Publicação: Terapia biológica na uveíte infantil não infecciosa: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados
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Data
Autores
Orientador
Jorge, Eliane Chaves 
Coorientador
Pós-graduação
Cirurgia e Medicina Translacional - FMB
Curso de graduação
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Editor
Universidade Estadual Paulista (Unesp)
Tipo
Dissertação de mestrado
Direito de acesso
Acesso aberto
Resumo
Resumo (português)
Introdução: Uveítes são afecções relacionadas à inflamação do trato uveal, que quando ocorrem na infância, podem levar à déficit visual importante e até mesmo à cegueira. O manejo das uveítes em crianças pode ser difícil, pelos desafios diagnósticos e terapêuticos inerentes à faixa etária e pelos custos sociais e psicológicos associados à uma eventual cegueira precoce. As uveítes não infecciosas são associadas com frequência a condições sistêmicas, sendo algumas delas exclusivas da infância, como a Artrite Idiopática Juvenil (AIJ). Quando a terapia convencional com corticosteróides e agentes imunossupressores falha no controle da inflamação ocular, os modificadores de resposta biológica, principalmente o infliximabe e o adalimumabe, são opções no tratamento de vários subtipos de uveíte refratária. Porém, o alto custo e a falta de evidências sobre a segurança do uso destas drogas em crianças à longo prazo não as habilita como primeira opção de tratamento. Objetivo: A presente revisão teve como objetivo avaliar a eficácia clínica e a segurança do uso de terapia biológica no tratamento da uveíte infantil não infecciosa. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura foi realizada utilizando a metodologia da Colaboração Cochrane e plataformas eletrônicas de busca para identificar ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos controlados não randomizados (ENRs), que envolvessem a comparação aleatória de qualquer esquema de tratamento para uveíte pediátrica não infecciosa utilizando terapia biológica isolada ou associada a outras drogas versus placebo ou não tratamento, versus outros agentes farmacológicos. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Resultados: Foram incluídos oito estudos, sendo 3 ECRs e cinco ENRs, com 493 crianças. O adalimumabe foi superior ao tratamento placebo (mantidas as drogas imunossupressoras), na redução da atividade inflamatória (RR 6,06 [IC 95% 2,46 a 14,92]; P < 0.0001, evidência de baixa qualidade) e na redução ou interrupção do uso de corticoterapia (RR 3,20 [IC 95% 1,13 a 9,03]; P = 0,03, evidência de baixa qualidade). Porém, não houve diferença estatísticamente significante entre os dois tratamentos quanto à ocorrência de efeitos colaterais sistêmicos graves (RR 2,51 [IC 95% 0,74 a 8,54], P = 0,14, evidência de muito baixa qualidade); e quanto à efeitos adversos oculares (RR 1,15 [IC 95% 0,46 a 2,88], P = 0,76, evidencia de baixa qualidade). Houve diferença favorecendo o placebo na ocorrência de efeitos adversos leves (vômito e febre), evidência de baixa qualidade e infecções de vias aéreas superiores, evidência de muito baixa qualidade. Na comparação entre drogas anti-TNF-α versus placebo, houve diferença estatísticamente significante favorecendo as drogas anti-TNF-α com relação à taxa de resposta ao tratamento ou remissão da uveíte (RR 4,87 [IC 95% 2,10, a 11,29], P = 0.0002, evidência de baixa qualidade); e não houve diferença entre os tratamentos com relação aos efeitos adversos (RR 1,54 [IC 95% 0,51 a 4,67], P=0,44, evidência de moderada qualidade). Na comparação adalimumabe versus infliximabe, houve diferença estatísticamente significante favorecendo o adalimumabe quanto à taxa de resposta ao tratamento (RR 3,27 [IC 95% 1,91 a 5,59], P<0,0001, evidência de muito baixa qualidade); e não houve diferença estatística entre as drogas na ocorrência de efeitos adversos locais (RR 0,79 [IC 95% 0,36 a 1,73], P=0,17; evidência de muito baixa qualidade). Conclusões: Existem evidências de baixa qualidade de que as drogas anti-TNF-α, em especial o adalimumabe, são mais eficazes em reduzir a atividade inflamatória e o uso de corticoterapia nas uveítes não infecciosas infantis, que o tratamento com placebo. O adalimumabe parece ser mais eficaz que o infliximabe na taxa de resposta ao tratamento e tem segurança equivalente quanto à efeitos adversos graves e locais. Porém, novos ensaios clínicos randomizados com qualidade metodológica, desfechos padronizados e tamanho amostral adequado são necessários para confirmar e aumentar a força das evidências encontradas.
