Impacto do Diabetes Mellitus Gestacional na funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico avaliada pelo US-3D durante a gestação e após o parto
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Data
2021-08-23
Autores
Orientador
Barbosa, Angélica Mércia Pascon 
Coorientador
Pós-graduação
Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia - FMB
Curso de graduação
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Editor
Universidade Estadual Paulista (Unesp)
Tipo
Tese de doutorado
Direito de acesso
Acesso aberto
Resumo
Resumo (português)
Introdução: Os músculos do assoalho pélvico (MAP) representam elemento fundamental no suporte dos órgãos pélvicos, fornecendo suporte ativo tanto em repouso quanto durante a atividade. A contração coordenada e eficaz da MAP está relacionada à manutenção das funções de micção, evacuação e função sexual. Além disso, distensão adequada dos MAP pode favorecer o parto e provavelmente reduzirá a incidência de lesões nos músculos elevadores do ânus. A disfunção dos músculos do assoalho pélvico (DMAP) é distúrbio que afeta tanto a capacidade de contrair, distender, relaxar, controlar e coordenar os MAP, e está associada a sintomas como à incontinência urinária (IU), incontinência urinária de esforço, síndrome da bexiga hiperativa, prolapso de órgão pélvico, incontinência anal, dor pélvica, disfunção sexual, constipação e resulta em impacto negativo na qualidade de vida. Estudos de pesquisa associaram o Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) com a DMAP. O DMG é definido como distúrbio de tolerância à glicose com início durante a gravidez e é cada vez mais comum em mulheres, afetando aproximadamente 8,3% das gestações em todo o mundo. A interação entre gravidez e DMG impacta na saúde materna precoce e de longo prazo. O DMG está associado a miopatia diabética, que se refere a alterações funcionais, metabólicas e estruturais que são induzidas pelo diabetes mellitus (DM) no músculo esquelético. Estudos clínicos demonstraram que o DMG impacta negativamente na atividade eletromiográfica dos MAP ao longo da gestação e, além disso, também altera a morfologia das estruturas dos MAP quando avaliada pela ultrassonografia tridimensional (US-3D). A DMAP em mulheres com DMG mostrou-se fator de risco independente para Incontinência Urinária Específica na Gestação (IU-EG) e fator de risco para IU dois anos após parto cesárea. Lesão que acomete o músculo reto abdominal durante a gestação também foi relacionada ao DMG. Estudos translacionais mostraram impactos prejudiciais tanto de hiperglicemia leve de longo prazo quanto de hiperglicemia severa de curto prazo no músculo de ratas grávidas uretrais como atrofia, adelgaçamento, desorganização, ruptura das fibras musculares e perda de tipos específicos de fibras de localizações anatômicas normais, denotando conexão entre os níveis de glicemia níveis e estrutura do MAP. Recentemente, protocolo de estudo clínico estabeleceu pesquisa de biomarcador bem desenvolvida em novo modelo conceitual do papel da integração da tríade DMG, IU-EG e miopatia hiperglicêmica como preditora de IU de longo prazo e DMAP. A avaliação do desempenho dos MAP é recomendada pela International Continence Society e International Urogynecological Association, e pode ser realizada por ultrassonografia (US) transperineal. A avaliação deve incluir o desempenho dos MAP em repouso e em atividades dinâmicas, como contração e distensão. A ultrassonografia tem sido relatada como método simples, não invasivo, de fácil execução e amplamente utilizado na prática clínica obstétrica como ferramenta de avaliação dos MAP. A técnica é de acesso fácil, sem radiação, desconforto mínimo, tem boa confiabilidade interobservador e interdisciplinar e permite avaliação dinâmica. Justificativa: Aprofundar e preencher lacunas do conhecimento sobre a repercussão do DMG e da miopatia diabética na gestação e a longo prazo. Não foram encontrados estudos que investigassem e avaliassem a funcionalidade dos MAP com US-3D durante a gravidez e acompanhamento no pós-parto de longo prazo, de gestantes expostas ao DMG. Também não foram encontrados estudos com proposta de avaliação do desempenho das atividades dos MAP (relaxamento, contração e distensão) de forma dinâmica e sequencial, assim como medidas de repouso intermediárias entre todas essas atividades realizadas e, fórmulas específicas para sua interpretação. Nesse