Incidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a gestão

dc.contributor.advisorJuliani, Carmen Maria Casquel Monti [UNESP]
dc.contributor.advisorLima, Silvana Andréa Molina [UNESP]
dc.contributor.authorD' Aquino, Flavia Fernanda Rosa [UNESP]
dc.contributor.institutionUniversidade Estadual Paulista (Unesp)
dc.date.accessioned2014-08-13T14:51:02Z
dc.date.available2014-08-13T14:51:02Z
dc.date.issued2014-02-25
dc.description.abstractThe patient safety is the key to assure the quality of care assistance. The nurse manager for its function has the ability to identify gaps in drugs preparation and administration and with the help of other professionals to know the flaws in the whole system of medication and together to search for safety in drug therapy. The aim of this study was to identify drug-related incidents and the determinant factors in the notifications sent to the Center for Patient Safety in a public hospital in the state of São Paulo. Descriptive, transversal, retrospective study with quantitative approach. The incidents were identified from 189 spontaneous notifications submitted to the Center for Patient Safety of that institution from June, 2011 to June, 2012. The most reported incidents were medication errors (61.5 %), in Clinical Unit (25.9 %) and Pediatrics (18.5 %); in the dispensation step, wrong dispensation category (48.3%) and wrong patient (13.8%). The most involved drugs in the notifications were antibiotics (19.0%) and intravenous solutions and their additives (16.4%). Hight-Alert Medications were 54.3 % of the medications. Of total incidents, 19.8 % did not cause any harm to patients, 8.6% were related to damage (adverse event) and 60.4 % of them were intercepted by nurses before reaching a patient (near miss). The results of this study provide sources to the professionals involved in the medication system to implement strategies to prevent incidents. An educational booklet about the culture of patient safety was developed as a result of this study to encourage spontaneous notifications, concepts and strategies for preventionen
dc.description.abstractA segurança do paciente é requisito fundamental para a garantia da qualidade da assistência prestada. O gerente de enfermagem, por sua inserção, tem a possibilidade de identificar falhas no preparo e administração de medicamentos, e com a ajuda de outros profissionais conhecer as falhas em todo o sistema de medicamentos para juntos buscarem a segurança na terapia medicamentosa. O objetivo deste estudo foi identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes nas notificações enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital público do estado de São Paulo. Estudo descritivo, transversal, retrospectivo com abordagem quantitativa. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente dessa instituição, no período de junho de 2011 a junho de 2012. Os incidentes mais notificados foram os erros de medicação (61,5%) nas unidades de Clínica Média (25,9%) e na Pediatria (18,5%), na etapa de dispensação, na categoria de dispensação errada (48,3%) e paciente errado (13,8%). Os medicamentos mais envolvidos nas notificações foram os antibióticos (19,0%) e as soluções intravenosas e seus aditivos (16,4%). Os medicamentos potencialmente perigosos representaram (54,3%) das medicações. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% estiveram relacionados a danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (near miss). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes. Uma cartilha educativa sobre a cultura de segurança do paciente, incentivo às notificações espontâneas, conceitos e estratégias de prevenção foi elaborada como produto decorrente desta pesquisapt
dc.format.extent114 f.
dc.identifier.aleph000776775
dc.identifier.capes33004064081P0
dc.identifier.citationD' AQUINO, Flavia Fernanda Rosa. Incidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a gestão. 2014. 114 f. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2014.
dc.identifier.file000776775.pdf
dc.identifier.lattes6407308564031371
dc.identifier.urihttp://hdl.handle.net/11449/108867
dc.language.isopor
dc.publisherUniversidade Estadual Paulista (Unesp)
dc.rights.accessRightsAcesso aberto
dc.sourceAleph
dc.subjectErros de medicaçãopt
dc.subjectMedicamentos - Administraçãopt
dc.subjectHospitais - Administraçãopt
dc.subjectPacientespt
dc.subjectDrugspt
dc.titleIncidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a gestãopt
dc.typeDissertação de mestrado
unesp.advisor.lattes2749002390005883[1]
unesp.advisor.orcid0000-0002-3734-2317[1]
unesp.author.lattes6407308564031371
unesp.campusUniversidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Medicina, Botucatupt
unesp.graduateProgramEnfermagem (mestrado profissional) - FMBpt
unesp.knowledgeAreaPráticas de enfermagempt
unesp.researchAreaGerenciamento de serviços de saúde e enfermagempt

Arquivos

Pacote Original

Agora exibindo 1 - 1 de 1
Carregando...
Imagem de Miniatura
Nome:
000776775.pdf
Tamanho:
1023.38 KB
Formato:
Adobe Portable Document Format