O papel do suporte renal artificial precoce no prognóstico dos pacientes com diagnóstico de COVID- 19: um ensaio clínico randomizado
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Data
2024-09-23
Orientador
Ponce, Daniela 
Coorientador
Pós-graduação
Fisiopatologia em Clínica Médica - FMB
Curso de graduação
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Editor
Universidade Estadual Paulista (Unesp)
Tipo
Tese de doutorado
Direito de acesso
Acesso restrito
Resumo
Resumo (português)
A pandemia da covid-19 trouxe grande impacto na saúde pública mundialmente, com elevada morbimortalidade e complicações especialmente nos casos graves, como a Injúria Renal Aguda. Objetivou-se avaliar o papel do suporte renal artificial (SRA) precoce nos desfechos clínicos de pacientes hospitalizados com covid-19 forma grave. Trata-se de um ensaio clínico randomizado, uni-mascarado, com pacientes adultos com síndrome respiratória aguda grave por covid-19 em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob ventilação mecânica, com Injúria Renal Aguda (IRA) em qualquer estágio e balanço hídrico superior a 3% do peso ou em tempestade de citocinas, admitidos de março de 2020 a abril de 2021 em um hospital público de referência em São Paulo (Brasil). Os pacientes foram randomizados para SRA precoce ou padrão (desbalanço demanda metabólica e capacidade renal ou urgências dialíticas) na proporção 1:1 e os critérios de exclusão foram portadores de Doença Renal Crônica (DRC) estágio 5, transplantados renais, menores de 18 anos e gestantes. O desfecho primário foi mortalidade hospitalar. Considerando um erro alfa de 5% e obtenção de poder estatístico de 80%, com detecção de diferença de mortalidade entre os grupos de 20%, foi calculado tamanho amostral mínimo de 48 pacientes por grupo. Foi realizada análise por protocolo. Os resultados foram apresentados de forma descritiva e para avaliação da associação entre mortalidade hospitalar e as variáveis categóricas foram realizados os Teste Qui-Quadrado de Pearson ou Teste Exato de Fisher e para avaliar tal associação com variáveis contínuas, foram utilizados os Teste t de student ou de teste de Mann-Whitney (se variáveis não normais e sem homogeneidade de variância). Por fim foi realizada análise multivariada, através da construção de modelo de regressão logística, com cálculos dos Odds Ratio (OR) e incluídas as variáveis independentes que mostraram associação com o desfecho, com p≤0,20. Foram construídas curvas de sobrevida pelo método Kaplan-Meier para comparação entre os dois grupos, utilizando os testes de Log rank, Breslow e Tarone-wane. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0.05) e foi utilizado o programa estatístico IBM SPSS Statistics 29.0.1.0. Foram analisados dados de 116 pacientes, sendo 47 no precoce e 69 no padrão. Os grupos foram semelhantes em gênero, etnia, gravidade clínica e uso de medicações na internação, porém o grupo padrão foi composto por pacientes mais velhos, com mais hipertensão, dislipidemia e DRC. O grupo precoce foi composto por estágios mais precoces de IRA, teve menor ATN-ISS, mais dialisado por métodos contínuos e apresentou mais tempestade de citocinas. Etilismo (OR=0, IC95%= 0-0,33, p=0,023), uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina (OR=0, IC95%=0-0,25, p=0,026) e maior número de sessões de diálise (OR=0,64, IC95%= 0,46-0,91, p=0,013) foram associados a menor mortalidade, enquanto uso de corticosteroide (OR=969, IC95%=4,02-233.462, p=0,014) e maiores escores de SOFA foram associados a maior mortalidade (OR=2,18, IC95%=1,05-4,52, p=0,035). Não houve diferença de mortalidade entre os grupos com indicação precoce ou padrão de SRA. O momento de indicação de diálise não foi associado a mortalidade nos pacientes com IRA grave pela covid-19 em SRA.
Resumo (inglês)
The COVID-19 pandemic had a major impact on public health worldwide, with high morbidity and mortality and complications, especially in severe cases, such as Acute Kidney Injury (AKI). The objective was to assess the role of early Renal Replacement Therapy (RRT) in AKI on the clinical outcomes of patients hospitalized with severe COVID-19. It was carried out a single-blind study, Randomized Clinical Trial with adult patients hospitalized in intensive care, with severe acute respiratory syndrome by COVID-19 (RT- PCR technique or serology) and in mechanical ventilation, AKI at any stage (KDIGO 2012 criteria), fluid balance greater than 3% of body weight or cytokine storm admitted from March 2020 to April 2021 in a reference public hospital in the State of São Paulo (Brazil). They were randomized to early or standard RRT (imbalance between metabolic demand and renal capacity or urgent dialysis) in a 1:1 ratio, and the exclusion criteria were patients with chronic kidney disease (CKD) stage 5, kidney transplant recipients and pregnant women. The primary outcome was in-hospital mortality. Considering an alpha error of 5% and obtaining a statistical power of 80%, with detection of a difference in mortality between groups of 20%, a minimum sample size of 48 patients per group was calculated. As treated analysis was carried out. The results were presented in a descriptive way and to evaluate the association between hospital mortality and categorical variables, the Chi-Square Test or Fisher's Exact Test were performed and to evaluate this association with continuous variables, the student’s t-test or Mann-Whitney test (if variables are non-normal and without homogeneity of variance). Finally, a multivariate analysis was performed, through the construction of a logistic regression model, with Odds Ratio (OR) calculations and including the independent variables that showed an association with the outcome, with p≤0.20. Survival curves were constructed using the Kaplan-Meier method for comparison between the two groups, using the Log rank, Breslow and Tarone-wane tests. The significance level adopted was 5% (p<0.05) and all analysis were performed with IBM SPSS Statistics 29.0.1.0. The study was approved by the research ethics committee and registered in the Brazilian Clinical Trials Registry. Data from116 patients were analyzed, 47 in the early group and 69 in the standard one. The groups were similar in gender, ethnicity, clinical severity, and use of medications upon admission, however the standard one was composed of more hypertensive, dyslipidemic, and CKD patients. The early group was younger, had earlier stages of AKI, lower ATN-ISS score, was more dialyzed by continuous methods and had more cytokine storm. Alcoholism (OR=0, CI95% 0-0,33, p=0,023), use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (OR=0, CI95%0-0,25, p=0,026), greater number of dialysis (OR=0,64, CI95%= 0,46-0,91, p=0,013) were associated with lower mortality, while use of corticosteroids (OR=969, CI95%=4,02-233.462, p=0,014), and higher SOFA score with higher one (OR=2,18, CI95%=1,05-4,52, p=0,035). There was no difference in mortality between the early and standard groups. The timing of dialysis indication was not associated with mortality in patients with severe AKI related to COVID-19 on dialysis.
Descrição
Idioma
Português