contexto, analisar o desempenho da função dos MAP com medidas ultrassonográficas em tempo real é método dinâmico, valioso, objetivo e alternativo para orientar a prática clínica e científica nos cuidados preventivos e terapêuticos. Objetivos: 1) Analisar o efeito do DMG na funcionalidade dos MAP em dois momentos da gestação e no pós-parto avaliados pela US-3D. 2) Desenvolver modelo dinâmico ultrassonográfico para avaliação do desempenho dos MAP; e propor fórmulas para o cálculo dos índices de repouso, relaxamento, contratilidade, distensibilidade e mobilidade dos MAP. Além disso, desenvolver protocolos baseados no modelo e demonstrar sua aplicação e interpretação. 3) Interpretar o desempenho dos MAP de gestantes com ou sem IU-EG aplicando diferentes análises pelo PFM-US Diamater’s Protocol. Métodos: 1) Trata-se de estudo de coorte prospectivo realizado no Centro de Pesquisas em Diabetes Perinatal (PDRC) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Medicina de Botucatu, Brasil. A declaração STROBE foi usada como guia para relatar este estudo. Os dados foram coletados em três momentos: 24-30 e 38-40 semanas de gestação e 6-12 meses pós-parto de março / 2016 a julho/2020. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 82225617.0.0000.5411). As gestantes foram recrutadas para participar do estudo durante a rotina de rastreio do DMG na 24-30 semanas de gestação no PDRC. Os critérios de inclusão foram gestantes com 24-30 semanas de gestação, 18-40 anos de idade, primigesta, gestação única, normoglicêmica e DMG com tratamento não medicamentoso. Foram excluídas as participantes com DM tipo I ou II, uso de hipoglicemiantes, triagem ou diagnóstico inadequado de DMG, tratamento farmacológico após falha no controle da glicose com modificação do estilo de vida e dieta, gestação anterior, doença do tecido conjuntivo, distúrbios neurológicos, prolapso ou cirurgia de incontinência, distúrbio hipertensivo gestacional ou pré-existente, incapacidade de realizar a sequência de contração dos MAP ou manobra de Valsalva máxima, limitações que impediram a conclusão total ou parcial em qualquer dos momentos de coleta, parto prematuro, morte fetal intrauterina, evolução para parto vaginal, diagnóstico de DM no pós-parto e nova gravidez antes de completar o acompanhamento. O diagnóstico do DMG foi realizado de acordo com os critérios da American Diabetes Association (ADA) e quando confirmado estas participantes foram alocadas no grupo DMG. As participantes com resultado negativo foram alocadas no grupo não DMG. As participantes foram submetidas a avaliação dos MAP pela US-3D considerando a área do hiato do levantador, entre 24-30 e depois com 38-40 semanas de gestação e respeitando o critério de ter decorrido no mínimo 10 semanas entre a primeira e a segunda avaliação durante a gravidez. Todas foram também avaliadas no terceiro momento entre 6 e 12 meses pós-parto. Todas as participantes forneceram consentimento informado previamente ao início da coleta de dados. 2) O modelo foi proposto para avaliar o desempenho dos MAP em suas diferentes atividades por meio da US e desenhado com base na importância de incluir, além da medida de repouso inicial, as medidas de repouso antes e depois de cada atividade realizada. Este conceito permitirá análise ampliada e detalhada do desempenho dos MAP entre os repousos, entre as atividades e repousos, bem como entre atividades semelhantes e/ou opostas. Além disso, consideramos que o modelo PFM-US Diamater’s Protocol é dinâmico, pois suas etapas podem ser organizadas de acordo com a necessidade do avaliador, bem como utilizado por pesquisador ou clínico. Adicionalmente, foram desenvolvidas fórmulas para calcular os índices de variação de repouso, relaxamento, contratilidade, distensibilidade e também o índice de variação de atividade entre atividades semelhantes e o índice de mobilidade relacionado à excursão muscular entre atividades opostas. Essas fórmulas podem ser aplicadas para qualquer medida obtida pela ultrassonografia, incluindo a área hiatal do elevador e diâmetro anteroposterior e transverso. Nesse contexto, os índices podem ser calculados em valores absolutos para medidas lineares (cm) e / ou valores percentuais (%) para medidas de área (cm2). Vale ressaltar que a versão final do PFM-US Diamater's Protocol foi obtida após revisão de três avaliadores voluntários externos: um com expertise clínica (M.G.O.), um com expertise em pesquisa (C.B.P.) e outro sem expertise em avaliação ultrassonográfica dos MAP (A.A.P.). Para demonstrar a avaliação e a aplicação das fórmulas foi realizado estudo transversal no Centro de Pesquisas da FMB, Botucatu, SP, Brasil. (CAAE 82225617.0.0000.5411) Quinze mulheres caucasianas assintomáticas entre 20-30 anos foram incluídas no tutorial demonstrativo para aplicação e interpretação do US no PFM-US Diamater’s Protocol. 