Resumo (inglês)
Introduction: Uveitis are conditions related to inflammation of the uveal tract that, when they occur in childhood, can lead to significant visual impairment and even blindness. The management of uveitis in children can be difficult due to the diagnostic and therapeutic challenges inherent in the age group and the social and psychological costs associated with possible early blindness. Non-infectious uveitis is often associated with systemic conditions, some of which are unique to childhood, such as Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA). When conventional corticosteroid and immunosuppressive therapy fails to control ocular inflammation, biological response modifiers, especially infliximab and adalimumab, are options in the treatment of various refractory uveitis subtypes. However, the high cost and lack of evidence on the safety of long-term use of these drugs in children does not make them the first treatment option. Objective: The present review aimed to evaluate the clinical efficacy and safety of using biological therapy in the treatment of noninfectious childhood uveitis. Methods: A systematic literature review was performed using the Cochrane Collaboration methodology and electronic search platforms to identify randomized controlled trials (RCTs) and non-randomized controlled trials (NRTs), involving randomized comparison of any treatment regimen for non-infectious pediatric uveitis using biological therapy alone or in combination with other drugs versus placebo or no treatment versus other pharmacological agents. The quality of the evidence was assessed by the GRADE system (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Results: Eight studies were included, being three RCTs and five NRTs, with 493 children. Adalimumab was superior to placebo treatment (immunosuppressive drugs maintained) in reducing inflammatory activity (RR 6.06 [95% CI 2.46 to 14.92]; P <0.0001, poor quality evidence) and reducing or discontinuing corticosteroid therapy (RR 3.20 [95% CI 1.13 to 9.03]; P = 0.03, poor quality evidence). However, there was no statistically significant difference between the two treatments regarding the occurrence of severe systemic side effects (RR 2.51 [95% CI 0.74 to 8.54], P = 0.14, very low certainty evidence); and for ocular adverse effects (RR 1.15 [95% CI 0.46 to 2.88], P = 0.76, poor certainty evidence). Abstract There was a difference favoring placebo in the occurrence of mild adverse effects (vomiting and fever), poor quality evidence and upper airway infections, very poorcertainty evidence. When comparing anti-TNF-α versus placebo drugs, there was a statistically significant difference favoring anti-TNF-α drugs over uveitis treatment response or remission rate (RR 4.87 [95% CI 2.10 to 11.29], P = 0.0002, low certainty evidence); and there was no difference between treatments regarding adverse effects (RR 1.54 [95% CI 0.51 to 4.67], P = 0.44, evidence of moderate quality). When comparing adalimumab versus infliximab, there was a statistically significant difference favoring adalimumab as to treatment response rate (RR 3.27 [95% CI 1.91 to 5.59], P <0.0001, very low certainty evidence); and there was no statistical difference between drugs in the occurrence of local adverse effects (RR 0.79 [95% CI 0.36 to 1.73], P = 0.17; very low certainty evidence). Conclusions: There is poor certainty evidence that anti-TNF-α drugs, especially adalimumab, are more effective than placebo treatment in reducing inflammatory activity and the use of corticosteroid therapy in noninfectious uveitis in children. Adalimumab appears to be more effective than infliximab in response to treatment and has equivalent safety for serious local adverse effects. However, new randomized clinical trials with methodological quality, standardized outcomes and adequate sample size are needed to confirm and increase the strength of the evidence found.
Descrição
Palavras-chave
Uveíte Pediátrica, Terapia Biológica, Revisão Sistemática, Pediatric uveitis, Biological therapy
Idioma
Português
