Medidas de hidratação avaliadas por bioimpedância elétrica para a predição de desfechos cardiovasculares intermediários na diálise peritoneal

Abstract

INTRODUÇÃO: A causa mais comum de óbito em pacientes com doença renal crônica submetidos à diálise é a doença cardiovascular. As lesões de órgão alvo cardiovascular, hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) e dilatação do átrio esquerdo (DAE) são importantes preditores de desfechos cardiovasculares. A pressão arterial ambulatorial (MAPA) também constitui um importante preditor de desfechos cardiovasculares. Todos esses desfechos intermediários estão associados a sobrecarga de volume (SV). Estudos mostram que a SV é um problema frequente, principalmente nos pacientes em diálise peritoneal (DP), o que se associa com risco de morte por causa cardiovascular. A avaliação da água corporal e sua distribuição nos diferentes compartimentos é um dos principais desafios no tratamento desses pacientes. Avaliação do estado de hidratação por bioimpedância (BIA) é um dos métodos mais utilizados na prática clínica. A massa muscular corporal poderia estar associada a uma diferente distribuição de água (intra e extracelular) e influenciar os pontos de corte de SV dessa população. Ademais, não há trabalhos que compararam a bioimpedância multifrequencial de corpo inteiro (BIACI) e a bioimpedância multifrequencial segmentar (BIAS) na predição desses desfechos. Desta forma, foram realizados três trabalhos. O primeiro trabalho teve como objetivo encontrar pontos de corte de SV, avaliados por bioimpedância unifrequencial (BIAUNI) e bioimpedância multifrequencial (BIAMULTI), capazes de discriminar os seguintes desfechos cardiovasculares intermediários: HVE e DAE em pacientes em DP, bem como avaliar se esses pontos de corte podem diferir de acordo com a classificação da área muscular do braço corrigida (AMBc) avaliada pela antropometria. O objetivo do segundo trabalho foi avaliar qual ponto de corte de SV avaliado por BIAUNI e BIAMULTI estaria associado a presença de hipertensão arterial resistente (HAR) avaliada por MAPA. O objetivo do terceiro trabalho foi comparar dois métodos de avaliação por bioimpedância multifrequencial sendo uma de corpo inteiro (BIACI) e outra segmentar (BIAS), quanto à predição de lesões de órgão alvo cardiovasculares avaliadas por ecocardiografia em pacientes tratados por DP. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo observacional transversal realizado em pacientes em DP. A partir dos prontuários médicos, foram obtidos dados demográficos e clínicos. No momento das avaliações por BIA, foram avaliadas a antropometria, pressão arterial de 24 horas, além de ecocardiografia. Foram traçadas curvas ROC (receiver operating curve) para a casuística como um todo e separadamente para os pacientes com percentil da AMBc maior ou igual ao percentil 50 (p50) e menor que o p50. No segundo trabalho foram traçadas curvas ROC utilizando como variável desfecho a presença de HAR definida pela MAPA e como variável independente a SV avaliada por BIAUNI e BIAMULTI. No terceiro trabalho foram traçadas curvas ROC para a avaliação com a BIAS e a BIACI. Os pontos de corte foram determinados pelo índice de Youden. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante. RESULTADOS: Foram incluídos 69 pacientes no primeiro trabalho. Em relação à presença de HVE, quando foram analisados os 37 pacientes com percentil da AMBc maior ou igual que p50, a SV avaliada pela BIAMULTI apresentou poder discriminatório estatisticamente significante (ASC: 0,777; IC 95%: 0,600 – 0,954; p: 0,007). Sendo que o melhor ponto de corte para detectar a HVE foi uma SV ≥ 0,55L, nesse ponto a sensibilidade foi de 72% e a especificidade de 83%. A razão de verossimilhança positiva foi de 4,32 e a razão de verossimilhança negativa foi de 0,34. Em relação à presença da DAE, quando foi analisada a casuística como um todo, a SV avaliada pela BIAMULTI (ASC: 0,664; IC 95%: 0,526 – 0,882; p: 0,027) apresentou poder discriminatório estatisticamente significante. Uma SV ≥ 0,25 L teve uma sensibilidade de 87% e especificidade 44%. No segundo trabalho foram avaliados 59 pacientes. A SV avaliada tanto pela BIAUNI (ASC: 0,706; IC 95%: 0,558 – 0,854; p: 0,012) quanto pela BIAMULTI (ASC: 0,745; IC 95%: 0,613 – 0,876; p: 0,03) se associaram com HAR. No terceiro trabalho foram incluídos 43 pacientes. Em relação à presença de HVE a razão da água extracelular pela água corporal total (AEC/ACT) avaliada tanto pela BIAS (ASC: 0,633; IC 95%: 0,461 – 0,805; p: 0,126) quanto pela BIACI (ASC: 0,602; IC 95%: 0,428 – 0,775; p: 0,240) não apresentaram poder discriminatório estatisticamente significante. Quando foi analisada a presença de DAE a AEC/ACT avaliada tanto pela BIAS (ASC: 0,633; IC 95%: 0,461 – 0,805; p: 0,010) quanto pela BIACI (ASC: 0,676; IC 95%: 0,522 – 0,831; p: 0,043) apresentaram poder discriminatório estatisticamente significante. CONCLUSÃO: O presente estudo foi capaz de encontrar pontos de corte de SV que podem ser utilizados na prática clínica em pacientes em DP. A SV avaliada por BIAMULTI foi capaz de prever a HVE, em pacientes com a AMBc maior ou igual que o p50, bem como a DAE na casuística como um todo sem a influência da AMBc. Ademais, a SV avaliada tanto por BIAUNI e BIAMULTI foi capaz de prever a presença de HAR avaliada pela MAPA. Tanto a BIAS quanto a BIACI foram capazes de prever a DAE nesses pacientes. Assim, o desempenho de ambos os métodos foi equivalente quanto à predição desses desfechos intermediários. Ressaltamos a necessidade de repetir estudos semelhantes ao nosso em outras casuísticas para validar nossos achados.