3) Estudo transversal realizado no Centro de Pesquisas Perinatal (CPP) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Medicina de Botucatu, Brasil, pelo Grupo de Estudos Diamater. A coleta de dados foi realizada entre novembro de 2019 a fevereiro de 2020. No total, 49 gestantes foram incluídas nesta análise e distribuídas em dois grupos: mulheres com IU-EG (n = 23) e sem apresentar IU-EG (n = 26). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, Estado de São Paulo, Brasil (CAAE: 82225617.0.0000.5411). As mulheres foram convidadas a participar durante a sala de espera para rotina do pré natal a partir da 24ª semana de gestação no (CPP) e foi obtido o termo de consentimento livre e esclarecido de todas as participantes incluídas. Os critérios de inclusão foram gestantes maiores de 18 anos, continentes ou incontinentes com início específico na gestação atual. Mulheres com IU pré-gestacional, diabetes conhecido tipo 1, tipo 2 ou DMG e aquelas que se recusaram a participar não foram incluídas neste estudo. Foram excluídas também as participantes que durante a avaliação do assoalho pélvico não conseguiram realizar uma correta contração ou uma manobra de Valsalva máxima dos MAP e aquelas em que as imagens ultrassonográficas apresentaram falha técnica. Foi aplicado um questionário para coletar os seguintes dados: etnia, tabagismo na gravidez, atividade física na gravidez, escolaridade, idade na gravidez, semanas de gestação, índice de massa corporal (IMC) pré-gravidez e na gravidez e também ganho de peso materno. O exame físico foi realizado por uma fisioterapeuta (Pinheiro, FA) com 8 anos de experiência em treinamento e exame dos MAP. Na primeira etapa do exame físico todas as participantes foram orientadas sobre como realizar a seguinte sequência: repouso, contração dos MAP e distensão dos MAP pela manobra de Valsalva. Um experiente investigador (Sartorão Filho, CI) adquiriu as imagens pela ultrassonografia tridimensional transperineal (US-3DTP) dos MAP. O conjunto de dados de imagem foram obtidos seguindo o PFM-US Diamater’ Protocol 1. Para avaliar o desempenho dos MAP em repouso e durante as suas diferentes atividades, 5 imagens diferentes em sequência e cores foram coletadas. Ao final, as imagens foram salvas de forma anônima e analisadas offline em uma ordem aleatória por números de código anônimos. Além disso, fórmulas matemáticas foram aplicadas para calcular os índices de variação da área do hiato do levantador (HL) em valores absolutos (cm2) e percentuais (%). Resultados: 1) 48 participantes foram incluídas na análise final, sendo 20 no grupo DMG e 28 no grupo não-DMG. A comparação entre os grupos em cada momento de avaliação em relação as medidas obtidas pelo US-3D dos MAP, mostrou diminuição em todas as variáveis nos valores absolutos e diminuição na variação da contração e mobilidade no segundo momento no grupo DMG. No pós-parto apresentou diminuição do repouso e da contração nos valores absolutos das medidas quando comparado ao grupo não-DMG. Na presença de efeito de interação dos grupos dentro dos momentos e dos momentos dentro dos grupos em relação às medidas dos MAP demonstrou em repouso que o comportamento do grupo não-DMG no segundo momento foi significativamente maior quando comparado ao primeiro e terceiro momentos. Na distensão, o grupo não-DMG no primeiro momento teve medida menor que o segundo momento, e o primeiro e segundo momentos tiveram medidas significativamente maiores quando comparados ao terceiro momento. No grupo DMG, o segundo momento teve medida significativamente maior quando comparado com o terceiro momento. O grupo não-DMG também apresentou maior medida que o grupo DMG no segundo momento. Na ausência de interação, os grupos foram comparados independentemente dos momentos e momentos foram comparados independentemente dos grupos. Foi observada na contração, medidas menores no não-DMG e segundo momento medidas maiores que primeiro e terceiro momento. A variação entre a contração em repouso demonstrou no grupo não-DMG medida menor do que no grupo DMG e a variação entre distensão em repouso no primeiro e no segundo momento foi significativamente maior do que no terceiro momento. A análise de interação da variação mobilidade apresentou maior medida no grupo não-DMG em relação ao grupo DMG. O primeiro e o segundo momentos tiveram mobilidade maior do que o terceiro momento. 