Atenção integral a pessoas com diabetes mellitus na atenção primária a saúde: uma experiência participativa de programação em saúde.

Abstract

A atenção ao diabetes envolve diversos desafios relacionados a obstáculos ao diagnóstico e tratamento oportunos e a dificuldades de manutenção do seguimento longitudinal, entre outros fatores relacionados tanto aos usuários como à qualidade da atenção e à falta de integração entre os serviços de saúde. Essas dificuldades ficaram ainda mais patentes com o advento da pandemia de covid-19, devido à paralização do atendimento e a perda do seguimento do cuidado para as condições crônicas. Este trabalho tem como objetivo geral formular e implantar um programa de atenção integral às pessoas que vivem com diabetes mellitus em serviço de atenção primária à saúde. Tem como objetivos específicos: identificar os principais obstáculos ao acesso e seguimento na unidade básica a partir da experiencia de usuários e profissionais de saúde; definir ações, fluxos e periodicidade das consultas e outras atividades; desenvolver proposta de monitoramento do programa, e elaborar um guia de boas práticas para atenção integral às pessoas com diabetes mellitus em serviços de atenção primária. Foi desenvolvido na forma de uma pesquisa-ação, constituída por um processo de construção participativa de uma proposta de intervenção programática, desenvolvida e implementada durante o período de março de 2023 a maio de 2024, em uma unidade de saúde da família do interior paulista. Para elaboração inicial do programa foi constituído um grupo de trabalho com todos os segmentos profissionais da unidade e realizado grupo focal com usuários. O processo de implantação foi feito por meio de reuniões periódicas do grupo de trabalho e por grupos focais com usuários realizados ao longo do ano. O material analisado é constituído pelos registros do caderno de campo e das reuniões com profissionais, da análise temática dos grupos focais, de um questionário estruturado aplicado aos profissionais ao final de um ano da implantação, e pelo levantamento de indicadores de processo. O principal resultado foi a sistematização da atenção a pessoas com DM constituída pela proposição de fluxos, atividades educativas e critérios de acompanhamento e seguimento por parte da equipe. As análises dos registros indicam que tanto a equipe quanto os usuários estão satisfeitos com as mudanças. Em relação às atividades educativas, houve ampliação na participação de usuários em grupos virtuais e presenciais pré-existentes, com foco central em medidas de autocuidado. Comparado ao período anterior à implantação, uma amostra de 10% do total de atendimentos demonstrou um aumento médio de 59% na avaliação dos pés; de 20% nas solicitações de exames de Hba1c, e de 41% de microalbuminúria, além da instauração da avaliação de risco para definição do seguimento, procedimento até então não praticado. Essa construção originou como produto técnico-tecnológico um guia de atenção integral às pessoas que vivem com DM e que será apresentado ao município como uma proposição para as demais unidades básicas de saúde, especialmente aquelas organizadas como estratégia de saúde da família.

Diabetes care involves several challenges related to obstacles to timely diagnosis and treatment and difficulties in maintaining longitudinal follow-up, among other factors related to both users and the quality of care, as well as the lack of integration between health services. These difficulties became even more evident with the advent of the COVID-19 pandemic, due to the interruption of care and the loss of follow-up care for chronic conditions. The general objective of this study is to formulate and implement a comprehensive care program for people living with diabetes mellitus in primary health care services. Its specific objectives are: to identify the main obstacles to access and follow-up in the basic unit based on the experience of users and health professionals; to define actions, flows and frequency of consultations and other activities; to develop a proposal for monitoring the program; and to prepare a guide of good practices for comprehensive care for people with diabetes mellitus in primary care services. It was developed in the form of an action research, consisting of a participatory construction process of a programmatic intervention proposal, developed and implemented during the period from March 2023 to May 2024, in a family health unit in the interior of São Paulo. For the initial elaboration of the program, a working group was formed with all the professional segments of the unit and a focus group was held with users. The implementation process was carried out through periodic meetings of the working group and focus groups with users held throughout the year. The material analyzed consists of records from the field notebook and meetings with professionals, the thematic analysis of the focus groups, a structured questionnaire applied to professionals at the end of one year of implementation, and the survey of process indicators. The main result was the systematization of care for people with DM consisting of the proposition of flows, educational activities and criteria for monitoring and follow-up by the team. The analysis of the records indicates that both the team and the users are satisfied with the changes. Regarding educational activities, there was an increase in user participation in pre-existing virtual and in-person groups, with a central focus on self-care measures. Compared to the period prior to implementation, a sample of 10% of the total number of visits showed an average increase of 59% in foot assessments; 20% in requests for Hba1c tests; and 41% in microalbuminuria tests, in addition to the implementation of risk assessment to define follow-up, a procedure not previously practiced. This construction resulted in a technical-technological product, a guide for comprehensive care for people living with DM, which will be presented to the municipality as a proposal for other basic health units, especially those organized as a family health strategy.