GENERAL ABSTRACT

INTRODUCTION: The most common cause of death in patients with chronic kidney disease undergoing dialysis is cardiovascular disease. Cardiovascular target organ lesions, left ventricular hypertrophy (LVH) and left atrial dilation (LAD) are important predictors of cardiovascular outcomes. Ambulatory blood pressure (ABPM) is also an important predictor of cardiovascular outcomes. All of these intermediate outcomes are associated with volume overload (VO). Studies show that VO is a common problem, especially in patients on peritoneal dialysis (PD), which is associated with a risk of death from cardiovascular causes. The assessment of body water and its distribution in the different compartments is one of the main challenges in treating these patients. Assessment of hydration status by bioimpedance (BIA) is one of the most used methods in clinical practice. Body muscle mass could be associated with a different distribution of water (intra and extracellular) and influence the VO cutoff points of this population. Furthermore, there are no studies that compared whole-body multifrequency bioimpedance (MF-BIA) and segmental multifrequency bioimpedance (Segmental-BIA) in predicting these outcomes. In this way, three works were carried out. The first study aimed to find VO cutoff points, evaluated by single-frequency bioimpedance (SF-BIA) and MF-BIA, capable of discriminating the following intermediate cardiovascular outcomes: LVH and LAD in PD patients, as well as evaluating whether these points cutoff may differ according to the classification of the corrected arm muscle area (CAMA) assessed by anthropometry. The objective of the second study was to evaluate which cutoff point for VO assessed by SF-BIA and MF-BIA would be associated with the presence of resistant arterial hypertension (RH) assessed by ABPM. The objective of the third study was to compare two multifrequency bioimpedance assessment methods, one whole body (whole body-BIA) and the other segmental-BIA, regarding the prediction of cardiovascular target organ injuries assessed by echocardiography in patients treated for PD. MATERIAL AND METHODS: Cross-sectional observational study carried out on PD patients. From medical records and records, demographic and clinical data were obtained and at the time of assessments by BIA, anthropometry, 24-hour blood pressure, in addition to echocardiography. ROC (receiver operating curve) curves were plotted for the sample as a whole, as well as separately for patients with CAMA percentile greater than p50 and less than p50. ROC curves were drawn using the presence of RH defined by ABPM as the outcome variable and the VO assessed by SF-BIA and MF-BIA as the independent variable. ROC curves (receiver operating curve) were plotted for the evaluation with whole body-BIA and segmental-BIA. The cutoff points were determined by the Youden index, which evaluates the highest sum of sensitivity and specificity. A value of p<0.05 was considered statistically significant. RESULTS: 69 patients were included in the first study. Regarding the presence of LVH, when the 37 patients with CAMA percentile greater than or equal to p50 were analyzed, the VO assessed by MF-BIA showed statistically significant discriminatory power (AUC: 0.777; 95% CI: 0.600 – 0.954; p: 0.007). Since the best cutoff point to detect LVH was a FO ≥ 0.55L, at this point the sensitivity was 72% and the specificity was 83%. The positive likelihood ratio was 4.32 and the negative likelihood ratio was 0.34. Regarding the presence of LAD, when the sample as a whole was analyzed, the VO assessed by MF-BIA (AUC: 0.664; 95% CI: 0.526 – 0.882; p: 0.027) showed statistically significant discriminatory power. A FO ≥ 0.25 L had a sensitivity of 87% and specificity of 44%. In the second study, 59 patients were evaluated. VO assessed by both SF-BIA (AUC: 0.706; 95% CI: 0.558 – 0.854; p: 0.012) and MF-BIA (AUC: 0.745; 95% CI: 0.613 – 0.876; p: 0.03) were associated with HR. In the third study, 43 patients were included. In relation to the presence of LVH, the ratio of extracellular water to total body water (ECW/TBW) evaluated both by segmental-BIA (AUC: 0.633; 95% CI: 0.461 – 0.805; p: 0.126) and whole body-BIA (AUC: 0.602; CI 95%: 0.428 – 0.775; p: 0.240) showed no power statistically significant discriminatory. When the presence of LAD was analyzed, the ECW/TBW was assessed by both segmental-BIA (AUC: 0.633; 95% CI: 0.461 – 0.805; p: 0.010) and whole body-BIA (AUC: 0.676; 95% CI: 0.522 – 0.831; p: 0.043) presented statistically significant discriminatory power. CONCLUSION: The present study was able to find VO cutoff points that can be used in clinical practice in PD patients. VO assessed by MF-BIA was able to predict LVH in patients with CAMA greater than or equal to p50, as well as LAD in the sample as a whole without the influence of CAMA. Furthermore, VO assessed by both SF-BIA and multifrequency-BIA was able to predict the presence of RH assessed by ABPM. Both segmental-BIA and whole body-BIA were able to predict LAD in these patients. Thus, the performance of both methods was equivalent in predicting these intermediate outcomes. We emphasize the need to repeat studies similar to ours in other series to validate our findings.