2) PFM-US Diamater’s Protocol foi desenvolvido e é possível visualizar o modelo no desenho esquemático. A sequência de atividades dos MAP a serem realizadas estão apresentadas em balões e com setas conectando os balões e indicando as fórmulas a serem aplicadas, tanto. em valores absolutos para medidas lineares (cm) quanto em valores percentuais (%) para diferenças entre as medidas. Desta forma, nosso modelo apresenta a possibilidade de calcular a variação de repouso, relaxamento, contratilidade, índices de distensibilidade, índice de variação de atividade e índice de mobilidade. Além disso, quatro protocolos foram desenvolvidos como exemplos do PFM-US Diamater’s Protocol, considerando diferentes combinações de atividades dos MAP em repouso, contração e distensão. Desta forma, siglas e números foram substituídos de acordo com cada protocolo proposto. Foram desenvolvidos 4 protocolos demonstrativos seguindo o desenho esquemático do modelo. Os resultados relacionados à aplicação e interpretação do tutorial demonstrativo, de um dos 4 protocolos, dessa amostra hipotética, demonstrou que não houve variabilidade nesta população considerando a análise em valores absolutos, contudo houve variabilidade nos resultados quando considerada a diferença em todas as atividades, nas proporções em diferenças percentuais. Dependendo da atividade realizada e da fórmula aplicada, os resultados podem gerar resultados positivos ou negativos e estão relacionados ao aumento ou diminuição da área do hiato do elevador. 3) 49 gestantes foram alocadas em um grupo sem IU-EG (n = 26) e em um grupo com IU-EG (n = 23). As informações demográficas da população do estudo, foram semelhantes entre os grupos. A comparação das medidas da área do hiato do levantador (HL) em valores absolutos (cm2) entre os grupos, mostrou que as variáveis dos MAP (repouso basal, contração, repouso pós-contração, distensão, repouso pós-distensão) foram significativamente maiores no grupo IU-EG. A comparação dos índices de variação da área do HL em valor absoluto (cm2) entre os grupos, apresentou menor índice de variação do repouso 2 para o repouso 1 e do repouso 2 para o repouso basal no grupo IU-EG, bem como um índice de relaxamento mais negativo após distensão quando em comparação com o grupo sem IU-EG. Realizando os mesmos cálculos com as medidas da área do HL em porcentagem (%), encontramos diferenças mais significativas entre os grupos. O grupo IU-EG apresentou menor índice de variação do repouso 2 ao repouso 1, índice de variação mais negativo do relaxamento após distensão, menor índice de mobilidade da distensão à contração e da contração à distensão, menor índice de distensibilidade em relação ao repouso basal e menor índice de variação do repouso 2 ao repouso basal quando comparado ao grupo sem IU-EG. A comparação intragrupos da área do HL em valor absoluto (cm2) nos três momentos de repouso (repouso basal, repouso 1- pós-contração e repouso 2- pós-distensão) apresentou menor medida de área de HL em repouso basal e repouso 1 (pós -contração) em comparação ao repouso 2 (pós-distensão) no grupo sem IU-EG e medição de repouso basal maior do que o repouso 1 no grupo IU-EG. Por fim, a comparação da área do HL em valor absoluto (cm2) entre os grupos e para os três momentos de repouso demonstrou que, no grupo sem IU-EG, todas as medidas de repouso da área do HL (repouso basal, repouso 1 e repouso 2 foram significativamente menores em relação ao grupo IU-EG. Conclusão: 1) A disfunção da musculatura do assoalho pélvico no final da gestação e pós-parto de longo prazo, determinada pela US-3D, está relacionada ao Diabetes Mellitus Gestacional. 2) PFM-US Diamater’s Protocol foi desenvolvido com sucesso para avaliar o desempenho dos MAP pela ultrassonografia. O tutorial demonstrativo sobre como aplicar e interpretar diferentes índices de desempenho dos MAP também foi demonstrado por meio de um dos quatro protocolos de avaliação. 3) Gestantes com IU-EG apresentaram diferente desempenho dos MAP avaliados pelo US-3DTP. A interpretação dessas diferenças é distinta dependendo das fórmulas aplicadas. Os resultados do índice de variação em porcentagem demonstraram diferenças em mais variáveis quando comparados ao índice de variação em valores absolutos. Os resultados obtidos por meio deste estudo indicam que gestantes com IU-EG apresentam maior área do HL em todas as atividades avaliadas, bem como pior desempenho para relaxamento, contração e distensibilidade dos MAP.
