A maior pressão de pulso ambulatorial poderia explicar a associação entre menores pressões diastólicas e desfechos clínicos fatais
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Data
Autores
Orientador
Martin, Luis Cuadrado 
Coorientador
Bazan, Silméia Garcia Zanati
Pós-graduação
Fisiopatologia em Clínica Médica - FMB
Curso de graduação
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Editor
Universidade Estadual Paulista (Unesp)
Tipo
Tese de doutorado
Direito de acesso
Acesso aberto
Resumo
Resumo (português)
Introdução: A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica de alta prevalência, baixas taxas de controle e associada a significativo impacto prognóstico. Mais da metade das mortes são atribuídas à doença cardiovascular (DCV) e a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) tem se mostrado superior à PA de consultório ao definir prognóstico. Observa-se grande preocupação em relação a uma taxa mais alta de eventos cardiovasculares, especialmente Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), com redução excessiva da pressão arterial diastólica (PAD) de consultório abaixo de um certo limite, o fenômeno da curva em forma de J. A demonstração de sua existência utilizando medidas da MAPA é questionada e existe grande debate se essa associação é uma relação causal ou simplesmente observacional devido a fatores de confundimento (causalidade reversa atribuída a comorbidades subjacentes que causam tanto PAD baixa quanto aumento da morbimortalidade). Tendo em vista que existe a possibilidade de que a associação entre menores níveis de PAD e elevação do risco de morte poderia ser explicada pela maior Pressão de pulso (PP) (diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica) observada entre esses pacientes, e que estudos que abordaram esse tema utilizando medidas ambulatoriais são escassos, particularmente em nosso meio e especialmente na doença renal crônica (DRC), podemos formular a hipótese de que o excesso de mortalidade observado nos menores níveis de PAD constituem uma associação espúria causada pela maior PP. Objetivos: Verificar se a associação entre menor PAD com desfechos clínicos fatais pode ser explicada pela maior PP ambulatorial em uma casuística total e em portadores de DRC não dependentes de diálise. Materiais e métodos: Estudo longitudinal, observacional e retrospectivo, com seguimento até janeiro de 2022, envolvendo a análise de exames de MAPA de indivíduos portadores de DRC realizados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB) no período de janeiro de 2004 a fevereiro de 2012. Os dados foram analisados mediante a regressão de Cox. A PP, bem como a PAD, foram estratificadas de acordo com quintis e constituiram variável obrigatória na análise múltipla. O desfecho primário constituiu-se de óbito por todas as causas e o secundário, o óbito por DCV. Foram preservadas na análise múltipla as variáveis de distorção que se associaram aos desfechos ao nível de 0,05. Em todas as análises foi considerado estatisticamente significante o nível de p < 0,05. Resultados: Foram registrados 102 eventos fatais entre os 756 pacientes incluídos, sendo 30 (29,5%) de natureza cardiovascular. Dentre os óbitos de natureza não cardiovascular, vale ressaltar a sepse e as neoplasias. Os menores quintis de PAD ambulatorial se associaram com maior mortalidade geral, mesmo após ajuste para a PP, tanto na casuística total quanto nos portadores de DRC. A PAD ambulatorial não se associou com mortalidade cardiovascular. As maiores quintis de PP ambulatorial se associaram tanto com mortalidade geral quanto cardiovascular. Discussão. A premissa da curva J para a PAD de consultório não se reproduziu com base nas medidas ambulatoriais. Os resultados apontaram que os menores níveis de PAD ambulatorial estavam associados apenas a uma maior mortalidade geral, sem relação com a mortalidade cardiovascular. Tal associação desapareceu quando considerados fatores de confundimento como diabetes e DCVs pré-existentes ajustada na análise post hoc. Os achados nos levam a crer que a PAD baixa pode ser considerada um epifenômeno coexistente com uma saúde debilitada, as quais seriam as verdadeiras causas do aumento da mortalidade (causalidade reversa). Conclusão: A maior PP ambulatorial se associou tanto com mortalidade geral quanto cardiovascular, mesmo quando ajustada para as comorbidades. A PAD ambulatorial não se associou com a mortalidade cardiovascular, indicando que a premissa do risco excessivo cardiovascular relacionado à baixa PAD de consultório (curva-J) não foi corroborada quando consideradas as medidas ambulatoriais. A menor PAD ambulatorial se associou apenas com maior mortalidade geral, mesmo após ajuste para a PP, porém quando ajustada na análise post hoc para variáveis de confundimento, tal associação desapareceu.
