (OR: 1.3; 95% CI: 1.1 - 3.0, p=0.029), infection as cause of decompensation of cirrhosis (OR: 1.13; 95% CI: 1.3-2.0, p=0.04;), baseline creatinine (OR: 2.4; 95% CI: 1.01 – 4.4, p-value: 0.01) and urinary NGAL (OR: 1.11; 95% CI: 1.21-1.96, (p= 0.04) were identified as variables associated with AKI. We found no association between the development of AKI and KIM-1 and IL-18. The main etiologies of AKI were transient ischeamia (49%), renal (ischaemic acute tubular necrosis, septic AKI and nephrotoxic acute tubular necrosis) (43.4%), and hepatorenal syndrom (HRS) (7.5%). There was difference between the groups in hematuria, proteinuria, FENa, FEUr and uNGAL which were higher in renal AKI when compared to transient ischaemia and HSR. FENa and FEUr were excellent predictosr of AKI etiology (AUC-ROC >0.80, sensitivity and specificity>0.80), while only NGAL was good predicyor of AKI anticipating the AKI diagnosis in 2.5±1.1 days and its etiology (AUC-ROC, sensitivity and specificity>0.70). Regarding death, Child-Pugh C, baseline creatinine, KDIGO 3, septic AKI and IL-18 were identified as associated variables. The uIL-18 was a good predictor of death (AUC-ROC =0.75, sensitivity and specificity>0.70). Conclusion: The prevalence of AKI in patients with decompensated liver cirrhosis is high (53%) and Child-Pugh C, infection as the cause of cirrhosis decompensation, baseline creatinine and NGAL were identified as factors associated with AKI. Hematuria, FENa, FEUR and NGAL were associated with the etiology of AKI. Finally, Child-Pugh C, baseline creatinine, KDIGO 3, septic AKI and IL-18 were associated with death. In this study, only NGAL was predictor of AKI and its etiology, while IL-18 was predictor of prognosis. However, we highlight the importance of lower-cost biochemical tests and clinical information which were relevant in predicting AKI, its etiology and severity.

Palavras-chave

Cirrose hepática, Insuficiência renal aguda, Marcadores bioquímicos, Cirrhosis, Acute Renal Failure, Urinary Biomarkers

Idioma

Português

Citação

ALTRAN, Willian Sacco. Biomarcadores urinários como preditores diagnósticos e prognósticos da injúria renal aguda em pacientes com cirrose descompensada. Orientadora: Daniela Ponce. 2024. Tese (Doutorado em Fisiopatologia em Clinica Médica - FMB) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, 2026.