Resumo (inglês)
Introduction: The pelvic floor muscles (PFM) represent a critical element in supporting the pelvic organs, providing active support both at rest and during activity. The coordinated and effective contraction of PFM is related to the maintenance of urination, evacuation and sexuality. In addition, adequate distention of the PFM can favor childbirth and is likely to reduce the incidence of injuries to the levator ani muscles. Pelvic floor muscle dysfunction (PFMD) is a disorder that affects the ability to control and coordinate PFM, associated with urinary incontinence (UI), stress urinary incontinence, overactive bladder syndrome, pelvic organ prolapse, anal incontinence, pelvic pain, sexual dysfunction and constipation results in a negative impact on the quality of life. Research studies have associated Gestational Diabetes Mellitus (GDM) with PFMD. The GDM is defined as glucose tolerance disorder begins during pregnancy and is increasingly common in women, affecting approximately 8.3% of pregnancies worldwide. The interaction between pregnancy and GDM impacts on early and long-term maternal health. GDM is associated with "diabetic myopathy", which refers to functional, metabolic and structural changes in skeletal muscle that are induced by diabetes mellitus (DM). Clinical studies have shown that GDM negatively impacts the electromyographic activity of PFM throughout pregnancy. In addition, it also changes the morphology of PFM structures when assessed by three-dimensional ultrasonographic (3D-US). PFMD in women with GDM proved to be an independent risk factor for Pregnancy Specific-Urinary Incontinence (PS-UI) and a risk factor for UI two years after cesarean section. Injury that affects the rectus abdominis muscle during pregnancy was also related to GDM. Translational studies have shown harmful impacts of both long-term mild hyperglycemia and severe short-term hyperglycemia on the muscle of pregnant rat’s urethra such as atrophy, thinning, disorganization, rupture of muscle fibers and loss of specific types of fibers from normal anatomical locations, denoting connection to normal anatomical locations and PFM structure. Recently, a clinical study protocol established well-developed biomarker research in a new conceptual model of the role of the integration of the triad GDM, PS-UI and hyperglycemic myopathy as a predictor of long-term UI and PFMD. The performance assessment of PFM by transperineal ultrasonography (US) is recommended by the International Continence Society (ICS) and International Urogynecological Association (IUGA). The assessment should include the performance of PFM at rest and in dynamic activities, such as contraction and strain. Ultrasonography has been reported as a simple, non-invasive, easy to perform and widely used method in obstetric clinic as a tool for assessing PFM. This technique is readily available, lack of ionizing radiation, minimal discomfort, has good interobserver and interdisciplinary reliability and allows dynamic assessment. Justification: Deepening and filling knowledge gaps about the long-term repercussion of GDM and hyperglycemic myopathy is essential. Previously, no studies were investigated and assessed the functionality of PFM with 3D-US during pregnancy and long-term postpartum follow-up of pregnant women exposed to GDM. There were also no studies with a proposal to evaluate the performance of PFM activities (contraction and distension) in a dynamic and sequential way, as well as intermediate rest measurements between all these activities performed and specific formulas for their interpretation. In this context, analyze the function of MAP performance with ultrasound measurements in real time is a dynamic method, valuable, and objective alternative to guide clinical practice and science in preventive and therapeutic care. Aims: 1) To analyze the effect of GDM on the PFM functionality at two-time points of gestation and in the long-term postpartum assessed by 3D-US. 2) To develop dynamic ultrasonographic model to assess the MAP performance; and propose formulas for calculating the rest, relaxation, contractility, distensibility and mobility indexes of PFM. Also, to develop protocols based on the model and demonstrate its application and interpretation. 