Resumo (inglês)
Introduction: Arterial hypertension (AH) is a clinical condition with high prevalence, low control rates, and associated with significant prognostic impact. More than half of deaths are attributed to cardiovascular disease (CVD) and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has been shown to be superior to office blood pressure (BP) in defining prognosis. There is great concern regarding a higher rate of cardiovascular events, especially myocardial infarction (MI), with excessive reduction of office diastolic blood pressure (DBP) below a certain limit, the J-curve phenomenon. The demonstration of its existence using ABPM measurements is questioned and there is a great debate as to whether this association is a causal relationship or simply observational due to confounding factors (reverse causality attributed to underlying comorbidities that cause both low DBP and increased morbidity and mortality). Considering that there is a possibility that the association between lower levels of DBP and increased risk of death could be explained by the higher pulse pressure (PP) (difference between systolic pressure and diastolic pressure) observed among these patients, and that studies addressing this issue using ambulatory measurements are scarce, particularly in our setting and especially in chronic kidney disease (CKD), we can hypothesize that the excess mortality observed in lower levels of DBP constitutes a spurious association caused by higher PP. Objectives: To verify if the association between lower DBP and fatal clinical outcomes can be explained by higher ambulatory PP in a total casuistry and in non-dialysis dependent CKD patients. Materials and methods: Longitudinal, observational, and retrospective study, with follow-up until January 2022, involving the analysis of ABPM exams of individuals with CKD performed at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB) from January 2004 to February 2012. Data were analyzed using Cox regression. PP, as well as DBP, were stratified according to quintiles and constituted a mandatory variable in the multiple analysis. The primary outcome consisted of death from all causes and the secondary outcome, death from CVD. Distortion variables that were associated with outcomes at the 0.05 level were preserved in the multiple analysis. In all analyses, the level of p < 0.05 was considered statistically significant. Results: There were 102 fatal events recorded among the 756 patients included, with 30 (29.5%) being of cardiovascular nature. Among the non-cardiovascular deaths, it is worth mentioning sepsis and neoplasms. The lowest quintiles of ambulatory diastolic blood pressure (PAD) were associated with higher overall mortality, even after adjusting for pulse pressure (PP), both in the total case series and in patients with chronic kidney disease (CKD). Ambulatory PAD was not associated with cardiovascular mortality. The highest quintiles of ambulatory PP were associated with both overall and cardiovascular mortality. Discussion: The premise of the J-curve for office blood pressure did not replicate based on ambulatory measurements. The results indicated that lower levels of ambulatory blood pressure were only associated with higher overall mortality, with no relation to cardiovascular mortality. This association disappeared when confounding factors such as diabetes and pre-existing CVDs were considered and adjusted for in the post hoc analysis. The findings lead us to believe that low blood pressure may be considered a coexisting epiphenomenon with poor health, which would be the true causes of increased mortality (reverse causality). Conclusion: Higher ambulatory pulse pressure was associated with both overall and cardiovascular mortality, even when adjusted for comorbidities. Ambulatory diastolic blood pressure was not associated with cardiovascular mortality, indicating that the premise of excessive cardiovascular risk related to low office diastolic blood pressure (J-curve) was not supported when considering ambulatory measurements. Lower ambulatory diastolic blood pressure was only associated with higher overall mortality, even after adjustment for pulse pressure, but when adjusted in post hoc analysis for confounding variables, this association disappeared.
Descrição
Palavras-chave
Hipertensão arterial, Sistema cardiovascular, Pressão arterial, Pressão arterial diastólica, Renal crônico, Pressão de pulso
Idioma
Português
Citação
SILVA, Caio Tavares. A maior pressão de pulso ambulatorial poderia explicar a associação entre menores pressões diastólicas e desfechos clínicos fatais. 2025. Tese (Doutorado em Fisiopatologia em Clínica Médica) - Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, 2025
