Análise de sobrevida do tratamento com metotrexato e acitretina em pacientes com psoríase vulgar em hospital universitário: um estudo de vida real

Abstract

Fundamentos: Psoríase é doença crônica inflamatória sistêmica, com maior manifestação cutânea, que afeta cerca de 125 milhões de indivíduos em todo o mundo, sendo cinco milhões deles apenas no Brasil. Possui etiologia multifatorial, com envolvimento genético e imunológico, sendo agravada por fatores ambientais e comportamentais. A psoríase vulgar ou em placas é o subtipo mais comum, causando incômodos físicos e problemas sociais, afetando a qualidade de vida, pois, apesar da doença não ser contagiosa, os portadores sentem-se constrangidos devido à aparência provocada pelas lesões. O seu tratamento, que visa manter a doença controlada, a melhoria do bem-estar e da qualidade de vida do paciente, abrange uma variedade de medicações tópicas, fototerapia e drogas sistêmicas tradicionais, como MTX, ACT e ciclosporina, imunobiológicos e pequenas moléculas, como deucravacitinibe e apremilast. Como em outras doenças crônicas, a continuidade do tratamento é um aspecto importante no controle da psoríase. A duração de um tratamento com um medicamento, também conhecida como sobrevida do medicamento, é marcador da sua eficácia global, pois reflete sua efetividade, efeitos colaterais, custo, facilidade de acesso, satisfação do doente e do médico prescritor. Embora o MTX e ACT representem uma opção de tratamento com boa relação eficácia/custo/tolerância, não existem estudos de sua sobrevida em pacientes com psoríase no Brasil. Objetivos: Descrever, analisar e comparar a sobrevida do MTX e da ACT em pacientes adultos com psoríase vulgar moderada a grave, com atendimentos no Ambulatório de Psoríase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu-SP. Métodos: Trata-se de um estudo de vida real com desenho de coorte bidirecional a partir da indicação desses medicamentos pela equipe. O desfecho principal foi o tempo (em meses) de uso do medicamento, e os desfechos secundários foram os motivos para a suspensão ou troca do medicamento (p.ex. efeito adverso, perda de resposta terapêutica, controle clínico da doença). As sobrevidas foram modeladas em curvas de Kaplan-Meier, e a comparação dos subgrupos (p.ex. sexo, faixa etária, presença de artrite) foi realizada por modelos de riscos proporcionais de Cox-Mantel. Resultados: Foram avaliados 274 pacientes, 200 tratamentos com MTX e 146 tratamentos com ACT. A sobrevida mediana do MTX na amostra foi de 25.3 meses (CI95% 21.7-28.9) e da ACT foi de 32.4 meses (CI95% 22.3-42.5) (p=0.01). Os fatores associados à maior sobrevida foram dislipidemia em ambos os tratamentos (HR= 0.6) e o início tardio do quadro de psoríase (idade maior que 60 anos), no tratamento de MTX (HR=0.7). A principal causa de descontinuidade nos tratamentos foi a falha terapêutica (33%). Limitações: Estudo bidirecional, não randomizado, baseado em registros de prontuário, de um único centro de referência. Conclusões: A sobrevida mediana de MTX foi de 25 meses, e de ACT, de 32 meses. A principal causa de descontinuidade do tratamento com MTX e com ACT foi a falha terapêutica. A dislipidemia se mostrou como fator associado a maior sobrevida terapêutica para as duas medicações, e o início tardio do quadro de psoríase (idade maior que 60 anos) para o tratamento com MTX.

Background: Psoriasis is a chronic systemic inflammatory disease, with a greater cutaneous manifestation, that affects approximately 125 million individuals worldwide, five million of whom are in Brazil alone. It has a multifactorial etiology, with genetic and immunological involvement, and is aggravated by environmental and behavioral factors. Psoriasis vulgaris or plaque psoriasis is the most common subtype, causing physical discomfort and social problems, affecting quality of life because, although the disease is not contagious, patients feel embarrassed due to the appearance caused by the lesions. Its treatment, which aims to maintain the disease under control and improve the patient's well-being and quality of life, includes a variety of topical medications, phototherapy and traditional systemic drugs, such as MTX, ACT and cyclosporine, immunobiological and small molecules, such as deucravacitinib and apremilast. As with other chronic diseases, continuity of treatment is an important aspect in controlling psoriasis. The duration of treatment with a drug, also known as drug survival, is a marker of its overall efficacy, as it reflects its effectiveness, side effects, cost, ease of access, and patient and prescribing physician satisfaction. Although MTX and ACT represent a treatment option with a good efficacy/cost/tolerance ratio, there are no studies on their survival in patients with psoriasis in Brazil. Objectives: To describe, analyze, and compare the survival of MTX and ACT in adult patients with moderate to severe psoriasis vulgaris, treated at the Psoriasis Outpatient Clinic of the Hospital das Clínicas of the Faculty of Medicine of UNESP-Botucatu-SP. Methods: This is a real-life study with a bidirectional cohort design based on the indication of these drugs by the team. The primary outcome was the duration (in months) of medication use, and the secondary outcomes were the reasons for discontinuation or change of medication (e.g. adverse effect, loss of therapeutic response, clinical control of the disease). Survival rates were modeled using Kaplan-Meier curves, and subgroup comparisons (e.g. sex, age group, presence of arthritis) were performed using Cox-Mantel proportional hazards models. Results: A total of 274 patients were evaluated, 200 treatments with MTX and 146 treatments with ACT. The median survival of MTX in the sample was 25.3 months (CI95% 21.7-28.9) and of ACT was 32.4 months (CI95% 22.3-42.5) (p=0.01). The factors associated with longer survival were dyslipidemia in both treatments (HR= 0.6) and late onset of psoriasis (age over 60 years) in MTX treatment (HR=0.7). The main cause of discontinuation of treatment was treatment failure (33%). Limitations: Bidirectional study, non-randomized study, based on medical records, from a single reference center. Conclusions: The median survival of MTX was 25 months, and of ACT, 32 months. The main cause of discontinuation of treatment with MTX and ACT was treatment failure. Dyslipidemia was shown to be a factor associated with longer therapeutic survival for both medications, and late onset of psoriasis (age over 60 years) for treatment with MTX.