3) To interpret the PFM performance of pregnant women with or without PS-UI applying different analyzis by the PFM-US Diamater's Protocol. Methods: 1) This is a prospective cohort study conducted at the Perinatal Diabetes Research Center (PDRC) of São Paulo University State (UNESP), Botucatu Medical School, Brazil. The STROBE statement was used as a guide to report this study. Data were collected at three times: 24-30 and 38-40 weeks of gestation and 6-12 months postpartum during March 2016 to July 2020. This study was approved by the Research Ethics Committee (CAAE 82225617.0.0000.5411) of Botucatu Medical School, São Paulo University State (UNESP), Brazil. Pregnant women were recruited to participate in the study during the routine screening of GDM at 24-30 weeks of gestation at the PDRC. Inclusion criteria were pregnant women with 24-30 weeks of gestation, 18-40 years of age, first pregnancy, singleton pregnancy, non-GDM and GDM with non-pharmaceutical treatment. Participants with previous type I or II DM, use of hypoglycemic agents, inadequate screening or diagnosis of GDM, pharmacological treatment after failure to control glucose with lifestyle and diet modification, previous gestation, connective tissue disease, neurological disorders, prolapse or incontinence surgery, gestational or pre-existing hypertensive disorder, inability to perform the sequence of PFM contraction or maximum Valsalva maneuver, limitations that prevented complete or partial completion at any of the collection times, premature birth, intrauterine fetal death, evolution to vaginal delivery, diagnosis of postpartum DM and new pregnancy before completing follow-up were excluded. The diagnosis of GDM was performed according to the criteria of the American Diabetes Association (ADA), when confirmed these participants were allocated to the GDM group. Participants with negative results were allocated to the non-GDM group. The participants underwent PFM assessment by 3D-US between 24-30 and then at 38-40 weeks of gestation, respecting the criterion of having passed at least 10 weeks between the first and the second assessment during pregnancy. All were evaluated at the third moment between 6 and 12 months postpartum. All participants provided informed consent prior to the start of data collection. 2) The model was proposed to assess the performance of PFM in their different activities through 3D-US and designed based on the importance of including, in addition to the baseline rest measurement, the rest measurements before and after each activity performed. This concept will allow an expanded and detailed analysis of PFM performance between rests, activities and during rest, as well as between similar and / or opposite activities. In addition, we consider that the model PFM-US Diamater’s Protocol is dynamic, since its steps can be organized according to the assessor needs, as well as used by either a researcher or clinician. In addition, formulas have been developed to calculate the rest variation, relaxation, contractility, distensibility indexes and also the activity variation index between similar activities and the mobility index related to muscle excursion between opposite activities. These formulas can be applied for any ultrasonographic measurement, including levator hiatal area and anteroposterior and transverse diameter. In this context, the indexes can be calculated in absolute values for linear measurements (cm) and / or percentage values (%) for area measurements (cm2). It is worth noting that the final version of the PFM-US Diamater's Protocol was obtained after revision from three external volunteer assessors: one with clinical expertise (M.G.O), one with research expertise (C.B.P) and another without expertise in PFM ultrasonographic assessment (A.A.P). To demonstrate the evaluation and application of the formulas, a cross-sectional study (CAAE 82225617.0.0000.5411) was carried out at the PDRC of FMB-UNESP, Botucatu, SP, Brazil. Fifteen asymptomatic Caucasian woman aged 20-30 years were included in the demonstrative tutorial for applying and interpreting the US in the PFM-US Diamater’s Protocol. 3) A cross-sectional study was conducted at the Perinatal Research Center (PRC), São Paulo State University (UNESP), Botucatu Medical School, Brazil, by the Diamater Study Group. The data collection was performed from November 2019 to February 2020. In total, 49 pregnant women were included in this analysis and distributed into two groups: PS-UI (n=23) and non- PS-UI (n=26). This study was approved by the Institutional Ethical Committee of Botucatu Medical School, São Paulo State University (UNESP), Botucatu, São Paulo State, Brazil (CAAE: 82225617.0.0000.5411). The women were invited to participate during the waiting room for routine from 24 weeks of gestation at PRC and the informed consent to participate document from all participants included was obtained. The inclusion criteria were pregnant women over 18 years old, continent or incontinent with specific onset in the current pregnancy. Women with pre-pregnancy UI, known type 1, type 2 diabetes or GDM and them who refused to participate were not included in this study. The participants that during the pelvic floor assessment were not able to perform a correct PFM contraction or a maximal Valsalva maneuver as well as the ones in which ultrasound images presented technical failure was excluded. A questionnaire was also applied to collect the following data: ethnicity, smoking in pregnancy, physical activity in pregnancy, education level, age in pregnancy, weeks of gestation, body mass index (BMI) pre-pregnancy and in pregnancy and also maternal weight gain . A physical examination was conducted by a physical therapist (Pinheiro, FA) with 8 years of experience on PFM training and examination. In the first physical examination step all participants were instructed about how to perform the following sequence: rest, PFM contraction and PFM distension by Valsalva maneuver. An experienced investigator (Sartorão Filho, CI) acquired the PFM three-dimensional TPUS (3D-TPUS) images. Imaging data sets were taken following the PFM-US Diamater’s Protocol 1. To evaluate the PFM performance at rest and during different activities, 5 different images in sequence and colors were collected. At the end, the images were saved anonymously and analyzed offline in a random order by anonymous code numbers. Furthermore, mathematical formulas were applied to calculate the indexes of Levator Hiatal (LH) area variation in absolute (cm2) and percentage (%) values. Results: 1) 48 participants were included in the final analysis, 20 in the GDM group and 28 in the non-GDM group. Comparison between groups in each time point of Levator Hiatal area (LHarea) measurements of PFM showed decrease in all variables in absolute values and decrease in contraction and mobility in variation at second time point in GDM group. Long-term postpartum showed decrease in rest and contraction in absolute values when compared to non-GDM group. In the presence of the interaction effect of the groups within time points and time points within the groups in relation to the LHarea measurements, it demonstrated in rest that the behavior of the non-DMG group at second time point was significantly larger when compared to the first and third time points. In distension, the non-DMG group at the first time point had a smaller measurement than the second moment, and the first and second time points had significantly larger measurements when compared to the third time point. In the DMG group, the second time point had a significantly larger measurement when compared to the third time point. The non-DMG group also showed a larger measurement than the DMG group in the second time point. In the absence of interaction, the groups were compared independently of the time points and time points were compared independently of the groups. It was observed in the contraction, smaller measurements in the non-DMG and larger measurements in the second time point when compared to the first and third time points. The variation between contraction at rest showed a smaller measurement in the non-DMG group than in the DMG group and the variation between distension at rest in the first and second time points was significantly larger than in the third time point. The interaction analysis of the variation mobility had a larger measurement in non-GDM than the GDM group. First and second time points had larger mobility than third time point. 2) PFM-US Diamater’s Protocol was developed and it is possible to view the model in the schematic drawing. The sequence of PFM activities to be performed are presented in balloons and with arrows connecting the balloons and indicating the formulas to be applied, both in absolute values for linear measurements (cm) and in percentage values (%) for proportional differences between measurements. In this way, our model presents the possibility to calculate the rest variation, relaxation, contractility, distensibility indexes, activity variation index and mobility index. In addition, four protocols were developed as examples of the PFM-US Diamater’s Protocol, considering different combinations of PFM activities at rest, contraction and distension. In this way, acronyms and numbers were replaced according to each proposed protocol. Four demonstrative protocols were developed following the schematic design of the model. The results related to the application and interpretation of the demonstrative tutorial of one of the 4 protocols, of this hypothetical sample, demonstrated that there was no variability in this population considering the analysis in absolute values, however there was variability in the results when considering the difference in all activities, in proportions in percentage differences. It is worth mentioning that depending on the activity performed and the formula applied, the results can generate positive or negative results. The negative results are related to the decrease in the hiatal area and the positive results are related to the increase in the levator hiatal area. 3) 49 pregnant women were allocated in a non-PS-UI (n=26) group and in a PS-UI (n=23) group. The demographic information of the study population, being all baseline characteristics were similar between groups. The comparison of Levator Hiatal (LH) area measurements in absolute values (cm2) between groups, showed that PFM variables (basal rest, contraction, rest post-contraction, distension, rest post-distension) were significantly greater on the PS-UI group. The comparison of LHarea variation indexes in absolute value (cm2) between groups, presented lower variation index from rest 2 to rest 1 and from rest 2 to basal rest in PS-UI group, as well as a more negative relaxation index after distension when compared to the non-PS-UI group. Performing the same calculations with LHarea measurements in percentage (%), we found more significant differences between groups. The PS-UI group presented lower variation index from rest 2 to rest 1, more negative variation index of relaxation after distension, lower mobility index from distension to contraction and from contraction to distension, lower distensibility index in relation to basal rest and lower variation index from rest 2 to basal rest when compared to the non-PS-UI group. Comparison intragroups of the LHarea in absolute value (cm2) at the three rest-time points (basal rest, rest 1- post-contraction and rest 2- post-distension) presented smaller LHarea in basal rest and rest 1 (post-contraction) compared to rest 2 (post-distension) in non-PS-UI and basal rest measurement greater than rest 1 in PS-UI group. Lastly, the comparison of the LHarea in absolute value (cm2) between groups and for the three rest-time points demonstrated that in the non-PS-UI group, all LHarea rests measurements (basal rest, rest 1 and rest 2) were significant lower in relation to the PS-UI group. Conclusion: 1) Pelvic floor muscle dysfunction in end of pregnancy and long-term postpartum, determined by 3D-US, is related to Gestational Diabetes Mellitus. 2) PFM-US Diamater’s Protocol was successfully developed to assess the PFM performance by ultrasonography. The demonstrative tutorial on how to apply and interpret different PFM performance indexes was also demonstrated using one of the four assessment protocols. 3) Pregnant women with PS-UI presented different PFM performance evaluated by 3D-TPUS.The interpretation of these differences is distinct depending of the formulas applied. The results of variation index in percentage demonstrate differences in more variables when compared to variation index in absolute values. The results obtained through this study indicate that pregnant women with PS-UI present greater LHarea in all assessed activities as well as worse performance for PFM relaxation, contraction and distensibility.
Descrição
Idioma
Inglês